第1次见习

甲状腺功能亢进症

时  间

2006—3—06（第一次重复：2006—4—17，第二次重复：2006—5—15)

实习对象

2003级临床本科

地  点

内分泌内科病房

实习教材

内科学（人卫版第六版)，教研室编制配套实习指导及网络课件

学  时

3学时

带教老师

陈洁

教学时段划  分

1、见习前讲解（包括病史询问要点、体格检查要点)；  40分钟
2、学生分组进病房询问病史及体格检查； 40分钟
3、学生回示教室报告病历摘要；   10分钟 
4、请学生提出必要的辅助检查，并说明每项检查的目的，由带教老师提供相应检查项目的结果 10分钟

5、学生归纳病人的临床特点，作出完整的诊断，并说明诊断依据；20分钟
6、老师讲评并小结当天见习内容。    10分钟

主要见习内  容

1、见习前讲解（包括病史询问要点、体格检查要点)；
2、学生分组进病房询问病史及体格检查；
3、学生回示教室报告病历摘要；
4、请学生提出必要的辅助检查，并说明每项检查的目的，由带教老师提供相应检查项目的结果

5、学生归纳病人的临床特点，作出完整的诊断，并说明诊断依据；
6、老师讲评并小结当天见习内容。

见习目标和 要 求

1、掌握甲亢的主要临床表现。

2、熟悉主要诊断方法，各种实验室检查的正常值、临床意义、影响因素。

3、掌握三大治疗方法的适应症、禁忌症、优缺点，特别是内科治疗的方法及注意事项。

见习内容讲  解

[询问病史]

1、病前有无精神创伤史，生活是否紧张、环境有无变化、能否适应?

2、病后有无性情改变?如易激动、急躁、精神神经过敏、失眠、思想不集中、记忆下降、忧郁、多虑、躁狂等神经精神症状?

3、食量如何?增加或减少?有无腹泻、便秘、易饥等消化系统症状?

4、有无怕热、喜冷、多汗、消瘦等基础代谢增高的表现?

5、有无心跳、心悸、气急等心血管系统症状?

6、月经情况怎样?量是多是少?时间长短如何?有无停经?有无流产、早产?

7、颈大?颈部有无疼痛、触痛、压迫?

8、眼球有无突出?有无眼胀、眼痛、流泪、怕光、头痛?

9、就诊情况，用过什么药物?时间、剂量、效果如何?用过含碘的中西药否?

[体格检查]

1、注意病人有无激动、兴奋、多话、多动?反应是敏捷还是迟钝?

2、双手有无细震颤?手是否有多汗、潮湿、温暖?胫骨前有无粘液性水肿?

3、眼球是否突出? 有无眼裂增宽(Dalrymple"s sign)? 双眼聚合力差(Mobius"s sign)? 眼球向下看时有无眼睑挛缩不能跟随眼球下落(VonGraefe"s sign)? 有无眼向上看时不能皱额(Joffroy"s sign)? 上眼睑有无水肿(Basedow"s sign)? 闭眼时上睑有无震颤(Rosenbach"s sign)? 少瞬眼(Stellwag"s sign)? 眼结膜有无充血水肿? 角膜有无溃疡? 视力有无减退?

4、甲状腺有无长大，是否对称?有无结节?质地如何?有无压痛、有无震颤和血管杂音?甲状腺长大属几度?

甲状腺分度：

0度：看不到，扪不到。

I度：看不到，扪得到。

Ⅱ度：看得见，扪得到，不超过胸锁乳突度肌后缘。

Ⅲ度：超过胸锁乳突肌后缘。

5、心脏有无长大?第一心音强度?有无心脏杂音?心率快慢? 心律整齐否?有无心衰表现?脉压差大小?有无周围血管征?

[辅助检查]

一、甲状腺浓度直接测定：

1、血清TT₃、TT₄测定：正常值、优点、缺点。

2、血清FT₃，、FT₄,测定：正常值、优点。

3、促甲状腺激素积放激素(TRH)兴奋试验：原理、优越性和临床应用。

4、甲状腺刺激性抗体(TSAb)测定。

二、甲状腺功能的间接检查 

1、BMR测定：简易计算法，了解影响因素。

2、甲状腺吸碘率：方法、正常值、影响升高或降低的因素、禁忌症?

3、T₃抑制试验；原理、方法、临床意义、禁忌症? ，

[诊断] 和[鉴别诊断]

多数典型者可根据症状和体征作出初步诊断，不典型者要作实验室检查，需与下列疾病

1、纯性甲状腺肿：有地方性和散发性二种，甲状腺肿大而无甲亢症状，吸碘率高，但可被T3抑制试验所抑制。

2、神经官能症：可有出汗、怕热、心悸、失眠等，但甲状腺功能检查正常。

3、结节性甲状腺肿：有甲亢症状，甲状腺肿大而有结节，扫描为热结节。

4、恶性肿瘤等。

[治疗]

1、一般治疗：

休息、营养、B族维生素、β-受体阻滞剂(心得安)的应用。

2、内科治疗：

适应症：①病情轻，甲状腺轻至中度肿大者；②发病年龄<20岁或妊妇、合并严重心肝肾不宜手术者；③术前准备、④术后复发者；⑤放射性¹³¹碘治疗前后的辅助治疗。

药物种类：包括硫脲类（丙基硫氧嘧啶为代表)和咪唑类（他巴唑为代表)，其作用机制：主要为抑制T₃,T₄的生成。

剂量与疗程：可分为初治期，减量期及巩固维持期三阶段，初治期他巴唑30~40mg/d,丙基硫氧嘧啶300~450mg/d，疗程需1.5—2年左右。

副作用：①皮疹。②白细胞减少，严重者可出现粒细胞缺乏症。③偶尔可见中毒性肝炎，药物性黄疸及关节疼痛等。

疗效与预后：此类药物对绝大多数患者均有效，但停药后的缓解或复发率差异甚大。

治疗期的合并用药：①β-受体阻滞剂。②甲状腺激素制剂。

3、放射性¹³¹碘治疗：

适应症：①中度甲亢、年龄>25岁者；②抗甲状腺药物治疗过敏、无效或复发者；③合并心肝肾不宜手术者、术后复发者；④某些高功能结节者。禁忌症：绝对禁忌症为妊妇、哺乳期妇女。

剂量与疗效：首先应作甲状腺吸¹³¹I率及甲状腺扫描，计算甲状腺的重量，并根据最高吸¹³¹I率，计算出需要的同位素量。

并发症：①主要是永久的甲状腺功能减退。②反射性甲状腺炎或www.med126.com/kuaiji/甲亢症状加重。

4、手术治疗

适应症与并发症率：

术前准备：用抑制甲状腺素生成的药物及复方碘剂。

并发症：①创口出血；②伤口感染；③甲亢危象；④喉上及喉返神经损伤；暂时性或永久性甲状旁腺功能减退；⑥术后甲减；⑦术后甲亢复发；⑧突眼可能恶化。

[复习要点]

甲亢的临床表现，诊断，实验室检查结果的意义及主要治疗方法及适应症禁忌症。

作  业

与思考题

1．以每组同学问诊查体的病人为例完成一份完整病例。

2．复习甲亢的病理生理改变、诊断、鉴别诊断及治疗原则。

课后分析与 评 价

1．  病例讨论分析情况分析：同学们都对病例讨论很感兴趣，准备很充分，讨论很激烈认真，但也存在以下问题：部分同学未掌握好问病史及查体的方法,尤其是甲状腺触诊方法。

2．  作业分析：部分同学未掌握好病历书写的格式方法