临床麻醉学理论教案
第三十一章 腹腔镜手术的麻醉
教学目的：1、了解腹腔镜手术对操作对生理的影响；2、掌握腹腔镜手术的麻醉；3、掌握其并发症及防止。
教学方法： 自学
教学重点难点：掌握其并发症及防止。
腹腔镜手术的麻醉
外科手术操作的进展使患者的手术创伤，病死率和住院日有显著地减少，因此同样减少了患者的住院费用。随着外科医生对病理生理的了解和解剖知识的增加，以及设备的改善，使内镜的诊断和治疗得以发展。腹腔镜的应用起于70年代初期，用于多种妇产科疾病的诊断和治疗。在80年代末期，这种内镜发展被外科应用于胆囊切除术。自从第一例腹腔镜胆囊切除术开展以来，它已被广泛地应用于临床。与开腹手术相比，腹腔镜很快显示出多种优势，并具有较好地维持内环境稳定的特点。外科医生高昂的热情使腹腔镜被尝试应用于其它外科操作中，不仅仅是胃肠道手术（结肠，胃，脾，肝脏手术)，而且也应用于妇产科（子宫切除术)和泌尿外科（肾切除术)。自1987年Phillipe Mouret 报道首例腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy, LPC)以来，由于手术创伤小，安全，简单，术后恢复期短，住院时间短、术后疼痛时间减少等优点，已在临床广泛开展；现称为“Keyholesurgery”的内窥镜外科。
【腹腔镜术的病理生理学】
腹腔镜所需的气腹和患者体位导致的病理生理改变，使麻醉管理复杂化。在一些腹腔镜手术中，难以确定的内脏损伤和较难估计的失血量，是腹腔镜麻醉中高危险因素。
尽管腹腔镜在起源于20世纪初期并于70年代发展应用于妇产科，但近期腹腔镜在胃肠道手术中的应用，对腹腔镜麻醉管理提出了新的思考和问题。几种因素解释了这些增长的。年轻，健康的妇女是妇产科腹腔镜手术中最大的人群，在腹腔镜操作中轻微或中等的呼吸心血管改变是不被重视的。例如，系统应用二氧化碳探测仪以前，通常出现的高碳酸血症未能发现，但大多数年轻患者可以很好的耐受。随着腹腔镜发展应用于胃肠道手术，我们必须注意到那些可能患有已知或未知疾病的年老的患者。此外，因为腹腔镜手术术后的多种优点，腹腔镜具有被患者易于接受的趋势。
麻醉医生对于操作过程中的腹内压增高的病理生理的认识是非常重要的。必须有意识地避免，或当不可能避免时，需要对这类改变有足够的反应，并且在术前对此现象有一定的评估和准备。因此，这里首先综述一下腹腔镜的病理生理改变和并发症。随后讨论腹腔镜术后的优点和某些特别问题（疼痛，恶心)。最后讨论腹腔镜麻醉管理过程。自70年代初期以来，发表了许多有关腹腔镜手术的动物及人体试验研究。
一、腹腔镜通气和呼吸功能的改变
目前腹腔镜气腹的常规方法是向腹腔内充入CO2。这会影响通气呼吸功能的改变最终导致四项主要的呼吸并发症：CO2皮下气肿，气胸，支气管内插管和气栓。
1、通气改变
气腹减少了胸肺顺应性。在健康，肥胖和美国麻醉医师协会分级（ASA)Ⅲ-Ⅳ级的患者中，顺应性减少30%-50%；但是压力容量环并没有形状上的改变。一旦气腹建立并保持稳定，该顺应性及不随患者的体位倾斜改变，也不会因为为避免术中高碳酸血症而增大的分钟通气量改变。因此，联机监测顺应性和压力容量环有助于分析导致气道压力增高的原因，如支气管痉挛，肌肉松弛度的改变，气管内插管和气胸。膈肌上抬导致功能残气量的减少和肺脏通气血流的重新分布是增加气道压力的次要因素。然而，在没有心血管疾病的患者中，腹内压超过15mmHg者，头部抬高10-20度或头低位的改变对生理死腔或分流都没有显著影响。
2、PaCO2的增高
在妇产科腹腔镜手术Trendelenburg位或腹腔镜胆囊切除术头高位的平稳的CO2气腹过程中，CO2充气后15-20分钟机械通气的患者PaCO2升高到一定程度。因此，在此期间以后任何PaCO2的显著升高需要考虑是否与CO2气腹有关，如CO2皮下气肿。PaCO2的升高与腹内压相关。局麻下的腹腔镜手术中，PaCO2维持不变，但分钟通气量显著增加。通过增加通气频率而非潮气量的增加，可以达到过度通气的目的。然而，在存在自主呼吸的全身麻醉中，代偿性的过度通气由于麻醉导致的呼吸抑制和胸肺顺应性的下降使呼吸功增加，因而不足以避免高碳酸血症。由于PaCO2达到高峰需要15-30分钟的时间，因此保留自主呼吸的麻醉时间应当限制在低腹内压的短时间操作。
如果没有术中阻碍，在健康患者中使用二氧化碳探测仪和脉氧监测，可以有效的监测PaCO2和动脉氧饱和度。尽管进行CO2气腹过程中平均PaCO2-PETCO2（Δa-ETCO2)差值没有明显的改变，但单个患者的此差值有规律地增加。然而，其它两份研究报告建议“PETCO2监测应用于评估PaCO2”。Wahba和Mamazza发现28例患者中5例出现负Δa-ETCO2。与ASAⅠ级患者相比，ASAⅡ-Ⅲ级的患者更容易出现的PaCO2和Δa-ETCO2增加。术前肺功能检查（用力呼气量不足预计值的70%和弥散功能障碍)，可评价术中高碳酸血症和酸中毒危险因素。这些结论在犬的慢性阻塞性肺疾病（COPD)模型得到确定。在一些患有其他疾病的患者，特别是存在CO2排泄功能障碍，或者是存在有急性心肺疾病的原本健康的患者，PaCO2和PETCO2的相关性明显较差。因此，如果临床上怀疑存在高碳酸血症，即便PETCO2正常，也要进行动脉血液标本检查。与开腹的胆囊切除术相比，腹腔镜胆囊切除术后因为腹腔内CO2滞留，会引发患者自主呼吸频率加快和PETCO2增高。
在CO2气腹中，PaCO2升高可能是由多种因素造成的：腹膜腔内CO2的吸收，机械因素，如腹部膨胀，患者体位，和容量控制性通气，造成的肺通气功能和换气功能的损害，以及术前用药和麻醉药物对自主呼吸的影响。气腹中使用CO2，可以观察到PaCO2升高，而使用氧化亚氮（N2O)或氦气并没有此类现象，这表明CO2气腹中PaCO2升高的主要机制是CO2的吸收，而不是腹内压增高的机械反应。因此，使用代谢监测直接测量CO2清除率（VCO2)，发现在健康患者头低位的盆腔腹腔镜手术中（腹内压：12-14mmHg)，或头高位的腹腔镜胆囊切除术中，生理死腔无明显改变，而VCO2增加20-30%。此外，VCO2和PaCO2的时间过程是重合的。某种气体的吸收取决于气体本身的弥散性，吸收区域，和腹膜腔壁的灌注情况。因为CO2的弥散性比较高，大量的CO2吸收入血，随之带来PaCO2的升高。实际观察到的PaCO2的极限值可以理解为CO2的体腔储存量，并且由于增高的腹内压导致的局部灌注的减少。因此，在排气时，原被压迫的腹膜内毛细血管中的CO2进入体循环，导致了一过性的VCO2的升高。
腹腔镜操作中呼吸功能的改变可能同样导致CO2张力增高。由于患者体位以及腹腔压力增高导致的气道压力增高造成通气血流失调。Lister等研究了猪的VCO2和腹腔内CO2充气压力的关系。他们发现在腹内压（IAP)达到10mmHg时，VCO2和PaCO2同时增高。随着IAP的增高，由于呼吸死腔的增大，PaCO2的升高未伴有VCO2的升高，即Δa-ETCO2梯度增宽。因此，如果未能随增加的呼吸死腔而调节机械通气，肺泡通气量会下降而PaCO2却会增高。尽管在健康患者，PaCO2升高的主要（或唯一)机制是腹腔内CO2吸收，但在存在心肺疾病的患者，通气改变同样会导致显著增加PaCO2。至于PaCO2和肺内分流，在腹腔镜手术中没有明显变化。
PaCO2的增高和确定的动脉和组织酸中毒可能导致几个器官的功能不全。然而，目前观点与20年前相比对高碳酸血症有更多的允许。在某些治疗条件下，如成人呼吸窘迫症（ARDS)和哮喘持续状态，显著的高碳酸血症甚至是被允许的。尽管年轻人可以很好的耐受PaCO2的增高，但高碳酸血症到底到何种程度是可以接受的并没有明确，并且这个问题需要根据患者的生理状态变化。因此，明智的处理是通过调整机械通气维持PaCO2在正常生理范围内。
3、呼吸并发症
①CO2-皮下气肿
CO2-皮下气肿是一种意外情况下造成的腹膜外充气所致的并发症，但在某种需要腹膜外充气腹腔镜手术操作中也是一种无法避免的并发症，如腹股沟疝修补术和盆腔淋巴结切除术。除此之外，在腹腔镜胃折叠术修补裂孔疝过程中，需将覆盖在膈肌裂孔上的腹膜打开，这会造成CO2通过压力梯度进入纵膈而达到头颈部。在这三种情况，VCO2和PaCO2以及PETCO2相伴增高。因此，在PETCO2达到高度平台后的任何增高，需要考虑这种并发症。VCO2的增高可以通过调节防止高碳酸血症的机械通气的方法来避免。在这种情况下，必须暂时停止腹腔镜操作等待二氧化碳的排出，在高碳酸血症纠正后可使用低压充气重新开始。实际上，CO2压力决定皮下气肿的程度和CO2的吸收量。因此，在进行腹股沟疝修补术切开腹腔时，皮下充气维持一定的CO2低压（10mmHg)，PETCO2的增加与CO2-气腹时观察的现象相同。一旦充气停止，CO2-皮下气肿较为容易解决。因此，CO2-皮下气肿，甚至颈部的气肿，在手术结束并不是拔管的禁忌症。我们建议直至高碳酸血症纠正前维持机械通气，特别是COPD的患者，以避免增加呼吸肌做功增加。
②气胸，纵隔气肿，心包气肿
在气腹充气时气体会进入胸腔，造成纵隔气肿，单侧和双侧气胸，以及心包气肿。当腹腔内压力增加时，胚胎时期残留的腹腔，胸腔和心包腔之间潜在的通道会被开放。气体可以通过横隔膜的缺损或主动脉的弱点以及食道裂孔进入胸腔。气胸会导致胃食道接口处胸膜撕裂（裂孔疝胃折叠术)。与通常开放的腹胸导管主要在右侧胸腔（与腹水和腹腔透析引发右侧胸腔积液相同的径路)相反，胃折叠术引发的气胸通常位于左侧。最后，由于气腹时分钟通气量的增加，已存在的肺大泡会破裂导致气胸。
这些并发症的潜在危险性可能导致呼吸和循环障碍。二氧化碳气胸（CO2-气胸)减少胸肺的顺应性并且增加气道压力。VCO2，PaCO2增高，此后PETCO2升高。实际上，不仅仅是CO2的吸收面积增加，并且胸膜的吸收能力也比腹膜强。肺泡破裂造成的气胸，因为心输出量的下降，PETCO2并不增高反而下降。血流动力学和毛细血管去氧合作用并不是恒定不变的，但张力性气胸会出现心肺功能障碍。腹腔镜手术者观察到的一侧横膈的异常运动对诊断也有帮助。诊断必须通过听诊和X线检查来确实。需要注意的是颈部和上胸部的皮下气肿可以不伴有气胸。
如果引起气胸的气体弥散度高，如N2O和CO2，并且患者不伴有肺部创伤，则气胸在排气后30-60分钟可缓解。因此，腹腔镜手术中发生二氧化碳气胸，我们可按以下方针执行：
1． 停止给与N2O。
2． 调整通气设置，纠正低氧血症。
3． 给与呼气末正压通气（PEEP)。
4． 尽可能减少IAP。
5． 与外科医生保持密切接触。
6． 除非必须避免胸腔穿刺，因为在排气后气胸会自行缓解。
由先天性肺大泡引发的气胸，PEEP禁止使用并且必须进行胸腔穿刺。
③支气管内插管
气腹过程中的横隔头侧移位同样导致气管隆突的头侧移位，潜在有支气管插管的危险性。最近妇产科腹腔镜头低位的操作中报道有支气管内插管的病例。
④气栓
尽管气栓较少发生，但这是最令人害怕和最危险的腹腔镜并发症，如果腹腔镜与子宫镜合作这种发病率较高。针头和trocar直接置入血管，或气体直接充入腹腔脏器中都会导致气体直接充入血管内。这种并发症主要发生于气腹充入时，特别是有腹腔手术史的患者。因此，腹腔内开始充入CO2时一定要缓慢（例如，速率不要超过1L/min)。实际上，早期诊断和处理，可以减少气栓的大小和其引发的效应和后遗症。气栓也可出现在手术末期。CO2是最常用的腹腔镜气腹气体，因为它在血液中的溶解度高于空气，氧气甚至N2O。由于碳酸氢盐缓冲对，血红蛋白以及血浆蛋白的原因，CO2的血液携带量较高。这些特性可以解释CO2气栓治疗后临床症状缓解较快的原因。所以，致死剂量的CO2气栓比空气大约5倍。
气栓的病理生理改变取决于气栓的大小和气体进入静脉的速率。在神经外科手术中，小气泡缓慢进入血管，会被肺血管截留，然而在腹腔镜手术中，高压下的快速充气可能会在腔静脉或右心房形成“气锁”；静脉回流障碍导致心输出量下降甚或引发循环衰竭。人群中20-30%的患者存在卵圆孔未闭，而急性右心室高压可能导致卵圆孔开放，这会导致脑和冠状动脉的栓塞。这种栓塞亦可以发生在没有卵圆孔的患者中。VA/Q比例失调会增加生理死腔并加重低氧血症。CO2气栓伴有空气栓塞并不会导致支气管痉挛或肺顺应性的改变。但是在CO2气栓的报道中存在有气道压增高的现象。
气栓的诊断取决于右心发现气体拴子或气栓引发病理生理的表现。早期，小于0.5ml/kg气体，包括多普勒声音的改变和平均肺动脉压力的增加。当栓子大小增加时（2ml/kg气体)，会出现心动过速，心律失常，低血压，中心静脉压增高，心音改变（millwheel杂音)，紫绀，以及右心劳损的心电图改变；所有这些改变很少一致阳性。肺水肿也可以是气栓的早期表现。尽管经食道超声，食道或心前区多普勒超声，肺动脉导管是病理生理表现前较敏感的探测少量气体的方法，但是因为腹腔镜手术中这类并发症的发生率较低，所以不适宜将这些侵入性或昂贵的检查列为常规操作。但是脉氧监测仪可以有效地监测低氧血症，二氧化碳监测仪和监测图对于气体栓塞可以更为有效的提供早期诊断并确定栓塞程度。PETCO2的下降是由于心输出量的下降和生理死腔的增加所造成的。由此，Δa-ETCO2会增加。有趣的是，CO2栓塞可以造成两阶段的PETCO2改变。起初PETCO2下降，随后由于CO2吸收入血所造成的排出增加，而PETCO2升高。自中心静脉内吸出气体或泡沫样血液可以确定性诊断气栓。但这些方法并没有被证明是有道理的。
CO2气栓的治疗包括立即停止充气和气腹排气。患者置于头低位左侧（Durant)斜坡卧位。如果患者处于此体位，气体进入肺循环的量较少，因为气泡会置于心尖一侧远离右心室流出道。停止N2O可以维持100%的O2通气纠正缺氧，随后可减少气栓的大小和后续反应。由于生理死腔的增大，高通气量可以增加CO2的排出量。如果这种简单的方法没有效果，可以通过中心静脉或肺动脉导管吸出气体。如需要心肺复苏应及时进行。心外按压可以将CO2栓子粉碎成小气泡。CO2血中的高溶解性，导致其会被血流快速吸收，临床上CO2栓塞的症状可迅速缓解。心肺旁路可以成功地用于大量CO2气栓。如果怀疑脑部气栓，一定要考虑高压氧治疗。
最后，在使用Nd:YAG激光的内镜治疗中也曾有气栓的报道。Nd:YAG激光的蓝宝石手术刀，为避免激光引发温度损伤，刀头需要持续的气体冷却，CO2或N2。蓝宝石刀头不小心穿入腹腔脏器，就可以导致气栓。因此，麻醉医生一定要警惕这种可能性。
⑤误吸的危险
进行腹腔镜手术的患者可能会导致酸误吸综合征。然而，腹内压的增加使食道下端括约肌维持了胃食道接口处压力梯度，这可能会减少返流的危险性。而且，头低位有助于返流液体进入气道。
二、腹腔镜手术中的血流动力学问题
腹腔镜手术中血流动力学的改变与气腹，患者体位，麻醉，以及CO2吸收后的高碳酸血症相关。另外这些病理生理改变，反射性增加迷走神经张力并引发心律失常。
1.健康人气腹的血流动力学反应
腹腔内充气IAPs超过10mmHg可以引发显著的血流动力学改变。这些改变特征性的减少心输出量，升高动脉压，并增加体循环和肺循环的血管阻力。心率维持不变或轻微增加。心输出量的减少与IAP的增加成比例。也有报道表明在气腹时，心输出量增加或不变。这些不一致的结果可能是因为CO2充气的速率，IAP，患者倾斜角度，充气和收集数据间的时间间隔，和获得血流动力学数据的方法不同所致。然而最近的研究表明，无论患者处于头低位或是头高位，在行气腹充气时心输出量都将减少（10-30%)。腹腔镜手术中这些血流动力学的不良反应可以通过肺动脉导管，胸阻抗图，食道超声多普勒，和经食道超声检查得到确证。术中正常的SVO2和乳酸盐浓度提示气腹中心输出量维持正常，通常健康患者可以耐受。腹膜充气后很快出现心输出量下降，随后出现升高，可能是外科手术应激的结果。因此，血流动力学的改变主要发生在腹腔充气开始。
心输出量下降的机制可能是多因素的。在低IAP（<10mmHg)中，静脉回心血量减少出现在短暂增加后。实际上，增加的IAP导致腔静脉受压，使静脉血淤滞在下肢，并增加静脉阻力。静脉回流量的减少与心输出量的减少相平行，这可以通过经食道超声检查观察左心室舒张末期容量来确证。然而，心脏充盈压力在气腹过程中是增高的。这种矛盾的压力增高可以解释为气腹引起的胸腔压力增高。因此，右心房和肺动脉嵌压在气腹中不再与心脏充盈压力指数相依赖。事实上尽管肺毛细血管嵌压在气腹时升高，心房利尿肽的浓度始终维持较低水平，进一步的研究表明腹腔充气干扰了静脉回流。静脉回流和心输出量的减少，可以被在气腹前增加的循环容量而缓解。在气腹前，可以通过增加液体负荷和/或将患者置于头低位来增加灌注压。
尽管心肌肌力的改变较难评估，但是当IAP增加至15mmHg时，通过超声心电图评估的左心室射血分数并没有显著下降。另一方面，到目前为止，所有研究报告认为在气腹时，全身血管阻力是增加的。这种后负荷的增加不能简单的认为是交感神经对心输出量减少而有的反应。实际上，全身血管阻力的增加在一些没有心输出量下降的病例中同样增加。这种全身血管阻力的增加受患者体位影响。与Trendelenburg体位缓解这种增加相反，头高位会加重这种增加。这种全身血管阻力的增加可以被有血管扩张性的麻醉药物（异氟醚)或直接扩血管的药物，如硝酸甘油或尼卡地平而缓解。
这种全身血管阻力增加的机制被认为是神经激素的作用。实际上，血流动力学的改变恢复正常是逐渐的并需要花费数分钟，这提示神经激素的参与此过程。儿茶酚胺，肾素血管紧张素系统，特别是血管加压素在气腹时都增加释放，可能导致后负荷的增加。然而，只有血管紧张素释放的时间过程与全身血管阻力的增加相平行。血浆血管紧张素浓度的增加与胸腔内压力改变和右心房跨壁压改变相关。腹膜感受器的压力刺激同样导致血管紧张素释放的增加，全身血管阻力和心房压力的升高。然而，是否IAP达到14mmHg就足够刺激压力感受器尚不知道。这种全身血管阻力的升高可以解释，心输出量下降的同时，心房压力升高的原因。使用α2肾上腺素受体激动剂，如可乐定或右旋美托咪啶可以显著的减少血流动力学的改变和麻醉药物需要量。
2.气腹状态局部血流动力学改变效应
IAP的增加和头高位导致下肢静脉血流淤滞。股静脉血流量随IAP增高和非适应性股静脉流出量减少而减少，甚至在随后的操作过程中同样减少。这些改变可以造成血栓性并发症。尽管在文献中报道了一些血栓病例，实际上腹腔镜手术中的并发症发病率并不升高。
CO2气腹对肾脏功能的影响已有研究报道。尿量，肾脏血流量，和肾小球滤过率在腹腔镜胆囊切除术手术中减少基础值的50%甚至更多。在气腹排气后尿量可显著增加。
CO2气腹对脾脏血流量的影响始终存在争论。在动物实验和人类手术中有显著减少的报道。然而，另外一些研究提示不存在明显改变。Blobner等，比较了猪的CO2气腹和空气气腹的情况，研究发现在空气气腹中脾脏血流量减少，而CO2气腹并不减少。他们的研究提示CO2对脾脏血管直接的扩张作用可能与IAP增加的机械效应相反。腹腔镜术后较少的肠系膜缺血报道提示，气腹对脾脏的影响在临床上并不显著。
由于CO2气腹中的PaCO2增高导致脑血流速率的增加。当维持正常二氧化碳分压时，头低位的气腹并不导致颅内动力学危害。术前存在颅内高压或颅内压正常的实验猪，以及行脑室腹腔分流术的儿童，在CO2气腹中，颅内压并不升高，与PaCO2的升高不相关。术前不存在疾病的妇女，气腹中颅内压力不受影响。在青光眼的动物模型中，气腹仅对眼内压有轻微影响。
3.气腹对高危险心脏患者的血流动力学反应
气腹中血流动力学显著的改变提出了心脏病患者对这些改变承受能力的问题。在轻度至重度的心脏病患者中，平均动脉压，心输出量和全身血管阻力的改变方式在质上与健康患者相似。在量上，这些改变更加显著。在对包括ASAⅢ-Ⅳ级的先前研究表明，尽管术前血流动力学已行调整，术中应用肺动脉导管监测SvO2在50%的患者中下降。这类患者中最严重的血流动力学改变是伴有低氧供的情况下，术前存在心输出量和中心静脉压偏低，平均动脉压和全身血管阻力增高（如，提示血管内容量衰竭)。作者建议术前前负荷增加以代偿气腹时的血流动力学效应。静脉使用硝酸甘油，多巴酚丁胺和尼卡地平，可用于治疗由于IAP增高引发的心脏病患者的血流动力学损害。硝酸甘油用于纠正肺毛细血管嵌压和全身血管阻力增高伴有的心输出量减少。尼卡地平可能比硝酸甘油更适合用于这类患者的治疗。如上所述，在气腹中，右心房和肺毛细血管嵌压对心充盈压评价指数不可靠。在气腹的心脏病患者中，后负荷的增加是血流动力学改变的主要因素。尼卡地平选择性作用于动脉阻力血管，并不减少静脉血回流量。所以，这种药物对适于在充血性心力衰竭的患者中应用。因为在某些患者中，血流动力学恢复正常至少需要一个小时，充血性心力衰竭可能发生在术后早期。Dhoste等应用的腹内压（10mmHg)和缓慢充气率（1L/min)时，在老年ASAⅢ级的患者中，未观察到血流动力学的损害。有趣的是，气腹对具有良好血管功能的心脏移植患者的血流动力学的影响微弱。最后，应用持续静注尼卡地平，我们成功的处理了八例腹腔镜下肾上腺切除术。
4.腹腔镜术中的心律失常
腹腔镜术中心律失常可能存在几点原因。
自主呼吸麻醉下，二氧化碳气腹过程中， 注意高碳酸血症。然而，腹腔镜术中出现心律失常是否与升高的PaCO2相关被提出疑问。实际上，心律失常与PaCO2并不相关，而在充气早期，PaCO2并不可能升高的时候，也可出现心律失常。
突然牵拉腹膜可能反射性增加迷走神经张力。心动过缓，心律失常，甚至心脏停搏都可能发生。如果患者麻醉过浅或患者已经服用β受体阻滞剂。输卵管电凝可激发迷走神经反射。这些反应可以容易而快速的逆转。治疗包括终止充气，给与阿托品，在心率恢复后加深麻醉。
心律紊乱通常出现在病理生理改变最剧烈时的充气早期。因为这点，心律失常通常反映了患有已知或潜在心脏疾病的患者对这些血流动力学改变的耐受性差。
最后，气栓也会造成心律失常。
4.患者体位相关性问题
患者体位取决于手术部位；头低位常用于盆腔手术和肠系膜下手术，头高位适用于肠系膜上手术。另外，患者也常置于结石位。这些体位可能导致，或参与腹腔镜手术病理生理改变或损伤。体位倾斜程度直接影响这些改变的程度。
5.心血管效应
在正常血压的患者中，头低位导致中心静脉和心输出量的增加。实际上，由于稳定心血管状态的全身血管扩张和心动过缓，导致静脉流体静压增高，对压力感受器刺激加强。尽管在全麻下不同的反射可能导致损害，这种腹腔镜下体位导致的血流动力学改变无明显异常。然而，有冠状动脉疾病的患者中心血容量和压力变化较大，特别心室功能差的患者，可能潜在性的增加心肌氧需。Trendelenburg位可能同样影响脑部循环，特别是颅内顺应性降低的患者，会导致眼内静脉压增高（这会导致急性青光眼加剧)。尽管能增加上半身血管内压力，头低位降低了盆腔脏器的跨壁压，同时增加了气栓的危险性。
头高位引起静脉回流减少，会导致心输出量和平均动脉压的降低。气腹引起的心输出量的下降会引起血流动力学的改变。卧位越倾斜，心输出量下降越明显。
在头高位回出现下肢静脉淤滞，结石位因为膝部固定会加重淤滞。因为气腹进一步增加了下肢的血液池，任何可能导致循环功能不全的附加因素都应尽量避免。下肢不要捆绑过紧，腘窝部位尽量避免压力。
6.呼吸改变
头低位容易造成肺膨胀不全。头低位过度倾斜会导致功能性残气量，肺总量，和肺顺应性下降。应当注意到肥胖，年老或虚弱的患者这些改变更显著。在健康患者没有显著问题。头高位通常更适于呼吸。腹腔镜术中改变体位仅对气体交换功能有较小影响。
7.神经损伤
在头低位神经受压是潜在的并发症。必须避免过度伸展上肢。要小心使用肩托，以免损伤臂丛神经。已有报道腹腔镜术后出现轻度周围神经病变（如：腓神经病、感觉异常性股痛、股神经病)。腓总神经最易受损，当患者位于截石位时必须注意保护。某些腹腔镜手术需要长时间截石位，会导致下肢间隔综合症。
三、腹腔镜术后优势和效应
进行腹腔镜手术的决定，需要权衡上述气腹的术中效应和多种术后优点。腹腔镜手术与剖腹手术相比，术后疲劳小，恢复快，并且患者通常感觉良好，内环境较稳定。
1.应激反应
胆囊切除术的患者，腹腔镜术式与开放术式相比，可以减少术后的急性期反应，反应组织损害的C-反应蛋白和白介素-6的血浆浓度显著降低。腹腔镜术后的代谢反应（高血糖，白细胞增多)同样减少。因此，可能更有效的维持了氮平衡和免疫系统功能。腹腔镜减少了开放暴露和对小肠的操作，并减少了腹膜切开和创伤。所以，腹腔镜术后肠梗阻和禁食，静脉输液时间，和住院日显著缩短。这些因素可以减少经济费用，增加经济效应也是不言自明的了。
令人惊讶的是，尽管腹腔镜手术减少了常规手术的创伤，但与开放的胆囊切除术相比内分泌变化无明显差别；可的松和儿茶酚胺的血浆浓度，和尿液代谢产物，和麻醉需要量两种操作几乎相同。腹腔镜胆囊切除术硬膜外复合全麻与单独全麻相比并不减少应激。几种假说可能用于解释这些现象。继发于腹膜牵拉的疼痛和不适，和气腹引发的血流动力学改变及通气改变可能参与腹腔镜的应激；然而，腹腔镜减少了体腔神经的传入，而体腔神经的传入可能是术后高血糖，内脏伤害感受的重要因素。然而，术前给与α2激动剂可能减少术中应激反应。
2.术后疼痛
外科创伤可能导致疼痛和肺脏功能不全。腹腔镜显著减少了术后疼痛和镇痛剂使用量。不过，疼痛强度可能显著。疼痛性质随外科方式的不同而不同；剖腹手术术后，患者主诉体腔外壁（腹壁)疼痛，而腹腔镜胆囊切除术后，患者主诉内脏痛（胆道绞痛[胆囊切除术]，盆腔痉挛[输卵管结扎]，横膈刺激后的肩头痛)。腹腔镜术后24小时80%的患者主诉颈肩部疼痛，48小时时50%的患者主诉疼痛。CO2与N2O相比，作为充气气源更易引起不适。缓解疼痛的方法不同。局部麻醉，或输卵管浸润麻醉可以减少腹腔镜节育术术后疼痛及镇痛药用量。腹腔内给与局麻药（80ml0.5%利多卡因或0.125%布比卡因和肾上腺素)在右膈下区域可以减少可以减少肩部疼痛，并减少小型妇产科腹腔镜术后镇痛药剂量，但是腹腔镜胆囊切除术术后并不减少。气腹后的CO2残留，可能导致术后疼痛。排气后，仔细吸出残留CO2同样显示有效。胸段硬膜外镇痛显著的减少术后疼痛，但仅能在第一个24小时。诊断性腹腔镜阻滞双侧腹直肌鞘的操作可能会产生同样的效应。妇产科腹腔镜手术和腹腔镜胆囊切除术，术前给与非甾体抗炎药（NSAID)可以减轻术后疼痛和镇痛药用量。然而，腹腔镜输卵管结扎术比妇产科诊断性腹腔镜检查，疼痛的严重程度高，一些试验表明术前应用任何NSAID并不减少术后疼痛。术前多种类型镇痛药物的应用同样可以减少术后疼痛
【腹腔镜主要部件】[返回]
1． 气腹系统：气腹针、气腹机、与针相连的硅胶管、二氧化碳组成。
2． 摄像显示系统：腹腔镜、摄像头、信号转换器、监视器、录象机组成。
3． 冷光源系统：
4． 高频电刀：
5． 腹腔镜器械：套管针、电凝勾、剪刀、抓勾组成。
【手术适应症】[返回]
具有下列情况者，可以考虑施行择期腹腔镜胆囊切除术：
⑴有症状的胆囊结石；
⑵有症状的慢性胆囊炎；
⑶直径>3cm的胆囊结石；
⑷充满型胆囊结石；
⑸有症医学全.在线状的和有手术指征的胆囊隆起性病变；
⑹急性胆囊炎经过治疗后症状缓解有手术指征者；
⑺估计病人对手术的耐受良好者。
【手术禁忌症】[返回]
☆ 相对禁忌症：
1． 结石性胆囊炎急性发作期；
2． 慢性萎缩性结石性胆囊炎；
3． 继发性胆总管结石；
4． 有上腹部手术史；
5． 体态肥胖；
6． 腹外疝。
7． 肠梗阻。
8． 多次腹部手术史。
9． 神经系统疾病。
10． 血液凝固障碍。
☆ 绝对禁忌症：
1． 伴有严重并发症的急性胆囊炎，如胆囊积脓、坏疽、穿孔等；
2． 胆石性急性胰腺炎；
3． 伴有急性胆管炎；
4． 原发性胆总管结石及肝内胆管结石；
5． 梗阻性黄疸；
6． 胆囊癌；
7． 胆囊隆起性病变疑为癌变；
8． 肝硬变门静脉高压症；
9． 中后期妊娠；
10． 腹腔感染、腹膜炎；
11． 慢性萎缩性胆囊炎，胆囊<4.5×1.5cm，壁厚>0.5cm（B型超测量)。
12． 伴有出血性疾病、凝血功能障碍；
13． 重要脏器功能不全，难以耐受手术、麻醉，和安放有心脏起搏器者（禁用电凝、电刀)；
14． 全身情况差不宜手术或病人已高龄，无胆囊切除的强有力指征；
15． 膈疝。
16． 败血症。
17． 严重心律失常，II度以上房室传导阻滞。
【术前准备】[返回]
1． 病史、体检：胆结石发作史、心脏病史、高血压病史、凝血系统病史、呼吸系统病史等等；
2． 血生化及其他常规检查：血、尿、便常规，胸透或胸片、心电图；血生化、肝功能检查；年龄大于60岁者或有慢性心肺疾病者应常规作动脉血气分析（ABG)、肺功能检查、屏气时间等，评估心功能等级。
【腹腔镜手术的特点】[返回]
①损伤轻、痛苦少、手术后恢复快，住院日减少。
②腹腔内吹入CO2(使腹腔内压力达1.91～2.45kPa或20～25cmH2O)；采用自动气腹机充入流量为<10L/min的CO2，并恒定于20mmHg左右。
③手术中常有体位变化。
④腹腔镜视野有限且高倍放大、出血量不容易估计。
⑤腹壁美容效果和盆腔粘连少，经济上节省医疗开支。
⑥手术视野失去真实的立体视觉。
【麻醉特点】[返回]
1.麻醉要求：提供适当的麻醉深度，保障循环和呼吸平稳，适当的肌松和控制膈肌抽动，慎重选择麻醉前用药和辅助药，保证术后尽快苏醒，早期活动和早期出院。
2.人工气腹对呼吸功能的影响
腹腔镜下行腹内操作之前，需先行人工气腹，可选用CO2或N2O气体。采用自动气腹机充入流量为<10L/min，并恒定于20mmHg左右。N2O的弥散性强，有减轻术后疼痛的可能，但易导致肠管膨胀而影响手术操作，易引起弥散性缺氧，现较少使用。目前临床多选用CO2施行人工气腹，上腹部手术气腹需达1.3～2kPa(10～15mmHg)；下腹部手术需2.6～5.2kPa(20～40mmHg)。腹内压升高可致膈肌上抬而引起总肺顺应性下降，潮气量下降，呼吸死腔量增大，ETCO2分压或PaCO2明显升高，BE及pH降低，PA-aCO2增加，提示CO2气腹后可出现高CO2血症和酸血症，其原因除CO2经腹膜吸收外，膈肌上抬导致通气量下降，死腔量相对增大也是主因之一。上述变化在头低位时可更显著。人工气腹后，腹式呼吸潮气量降低，胸式呼吸潮气量与总潮气量比值增加，均说明腹部呼吸运动受限。因此要求在人工气道中施行过度通气。
3.人工气道对心血管系统的影响
气腹后CVP升高，肺内分流量增大，下腔静脉受压回流减少，心排血量下降，可致血压下降，CO2吸收入血可致总外周阻力增加，V/Q比例失调，因而可增加心肺负荷。气腹压和术中头低位所致的血流动力影响，对心功能正常者尚能代偿，但心血管系统已有损害者将难以忍受。另外，手术期间由于呼吸性酸中毒、缺氧、反应性交感神经刺激都可能导致心律失常。
4.在腹腔镜手术中较易出现气胸和皮下气肿（可高达35%)
气胸多与手术操作损伤膈肌或先天性膈肌缺损有关，但也有并不存在上述问题而仍然发生气胸的实例，但气体通过完好的膈肌进入胸腔的机理目前尚不清楚。
皮下气肿的最可能原因是充气针或套管针于经过皮下组织过程中，有大量CO2弥散入www.med126.com/rencai/皮下组织所致---气腹针没有穿透腹壁而进行充气所致；另外，腹内压过高、皮肤切口小而腹膜的戳孔较松弛致气体漏进皮下也是其另一方面诱因。因此，腹内正压应保持适度，以维持在1.3～2.0kPa为佳（因为腹内压保持在1.8kPa时，正好与毛细血管压力相等，而且可以防止空气进入血管形成致命的空气栓塞，同时也可减少出血)。麻醉中一旦发现皮下气肿，应立即观察呼吸情况，首先应排除气胸。如已出现气胸，请术者立即解除气腹，施行胸腔穿刺和胸腔闭式引流术，并通过腹腔镜迅速查看膈肌是否有缺损。皮下气肿术后检查可以发现捻发音，主要最常见于皮肤松弛处，一般不用特殊处理，但应该注意严重的皮下气肿可致高碳酸血症，纵膈气肿，喉头气肿，最严重者可导致心功能衰竭。
5.人工气腹后，因胃内压升高可能致胃液返流
清醒病人常有胃肠不适的感觉；全麻病人则有吸入性肺炎之虑。因此，要求术前常规禁食至少6小时，禁水2小时，术中经胃管持续胃肠减压。术前应用抗酸药和H2受体阻滞药可提高胃液pH，以减轻误吸的严重后果。气管插管选用带气囊导管、气腹过程中常规将气囊充足。
6．气体栓塞
原因：高压CO2气体经破损静脉血管进入循环系统所致。此时往往有穿刺部位出血或手术操作部位出血。出现气栓必须具备两大条件：①有较大的静脉血管暴露在二氧化碳气体中；②有较高的二氧化碳压力。
表现：①早期包括食道超声心动图中可见气栓，或用心前区多普勒检查时发现空气，潮末CO2张力升高。②后期表现包括CVP升高，低氧血症，低血压，心室异位节律，心前区持续性“大水轮”样杂音。
处理：停止手术、排尽腹腔内CO2气体病人左侧卧位，若有中心静脉导管可经此将气体抽出，用补液及血管活性药物维持血压。当气体栓塞时是否用PEEP通气仍有争议。它可升高中心静脉压来防止气体进入，但同时将影响静脉回流，从而使心排血量降低。
【麻醉选择的原则】
麻醉选择以快速、短效、能解除人工气腹不适、能避免CO2气腹性生理变化为原则。全身麻醉，区域神经阻滞，局部麻醉都适用于经腹腔镜手术。
全身麻醉：采用气管插管及使用肌肉松弛药施行控制呼吸，有利于保证适当的麻醉深度和维持有效的通气，又可避免膈肌运动，利于手术操作。在监测PaCO2下可随时保持分钟通气量在正常范围。
硬膜外麻醉：麻醉平面在Ｔ4～Ｔ12（胆囊切除术、胃穿孔修补术和膈疝修补术等)或Ｔ6～Ｓ6（妇产科手术、直肠手术、阑尾切除术)。清醒病人的分钟通气量可代偿性增加，以维持正常的PaO2和PaCO2。腹内压增加致静脉回流降低，通气／血流比增高，均可使ETCO2下降。清醒病人因咽喉反射未消失，尚可不致出现误吸，但对膈肌的CO2直接刺激及胆囊牵引，多数病人主诉肩臂放射性疼痛，此时除减慢充气速度（1.5L/min)外，常需辅助强效麻醉性镇痛药。该麻醉方法多数麻醉医生不主张，但可用于诊断性检查，时间短手术小，下腹部手术时可适当考虑。
局部麻醉：适用于诊断性检查。
【麻醉管理与监测】
由于腹腔镜手术自身特点，及其对呼吸循环的影响，给麻醉管理带来一定的特殊性
１.对腹腔镜手术的麻醉，多数学者推荐气管内插管全麻，主要目的在控制呼吸，减轻手术操作对呼吸的影响，保证良好的通气和氧合，避免出现高CO2血症。
２.腹腔镜手术时间一般较短，因此要求麻醉诱导快、苏醒快、并发症少。
３.腹腔镜下的人工气腹可增加心脏负荷，降低心排血量，因此应选用对循环影响轻的短效麻醉药物。目前多采用芬太尼、乙咪酯或咪唑安定与卡肌宁复合诱导插管；N2O与安氟醚或异氟醚维持。我院常用芬太尼、异丙酚或咪唑安定与卡肌宁或维库溴胺诱导插管，安氟醚、异氟醚、地氟醚维持。
４.腹腔镜手术麻醉中应特别强调对呼吸与循环功能的监测，宜常规监测血压、心率、ETCO2、PaCO2、SpO2、气道压等。
☆ 妇科腹腔镜手术的麻醉：
1．取极度头低足高位，还需应用电凝；
2．腹腔内吹入CO2常导致PaCO2升高，肺顺应性下降，FRC减少；加之气腹中的吸收，造成高碳酸血症。多余的CO2可以正常基础通气量增加1.5倍控制通气加以排除。腹腔内压力升高，中心性血容量再分布引起CVP升高，心排血量增加。当腹腔内压力>2.94～3.92kPa(30～40cmH2O)时，则影响右心充盈而使CVP及心排血量降低。
3．麻醉方法，以全身麻醉最为常用。因气腹增加通气负荷，故除非吹入气在2L以下，否则硬膜外或腰麻下难以忍受。
妇产科手术并发症：
肩痛：由于手术中二氧化碳气体残余在腹腔中刺激膈下所致。
腹痛：由于小的切口所致。
神经损伤：由于不适当的体位压迫神经或神经过度伸展；如膀胱截石位导致下肢腓神经损伤，手术后经过理疗后多能恢复。
泌尿系统并发症：多为导尿导致的并发症。
感染
穿刺口疝。
妇科腹腔镜手术的手术指征：
1．诊断性腹腔镜指征：
急诊腹腔镜诊断：急性腹痛，子宫穿孔。
2．手术治疗性腹腔镜指征：
宫外孕，盆腔粘连，子宫内膜异位症，卵巢子宫内膜异位囊肿，卵巢良性畸胎瘤，良性卵巢囊肿，输卵管绝育。
☆ 胆囊切除术的麻醉：
1．病人呈头高足低位；
2．用烧灼术或激光将胆囊从肝床分离，需要用肌肉松弛药提供充分的腹壁肌肉松弛。
3．由于腹腔镜有限的视野和高倍放大使失血量很难估计，可能发生胆囊动脉或肝动脉的出血。
4．因体位、气腹等引起CVP降低，心排血量下降，血压下降。
总之，与其他手术相比，腹腔镜手术麻醉的特殊性主要为CO2气腹带来的对呼吸、循环的一系列影响，文献报道，CO2气腹可使腹内压升高，膈肌上抬，影响通气和循环功能，加上腹腔对CO2的吸收，造成PaCO2的显著升高。为保障足够的通气，防止CO2蓄积及缺氧，麻醉方法以全身气管插管麻醉控制呼吸较为安全。
