病 案 举 例

陈某 女  21岁  营业员   未婚

初诊日期 1986年12月10日

病员15岁月经初潮后，月经停潮1年余，而月经复潮，周期多推后5～8天，时又2～3月一行，经量偏少，经血浸透卫生纸约5张，色、质尚可。唯经前乳房胀痛不适，烦躁不安。半年前炎夏之际，大量进食冷饮后曾腹泻不止，经中西药治疗十余日方愈，但食欲减退。于86年6月2日～4日月经来潮后至今未至。  现神倦肢软，头昏耳鸣，心悸怔忡，时有胸胁胀痛不适，食欲不振，食后脘腹胀满，腰膝酸软，大便不实，日：2～3次，小便正常，面色少华，语音偏低，唇、舌较淡，苔薄白，脉沉细。

张某，女 ，26岁 已婚  工人

初诊日期 1986年9月1日

既往月经正常。2月前因家庭失和，抑郁暴怒之后，月经忽然提前10天于7月28日来潮，继又于8月14日行经，经量有所增加，原用卫生纸12张，现增至15张，经色紫红，质稠，挟少许血块，且经血时来时止，7天净。经前感胸胁小腹胀痛不适。近来时有头晕口苦，心烦易怒，食欲欠佳，小便黄少，大便秘结。今日月经又至。故来就诊。

舌质红，苔薄黄，脉弦数

月经史 14 3～5/28； 经量中等。末次月经1986年8月14～20日

婚产史  结婚1^＋年，孕产0^＋0

某女，37岁，已婚，2002年9月10日就诊。

主诉：阴道流血量多3天。

现病史：近1年来，月经紊乱，或10天一潮，或几个月一潮，量时多如注，时量少淋沥十余天甚至一个月不止，两月前曾因阴道出血量多，行诊刮术，病检 “宫内膜增生过长”。现月经净后一周，又见阴道出血，量多、血色淡黯，质稀，小腹下坠，困倦，气短少言，纳差，眼睑轻度浮肿，大便溏，舌淡黯胖，边有龄印，苔白润，脉弱。

既往史：有慢性胃炎史。 3～4 

经、孕、产史：月经14岁──—天，量中，色、质正常，无痛经史。

28～30

2000年开始紊乱。孕1产1，带环避孕。

妇检：外阴血迹，阴道内大量活动性出血自宫腔，宫颈光滑，宫体前位，正常大小，质中等，活动好，双附件（－)。B超：子宫附件无异常。

方某，女，16岁，学生。2003年3月6日就诊。

主诉：月经紊乱二年，阴道流血量多五天。

现病史：月经初潮两年来月经周期紊乱，量时多如注，时淋沥不净达月余之久。上次月经：2002、12、20。现月经来潮五天，量多（已用卫生巾十余包)，色鲜红，质稠时有块，头晕耳鸣 ，腰酸膝软，手足心热，舌红，苔少，脉细数。

李某某，女，26岁，未婚，1999年5月4日初诊

主诉：闭经三月余。闭经前数月因过劳，抑郁，常感心下痞塞，胸胁满闷，腹胀食少，泛恶嗳气，肢体困倦，大便溏，白带量多气秽，月经错后，经期缩短，色淡红。此次停经3月余，体重增加，食后腹胀膨闷，不得俯仰，舌体胖嫩，苔白腻，脉弦滑。

凌某，女，19岁，学生。初诊日期：2001年12月17日。

主诉：经行腹痛一年余。

患者15岁月经初潮后半年始能按月行经，经色黯红无块，经行5天，共用卫生纸约2包，经期无特殊不适。一年前，因经期着凉致小腹疼痛。此后，月经周期多延后5～6天，经期小腹疼痛明显，尤以行经之初腹痛如绞，拒按，得热痛缓，痛甚则恶心呕吐，四肢不温，随经量增多、血块排出而疼痛明显减轻，月经将净疼痛消失。经量偏少，共用卫生纸1包。经色紫黯多块。末次月经2000年11月15日，现感小腹疼痛，胃纳尚可，二便正常，舌质微黯，苔薄白，脉沉紧。

黄某，女，35岁，已婚。初诊日期：2002年11月21日

主诉：带下量多两年余。

两年前曾行“人工流产术”，术后因工作繁忙未能休息。后经常出现带下量多，伴腰骶部酸痛，经“抗炎”治疗症情得到缓解。近来带下量多日趋明显，经“抗炎”及中药治疗效果不著故来就诊。现带下量多，常需垫纸，色白清冷，稀薄如水，淋漓不断，伴畏寒肢冷，腰痛如折，小腹冷感，小便清长。舌淡胖润，边有齿痕，脉沉细而迟。

妇检：宫颈肥大，左附件区增厚，压痛不明显。

陈某，女，26岁，1996年5月28日就诊。停经2月余，近5天阴道少量出血。末次月经3月25日，曾于停经40多天查尿妊娠实验阳性，近5天阴道少量出血，色淡黯，小腹坠胀，腰酸腹痛，小便频数，曾于1年前孕2个多月时而自然流产。舌淡，苔白，脉沉滑细弱。

张某,女,32岁,已婚。2002年4月15日初诊。

停经60天，腰酸小腹下坠，阴道流血2天。末次月经2月14日，半月前开始出现头晕、身体倦怠、思睡、食欲差、晨间轻微恶心等症状。近一周来，自觉腰酸，小腹坠胀。2天前晨起阴道少量出血，色暗，面色晦暗，并伴见头晕，两膝酸软，小便频数，难以控制。舌淡苔白，脉沉弱。平素体质较弱，孕3产0。妇科检查：外阴、阴道有少量血迹，宫颈光滑，宫口闭合，宫体前位，增大如孕2个月，质软，附件（—)。尿HCG试验（+)。B超提示：宫内发现胚芽。

杨某，女，26岁，农民，1997年4月10日初诊。孕8个月，头晕目眩10天，加重3天。末次月经1996年8月10日，停经40多天，出现恶心呕吐不能食等早孕反应，孕5个月时，因浮肿经某医院检查确诊为“中度妊高征”，由于症状能耐受，未进行正规治疗，近10天来，浮肿加剧，两胁胀满，胸闷心烦．血压持续在22／15kPa之间，尿蛋白++-+++，3天来，感头目眩晕，不能站立，时而视物昏花，呕逆泛恶，时吐痰涎，舌苔白腻，脉弦滑数而缓。

李某某，女，30岁，已婚，出诊日期：

2001年10月9日

主诉：产后10天，怕冷发热2天。

现病史：时至季秋，于产后7天，因不慎寒暖，初觉形寒不适，体温不高，翌日即恶寒发热（T:38.8℃)，无汗身楚，头痛眩晕，鼻塞流涕，心悸寐少，恶露量不多，小腹无痛，舌淡红，胎薄白，脉浮细。

王某，女，26岁，已婚。就诊日期：2001年3月20日

主诉：产后十余日，恶寒发热2天。

患者产后，因未盖好衣被即入睡，翌日晨起觉形寒不适，无汗身楚，头痛，鼻流清涕，心悸少寐，恶露不多，小腹无明显疼痛。舌淡红，苔薄白，脉浮。

要求：诊断（病名、证型)、证候分析、治则、方药。

丁某，女，29岁，已婚。初诊日期：1993年5月16日。主诉：产后15天，周身关节疼痛5天。患者于15天前顺产一男婴，产后10天，周身关节酸痛，以腰为重，肢体麻木；畏寒、怕风，面色无华，唇色淡，少气懒言，心悸，舌淡，苔拨，脉细缓无力。查血沉、抗O、血常规未见异常。

张某，28岁。初诊日期：1985年8月25日。患者于两个月前自然分娩。主诉：阴道出血淋漓不止2个月。现阴道出血，色黑有块，量时多时少，小腹痛，块下痛减，有胃痛。舌质黯红，脉弦滑缓。

王某，女，23岁，工人，初诊日期：1996年4月17日。患者停经43天后，尿HCG（+)，口服米非司酮、米索前列醇行药物流产后，阴道出血，继之妊娠囊排出，流血增多，色黯红，有血块，一周后阴道流血时多时少，持续22天。患者自觉腰酸乏力，小腹疼痛，舌淡，苔薄白，脉细。B超提示：宫腔内见1.5cm×1.0cm大小均匀强光团，诊为：宫腔残留组织。

钱某，女，27岁，已婚。初诊日期：1997年6月4日。主诉：产后28天，乳汁少3天。产后患者乳汁量一直较充足，3天前因琐事吵闹后乳汁骤减。现乳汁甚少，乳房胀硬疼痛，胸胁胀闷，食欲不振。检查：乳汁脓稠，乳房胀硬。舌淡红，苔薄白，脉弦细。

周某，女，27岁，1995年12月23日初诊。结婚1年未孕，月经14 5~7/40~60天，量中等，色淡红，挟有少量血块，伴下腹隐痛。平素头晕嗜睡，倦怠乏力，形体肥胖。舌质淡红，舌苔厚腻，脉象缓滑。妇科检查：外阴已婚式，阴道壁无异常，宫颈光滑，宫体后位，50天妊娠大小，活动，质硬；双附件阴性。B超检查子宫前壁探及一2.8cm×1.9cm的回声光团，提示为子宫肌瘤。

郝某某，女，32岁，已婚，初诊：1998年8月12日

主诉：结婚六年不孕。

患者16岁初潮，经期不定，时提前，时错后，量少，色红，近年来形体消瘦，腰膝酸软，头晕眼花，眠差梦多，五心烦热，舌质红，脉细数。男方精液化验正常。妇检子宫偏小，后倾，附件（—)。

钱某，女，35岁，教师。

主诉：停经34天，阴道少量出血伴轻微腰酸下腹坠痛2天，加重2小时。

现病史：患者平素月经规则，量、色、质正常，停经32天时，自测尿HCG(+)。2天前无明显诱因出现阴道少量出血，呈咖啡色样，伴有轻微腰酸下腹坠痛不适，未予治疗，2小时前阴道流血量稍增多，色暗红，遂前来求治。起病以来无明显恶心呕吐、头晕等早孕反应，精神睡眠可，饮食欠佳，二便正常。现症见：阴道少量出血伴腰酸下腹坠痛，双乳胀痛，无恶心呕吐，无畏寒发热。

既往史：2003年于某医院行宫外孕手术，术中保留输卵管。否认有“乙肝、结核、伤寒、痢疾”等急慢性传染病史，否认输血史，对青霉素过敏，无性病史及冶游史，预防接种史不祥。

 个人史：月经12，6-7/30，末次月经2007年6月21日，28岁结婚，孕3人流2(2005、2006年)宫外孕1(2003年)，爱人体健。

 家族史：无特殊。

体格检查：T 36.5℃，P 65次/分，R 18次/分，BP 100/70mmHg。发育正常，

营养中等，自动体位，神清合作，全身皮肤及巩膜无黄染、皮下出血点及斑丘疹等，浅表淋巴结无肿大，头颅五官无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，唇无发绀，咽无红肿，扁桃体不大，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称无畸形，心肺(-)，下腹可见-8cm左右手术切口瘢痕，愈合良好，腹软无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常，脊柱四肢正常无畸形，关节活动自如，肛门外生殖器正常，生理反射存在，病理反射未引出。舌质淡红，苔薄白，脉沉滑。

专科检查：外阴正常，阴道通畅，内有少量暗红色血液，宫颈轻度糜烂，着色，质软，无触血，子宫前位，质软，稍大，无压痛，双附件(-)。

辅助检查：2007年7月23日自测尿HCG(+)。

涂某，女，28岁，银行职员。  

 主诉：左下腹胀痛反复发作4年余，加重3天。

 现病史：患者4年前因早孕行药物流产术，术后阴道流血持续20余天方净，当时未予重视，未服用消炎药物，此后常觉左下腹阵发性胀痛，反复发作，月经前后及同房后加重，休息后好转，曾在外院间断服中药治疗，疼痛无明显减轻。患者末次月经为2007年8月20至今，现为月经第7天，量少，色暗红，3天前月经尚未干净时同房，后觉左下腹胀痛加重，伴腰骶酸痛，为求系统治疗，遂来我院门诊求治，门诊医生以“慢性盆腔炎”收住入院，起病以来，患者神疲乏力，夜寐欠佳，食纳欠佳，二便调。现症见：左下腹胀痛，腰骶酸痛，乳房胀痛，白带量稍多，色黄，无异味，外阴偶痒，神疲乏力，夜寐欠佳，食纳欠佳，大便溏，小便黄数。

  既往史：既往否认有“肝炎、结核、伤寒、痢疾”等急慢性传染病史，否认外伤手术史及输血史，否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。

  个人史：月经13%菩，末次月经2007年8月20日，25岁结婚，孕1药流1，爱人体健，无烟酒嗜好。

  家族史：家族史无特殊。

  体格检查：T 36.8℃，P 72次/分，R 20次/分，BP 100/70mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，神清合作，全身皮肤及巩膜无黄染、皮下出血点及斑丘疹等，浅表淋巴结无肿大，头颅五官无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，唇无发绀，咽无红肿，扁桃体不大，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称无畸形，心肺无异常，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常，脊柱四肢正常无畸形，关节活动自如，神经系统生理反射存在，病理反射未引出，舌质暗红，苔黄腻，脉弦数。

专科检查：外阴正常，阴道通畅，内有少量黄色分泌物，宫颈轻度糜烂，大小及质感正常，子宫前位，无压痛，左附件增厚压痛，右附件压痛。

辅助检查：盆腔B超(2007年8月26日)示盆腔积液(22mm)。

 简某，女，30岁，教师。

 主诉：月经紊乱17年余，不规则阴道流血18天。

 现病史：患者初潮起月经即不规则，量多，色暗红，有血块，伴痛经，在外院予中药口服后近3年痛经症状明显缓解，但近2月无明显诱因出现经行时间延长，最长至28天阴道流血方止，经期腰酸腹胀，经血排出后上述症状减轻。末次月经2007年6月初，7月10日出现阴道流血持续至今18天尚未干净，每天用3～5个卫生巾，有血块，色淡红，伴神疲，乏力，头昏，为求系统治疗，遂来医院门诊求治，门诊医生以“功能失调性子宫出血’’(简称功血)收住人院，起病以来，患者精神-般，二便调。现症见：阴道出血，色淡红，有小血块，伴腰酸痛，神疲乏力，头昏。

既往史：既往体健，否认有“肝炎、结核、伤寒”等急、慢性传染病史，否认手术及外伤史，否认食物及药物过敏史，无输血史，预防接种史不详。

个人史：月经13,6-7/15-150，末次月经2007年7月10日，25岁结婚，孕0产0，爱人体健，无烟酒嗜好。

 家族史：无特殊。

 体格检查：T 36.8℃，P 70次/分，R 20次/分，BP 100/60mmHg。发育正常，营养中等，体形偏胖，自动体位，神清合作，全身皮肤及巩膜无黄染、皮下出血点及斑丘疹等，浅表淋巴结无肿大，头颅五官无畸形，面色淡白，呈轻度贫血貌，颈软，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称无畸形，心肺无异常，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常，脊柱四肢正常无畸形,关节活动自如,神经系统检查示生理反射存在，病理反射未引出.舌淡红,苔薄白,脉缓弱。

专科检查：外阴正常，阴道通畅，内有少量血液，宫颈光滑，子宫前位，大小及质感均正常，无压痛，双附件(-)。

辅助检查：盆腔B超示子宫双附件无明显异常。血常规，Hb 90g/L，余正常。

尿妊免试验阴性。诊刮后子宫内膜病检，子宫内膜单纯性增生过长。

 彭某，女，27岁，教师。

 主诉：经行腹痛6年。

 现病史：患者既往月经量中等，色红，无血块，无痛经。6年前无明显诱因出现月经来潮时下腹疼痛，持续至月经干净疼痛方止，每次需服止痛药或中药疼痛方能缓解，以第1天为甚，伴恶心、呕吐，出冷汗。昨晚月经来潮，量中等，色暗红，有血块，腹痛难忍，加重4个小时，伴有恶心、呕吐、面色发白，出冷汗，无发热。

既往史：否认有“乙肝、结核、伤寒”等传染病史，无外伤手术史，无输血史，无药物食物过敏史，预防接种史不详。

个人史：月经13，5－6/执业护士网30，未婚，有性生活史，无烟酒嗜好。

家族史：无特殊。

体格检查：T 36.5℃，P 78次/分，R 20次/分，BP 100/86mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，急性痛苦面容，全身皮肤及巩膜无黄染、皮下出血点及斑丘疹等，浅表淋巴结无肿大，头颅五官无畸形，双瞳孔等大等圆，颈软，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称无畸形，心肺无异常，腹软无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常，脊柱四肢正常无畸形，关节活动自如，肛门外生殖器正常，生理反射存在，病理反射未引出。舌质淡红，苔薄白，脉沉滑。

专科检查：外阴正常，阴道通畅，内有少量暗红色血液，宫颈光滑，子宫前位，大小及质感均正常，无压痛，双附件无异常。

辅助检查：盆腔B超未见明显异常。

薛某，女，49岁，会计。

主诉：头晕头胀，月经提前反复发作2年。

现病史：以往月经正常，近2年来常头痛头胀，心烦急躁，腿软，月经提前，偶有月行经2次，劳累后行经日久，有时长达18天。末次月经为2007年3月15日，平时白带量多。血压160～170/100—110mmHg，血红蛋白9.2g/L，舌暗红，苔薄黄，脉弦滑。

既往史：无特殊。

王某，女，27岁，公司职员。

主诉：停经46天，阴道淋漓出血2天，左下www.med126.com腹疼痛2小时。

现病史：患者平素月经正常，现停经46天，2天前无诱因出现阴道出血，色偏暗，前往当地医院行B超示：左侧输卵管妊娠。2小时前突发左下腹疼痛，急诊前来医院。

体格检查：T 37℃，P 112次/分，R20次/分，Bp 90/50mmHg，面色苍白，汗出，四肢欠温，左下腹明显压痛及反跳痛。

专科检查：外阴已婚型，阴道通畅，内有少量暗红血液，宫颈光滑，未产型，宫颈着色，举痛明显，子宫左侧可触及-大小约4cm×3cm包块，质软，触痛明显。后穹饱满，触痛。阴道B超：子宫体5.8cm×6.0cm×4.2cm大小，肌壁回声均匀，内膜厚1.1cm，于子宫左后方可探及一4.2cm×3.5cm大小囊性包块，边界欠清晰，子宫直肠窝积液18ram。经阴道后穹穿刺抽出不凝血2mL。急查血HCG 750ug/L，Hb 88g/L。

陈某，女，35岁，教师。

主诉：停经34周，头晕1个月，头痛及视物模糊2天。

现病史：患者平素血压正常，4年前曾因“妊娠期高血压疾病”行子宫下段剖宫产术。孕7个月时偶觉有头晕，未曾做过检查，头晕有逐渐加重倾向。2天前开始觉头痛并有视物模糊感，在当地医院测血压160/105mmHg，予以相应的处理，疗效不佳。遂前来医院求中西医结合治疗。

体格检查：T 36.9℃，P 98次/分，R 20次/分，BP 160/100mmHg，神志清楚，-般情况尚可。心肺听诊无异常。肝脾未扪及，肝区无压痛。水肿(+++)。

专科检查：宫高34cm，腹围98cm，骨盆外测量无异常，胎位左枕前(LOA)，胎心率155次/分，律齐，头先露，无宫缩及阴道流血、流液。B超示：双顶径8.6cm，股骨长6.1cm，羊水指数12.3era，胎心规律。

辅助检查：Hb 1129/L，PLT 110×109/L，血细胞比容0.39。尿常规示：尿蛋白(++)，定量3.89/24h。肝功能示，球蛋白54∥L，白蛋白279/L，AST 42U/L，余无异常。肾功能正常。眼底检查右眼黄斑部水肿，神经反射正常。

宋某，女，20岁，未婚。

主诉：月经失调伴下腹疼痛2年余。

现病史：患者平素月经规则。2年前即开始在外地打工，渐至月经失调，伴有下腹部疼痛不适。经人介绍前来就诊。刻诊：精神抑郁，头昏乏力，食欲不振，少腹掣痛，月经周期缩短，行经期9-11天，经量多，色暗红，舌质淡红，舌苔薄白，脉弦细。B超示：子宫前位，5.4cm×3.1cm。扫及宫颈部-低回声区2.7cm×2.5cm，确诊为“子宫颈肌瘤”。

刘某，女，32岁，销售人员。

主诉：月经量多，经行腹胀痛且渐加重3年。

现病史：患者既往月经正常，经量、色、质均可，无痛经。3年前因宫外孕行右侧输卵管切除术后，出现经期腹胀痛，经血呈黑色，量多，周期正常，未孕3年，抗生素、激素等治疗效果不佳，诸症且渐加重。现求诊中西医结合治疗。

专科检查：子宫后位，正常大小，质中活动，左侧附件-杏核大结节，触痛明显，附件增厚，右侧较鸽蛋大小之囊性包块，压痛。

B超提示右附件区探及3.7cm×2.4cm囊性包块，舌暗，苔厚白，脉沉细。

宋某，女，34岁，教师。

主诉：结婚8年未孕。

现病史：患者既往月经正常，经量中等，经行伴有小血块，腹胀痛，带下少。婚后1年药物流产1胎，因流产不全而行清宫术，术后即出现月经延后，经行有大血块、腹痛等，2年后因未再孕而多方求治，曾口服中西药(艾附暖宫丸、二益丹等)无效而来我院治疗。

个人史：月经15,5-6/35-40，孕1，流l。

既往史、家族史：无特殊。

专科检查：外阴(-)，阴道(-)，宫颈光滑，子宫后位，略大于正常，活动欠佳，右侧附件区可触及-鸭蛋大小包块，活动欠佳，左侧附件增厚。

辅助检查：①行彩超探查示右侧附件有-约5.5cm×5.Ocm大小囊肿，左附件有-约3.6cm×3.Ocm大小囊肿，提示卵巢巧克力囊肿。②监测排卵提示不排卵。③行输卵管通液术：不通畅。