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断肢再植术,断指再植术
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  ⑷神经的清创:神经断端无明显挫伤时,在缝线牵引下,用刀片切除神经断端的污染部分,在显微镜下观察,如神经束突出,束膜完整,束间无血肿,提示是正常神经束,可以缝合。如神经挫伤广泛而严重,或为撕脱伤有大段神经自近端扯出,难以肯定损伤范围者,则清除明显污染部分后,将神经断端互相拉拢,用黑线固定于附近的软组织上,等待二期处理。

⑴指骨、掌骨多用克氏针交叉固定 ⑵长骨骨干锯成L形,用螺钉固定
图11 重建骨支架

  2.重建骨支架 骨支架的重建是软组织修复的基础,只有在骨折有了坚强的内固定,恢复骨支架的稳定性以后,血管、神经等组织的修复才有可能。重建前应考虑污染骨端清创的需要,以及清创后软组织短缩,尤其是血管,神经能在无张力下修复的需要,而缩短骨骼。一般说来,上肢的骨骼即使缩短较多,功能仍胜过假肢。但下肢的骨骼缩短如超过15cm,即难以适应持重及行走的需要。指骨缩短超过2cm,即可影响功能和美观。骨骼缩短后,即可进行内固定。内固定的原则是简便易行,牢固可靠,尽量减少损伤,最好不经过关节。一般,断指和断掌可用克氏针交叉固定[图11 ⑴]。经骨干离断的断肢,可在缩短骨骼时,将断端锯成L型或大斜面,用两枚螺钉固定[图11 ⑵],亦可用钢板与螺钉固定或髓内针固定。经干骺端的断肢,可将骨干端插入干骺端的髓腔相嵌后,用1~2枚螺钉固定。经关节离断的断肢(指),如关节面已破坏,可考虑行关节融合术。

  3.重建血管 血管的重建是恢复断肢(指)血液循环的关键,不但决定断肢(指)再植的成败,也可影响断肢(指)的功能。断肢(指)血液循环的重建意味着有足够流量的动脉血灌注组织,也有充分的静脉血回流,保持相对的血流平衡。如果此相对平衡丧失,即使血管接通,亦将引起断肢(指)的缺血或瘀血。临床实践证明:为保持动脉供血与静脉回流的相对平衡,防止术后断肢(指)的肿胀,动、静脉缝合的数目以1∶1.5~2为宜。缝合血管前,应将血管深部和骨折端周围的软组织作必要的缝合,以保护骨折端,消灭死腔,减少血管缝合时的张力和提供良好的血管床。同时,在显微镜下再次检查血管清创是否彻底,凡疑有损伤的血管应全部切除,决不能姑息。然后,用显微镊子将血管外膜向血管断端牵引拉,用直剪平断端切除,任其自然回缩,则血管断端有1~2mm呈白色的裸露部分可供缝合。此时,可松开近端动脉的血管夹或气性止血带,观察动脉喷血。如动脉搏动不佳,无喷射出血,多因近端动脉痉挛或血栓形成,应予以排除。只有肯定喷射性出血后,方可用血管夹阻断血流,准备缝合。

  血管缝合时,检查血管断端的外径是否接近。一般说来,断肢(指)原位再植时,血管断端的外径大致相似,端端缝合不会有困难。有时可因血管痉挛或肢体缩短,而引起外径不一致时,多可将外径小的一端剪成斜口,或用血管扩张法扩大外径小的一端来解决。缝合方法多用二定点缝合法或三定点缝合法。一般外径2mm以下的小血管,多用9-0~11-0无损伤针线作间断缝合;外径3mm以上的血管,可用7-0~8-0无损伤针线作间断或连续缝合。

  缝合血管时,应注意:

图12 分段加压扩张血管

  ⑴血管痉挛:血管愈小,愈容易发生血管痉挛。一旦发生血管痉挛。应先补足血容量,局部可试用热生理盐水湿敷,或用温热的5%罂粟碱、2%普鲁卡因或6%硫酸镁溶液湿敷。如无效,可用液压扩张,即用平头针插入血管内,注入肝素盐水,分段加压扩张[图12]。此法对管壁无明显损伤,而效果确实。

  ⑵动、静脉缝合顺序:先缝合动脉或先缝合静脉,各有优缺点。实际上随着小血管吻合技术的进步和熟练,吻合一条血管耗费时间不多,因此,无论先缝合动脉或先缝合静脉,至少应缝合1条动脉和1条静脉后,方可恢复断肢(指)的血流,以免失血过多。缝合动、静脉的数目一般为1∶1.5~2。

  ⑶指背静脉的缝合是断指再植的难题,因指背静脉的管壁菲薄,剥离外膜不宜太多,以免伤及肌层,而使管腔塌陷,看不清管口。此外,指背静脉卷缩于皮下,管口不易看清,助手可用肝素盐水对着管口冲洗,由于毛细血管的虹吸作用,静脉管口立即张开,术者即可进针,指背静脉缝合完成后,应将吻合口处的皮肤缝合数针覆盖,以免静脉干燥或损伤。

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