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断肢再植术,断指再植术
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  [术前准备]

  1.输液、输血纠正血容量不足,稳定全身情况。

  2.再植前,断肢(指)应冷藏(0~4℃)保存。

  3.断肢(指)的近段和远段应摄X线片,了解骨折或脱位情况。

  4.断肢(指)病人应根据伤情作化验检查,如血、尿常规、离子测定,CO2结合力及尿素氮等。

  5.检查血型,配血备用。

  6.高位断肢,全身情况严重者,应留置导尿,记每小时尿量。

  7.伤风抗毒素1500单位肌肉注射。

  8.抗生素预防性应用:一般多用青霉素100万单位及庆大毒素8万单位,静脉点滴,每6小时1次。抗生素预防性应用最好于伤后3小时以内开始,持续1~3日。

  [麻醉]

  断肢(指)再植的手术时间长,术中要求肌肉松弛,避免血管痉挛。因此多用连续硬膜外麻醉或臂丛麻醉。儿童或上、下肢同时离断者可选用气管内麻醉。

  [手术步骤及注意事项]

  断肢(指)再植的手术步骤如下:

  1.清创术 清创是断肢再植成功的基础,细致而彻底的清创是保证伤口不感染、血管缝合通畅,神经功能恢复和减少中毒的重要措施。清创的原则是清除一切异物和污染的及失活的组织,对疑为失活的组织,可暂时保留,待恢复血运后二次清创时决定切除与否。切忌为照顾肢体或血管的长度而勉强保留失活的组织。为缩短手术时间,完全性断肢常分二组,分别处理断肢(指)的近侧段和远侧段,并在清创的同时,找出主要的血管、神经、肌肉和肌腱。

  ⑴一般清创:周围皮肤洗刷、消毒等,见清创术。

  ⑵皮肤、肌腱、肌肉和骨骼的清创,凡皮肤呈暗紫色,皮内出血、或辗轧变薄、或与皮下组织广泛分离,说明皮肤已失去活力,应予切除。如皮下浅静脉未损伤,应保留,以备吻合。

  凡肌纤维纵行分离、肌肉内有血肿,肌纤维缺乏弹性,夹之易碎,或切割时肌肉不出血,或刺激肌肉无收缩等,均应视为失活,应予切除。因为完全性断肢(指)远侧段的肌肉和皮肤失去血供和神经支配,是否失活的辨认困难,应在恢复血流后,再次清创时辨认。

  肌腱则根据色泽(正常肌腱呈白色有光泽)、肌腱断端及腱旁膜的完整性来决定。对功能重复的肌腱,可切除功能次要的,而保留功能主要的肌腱。如屈指深、浅肌腱应切除浅肌肌腱,保留深肌肌腱,以减少粘连。

  切除少许骨端,以清除污染。与软组织相连的碎骨片,应在用生理盐水清洗及1∶1000新洁尔灭液浸洗5分钟后保留。

⑴切开皮肤及骨皮韧带,寻找指动脉

  ⑶血管的清创:首先找出主要血管。一般说来,断肢的血管较粗大,较易按解剖位置找出。断指的血管细小,应在显微镜下寻找。指动脉位于屈肌腱鞘的两侧,指神经的背侧和骨皮韧带深面,断指近侧端血管可根据动脉搏动寻找,而远侧端则需纵行切开皮肤及骨皮韧带约0.5cm,并逆向翻转,始可找到[图10 ⑴]。解剖上寻指浅静脉多位于指背皮下,在断指近侧段的背侧可见充盈的的指背静脉,而在远侧段由于没有血运,指背静脉不充盈,寻找较困难。医.学 全在.线,提供www.med126.com

⑴切开皮肤及骨皮韧带,寻找指动脉

  寻找的方法有:①在远侧断面的背侧皮下可以见到小红点,即离断的指背浅静脉的开口;②将断指对合,依近端指背浅静脉的走向,寻找远侧指背静脉[图10 ⑵];③用肝素盐水液(12.5u/ml)自远侧指动脉缓慢注入,远侧断面有液体流出处即静脉开口。如用上述方法,仍不能找到指背静脉,可在断指的近侧段和远侧段,各作60°角的Z形切口,将三角形皮瓣向基底部翻开[图10 ⑶],在显微镜下极易找到指静脉。注意翻开皮瓣的过程中,勿损伤真皮下静脉。

⑵循近侧指背浅静脉,寻找远侧段
⑶呈60°角切开断指近、远侧皮肤寻找指浅静脉
图10 找出断指主要血管

  其次是断肢(指)的灌注,目的是了解断肢(指)血管床的完整情况,冲出代谢产物及小凝血块,以减少中毒和血栓形成。一般,断指用5号平头针插入指动脉,缓缓注入肝素盐水溶液10~20ml。断肢用12~18号平针头插入主要动脉,用手捏住动脉和针头,缓慢注入肝素盐水溶液。如注入无阻力,断肢(指)不肿胀,冲洗液自断面上动脉的分支,静脉的破口和骨髓腔流出,证明断肢(指)的血管床完整,可以再植。冲洗液的注入量以回流液清沏为度。反之,如阻力较大,断肢(指)出现弥漫性肿胀或局限肿胀,断面的静脉和骨髓腔回流不多,或冲洗液自肌间隙或肌纤维间流出,说明断肢(指)的血管床阻塞或破裂,再植可能失败。灌注时应注意:平针头最好自动脉的分支指入,如插入主要动脉腔内,操作要轻柔,正确,以免损伤内膜。注入冲洗液应慢,不能太快,以免压力过大,损伤内膜。

  了解断肢(指)血管床的完整性以后,以手术显微镜下观察损伤的血管,凡血管壁呈暗红色,管壁有血肿,内膜破裂脱出,或大段血管自近端撕脱,有血栓形成者,均应切除。血管的清创必须彻底,保留任何损伤的血管,势必形成血栓,导致再植失败。

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