经方辩证问诊单
注意：吃了我的药，请停服其他任何保健品，中药之类的，包括食疗。

所在省市：湖北省武汉市

职　业：CG

婚　否:
婚

性别，年龄：37

现在主要症状： 大便干燥难出 颜色深，左协胀痛  有痞块 失气
9月左耳蔽塞 现在双耳有点蔽塞

主症特点（哪些条件可使症情加重或减轻？相关伴随症状。)：

  吃太饱 不舒服 有时想吐的感觉 左边肚子胀气 放屁很多。如加班熬夜 过劳累 睡觉不安稳 还有个奇怪现象 就是 要睡着时候会觉得心跳很厉害 就会醒来 等会再才能睡着 左手肘外皮肤干燥有点痒。

现正在服用的药：  现在服用麻黄附子细辛加大黄 柴胡  两付还没看出效果。

现在是否艾灸：否

是否接种过什么疫苗？何年何月何日接种的？

最初发病的年份月份（请一定认真填写):在三年前在上海 国庆回武汉 因一次感冒 回上海感冒还没好 应该那几天工作压力很大 感冒咳嗽很严重 双眼通红 加班回家睡在床上感觉一股气 无形的力量 往上涌 心跳很快 后来就开始胸闷 心跳快 没胃口 西医只查出个心率失调。回武汉看中医 调养几个月 胸闷好了 但时常有要睡着的时候心跳很快 。大便不好。

病情加重的年份月份（请一定认真填写):

发病的时辰:

发病时的典型症状

西医病名：  

发病季节：

发病原因：

是否长期用过激素：   是否大量用过消炎药：   是否做过手术：

以下括号内属于自己的症状用红笔标注

面色：（与平常是否不同？红，黄，白，黑，青，有无光泽？)：

眼象：（白睛颜色：色青，色黄等，有无血丝？有无瘀斑？有无黑点？有无干涩，胀感，眼下颜色)：

出汗情况（有，无，少汗，多汗，白天汗，醒时出汗，睡后出汗，出汗时伴发热？活动时出汗？)：

部位（全身，头汗，手足心汗，心汗，半身汗)：

耳（鸣，聋，痒，痛，左，右)：   

目（红，肿，痛，青，黄，血丝，瘀斑，黑点，干涩，昏花，眩晕，流泪，左，右，眼下颜色)：   

口（口干、渴否？口苦？口腻？口甜？有无泛酸？有无异味？溃疡否？肿痛否？睡时是否流口水？)：   

呕吐（有，无，食入即吐，早上吃晚上吐，晚上吃早上吐，呕吐为未消化食物？酸水，干呕而不吐)：  

鼻（不通，流涕，左孔，右孔)：  

咽（干，痛，痒，吞咽困难)：  

胸（满，闷，胀，痛，热，凉)：

乳（胀，痛，增生，肿块，左，右)：

胁（胀，痛，热，凉，左，右)：   

腹（肿，胀，痛，满，硬，凉，热，喜按，拒按，喜冷，喜热，有无膨隆，腹部有无静脉曲张，有无肠鸣音)：  

外阴（肿，胀，痛，热，凉，如烧，坠胀，挛缩)：

心（烦，悸，慌，紧，痛，凉，热，跳快) ：  

心下（满，堵，胀，烧)：  

胃（胀，痛，满，酸，凉，热，疼痛性质)：

头（痛，晕，麻，木，昏，沉重，在头顶，两太阳穴，后枕部，前额部，全头)：

项（僵，痛，酸，重，胀)：

肩（痛，凝，酸，麻，胀，凉，热，左，右)： 有肩周炎

臂（痛，凉，热，酸，麻，左，右)：

手（凉，热，干燥，出汗，麻，抖，左，右)： 左手肘外皮肤干燥有点痒。

背（痛，酸，重，麻，胀，凉，热，左，右)：  

腰（酸，重，痛，麻，凉，热，胀，左，右，中间)： 有时早上醒时 觉得中间很凉有点痛

腿（痛，酸，重，麻，木，肿，胀，凉，热，僵，软，左，右，内，外)：

膝（痛，肿，胀，酸，麻，凉，热，软，骨痛，左，右)：  

足（痛，麻，胀，凉，热，，左，右)：

足跟（痛，凉，热，麻，胀，左，右)：

足趾（麻，痛，胀，凉，热，左，右，部位)：

3、请选择与下列项目对应的身体状况——括号内属于自己的症状用红笔标注

饮（多，少，喜冷饮，喜热饮，喜温，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜)：  

食（多，少，喜米，喜面，喜粥，喜油腻，厌油腻)：

睡眠（多，少，平时是否易困倦？是否失眠？多梦？不易入睡？或睡后易醒？时时惊醒？醒后入睡是否容易或困难？)：

大便（次1-2数，干，湿，粘，腻，便秘，失禁，颜色褐色，溏泻，是否成形？解时肛门有无灼热？有时无不消化食物？有无虫卵？有无脓血？是否感觉总欲大便，但便出不爽？)：

小便（次7左右数，量多，少，不畅，不禁，颜色黄，频数，有无血尿？有无浑浊？有无灼热感？小便时有无疼痛？通畅否？气味有无异常？尿后遗沥不尽？夜尿繁多？)：   

房事：（有无  多少 性欲旺盛，性冷淡  阳痿  早泄  手yin，几年手yin史  曾堕胎)是否遗精

皮肤情况（有无斑疹，斑疹颜色？皮肤颜色？有无肿胀，肿块？质地，疮疖，局部颜色，痒否？痛否？肤温？冷？)： 左协有两个肿块

月经（周期，多，少，提前，延期，深红，黯暗，鲜红，淡红，浓稠，清稀，有无血块？有无痛经？)：  

白带（有，无，多，少，白，黄，赤，腥，臭)：

胎产情况（有无经历胎产？孕几产几？有无流产史？)：  

4、请回答身体有如下哪些症状（属于自己的用红体字标注)

发热，出汗，怕冷，怕风，怕热，哮，喘，咳，气短，有痰，打嗝，呕逆，恶心，腹泻，便血，尿血，吐血，鼻血，牙龈出血，心烦，易恐，肢体震颤，肢体僵硬，乏力倦怠，头重脚轻，少气懒言，嗜卧，不喜卧，半身不遂，时冷时热，长期低烧，淋巴节肿大，胸骨刺痛，站立觉累，静脉曲张，骨发空，骨发热，梦遗，早泄，阳痿，不孕。

5、七情何者为重

（喜悦，愤怒，忧郁，思虑，悲伤，恐惧，惊悸)

6、过去曾服过的药物及疗效。先后吃过麻仁丸无效
9月因左耳堵塞 喝柴胡牡蛎汤 好转

大柴胡加芒硝 服用大便时好时坏 感觉心跳有点加快。

7、体温 呼吸 心率 血压

8、现代医学检查情况（血常规，大小便，肝肾功能，x片检查，b超，内窥镜检，CT，核磁)：