脘腹胀满、便溏 　长春中医学院教授 　肖永林 　吉林省中医中药研究院 　苏瑞君
   男患，李X X，56岁，1988年4月就诊。   患者自觉脘腹胀满，饮食减少，已1年余。开始时但觉食后作胀，移时略舒，后渐加重，终日胀满。曾服酵母片，保和丸，木香顺气丸，紫蔻丸，宽胸顺气丸及汤药数剂。初服之，暂觉宽松，服之既久，反不见效。自以为病重药轻，又服槟榔四消丸2包，服后2小时左右，腹内鸣响，继之拘急而痛，泻下数次后，脘腹稍觉舒缓，逾时胀满更甚，腹内时痛，痛时则欲泻，虽泻而腹胀不减。? ?该患以往身体尚可，1年前曾因过食冷物而腹痛泄泻，用药治愈，之后渐觉食后作胀，脘腹满闷不舒，饮食减少。饮食虽少，而胀满却越来越重。渐觉周身倦怠，四肢疲乏无力，嗜卧多眠，大便多溏。每于服食生冷之物及着凉(特别是腹部与脚)后，胀满加重。如服食热物，俯卧于热炕上，或用热物敷于腹上，再按压揉摸，则胀满渐消，而腹中特觉温暖舒适。患者形体消瘦，面色黄白，舌淡胖而润，脉细弱。脘腹部按之平软，无疼痛不适之感。? ?细思疾病之整个过程，其病起于寒凉，加重于消导攻伐。患者虽自言胀满，但并无腹部胀大之形。细询之，是患者自觉脘部有堵塞不通畅之感，饮食减少，所以此病实为痞满。因患者病程已逾1年，服消导顺气之品而反剧，且喜温暖而恶寒凉，因而证属脾胃虚寒， ?中阳不运。拟用温中补脾之法，予理中汤加味：党参20g， 　白术15g，炙甘草10g，干姜15g，丁香10g，砂仁10g,川朴10g。水煎服， ?日3次。? 　3剂后， ?自觉痞满减轻，腹部有温暖感，且排气也多。既已见效，说明药已对证，效不更方，又投3剂，大见好转。予附子理中丸20丸，每次1丸， ?日服3次。1周后，胀满之感已消，食欲增加，大便已每日1次。肢体疲乏无力、嗜卧等症皆大有好转， ?自觉体力已有所增强。为巩固疗效，又继服理中丸与人参健脾丸而愈。
－－－－－－－－－－－凡诊治一个患者，尤其是病程较长，屡治疗效不佳者，心中想的要比较全面，要考虑到各种可能性，首先要考虑到与以前不同的路子，尤其要注意到是虚证的可能。? ?此患病已年余，曾屡用开郁行气之品而不效，则非气滞可知；用消食导滞之药无功，不是食积也明。特别是用槟榔四消丸后，证情急转直下，更足以说明此证的性质。盖槟榔四消丸系由大黄、黑丑、皂角、香附、五灵脂等组成。槟榔沉重，性如铁石，本草言其无坚不破，无胀不消，无食不化，无痰不行，无水不下，无气不除，无便不开，可见其药性之峻猛。大黄苦寒，攻积导滞，荡涤胃肠。黑丑辛烈，最能下气行水，通利二便。皂角辛烈善窜，通行诸窍，畅利大肠。诸药合用，功能涤荡胃肠，消食导滞，利水除胀。对停食停水之胀满不食，确系形气俱实者，必有冲墙倒壁，推陈致新之效。但此患服后，不唯不效，病反增剧，则其非气滞食积之证，而纯属虚证无疑。
－－－－－－－－－－－又患者之病，得之于寒凉，且畏凉而喜暖，此足以说明，其证不仅属虚，而又为寒。以上是从病史及所用药物之后的反应来分析判断病情。? ?再从患者的症状来分析。患者虽自觉胀满，但脘腹并不胀大隆起，按之不痛反觉舒缓，其非实胀可知。且其食欲不佳，形单体瘦，倦怠无力，嗜卧多眠，大便多溏，舌质淡胖，纯系一派中阳不足，脾胃气虚之象。更何况其得温热则病减，遇寒凉则增剧，知其证之确为中焦虚寒，故敢直用理中汤，补脾胃而暖中阳，竟收到了满意的效果。? ?学生 　胀满一证，属气滞食积，或水饮内停， 　比较容易理解。那么脾胃气虚或虚寒，明明是虚证，为何又出现胀满呢?? 　老师 ?胀满是个症状，是由各种原因导致肠胃气滞而产生的。实证可以出现此症，虚证也可以出现此症。正如这位同学所说的，胀满属实证的看法，是易于被人们理解和接受的。因为腹内或有气滞，或有食积，或有水湿， ?皆可影响肠胃气机通畅，而生胀满。从临床看，胀满之属于实证者确实很多，而用诸如理气开郁，消导食滞，逐水化湿等法也确能取得满意的效果，因而人们对其比较熟悉。可是，在临床上，气虚或虚寒胀满，也为数不少。中焦气虚为什么能产生胀满呢?因中焦脾胃，主升清而降浊。若脾气强而能运化，则清气自升；胃充而能通行，则浊气自降。气机畅顺，腹内毫无滞碍，则何胀之?若脾胃气虚或虚寒，则阳气不能温运畅行，中焦气机痞塞，清者不升，浊者不降，混处于中而生胀满。《素问·脏气法时论》之“脾虚则腹满”，《异法方宜论》之“脏寒生满病”，都说明了这一点。而程钟龄讲得更透彻，他说， ?“气之所以滞者，气虚故也；气之所以行者，气旺故也”。(《医学心悟》)。
－－－－－－－－－－－学生 　痞满之虚实，当如何辨别?? 　老师 　《金匮》说， ?“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实”。张景岳说，“痞满一证，大有疑辨，则在虚实二字。凡有邪有滞而痞者实痞也；无物无滞而痞者虚痞也。有胀有痛而满者实满也；无胀无痛而满者虚满也”。又说，“大多阳证多热，热证多实；阴证多寒，寒证多虚……小便红赤，大便秘结者多实；小便清白，大便稀溏者多虚。脉滑有力者多实；脉浮微细者多虚。形色红黄，气息粗长者多实；形容憔悴，声音短促者多虚。年青少壮，气逆壅滞者多实；中衰积劳，神疲气怯者多虚。虚实之治，反若冰炭，若误用之，必致害矣”。(《景岳全书》)张景岳不但指明了胀满虚实之辨别，并指明了虚实二者不可误治。以上主要是从症情方面进行辨别，再结合病程之久暂，服药后之反应等进行综合分析，大抵新病多实，久病多虚。凡用行散消导攻伐而减轻者，即为实证；凡用上药而病增剧者，率皆属虚。? ?学生 　虚证痞满应如何治疗?? 　老师 　“虚则补之”是治疗一切虚证的大法，痞满证也不例外。张景岳说， ?“实痞实满者可散可消，虚痞虚满者非大加温补不可”。(《景岳全书·杂证谟·痞满》)痞满之属虚者，既然由于中焦气虚或虚寒而成，那么补益脾胃，温中助阳则是治疗虚痞之大法。若脾胃微虚而痞满不甚者，可选用四君之汤，或异功散；若心脾不足者，可用归脾汤；若中焦虚寒可选用理中汤，温胃饮(人参、白术、扁豆、陈皮、干姜、当归、炙草)，参姜饮(人参、干姜、炙甘草)；若兼下焦阳虚，命火不足者，可用理中汤加桂、附或用理阴煎(熟地、炙甘草、当归、干姜、或加肉桂)，六味回阳饮(制附子、人参、炮干姜、炙甘草、熟地、当归)等。要知虚痞一证，中虚为本，痞满是标。不要一见痞满、不食就不敢用补。朱丹溪说， ?“气无补法者，庸俗之论也。以其痞满壅塞，似难于补。不知正气虚则浊气滞，正气得到而行健运之职则浊气自下而痞满除。气虚不补，邪何由退”。? ?学生 　此证既为虚寒痞满，用理中汤已属药病相符，为何方中又加丁香、砂仁、川朴?? 　老师 ?此方中加丁香与加砂仁、川朴之意是不同的。加丁香是为增加原方的温中助阳之功。因了香是辛热之品，既可入脾胃而温中，又能入下焦而助火。此患病程较久，始因于寒，又伤于中。况脏腑之虚，久必及肾，故此方加之，使其能缓下而温中，助火以实土。加砂仁、川朴者，因二味皆辛香性温之药，既可行气滞又能温脾胃，于补剂中加之，可以使补而不滞，又能苏醒脾胃，畅达气机。但二药在方中只是佐药，故用量较少。此法本之于朱丹溪，他说， ?“虚痞，愈疏而痞愈作，宜于补剂中微兼疏通”。罗赤诚在药物的应用上，讲的更具体，他说， ?“于参、术、归、芪药中，佐以陈皮、厚朴、香、砂之类一二味以制之。不可独攻，不可单补，不可先攻后补，惟应攻补相兼”。? 　学生 ?前人有“中满者忌用甘草”之说，此方为何仍用炙甘草?
－－－－－－－－－－－老师 ?所谓“中满者忌用甘草”，是指实证之痞满忌用甘草，不是所有的痞满证皆禁用甘草。凡实证之痞满，如气机郁滞，食积中阻，或湿浊内郁，或痰饮停积等所致之痞满，在治疗时当以行气开郁，消食导滞，消痰逐饮，或除湿化浊等法，务使气机通畅，郁结得开。而甘草为甘缓之品，其性壅滞而中守，有碍于疏通气机而祛邪，故忌用甘草。如治湿温病，因湿浊中阻，气机郁滞而脘腹痞满之诸方，若藿朴夏苓汤、三仁汤、连朴饮、杏仁滑石汤等，皆不用甘草，意即在此。此证之痞满，乃由脾胃气虚，中阳不足，温运无力而成，当以补益脾胃，健运中阳为法，因而不禁而当用。朱丹溪说， ?“举世治中满痞胀，不问虚实，咸忌甘草”。殊不知古人所谓中满勿食甘者，指实满而言。若自觉满而外无腹胀之形者，当以甘治之。
－－－－－－－－－－－老师 ?所谓“中满者忌用甘草”，是指实证之痞满忌用甘草，不是所有的痞满证皆禁用甘草。凡实证之痞满，如气机郁滞，食积中阻，或湿浊内郁，或痰饮停积等所致之痞满，在治疗时当以行气开郁，消食导滞，消痰逐饮，或除湿化浊等法，务使气机通畅，郁结得开。而甘草为甘缓之品，其性壅滞而中守，有碍于疏通气机而祛邪，故忌用甘草。如治湿温病，因湿浊中阻，气机郁滞而脘腹痞满之诸方，若藿朴夏苓汤、三仁汤、连朴饮、杏仁滑石汤等，皆不用甘草，意即在此。此证之痞满，乃由脾胃气虚，中阳不足，温运无力而成，当以补益脾胃，健运中阳为法，因而不禁而当用。朱丹溪说， ?“举世治中满痞胀，不问虚实，咸忌甘草”。殊不知古人所谓中满勿食甘者，指实满而言。若自觉满而外无腹胀之形者，当以甘治之。
－－－－－－－－－－－长期高热，气短，眩晕，便溏? 　长春中医学院教授 　肖永林? 　吉林省人民医院 　夏文静? ?患者，女，34岁，工人，1983年3月末初诊。该患发热已3年余，经多方医治，未能确诊，疗效不显。? ?询其病情，3年来，经常发热，一般上午多在37?813之间，下午38～39℃，夜晚常在40℃以上。自觉全身疲乏无力，四肢怠堕，气短懒言，食欲不佳，大便溏薄，有时眩晕，常汗出，易感冒，渴不欲饮，面色淡黄， ?口唇淡和，舌淡胖而润，脉沉弱。稍有劳累则症情加重。前用药方，率为清热泻火，滋阴养血之剂。也曾服过安宫牛黄丸，药后体温暂退，移时复高，且出现腹痛，便溏。据其脉症、病史及所用药物综合分析，诊为气虚发热证。用补中益气汤加肉桂、生麦芽。2剂后，觉疲乏、短气见轻，食欲略增，发热有所下降。4剂后体温恢复正常，诸症大减。再用前方去肉桂，4剂，后以补中益气丸巩固疗效。
－－－－－－－－－－－医师甲 　本病迁延久治不愈，临床上遇到此类病证，应从哪些方面着手进行分析?? 　老师 ?对于久治疗效不显患者，应从患者的症情及所用药物等进行综合分析。一是久病之人，纯实者较少。大抵“暴病多实，久病多虚”，或为虚实挟杂证。二是仔细辨析患者的症情。由于此证长期高热，人们往往只注意到这一点而忽略其他。此患者之症情(见前)除高热外， ?皆系一派气虚象，稍加注意，并不难辨。三是从所用药物来看，用清热泻火药不效，则非实热可知，滋阴养血药不效，则非阴虚或血虚发热，所以我们不能再沿用上法。别人走过的路，给我们提供了教训和经验，使我们不重蹈覆辙，而考虑其他途径。对于久治疗效不显的患者，借鉴此前已用过的方法，非常重要。? ?医师乙 　久热不退，临床有哪些证型?其与气虚发热如何辨别?? 　老师 ?从临床看，久热不退，特别是高热不退，证型很多，但主要有以下四证：一是湿热发热，二是血瘀发热，三是阴虚发热，四是气虚发热。? ?气虚发热证，除了发热(或高或低)外，同时必具脾虚气弱，清阳不升之倦怠、乏力、气短、懒言、嗜卧、食少、便溏或自汗、易感冒等症，且每于劳累后发热与诸症加剧。舌质淡胖，脉多沉弱无力。湿热发热，多为内外合邪而致病。从病变特点来看，以湿邪偏盛为主，往往出现头身重疼，脘痞腹胀，舌质淡胖有齿痕，苔白腻等症，与气虚发热之以虚为主者， ?自有区别。只要稍加注意，不难辨识。瘀血发热证，肢体某处常出现痛有定处，唇舌青紫或有瘀斑，与气虚发热易于区别。阴虚发热与气虚发热虽皆属虚证，但阴虚发热多手足心热，骨蒸颧红；而气虚发热则手足不热，面白无华。阴虚发热多心烦、失眠、盗汗；而气虚发热多心不烦、嗜睡、自汗。阴虚发热多口唇干红，咽燥而渴；气虚发热多口唇淡和，不燥不渴。阴虚发热多大便干燥，小便短赤；而气虚发热则大便多溏，小便清长。阴虚发热舌质多红而干，或有裂纹；而气虚发热则舌质多淡而润，无裂纹。根据患者之症情，再结合服药的效果，在临床上诊断气虚发热，并不困难。
－－－－－－－－－－－医师甲 　本病迁延久治不愈，临床上遇到此类病证，应从哪些方面着手进行分析?? 　老师 ?对于久治疗效不显患者，应从患者的症情及所用药物等进行综合分析。一是久病之人，纯实者较少。大抵“暴病多实，久病多虚”，或为虚实挟杂证。二是仔细辨析患者的症情。由于此证长期高热，人们往往只注意到这一点而忽略其他。此患者之症情(见前)除高热外， ?皆系一派气虚象，稍加注意，并不难辨。三是从所用药物来看，用清热泻火药不效，则非实热可知，滋阴养血药不效，则非阴虚或血虚发热，所以我们不能再沿用上法。别人走过的路，给我们提供了教训和经验，使我们不重蹈覆辙，而考虑其他途径。对于久治疗效不显的患者，借鉴此前已用过的方法，非常重要。? ?医师乙 　久热不退，临床有哪些证型?其与气虚发热如何辨别?? 　老师 ?从临床看，久热不退，特别是高热不退，证型很多，但主要有以下四证：一是湿热发热，二是血瘀发热，三是阴虚发热，四是气虚发热。? ?气虚发热证，除了发热(或高或低)外，同时必具脾虚气弱，清阳不升之倦怠、乏力、气短、懒言、嗜卧、食少、便溏或自汗、易感冒等症，且每于劳累后发热与诸症加剧。舌质淡胖，脉多沉弱无力。湿热发热，多为内外合邪而致病。从病变特点来看，以湿邪偏盛为主，往往出现头身重疼，脘痞腹胀，舌质淡胖有齿痕，苔白腻等症，与气虚发热之以虚为主者， ?自有区别。只要稍加注意，不难辨识。瘀血发热证，肢体某处常出现痛有定处，唇舌青紫或有瘀斑，与气虚发热易于区别。阴虚发热与气虚发热虽皆属虚证，但阴虚发热多手足心热，骨蒸颧红；而气虚发热则手足不热，面白无华。阴虚发热多心烦、失眠、盗汗；而气虚发热多心不烦、嗜睡、自汗。阴虚发热多口唇干红，咽燥而渴；气虚发热多口唇淡和，不燥不渴。阴虚发热多大便干燥，小便短赤；而气虚发热则大便多溏，小便清长。阴虚发热舌质多红而干，或有裂纹；而气虚发热则舌质多淡而润，无裂纹。根据患者之症情，再结合服药的效果，在临床上诊断气虚发热，并不困难。
－－－－－－－－－－－气虚发热的机理是什么?? 　老师 ?气虚发热之气虚，主要是指脾胃气虚。而饮食失节、劳役过度是造成脾胃气虚的主要原因。致于脾胃气虚导致发热的机理尚不十分明确，故无统一说法。目前有以下几种看法：—是认为脾虚气陷，中焦虚寒，因之使虚阳外越而呈热象；二是认为脾胃气虚，谷气下流而蕴为湿热，促使下焦阴火上冲而致发热；三是认为气虚卫外不固，外感邪气，正邪相搏而致发热；四是认为脾胃气虚，健运失职，不能生血，血虚而致发热；五是认为阳气不足，不能腐熟水谷，而致阴虚，阴虚则热；六是认为脾胃气虚，升降失常，气机郁滞，郁而化热。以上6种看法，我认为最后一种看法比较正确地说明了气虚发热的机理。李东垣说， ?“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，…亡焦不行，不脘不通， 　胃气热，热气薰胸中，故内热”。 ?(《脾胃论芬?忱途胨?耸嘉?戎新邸?人身之气无时不在升降出入，故尔生机不息。而脾胃居中，脾主升清， ?胃主降浊，为人体气机升降之枢。若饮食失节，劳役过度，损伤脾胃，致脾胃气虚，运化失常，气机升降阻滞，郁而生热。从患者的症状来看也说明了这一点，其胃气不降则食少，脾气不升则便溏。其倦怠乏力，气短懒言，头晕，舌淡，脉弱，乃脾虚失运，清阳不升，无以营养全身之表现。卫气资始于先天，资生于后天，今脾气虚弱，不足以充养卫气，则卫气虚，失其固密卫外之职，故常自汗出，易于感冒。其发热与诸证于劳累后加剧者，因劳则气耗，重虚其气，气愈虚而郁愈甚，故热愈盛。总之，气虚发热之机理为脾胃气虚，升降失常，气机阻滞，郁而生热。其中脾气虚弱，是主要病机之所在。