1、基本情况

性别： 男       
年龄： 32 
出生： 1977年 5 月 29 日  时       
职业： IT行业 军人   
婚否： 已婚

身高： 180cm    
体重： 84.5kg
肤色： 黄   
体形： 标准   
腰围： 二尺八         

籍贯：
现住址（具体到市，县)：北京市朝阳区
当地最近一段时间温度、天气情况：温度较高（20-33度)，天气变化频繁，近两天有雨水

有无不良嗜好(抽烟,喝酒，手yin，熬夜等等)：不抽烟，偶尔喝酒，偶尔手yin，经常熬夜（最晚至凌晨1、2点)

现在主要症状（做为治病的主要参考，请详细填写)：两侧后腰部酸痛，左腿放射性疼痛至脚踝，近几日双脚后跟疼痛，后腰部摸上去感觉比皮肤其他部位凉

主症特点（那些条件可使症情加重或减轻？相关伴随症状) ：久坐或站立会加重腰疼，天气变化频繁时（如阴雨天前后)会伴有膝盖和指关节疼痛，弯腰压腿后症状略有减轻


2、请选择下列身体部位所具症状—— （把症状复制到后面冒号后，有不同症状者请另注明，没有者请填无/正常)

面色（与平常是否不同？红，黄，白，黑，青，有无光泽？)： 正常

眼象：（红，肿，痛，白睛颜色：色青，色黄，有无血丝？有无瘀斑？有无黑点？有无干涩，昏花，流泪，胀感？眼下颜色，----左，右) 双眼白睛常有血丝；眼部干涩

舌象、舌质 颜色：（红，淡红，淡白，深红，紫红，青，紫，是否有瘀斑瘀点？何处？舌尖红，舌边红？)舌质红

舌体：（瘦，胖，舌边有无齿痕，舌体是否干燥？湿润，适中)： 舌体胖，舌边有齿痕，舌体适中

舌苔：（厚，薄，黄，白，黑，腻，腐，或有无苔？或有无裂痕？或是否光洁如镜？有无剥脱？) 舌面薄白苔，中部有裂痕

脉象（直接按病历本写上即可，非专业人士也可以按下面稍作选择。)： （不会诊脉，只能写一个大致的判断)

    *左：（快，慢，有力，无力，粗，细，浮，沉，迟，数，松，紧，是否有停顿？时快时慢？) 时快时慢，沉取有力

    *右： （快，慢，有力，无力，粗，细，浮，沉，迟，数，松，紧，是否有停顿？时快时慢？) 慢，沉取有力

头（痛，晕，胀，麻，木，昏，沉重，在头顶，两太阳穴，后枕部，前额部，全头)： 偶尔太阳穴痛

颈（僵，痛，酸，重，胀，部位？何时加重？睡醒？活动干活？)：近半个月颈左后侧痛（类似落枕疼痛)，右侧下颚部胀痛

目（干涩，昏花，眩晕，流泪，左，右)： 双目干涩

耳（鸣，聋，痒，痛，左，右)： 无

鼻（不通，流涕，左孔，右孔，全孔，鼻涕稀稠，颜色，有无鼻息肉，鼻中隔偏曲，鼻炎，（副)鼻窦炎)： 鼻腔内经常感觉干燥，天气变化时容易打喷嚏流鼻涕，早上起来鼻子较干有出血。

口（口干、渴否？口苦？口腻？口甜？无味？有无泛酸？有无异味？溃疡？肿痛？睡时是否流口水？)： 口干，睡时侧卧会流口水

口唇（红润，淡红，深红，淡白，苍白，青黑，干裂，口疮)： 深红    

呕吐（有，无，食入即吐，早上吃晚上吐，晚上吃早上吐，呕吐为未消化食物？，酸水，干呕而不吐)：无

咽（干，痛，痒，吞咽困难，感觉有异物)： 早上起床时常觉咽部有痰，浓稠，颜色发黄，偶尔痰中带血丝，近几天咽部喉结位置疼痛，感觉有异物

胸（满，闷，胀，痛，热，凉)： 偶尔胸闷、痛

乳（胀，痛，增生，肿块，左，右)： 无

胁（胀，痛，热，凉，左，右)： 无

心（烦，悸，慌，紧，痛，凉，热，跳快)： 经常有心悸、心痛感

心下（满，堵，胀，烧，痛)： 无

胃（胀，痛，满，酸，凉，热，疼痛性质，何时加重？饭前，饭后？)：饭后会胀满

腹（肿，胀，痛，满，硬，凉，热，喜按，拒按，喜冷，喜热，有无膨隆，腹部有无静脉曲张，有无肠鸣音)： 有肠鸣音，经常连续放屁

肩（痛，凝，酸，麻，胀，凉，热，部位？左，右)： 肩酸、凝

臂（痛，凉，热，酸，麻，部位？左，右)： 无

手（凉，热，干燥，出汗，麻，抖，部位？左，右)： 手心热

背（痛，酸，重，麻，胀，凉，热，部位？左，右)： 背部偶有麻痛

腰（酸，重，痛，麻，凉，热，胀，部位？左，右，上，下，中间？)：腰凉、酸、重，左右均有，中间酸

外阴（肿，胀，痛，热，凉，如烧，坠胀，挛缩)： 偶有痉挛

腿（痛，酸，重，麻，木，肿，胀，凉，热，僵，软，部位？左，右)： 左腿类似坐骨神经痛的感觉

膝（痛，肿，胀，酸，麻，凉，热，软，骨痛，左，右)： 膝盖觉凉

足（痛，麻，胀，凉，热，，左，右)： 久站久行易累，足弓部酸痛

足跟（痛，凉，热，麻，胀，左，右)： 痛、胀

足趾（麻，痛，胀，凉，热，部位？左，右)： 无


3、请选择与下列项目对应的身体状况——

饮（多，少，喜凉，喜热，喜温，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜)： 喜凉，喜酸，喜辣

食（多，少，喜凉，喜热，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜，喜米，喜面，喜粥，喜油腻，厌油腻)： 多，喜凉，喜辣，喜面

睡眠（多，少，平时是否易困倦？是否失眠？多梦？失眠为不易入睡？或睡后易醒？时时惊醒？醒后入睡是否容易或困难？)： 多，平时易困倦，不失眠，不多梦，醒后入睡困难

大便（次数，干，湿，粘，腻，便秘，失禁，颜色，溏泻，是否成形？解时肛门有无灼热？有无不消化食物？有无虫卵？有无脓血？是否感觉总欲大便，但便出不爽？)： 一日少则2次，多则4、5次；湿，稀，偶有溏泻，不成形，肛门无灼热，无不消化食物

小便（次数，量多，少，不畅，不禁，颜色，频数，有无血尿？有无 浑浊？有无灼热感？小便时有无疼痛？通畅否？气味有无异常？)： 次数正常，尿道口偶有疼痛，淋漓

皮肤情况（有无斑疹，斑疹颜色？皮肤颜色？有无肿胀，肿块？质地，疮疖，局部颜色，痒否？痛否？肤温？) 脸部油腻，尤其是额头和面颊
★女性还加以下几条：

月经（周期？多，少，提前，延期，深红，黯暗，鲜红，淡红，浓稠，清稀，有无血块，闭经)：

白带（有，无，多，少，白，黄，腥，臭)：

胎产情况（有无经历胎产？孕几产几？有无流产史？)


4、请回答身体是否有如下这些症状——

（发热，出汗，怕冷，怕风，怕热，哮，喘，咳，气短，有痰，打嗝，呕逆，恶心，腹泻，便血，尿血，吐血，鼻血，牙龈出血，心烦，易恐，肢体震颤，肢体僵硬，乏力倦怠，头重脚轻，少气懒言，嗜卧，不喜卧，半身不遂，时冷时热，长期低烧，淋巴节肿大，胸骨刺痛，站立觉累，静脉曲张，骨发空，骨发热，梦遗，早泄，阳痿，不孕)：

气短，偶有呕逆，腹泻，鼻血，牙龈出血，心烦，易怒，乏力倦怠，嗜卧，右侧颈部淋巴节肿大，站立觉累

5、七情何者为重——

（喜悦，愤怒，忧郁，思虑，悲伤，恐惧，惊悸)    思虑  


6、 所做的检查（尽可能详细)：

血常规，大小便，肝肾功能，x片检查，b超，内窥镜检，ct，核磁等等

腰椎CT平扫（L3-S1椎间盘)：腰椎顺列可，曲度变直。椎体缘骨质增生。L4-L5椎间盘膨出，硬膜囊受压。黄韧带未见肥厚。椎旁软组织未见肿胀。印象：L4-L5椎间盘膨出，向左侧压迫N根出口

粪便常规+潜血：便颜色    褐色
                            便性状    稀便
                            便黏液    阴性
                            便血液    阴性
                            白细胞    1HPF
                            红细胞    0
                            便虫卵    0
                            便潜血    阴性


以前如何治疗，所用的时间： 尚未治疗

所用的药物（中药，西药)： 尚未用药

疗效：

前面中医/西医所做的诊断：腰椎间盘突出症；腹泻诊断怀疑为结肠炎

腰椎间盘突出症开药为金天格和活血止痛胶囊，尚未服用；并建议牵引+理疗半个月以上。腹泻开药为葛根岑连丸和乳酸菌素片，昨日刚开始服用，未知疗效如何。

另：请问是否还需要做其他相关的检查，请及时告知方便配合诊断。

[ 本帖最后由 lynnstandy 于 2009/6/19 12:55 编辑 www.med126.com]