问诊单格式
1、基本情况
性别:女 年龄: 30岁 出生:1980 年 11 月 7日 时 职业: 无,但是上网时间久 婚否: 已婚
身高: 156 体重: 55KG 肤色: 略黄 体形: 适中 腰围: 二尺一
籍贯:河南 现住址(具体到市,县):北京市昌平区 当地最近一段时间温度、天气情况:零下2---10度,天气变化比较大,多风,干燥
有无不良嗜好(抽烟,喝酒,手yin,熬夜等等):最近熬夜比较多,常常11点后睡觉
现在主要症状(做为治病的主要参考,请详细填写):这个月无月经,这一周开始有红褐色带下,量比平时多,无味。两周前开始咳嗽,偶有黄绿色痰,没有吃药,十天后发烧一天38度以上,吃了退烧药,烧退后干咳比较厉害,偶有黄绿色浓痰,吃了蒲地蓝片和鱼腥草片,咽部似乎有硬物,吞咽时有刺痛感。
主症特点(那些条件可使症情加重或减轻?相关伴随症状) :头发闷,身体无力
2、请选择下列身体部位所具症状—— (把症状复制到后面冒号后,有不同症状者请另注明,没有者请填无/正常)
面色(与平常是否不同?红,黄,白,黑,青,有无光泽?): 与平常无大差异,无光泽
眼象:(红,肿,痛,白睛颜色:色青,色黄,有无血丝?有无瘀斑?有无黑点?有无干涩,昏花,流泪,胀感?眼下颜色,----左,右)肿,色黄,有少血丝, 有胀感,
舌象、舌质 颜色:(红,淡红,淡白,深红,紫红,青,紫,是否有瘀斑瘀点?何处?舌尖红,舌边红?)淡红,舌边红
舌体:(瘦,胖,舌边有无齿痕,舌体是否干燥?湿润,适中):胖, 舌边有齿痕,舌体适中
舌苔:(厚,薄,黄,白,黑,腻,腐,或有无苔?或有无裂痕?或是否光洁如镜?有无剥脱?)厚,黄
脉象(直接按病历本写上即可,非专业人士也可以按下面稍作选择。):
*左:(快,慢,有力,无力,粗,细,浮,沉,迟,数,松,紧,是否有停顿?时快时慢?)
*右: (快,慢,有力,无力,粗,细,浮,沉,迟,数,松,紧,是否有停顿?时快时慢?)
头(痛,晕,胀,麻,木,昏,沉重,在头顶,两太阳穴,后枕部,前额部,全头):麻,后枕部
颈(僵,痛,酸,重,胀,部位?何时加重?睡醒?活动干活?):僵,重,两侧,活动时
目(干涩,昏花,眩晕,流泪,左,右):干涩,晚上10点后双眼眼角有刺痒的感觉,洗脸后症状减轻
耳(鸣,聋,痒,痛,左,右):
鼻(不通,流涕,左孔,右孔,全孔,鼻涕稀稠,颜色,有无鼻息肉,鼻中隔偏曲,鼻炎,(副)鼻窦炎):轻微不通
口(口干、渴否?口苦?口腻?口甜?无味?有无泛酸?有无异味?溃疡?肿痛?睡时是否流口水?):无味
口唇(红润,淡红,深红,淡白,苍白,青黑,干裂,口疮):深红,有些干
呕吐(有,无,食入即吐,早上吃晚上吐,晚上吃早上吐,呕吐为未消化食物?,酸水,干呕而不吐):
咽(干,痛,痒,吞咽困难,感觉有异物):感觉有异物
胸(满,闷,胀,痛,热,凉):胀
乳(胀,痛,增生,肿块,左,右):
胁(胀,痛,热,凉,左,右):
心(烦,悸,慌,紧,痛,凉,热,跳快):
心下(满,堵,胀,烧,痛):
胃(胀,痛,满,酸,凉,热,疼痛性质,何时加重?饭前,饭后?):饭后,胀
腹(肿,胀,痛,满,硬,凉,热,喜按,拒按,喜冷,喜热,有无膨隆,腹部有无静脉曲张,有无肠鸣音):喜按,喜热
肩(痛,凝,酸,麻,胀,凉,热,部位?左,右):左,酸
臂(痛,凉,热,酸,麻,部位?左,右):
手(凉,热,干燥,出汗,麻,抖,部位?左,右):热,干燥
背(痛,酸,重,麻,胀,凉,热,部位?左,右):左,酸
腰(酸,重,痛,麻,凉,热,胀,部位?左,右,上,下,中间?):
外阴(肿,胀,痛,热,凉,如烧,坠胀,挛缩):
腿(痛,酸,重,麻,木,肿,胀,凉,热,僵,软,部位?左,右):酸,胀
膝(痛,肿,胀,酸,麻,凉,热,软,骨痛,左,右):
足(痛,麻,胀,凉,热,,左,右):凉
足跟(痛,凉,热,麻,胀,左,右): 凉
足趾(麻,痛,胀,凉,热,部位?左,右):凉
3、请选择与下列项目对应的身体状况——
饮(多,少,喜凉,喜热,喜温,喜酸,喜辣,喜苦,喜咸,喜甜):喜温,少
食(多,少,喜凉,喜热,喜酸,喜辣,喜苦,喜咸,喜甜,喜米,喜面,喜粥,喜油腻,厌油腻):喜热,喜苦,喜酸,喜辣,喜咸,喜面 ,喜粥,厌油腻
睡眠(多,少,平时是否易困倦?是否失眠?多梦?失眠为不易入睡?或睡后易醒?时时惊醒?醒后入睡是否容易或困难?):多,不易困倦,不失眠,多梦,醒后入睡容易
大便(次数,干,湿,粘,腻,便秘,失禁,颜色,溏泻,是否成形?解时肛门有无灼热?有无不消化食物?有无虫卵?有无脓血?是否感觉总欲大便,但便出不爽?):一天一次,开始有点干,成形
小便(次数,量多,少,不畅,不禁,颜色,频数,有无血尿?有无 浑浊?有无灼热感?小便时有无疼痛?通畅否?气味有无异常?):次数少,量正常,色黄,
皮肤情况(有无斑疹,斑疹颜色?皮肤颜色?有无肿胀,肿块?质地,疮疖,局部颜色,痒否?痛否?肤温?)后背一直有痘痘,最近额头很多小痘痘,皮肤比较干
★女性还加以下几条:
月经(周期?多,少,提前,延期,深红,黯暗,鲜红,淡红,浓稠,清稀,有无血块,闭经):38天,延迟一周到10天,量少,偶有血块,鲜红
白带(有,无,多,少,白,黄,腥,臭):多,白,最近有红褐色白带,量多
胎产情况(有无经历胎产?孕几产几?有无流产史?)剖腹产一次,无流产史
4、请回答身体是否有如下这些症状——
(发热,出汗,怕冷,怕风,怕热,哮,喘,咳,气短,有痰,打嗝,呕逆,恶心,腹泻,便血,尿血,吐血,鼻血,牙龈出血,心烦,易恐,肢体震颤,肢体僵硬,乏力倦怠,头重脚轻,少气懒言,嗜卧,不喜卧,半身不遂,时冷时热,长期低烧,淋巴节肿大,胸骨刺痛,站立觉累,静脉曲张,骨发空,骨发热,梦遗,早泄,阳痿,不孕):
咳,有痰 ,乏力倦怠,头重脚轻,站立觉累
5、七情何者为重——
(喜悦,愤怒,忧郁,思虑,悲伤,恐惧,惊悸)喜悦
6、 所做的检查(尽可能详细):
血常规,大小便,肝肾功能,x片检查,b超,内窥镜检,ct,核磁等等
以前如何治疗,所用的时间:
所用的药物(中药,西药): 蒲地蓝片,鱼腥草片
疗效:没有明显效果 |
-----------对不起,才看见你的问诊单!不知好些没有?如果症状如故服:
玉竹10
天冬10
知母10
桑皮10
瓜蒌仁20
百部10
白术10
党参30
白前10
荆芥10
桔梗10
胖大海10西
青果10
牛蒡子15
黄芪15,买2副