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伤寒杂病:叶天士活用《金匮要略》方
来源:本站原创 中医理论数据 字体:
叶天士善于活用金匮方。现试从《临证指南医案》中(以下简称《指南》),选出分别代表肝心脾肺肾的旋覆花汤、甘麦大枣汤、苓桂术甘汤麦门冬汤、肾气丸之案例,浅析并探索叶氏活用金匮方之特色。
  
      旋覆花汤引用22次
  
      1.肝郁胁痛积聚 肝居胁肋,性喜条达。若肝胆郁滞而见胸胁胀痛,痞块症瘕的,均用旋覆花汤加归须、仁、柏子仁,疏肝利胆,消癥止痛。
  
      2.肝气挟饮喘咳 旋覆花能降气下水,青葱管能通络脉,叶氏变疏利肝胆为降气平喘之剂,用治喘咳。如《指南·喘》汪案所列方药就是旋覆花汤加炒半夏
  
      3.气血郁滞阳逆忿怒 肝胆气血久郁,肝阳悖逆上冒,也会情绪急躁易怒。若气血流畅则肝阳自能平洽。如《指南·郁》扬案“惊惶忿怒,都主肝阳上冒……究竟肝胆气血皆郁,仍宜条达宣扬”,处方用旋覆花汤加炒桃仁、柏子仁。
  
       4.营卫不调怯冷 脉络痹阻,气血失洽也能导致营卫不调。叶氏认为:“就形体畏寒怯冷,乃营卫之气失司,非阳微恶寒之比,议用宣络之法。”《指南·失血》吴案和《诸痛》章案均反应叶氏以旋覆花汤加减,和血通络调营卫的治法。
  
      叶氏用旋覆花汽,断脉为涩或弦,以红花代新绛,注意润燥,以久瘀易致血枯津少,此为其经验之谈。
  
      引用甘麦大枣汤30多次
  
      1.诵虑过度哭笑无常 诵读思虑太过,心营暗耗,神失主宰而喜笑不休的,以甘麦大枣汤加茯神、柏子仁、炒白芍、建莲,滋养心神。
  
      2.心胃阴伤烦渴 汗吐下太过伤津耗液,胃津伤则口干渴饮,心液耗则心烦不寐,或惊恐畏惧,均用甘麦大枣汤加麦冬、白芍、龙骨治之。
  
      3.产后郁冒 产后阴气下泄,阳气外脱而见神乱昏谵的郁冒,宜甘麦大枣汤加桂枝、龙骨、牡蛎,甘缓以涵阳宁神。
  
      4.肝虚动风 对产后、久病,肝虚血耗、络空风动的抽搐、痉厥,叶氏根据“肝苦急,急食甘以缓之”,用甘麦大枣汤加阿胶、白芍、生地、龙骨、牡蛎之品治之。
  
      叶氏用甘麦大枣滋阴润燥,针对不同证候,佐以桂、芍调和营卫,龙、牡等柔肝敛阴,有相得益彰之妙。
  
      引用苓桂术甘汤37次
  
      1.中虚腹胀 中阳困顿,气机阴滞则腹胀,用苓桂术甘汤温脾阳,以复健运之职。桂枝易为肉桂,加煨厚朴陈皮温中理气消胀。
  
      2.阳微停饮 水饮内停,最有关者莫过于脾。饮为阴霾之邪,阻遏或耗伤阳气,则诸症丛生,如手足畏冷,胸背冷痛,眩悸喘咳,肠鸣等;叶氏均以苓桂术甘汤为主加半夏、牡蛎、苡仁治之。
  
      3.胸痹胃痛 阳主开,阴主闭,阳虚阴盛乱于胸中则胸痹而痛。叶氏用苓桂术甘汤温阳通痹治之。虚寒胃痛,痛势绵绵,喜温喜按,则用上方加人参生姜、大枣温中和胃为洽。
  
      4.浮肿晨泄 阳伤温聚,水气泛滥则肢体浮肿,用苓桂术甘汤加防己泽泻,以温运阳气,利水消肿。晨为阳气初萌,阴寒尚盛之时,若脾肾阳衰,每每黎明即泻,以苓桂术甘汤为主,加淡附子、肉桂、鹿角,以达补火生土止泻的目的。
  
      叶氏用苓桂术甘汤既重视利水化湿,又注意补火生土,共达相辅相成之作用。
  
      引用麦门冬汤25次
  
      1.肺痿燥咳 肺为娇脏,喜润恶燥。叶氏对“寸口肺数其人咳,反有浊唾涎沫”,伴咽干、音哑的虚热肺痿和热病伤津或燥气过甚致肺失清润的燥咳,均主以麦门冬汤。阴亏明显减半夏,人参易沙参
  
      2.肺热咳血 虚热灼伤络脉,血随气逆而为咳血或痰中带血,以麦门冬汤去半夏,润肺和络降逆治之。
  
      3.胃阴虚食少 胃喜柔润,胃阴虚会直接影响食物受纳消化,出现知饥少纳或不饮食,用麦门冬汤去半夏,加扁豆健中益胃。
  
      4.厥阳上逆眩晕 大病久病致足三阴脏液亏虚,常易诱发厥阳上逆,如上逆肺胃则吐痰欲呕,上冲巅顶则眩晕,取麦门冬汤合静养调摄法治之。
  
      叶氏用麦门冬汤益气养阴,增液润燥治疗肺、胃及足三阴脏液亏损所致诸证,实为“治病求本”、“异病同治”之法。
  
       引用肾气丸28次
  
       1.肾虚喘息 宿疾咳喘,上损及下,或本身肾阳虚都可导致肾不纳气而出现气促、喘息。叶氏按“外感之喘治肺,内伤之喘治肾”原则,用肾气丸和五味子沉香,以淡盐汤送服治之。若久病阳损及阴则加胡桃肉;脾肾两虚可交替服肾丸、五味异功散
  
      2.饮停动悸头眩 下元虚衰,湿聚成饮。凌心则动悸,犯胃则作呕,阻遏清阳则神昧头眩,以早服肾气丸、午服外台茯苓饮治之。
  
      3.腹胀腑肿 命门虚馁,阴凝水停,则腹胀、月付肿随之而起。叶氏对中年阳微,或产后肿胀属肾阳虚者,选用肾气丸加牛膝车前子,或五苓散以温阳利水消肿除满。
  
      4.阳虚漏汗 大汗能亡阳,阳衰表虚自汗、漏汗。对肾阳虚“两尺空大,寐则汗泄,食下少运”,用肾气丸温下焦之真元来振奋卫阳固表止汗。此外,对火衰不能键闭的黎明瘕泄和冲脉虚寒的足痿,亦主以肾气丸。
  
      总之,从以上案例可以看出,叶氏既宗仲景方旨,又不囿于《金匮要略》方范围;同时更具有独创精神。主要表现在:
  
      师古创新、举一反三、触类旁通。例如旋覆花汤仲景治肝着、半产漏下,叶氏则治脘胁疼痛、宿痞积聚、喘咳、忿怒、营卫不调怯冷等等,所治漏证扩大了数倍。其他几首代表方皆同,充分说明叶氏师古中有创新,继承中有发展。
  
      增减药物、精练贴切、引人入胜。金匮方药味少、组方严。叶氏尊重原方配伍,化裁并不复杂,但减必有因,增也合度。如旋覆花汤加归须、桃仁、柏子仁重在活血化瘀止痛,增半夏则变疏肝胆和气血为降逆化饮平喘之剂,推陈出新,曲尽其妙。又如麦门冬汤治燥咳去半夏,易人参为沙参;治疗胃虚纳减则加扁豆,药证丝丝入扣。
  
      运用古方、注重药效、独具匠心。《金匮要略》在肾气丸下,除提出“酒下十五丸,日再服”外,对服药时间及其它事项均未论及。叶氏主张肾气丸宜晨服,并用淡盐汤送下,无疑是为了选择最佳服药时间,直达病所,发挥最大药效。其用心之细,值得我们学习与借鉴。
-----------师其法而不泥其方,这才是活学中医者
-----------他在疗咳嗽用下面的基础方达102次:熟地,麦冬,沙参,石斛,茯苓而全书才1200个医案,可见他是博采各家。
-----------终于有不是批判叶天士的帖子出现,可喜。
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