经方辩证问诊单
所在省市:北京
职 业:公务员
婚 否:已婚
性别,年龄:男,39
现在主要症状: 忙碌紧张或工作压力较大时,胸背会出很多汗,脖颈处有强直痉挛症状
主症特点(哪些条件可使症情加重或减轻?相关伴随症状。):
在办公环境中,或人较多的场合下,压力较大时会加重痉挛和出汗的症状;下班后,回到家中,一般症状会减轻甚至消失。
现正在服用的药:感觉痉挛较重时,会少量地服用氯硝安定。去年下半年开始自学中医后,曾试用过桂枝加葛根汤,但没敢多吃,一般最多服用两三剂后就停用了。
现在是否艾灸:否
是否接种过什么疫苗?何年何月何日接种的?小时候种过牛痘等
最初发病的年份月份(请一定认真填写):大约是2002年3、4月份
病情加重的年份月份(请一定认真填写):2002年4、5月份由于误诊,病情加重
发病的时辰: 紧张时即有。
发病时的典型症状
出汗、脖颈痉挛
西医病名: 痉挛性斜颈
发病季节:2002年春季
发病原因:具体如何发病已说不清了,只记得开始时感觉脖颈处无力,但初期只需要用一个手指微微托一下, 就足以稳定头部。后来逐步加重,特别是经过按摩、针灸等处理后,病情越来越重,除睡着后缓解外,其余时候都是痉挛斜颈的。后来听人说协和医院能治,于是经过两次肉毒素注射治疗后,逐步稳定下来,但并没有彻底康复,一直需要服用氯硝安定帮助缓解(一般一天2-3片),近两年服用量减少很多,但目前基本上每周还要吃大约半片左右。
是否长期用过激素:否 是否大量用过消炎药:否 是否做过手术:曾在协和医院肌肉注射肉毒素,以抑制痉挛。
以下括号内属于自己的症状用红笔标注
面色:(与平常是否不同?红,黄,白,黑,青,有无光泽?):
眼象:(白睛颜色:色青,色黄等,有无血丝?有无瘀斑?有无黑点?有无干涩,胀感,眼下颜色):
出汗情况(有,无,少汗,多汗,白天汗,醒时出汗,睡后出汗,出汗时伴发热?活动时出汗?):
部位(全身,头汗,手足心汗,心汗,半身汗):
耳(鸣,聋,痒,痛,左,右):
目(红,肿,痛,青,黄,血丝,瘀斑,黑点,干涩,昏花,眩晕,流泪,左,右,眼下颜色):
口(口干、渴否?口苦?口腻?口甜?有无泛酸?有无异味?溃疡否?肿痛否?睡时是否流口水?):
呕吐(有,无,食入即吐,早上吃晚上吐,晚上吃早上吐,呕吐为未消化食物?酸水,干呕而不吐):
鼻(不通,流涕,左孔,右孔):
咽(干,痛,痒,吞咽困难):
胸(满,闷,胀,痛,热,凉):
乳(胀,痛,增生,肿块,左,右):
胁(胀,痛,热,凉,左,右):
腹(肿,胀,痛,满,硬,凉,热,喜按,拒按,喜冷,喜热,有无膨隆,腹部有无静脉曲张,有无肠鸣音):
外阴(肿,胀,痛,热,凉,如烧,坠胀,挛缩):
心(烦,悸,慌,紧,痛,凉,热,跳快) :
心下(满,堵,胀,烧):
胃(胀,痛,满,酸,凉,热,疼痛性质):
头(痛,晕,麻,木,昏,沉重,在头顶,两太阳穴,后枕部,前额部,全头):
项(僵,痛,酸,重,胀):
肩(痛,凝,酸,麻,胀,凉,热,左,右):
臂(痛,凉,热,酸,麻,左,右):
手(凉,热,干燥,出汗,麻,抖,左,右):
背(痛,酸,重,麻,胀,凉,热,左,右):
腰(酸,重,痛,麻,凉,热,胀,左,右,中间):
腿(痛,酸,重,麻,木,肿,胀,凉,热,僵,软,左,右,内,外):
膝(痛,肿,胀,酸,麻,凉,热,软,骨痛,左,右):
足(痛,麻,胀,凉,热,,左,右):
足跟(痛,凉,热,麻,胀,左,右):
足趾(麻,痛,胀,凉,热,左,右,部位):近段时间左足从小趾至二指到晚上即痒
3、请选择与下列项目对应的身体状况——括号内属于自己的症状用红笔标注
饮(多,少,喜冷饮,喜热饮,喜温,喜酸,喜辣,喜苦,喜咸,喜甜):一天饮水量较大,酸甜苦辣咸没有特别喜好。
食(多,少,喜米,喜面,喜粥,喜油腻,厌油腻): 食量不大,但也不小
睡眠(多,少,平时是否易困倦?是否失眠?多梦?不易入睡?或睡后易醒?时时惊醒?醒后入睡是否容易或困难?): 睡眠总体较好,但不多,一般每晚6-7小时,中午休息约半小时,晚上入睡很好,但中间有时会醒,醒后有时很快再入睡,但有时会出汗,不易再入睡。
大便(次数,一般1天1次,干,湿,粘,腻,便秘,失禁,颜色黄,溏泻,是否成形?解时肛门有无灼热?有无不消化食物?有无虫卵?有无脓血?是否感觉总欲大便,但便出不爽?偶尔):
小便(次数多,量多,少,不畅,不禁,颜色,频数,有无血尿?有无浑浊?有无灼热感?小便时有无疼痛?通畅否?气味有无异常?尿后遗沥不尽?无 夜尿繁多?无):
房事:(有无 多少 性欲旺盛,性冷淡 阳痿 早泄 手yin,几年手yin史 曾堕胎)是否遗精
皮肤情况(有无斑疹,斑疹颜色?皮肤颜色?有无肿胀,肿块?质地,疮疖,局部颜色,痒否?痛否?肤温?冷?): 正常,黄色
月经(周期,多,少,提前,延期,深红,黯暗,鲜红,淡红,浓稠,清稀,有无血块?有无痛经?):
白带(有,无,多,少,白,黄,赤,腥,臭):
胎产情况(有无经历胎产?孕几产几?有无流产史?):
4、请回答身体有如下哪些症状(属于自己的用红体字标注)
发热,出汗,怕冷,怕风,怕热,哮,喘,咳,气短,有痰,打嗝,呕逆,恶心,腹泻,便血,尿血,吐血,鼻血,牙龈出血,心烦,易恐,肢体震颤,肢体僵硬,乏力倦怠,头重脚轻,少气懒言,嗜卧,不喜卧,半身不遂,时冷时热,长期低烧,淋巴节肿大,胸骨刺痛,站立觉累,静脉曲张,骨发空,骨发热,梦遗,早泄,阳痿,不孕。有汗时怕风
5、七情何者为重
(喜悦,愤怒,忧郁,思虑,悲伤,恐惧,惊悸)
6、过去曾服过的药物及疗效。
主要服用氯硝安定,在一定程度上能缓解痉挛症状。
7、体温 呼吸 心率 血压
8、现代医学检查情况(血常规,大小便,肝肾功能,x片检查,b超,内窥镜检,CT,核磁):
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日期: 2012-3-9 |
患者 10:38:03 这次是想给我自己看病,我的病时间比较久,从2002年开始到现在有10年了,就拜托您了 |
20:03:24 20:03:24 |
水先生 20:40:13 “ 2002年4、5月份由于误诊,病情加重” |
患者 23:01:07 误诊后没有服药,而是当时先经人介绍,先后去做了按摩、拔罐和针灸,结果病情逐步加重 |
水先生 23:02:48 今晚太晚,我还有文章需要编辑,只能稍后回复了。 |
患者/3,11 23:03:51 好的,摆脱老师了。我原先以为随着时间的流逝,病情会逐步淡去,没想到10年了,仍然未能彻底摆脱 |
患者/3,11 23:03:59 拜托老师了 |
水先生 00:47:47 ************ |
水先生 00:48:00 每日2剂。连服3天后反馈 |
水先生 00:48:06 水开后,小火30分钟 |
日期: 2012-3-17 |
患者/3,11 00:15:44 谢谢先生指教,昨天、今天吃了两剂药后,明显感到紧张缓解,晚上因为加班而在单位,连着上了两趟厕所,拉肚子的感觉之后就没有了。 |
患者/3,11 00:23:17 感谢先生,只两剂药,我觉得已大大缓解了我十年的宿疾 |
患者/3,11 00:24:19 今天给领导汇报工作,要是往常我一定得吃点氯硝安定,但今天没有吃,脖颈感觉较稳定 |
患者/3,11 00:24:39 自信心因此大增 |
患者/3,11 00:26:54 我如果能早点知道先生的话,也可以少受十年罪了 |
水先生 00:27:11 对 |
患者/3,11 00:32:08 好的,不打扰先生了,先生早些休息吧 |
患者/3,11 22:54:04 另外,我现在服用***已五剂药,自我感觉很好,明天继续服用1剂,就达到您说的三天药量了。因为明天要出去组织一个会议,想请问您后面还将怎样治疗? |
水先生 22:55:39 方子不变,请继续服用 |
患者/3,11 22:56:06 好的,遵命! |
日期: 2012-3-29 |
患者/3,11 21:39:23 您估计我这样坚持服用多长时间后会有彻底改观 |
水先生 21:40:03 你自己感觉呢 |
患者/3,11 21:41:28 我最近因为压力比较大,特别是忙一些会议的时候,感觉还是有些不得劲。有时会少少地服用一点氯硝安定 |
患者/3,11 21:42:25 大约四分之一粒氯硝安定。 |
患者/3,11 21:43:11 不知是不是心理作用,会感觉脖项更稳定一些 |
水先生 21:43:55 西药不要吃了啊。 |
患者/3,11 21:44:38 好的,我就是想把它戒除了 |
患者/3,11 21:44:58 但是有时碰上一些重要的场合时,又有些依赖 |
患者/3,11 21:47:36 可能我的性格相对内向,有时不太放得开,与得这个病也是有关系的 |
水先生 21:47:57 上次开的方子不变,再增加一个方子 |
患者/3,11 21:48:20 好的,您请说 |
水先生 21:48:32 ************ |
水先生 21:48:44 两个方子间隔5个小时服用 |
患者/3,11 21:53:45 好的,遵命! |
日期: 2012-3-31 |
患者/3,11 22:42:01 我今天早上吃了一剂***,白天感觉上半身有比较畅快的感觉,不知是心理作用还是正常反应?今天因为上班,只能晚上再吃一剂***了 |
水先生 22:42:24 请继续服用***,和***的方子 |
患者/3,11 22:42:59 好的,一定,谢谢先生 |
日期: 2012-4-6 |
患者 22:21:40 水先生,您好。简要反馈服药后情况:目前每天大便约2-3次左右,不超过4次;大便不成形,比较稀软;总体上感觉服药是有效的,已连续多日坚持不服用氯硝安定,但在压力较大时,仍明显感觉脖颈处不舒服。 |
水先生 22:22:53 三分治,七分养,你要注意养 |
患者 22:24:17 是的,道理我明白,但确实不容易做到。您说的养,主要是指什么呢? |
患者 22:25:23 日常生活中除了尽量保持好心态之外,还需注意什么呢? |
水先生 22:30:37 放松 |
患者 22:31:17 好的 |
日期: 2012-6-2 |
患者 22:01:05 水先生,您好,前一段时间出差,一直想着回来后向您报告一下我的痉挛病治疗进展情况。 |
患者 22:02:48 出乎我意料之外的是,我出差10多天期间基本达到旁人看不出、自己也感觉基本痊愈的状态 |
患者 22:06:59 出差时因为担心病情还会有反复,所以把氯硝安定药带在身边,结果完全没有用上。 |
患者 22:09:54 出差期间有时稍闲下来时,自己也会去察验脖项处有无异常,令人欣喜的是,基本没有异常的不舒服。而且出差期间也有一些压力较大的公务活动,感到自己也基本能够控制了。 |
患者 22:10:53 现在我已回到北京,我想再服用几副药进一步巩固一下疗效。 |
患者 22:11:21 非常感谢先生! |
患者 22:18:40 请先生注意保重身体,另外,有时间多在网上发布一些病案,我坚信中医一定会在中华文明复兴的道路上,展现她自己的独特风采。 |