经方辩证问诊单
注意：吃了我的药，请停服其他任何保健品，中药之类的，包括食疗

所在省市：广东省普宁市

职　业：缝纫车工

婚　否：已婚
性别，年龄:31虚岁，女性

现在主要症状：
头晕，头皮发痒畏冷，脾气暴躁，痛经，感觉疲倦，总是感觉睡不够，哪怕已经睡了12小时，平常晚上临睡时感觉燥热，月经前几天却整天怕冷

主症特点（哪些条件可使症情加重或减轻？相关伴随症状。)：晚上睡眠不足时，或是长时间聚精会神时头晕就会发作或加剧

现正在服用的药：无

哪些情况能加重病情：休息不足时会加重病情

现在是否艾灸：无

是否接种过什么疫苗？何年何月何日接种的？小时候接种过，已记不清细节

最初发病的年份月份（请一定认真填写):2011年10月

病情加重的年份月份（请一定认真填写):2012年上半年

发病的时辰:整天

发病时的典型症状：头晕，天旋地转，呼吸困难，非常疲倦，怎么也睡不够

西医病名：  

发病季节：全年

发病原因：休息不够或长时间劳累

是否长期用过激素：无
  

是否大量用过消炎药：偶尔用过几次
  

是否做过手术：生产时有侧切，伤口比较大，流血很多，但没输血。

以下括号内属于自己的症状用红笔标注
面色：（与平常是否不同？红，黄，白，黑，青，有无光泽？)：眼袋及鼻梁显现黑色

眼象：（白睛颜色：色青，色黄等，有无血丝？有无瘀斑？有无黑点？有无干涩，胀感，眼下颜色)：左眼有黄点，视觉上有黑点，风吹到会流泪，偶尔会痒
出汗情况（有，无，少汗，多汗，白天汗，醒时出汗，睡后出汗，出汗时伴发热？活动时出汗？)

部位（全身，头汗，手足心汗，心汗，半身汗)：

耳（鸣，聋，痒，痛，左，右)：  

目（红，肿，痛，青，黄，血丝，瘀斑，黑点，干涩，昏花，眩晕，流泪，左，右，眼下颜色)：
口（口干、渴否？口微苦？口腻？口甜？有无泛酸？有无异味？溃疡否？肿痛否？睡时是否流口水？)：牙龈有时会肿痛

呕吐（有，无，食入即吐，早上吃晚上吐，晚上吃早上吐，呕吐为未消化食物？酸水，干呕而不吐)：
无

鼻（不通，流涕，左孔，右孔)：
冷风吹到会酸，严重时会头痛，流眼泪，及时戴上口罩保暖就不会发作
咽（干，痛，痒，吞咽困难)：
无
胸（满，闷，胀，痛，热，凉)：
无
乳（胀，痛，增生，肿块，左，右)：
无
胁（胀，痛，热，凉，左，右)：
无

腹（肿，胀，痛，满，硬，凉，热，喜按，拒按，喜冷，喜热，有无膨隆，腹部有无静脉曲张，有无肠鸣音)：有流水似的肠鸣声，小腹晚上经常发冷

外阴（肿，胀，痛，热，凉，如烧，坠胀，挛缩)：
偶尔微痛

心（烦，悸，慌，紧，痛，凉，热，跳快)
：  

心下（满，堵，胀，烧)：
无

胃（胀，痛，满，酸，凉，热，疼痛性质)：
无

头（痛，晕，麻，木，昏，沉重，在头顶，两太阳穴，后枕部，前额部，全头)：

项（僵，痛，酸，重，胀)：
偶尔僵痛

肩（痛，凝，酸，麻，胀，凉，热，左，右)：

臂（痛，凉，热，酸，麻，左，右)：

手（凉，热，干燥，出汗，麻，抖，左，右)

背（痛，酸，重，麻，胀，凉，热，左，右)：
无

腰（酸，重，痛，麻，凉，热，胀，左，右，中间)：
早晨

腿（痛，酸，重，麻，木，肿，胀，凉，热，僵，软，左，右，内，外)：
小腿偶尔酸痛

膝（痛，肿，胀，酸，麻，凉，热，软，骨痛，左，右)：
无

足（痛，麻，胀，凉，热，，左，右)：
无
足跟（痛，凉，热，麻，胀，左，右)：无
足趾（麻，痛，胀，凉，热，左，右，部位)：无

3、请选择与下列项目对应的身体状况——括号内属于自己的症状用红笔标注

饮（多，少，喜冷饮，喜热饮，喜温，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜)：

食（多，少，喜米，喜面，喜粥，喜油腻，厌油腻)

睡眠（多，少，平时是否易困倦？是否失眠？多梦？不易入睡？或睡后易醒？时时惊醒？醒后入睡是否容易或困难？)：

大便（次数，干，湿，粘，腻，便秘，失禁，颜色，溏泻，是否成形？解时肛门有无灼热？有无不消化食物？有无虫卵？有无脓血？是否感觉总欲大便，但便出不爽？)：

小便（次数，量多，少，不畅，不禁，颜色，频数，有无血尿？有无浑浊？有无灼热感？小便时有无疼痛？通畅否？气味有无异常？尿后遗沥不尽？夜尿繁多？)：
色黄，有异味

房事：（有无
多少
性欲旺盛，性冷淡
阳痿
早泄
手yin，几年手yin史
曾堕胎)是否遗精：少

皮肤情况（有无斑疹，斑疹颜色？皮肤颜色？有无肿胀，肿块？质地，疮疖，局部颜色，痒否？痛否？肤温？冷？)：
面部有咖啡色斑疹，皮肤黑黄色，眼角两旁的皮肤痒

月经（周期，多，少，提前，延期，深红，黯暗，鲜红，淡红，浓稠，清稀，有无血块？有无痛经？)：
周期30天，历时七天

白带（有，无，多，少，白，黄，赤，腥，臭)：
胎产情况（有无经历胎产？孕几产几？有无流产史？)：
孕二产一，有侧切，流血多，无输血，第二胎先兆性流产

4、请回答身体有如下哪些症状（属于自己的用红体字标注)
发热，出汗，怕冷，怕风，怕热，哮，喘，咳，气短，有痰，打嗝，呕逆，恶心，腹泻，便血，尿血，吐血，鼻血，牙龈出血，心烦，易恐，肢体震颤，肢体僵硬，乏力倦怠，头重脚轻，少气懒言，嗜卧，不喜卧，半身不遂，时冷时热，长期低烧，淋巴节肿大，胸骨刺痛，站立觉累，静脉曲张，骨发空，骨发热，梦遗，早泄，阳痿，不孕。

5、七情何者为重：愤怒，思虑，悲伤，惊悸
（喜悦，愤怒，忧郁，思虑，悲伤，恐惧，惊悸)

6、过去曾服过的药物及疗效。有用中药调理，无效，识得部分药名：当归，川穹，柴胡，黄芩，黄柏，薏米，防风，甘草

7、体温
呼吸
心率
血压：血压偏低

8、现代医学检查情况（血常规，大小便，肝肾功能，x片检查，b超，内窥镜检，CT，核磁)：

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