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伤寒杂病:[转帖]《伤寒论》太阳篇方证探析(上)---1桂枝汤方证类
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1桂枝汤方证类

     桂枝汤方证类包括桂枝汤原方原证(适应证范围)及由桂枝汤加减变化而来的方与证两个方面。
1.1桂枝汤原方原证
  桂枝汤由桂枝三两(去皮)、芍药三两、甘草二两(炙)、生三两(切)、大枣十二枚(擘)共五味药组成。在太阳篇中,论述桂枝汤适应证、应用范围及其禁忌的条文有第12条、13条、95条、24条、57条、44条、45条、56条、15条、53条、54条、16条、17条、19条、26条上、25条上、30条、42条、91条、63条上、162条上、164条,共22个条文,归纳起来为:

1.1.1桂枝汤方正证
  桂枝汤方正证即太阳病中风的表虚证,为自汗出,脉浮缓,发热,恶风寒,头痛

1.1.2桂枝汤方还适应于以下患者
  ①素来脉浮弱,易于感冒者;②素体营卫不和,时或自汗出者;③外感迁延日久,表气已虚而表仍不解者;④已用过汗、吐、下等法而表证仍在者;⑤里虚而又患外感者;⑥外有表证,而胸中觉有气逆上冲者。

1.2桂枝汤加减方证(1)桂枝加葛根汤——项背强几几,反汗出恶风者。见于条文第14条,这是由于风寒之邪入侵于太阳经腧,阻碍了津液的正常输布,使肌表经筋失于濡养而形成的一种“柔痉”病,于桂枝汤中加入葛根,和营卫、散邪风、升布津液。

(2)桂枝加厚朴杏子汤——喘家作,下之微喘者。见于条文第18、43二条。第18条是新感引动宿疾,即夙有喘疾,为风寒外感所引发者;第43条是治不如法,表证反下,致邪欲内陷而正气抗拒,因而发生“微喘”者。二种不同喘,都可于桂枝汤中加入厚朴、杏仁,和营卫、解表邪、宣肺降逆、下气平喘。

(3)桂枝去芍药汤——脉促胸满者。见于条文第21条。此因本太阳病表证,而反误用下法,损伤了胸阳,使表邪欲陷,而胸中正气外拒,于是形成气滞胸膺,发生脉促胸满,可于桂枝汤中去掉酸寒收敛的芍药,助正气以驱欲陷之表邪。

(4)桂枝去芍药加附子汤——若微寒者。见于条文第22条。本条所言“若微寒者”,产生的原因可有多种,或素体表阳不足,或误用吐、下等法、或发汗不当而损伤卫阳,但机理、证侯表现都是有点形寒怕冷的卫阳不足证,于桂枝汤中去掉酸寒碍阳的芍药,加入辛热扶阳之附子,即可扶阳以祛寒。

(5)桂枝去桂加茯苓白术汤——头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者。见于条文第28条。此因外感风寒者素体脾虚,或治法失当而损伤了脾气,致土不制水,饮聚中焦,以致发生了头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利等证,于桂枝汤中(去桂)加入茯苓、白术,以健脾化湿,培土制水。

(6)桂枝加附子汤——发汗,遂漏不止,恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者。见于条文第20条。此因太阳病发汗太过或汗法过猛,使卫阳受伤,表气失固,筋脉失养,因而形成汗漏不止,小便难,恶风,四肢拘急难以屈伸,于桂枝汤中加入附子以和调营卫,扶阳固表。

(7)桂枝新加汤——身疼痛,脉沉迟者。见于条文第62条。因于汗不如法,致使气虚营弱,肌肤筋脉失于濡养,风寒之邪遏滞经络,而发生身体疼痛,脉象沉迟,于桂枝汤中增重芍药、生姜分量,以活营温经通络止痛,并加人参益气生血,扶正祛邪。

(8)桂枝加桂汤——核起而赤,必发奔豚,气从少腹上冲心者。见于条文第117条。因用烧针迫劫其汗,损伤心阳,又因外寒复侵闭表,内在水寒之水乘机上犯心胸,所以形成核起而赤,气从少腹上冲心胸的奔豚病。此时宜内外并治,一则艾灸其核,二则于桂枝汤中增重桂的分量,以扶心阳而平冲逆,散表邪而驱水寒。

(9)桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨汤——亡阳,惊狂,卧起不安。见于条文第112条。因误用火法劫汗,以致亡失心阳,神明内乱,而发生了惊恐、卧起不安的病状,于桂枝汤中去掉酸寒碍阳之芍药,加入蜀漆去痰(心阳失则痰迷心窍)、牡蛎、龙骨镇惊安神。

(10)桂枝人参汤——协热而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者。见于条文第163条。因太阳表病未彻,而屡用攻下,以致表未解而脾气又虚,寒从中生,发生了以脾阳虚为主要矛盾的“利下不止,心下痞硬”而兼表证的病变。此时,当于桂枝汤中去掉酸寒的芍药,加入温中散寒、补脾止利的理中汤(白术三两、人参三两、干姜三两、炙甘草四两),两解表里之邪。

(11)桂枝加大黄汤——腹满时痛者。见于条文第279条。因本太阳表病,而误用下法,使邪陷太阴,结于脾胃,使脾络不通,所以发生腹满时痛以胀痛为特点者,于桂枝汤中加入大黄通阳活血、泻实导滞。

(12)桂枝加芍药汤——腹满时痛者。亦见条文第279条。此与上文同属误下而致,但此则非邪陷太阴,邪结脾络,而是误下损伤脾脏之气,使脾不能运转,肝气反而逆犯中州,而发生腹满时痛,且以挛急痛为特点者,于桂枝汤中加芍药,以通阳益脾,活血通络、敛肝止痛。

(13)小建中汤——阳脉涩,阴脉弦,腹中急痛,心中悸而烦者。见条文第100、102条。第100条是中焦虚寒,气血不足,又兼少阳之邪相乘,先用小建中汤调和气血、建中止痛;第102条是素来里虚,心脾不足,气血双亏之人,复又感受风寒之邪,因而导致心中悸而烦,以小建中汤建中补脾、调和气血。
按:小建中汤是桂枝汤倍加芍药之量,并增入饴糖,而成为益阴养血、和中缓急之方,其在《伤寒论》中治心血脾气不足之心悸而烦,及筋脉失养而挛急的腹痛,在《金匮要略》中则是治疗虚劳病的代表方。

(14)炙甘草汤——脉结代,心动悸。见条文第177条。因心主之阴阳气血皆亏,心失所养,血流无力,所以出现脉结代,心动悸,故以炙甘草汤补阴阳,调血气,复脉强心。
按:炙甘草汤也是从桂枝汤化裁而来,即桂枝汤去芍药,加生地阿胶麦冬、麻仁养阴生血充血脉,加人参同桂枣姜草补元气振心阳,增强心脏鼓动之力。

(15)桂枝甘草汤——其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者。见条文第64条。因发汗太过,心阳随汗外泄,以致心脏失去阳气的温煦庇护而空虚无倚,所以发生心悸不安,病人不得已而以手按之,用桂枝汤去掉芍药、大枣、生姜,取桂枝甘草辛甘化阳补益心阳,则心悸自安。

(16)芍药甘草汤——心烦,脚挛急,不能屈伸。见条文第29条。阴阳两虚之人若感冒风寒,当助阳益阴而解表,若单用汗药,则必使已虚之阴阳再度虚亏,扶阳者宜甘草干姜汤,若阳复厥回足温,但仍心烦,脚挛急不伸者,则当于桂枝汤中去桂、姜、枣之辛温,而用芍药、甘草之酸甘化阴以柔养筋脉,则挛急自伸。

(17)桂枝甘草龙骨牡蛎汤——烦躁者。见条文第118条。因火逆下之,一误再误,几度损伤心阳,以致心神不安,而生烦躁,于桂枝汤中去芍、枣、姜,以桂枝甘草辛甘化阳而振复心阳,并加龙骨牡蛎镇敛神气而安烦躁。

(18)桂枝二麻黄一汤——若形似虐,一日再发。见条文第25条。太阳外感证中,亦有(或服桂枝汤之后)发热、恶寒呈阵发性,且一日二次发作的,是太阳邪郁不解,于桂枝汤中增入麻黄汤,按2:1的用量合二方为一方,以微汗解表。

(19)桂枝二越婢一汤——发热恶寒而热多寒少者。见条文第27条。此太阳外感中偏于温热型者,由于邪偏于温热,所以,以发热为主证,邪在太阳之表,扰乱卫气,所以有轻微恶寒表现。这种外感不可单用辛温,所以将桂枝汤和越婢汤按2:1用量合为一方,以清热散邪,发汗解表。

(20)桂枝麻黄各半汤——外感八九日,发热恶寒,热多寒少,一日二、三次,发如虐状,面色郁郁发红者。见条文第23条。太阳外感,久日不解,既未见邪入少阳之呕逆,亦未见邪郁化热或传入阳明之尿赤便秘,此则仍为风寒外感,久郁不解,所以,将桂枝汤和麻黄汤按1:1用量合为一方,轻汗解表。

(21)桂枝附子汤——身体疼烦,不能自转侧,脉浮虚而涩。见条文第174条。因风湿相搏于太阳之表而致此证,故于桂枝汤中去芍药之酸寒,加附子之辛热,以助阳散寒,发散风湿。

(22)桂枝去桂加白术汤——身烦疼而脾虚湿盛者。见条文第174条。风湿外搏,而又脾虚不能化湿,见有便溏薄(条文中大便硬,应是大便溏;小便自利,应是小便不利),小便不利者,于桂枝汤中加附子、白术以培土制湿(去桂二字应是衍文)。

(23)甘草附子汤——骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,身微肿。见条文第175条。风湿痹阻关节,且寒胜于湿,用桂枝汤去芍药、姜、枣,加附子、白术,化裁为甘草附子汤以祛寒湿。
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