中医内科急症辨治纲要（下)——急症的辨证要点与治疗原则

作者：周仲瑛   

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正文：

1急症的辨证要点

急症的证是机体在内外平衡失调的病理状态下，反映于临床的危急证候。它不是孤立的临床症状，而是概括了急症的病因病机、病势发展和正邪消长的临床综合诊断。辨证是立法的前提和依据。临证只有抓住辨证要点，依据内科急症发生、发展和变化规律，审证求因，分清标本虚实，把握病变部位及传变规律，确定病因、病性，才能准确明辨证候，指导临床施治。

1.1辨外感与内伤

外感急症由感受六yin疫毒之邪、邪正剧烈交争所致。其总以病邪外入、相继传里为发病规律。通常可按六经、卫气营血和三焦进行辨证，而内科急症的多个病证又宜按八纲、脏腑结合病因病机进行辨证。外感所致者每以热病居多，其中每以高热为主症，贯穿于卫气营血各个阶段之中，亦可因阳热炽盛、耗伤阴津而使变证蜂起，出现痉、厥、闭、脱，或挟风、动血诸患。内伤急症因久患痼疾，脏腑已损，精气亏耗，复加各种诱发因素，更加戕伐正气而积渐加重所致，是在脏腑阴阳气血失调的基础上，内生风火、水湿、痰瘀等病理因素，使病情由轻而重，由缓而急。但无外邪内陷、病势进退的传变发展规律，病情轻重主要视受病脏腑的虚实变化及气机逆乱的程度，辨证应以脏腑为中心，重视病理因素的作用。脏腑功能失调，影响气机的升降出入，则邪从内生，导致气滞、痰阻、水泛、血瘀、浊毒内攻，进而气机逆乱，出现多种危候。

具体而言，外感与内伤可从病史、发病形式、病程、传变规律等方面来辨。外感急症为新病，病起急暴，病程短，大多有短暂的卫表证候，以实证为主。如中暑、急黄、疫斑热、高热、急性吐泻等为外感所致。内伤急症有原发病可查，是慢性疾病的积渐突变，病程较长，无表证，往往表现为虚实错杂，如真心痛、心力衰竭等。但外感急症也可因素体亏虚或邪盛伤正，而表现有虚的一面，内伤急症更可因感受外邪，而使病情加重，故外感与内伤常常相互关联。由于外感、内生之邪常可错杂为患，临床必须分清因果主次。抓住主要矛盾，采取相应措施。这与认识疾病的特性，控制病情发展，提高救治效果密切相关。

1.2辨脏腑病位

急症病变涉及多脏器，在病情发展过程中，虽常多脏关联，但主病之脏腑尚有先后主次之别，故临证需根据患者的证候表现，明辨脏腑病位。若现心悸怔忡、心胸闷痛、唇舌青紫、神昏谵语、汗出肢冷、脉结代或微细欲绝，为病位在心；见头晕头痛、面红目赤、两胁胀痛、肢挛抽搐、牙关紧闭、口角流涎、舌体歪斜、脉弦，则病在肝；见脘腹胀满、目黄身黄、食少纳呆、呕恶呃逆、大便稀溏或便结，则病在脾胃；见呼吸气喘、张口抬肩、喉中痰鸣、不能平卧，或呼吸时断时续、咳声低微，为病位在肺；见周身浮肿、尿少尿闭、气短喘逆、动则喘甚、面色(白光)白，为病位在肾。在辨病变主脏的同时，还需辨病变相关的脏腑，审其所累及脏腑之虚实及相关脏腑的病变轻重。

1.3辨病理因素

风、火、痰、瘀、毒是内科急症病变过程中起重要作用的病理因素，不同的病证在不同的阶段，其主要病理因素各有不同，但又每多相兼为患，临证需详辨细审，掌握各自的主症特点及其同病关系。风胜则见抽搐、手足蠕动、角弓反张、口眼歪斜、肢体不遂。火盛则见身热、渴饮、面红目赤、身发斑疹、狂躁妄动。如风火相煽则高热、抽搐并见。痰之为病尤为广泛，性质多端，病涉多脏，而在急症中主要常与风火相兼为患。如风痰内闭则卒然昏晕厥仆，痰涎壅盛；风痰入络则肢体不遂、瘫痪麻木、拘急疼痛；痰火扰心则见神昏谵语、面赤狂躁不安；痰热壅肺可见喘急气粗、胸中烦热；若瘀血阻滞可见刺痛、痛处不移、拒按，或出血、面色晦暗、舌暗紫有瘀点瘀斑、脉涩，临床常可因瘀阻部位不同而出现相应的证候；如痰瘀阻肺则见咳喘胸闷、胸痛、面唇青紫。毒邪致病多与它邪相兼，若高热、神昏、斑疹紫黑为热毒深重；尿少、尿闭、烦躁、呕逆则为水毒为患；欲吐不吐、欲泻不泻、躁扰烦乱、四肢逆冷为寒毒内闭；起病急暴、交相传染为疫毒致病。

1.4辨标本主次

　　因急症发病急骤，变化迅速，病情危重，预后凶险，故分清多层次的标本关系，有利于把握救治的时机，分析和解决突出的危急证候，使临床治疗尽快显示出急救的效应。

标本主次是急症辨证的重要环节。内科急症可从邪正虚实、原发病与继发病、原发病因与诱因、主症与兼症等方面来辨识。一般而言，邪实为标，正虚为本；继发病、诱因为标，原发病为本；兼证为标，主证为本；症状为标，病因为本；病急为标，势缓为本。从临床实际来看，急症往往标急于本，以邪实标急为主，多因外感之邪的亢盛，或内生之邪的肆虐而致急危。此外，必须强调急症的辨证主要是依据病情的缓急轻重而定标本主次。内伤急症亦可因久病脏腑阴阳气血衰败，积渐突变，阴阳之气不能相互维系，每见亡阴、亡阳的危急证候，表现因本虚而致标急者。

1.5辨病势传变与顺逆

传变是邪正消长的病理变化。疾病的发展凡按特定的规律有序相传者谓之顺传，反之即为逆传。病势的传变主要与正气之强弱、邪气之轻重、始病部位之深浅、治疗是否得当等因素有关，病势的逆传则是由于邪气过盛或正气甚虚。急症的传变尤为迅速、复杂，往往顷刻之间危在旦夕，故了解和掌握急症传变的规律，有利于及时、准确地判断和处理各种急速出现的逆证和变证，阻断病势的发展，使患者转危为安。

外感急症之热病多见卫气营血、六经、三焦传变。在一般情况下依序顺传，病邪由浅入深，此时邪气不剧，正气尚能与之相争。若邪气亢烈，正气耗伤，病邪内陷可致逆传。

内伤急症病变深及脏腑，其传变与外感急症截然不同，表现为脏腑相传。顺传者按脏腑表里、生克、乘侮的规律；逆传者则因正气衰惫、脏腑阴阳气血逆乱、正邪力量对比悬殊、病理产物丛生、外邪引动内邪，导致多脏腑受损，病情急剧演变、加重。

1.6辨证与辨病

辨证着重于对疾病临床表现及其动态变化的综合认识，揭示其处于某一阶段的主要矛盾，具有较强的个性，体现了中医的整体观。辨病着重于对疾病病理变化全过程的认识，分析其基本矛盾，把握疾病的重点和关键。病证结合的诊断是以纵横交叉的模式反映疾病的本质和发展过程各个阶段的。注意辨证与辨病的结合是急症救治过程中不可忽视的重要方面。

首先，必须明确中医学也有自身的病名诊断。它是依据四诊认症、辨病，分析内在病理变化，反映病的特异性及其发展、转归为施治提供依据的。这与西医学的辨病有所不同。中医辨病既要分析某个病的共性及基本规律，又要结合个体及临床表现辨别不同的证候。可见，中医学的辨病与辨证这种相互补充的关系对立法处方具有重要的指导意义。

辨病的另一层含义是西医学的病名诊断。不同的疾病有其特殊的病理基础和病机特点，辨病有助于识别不同疾病的特性。采取病证结合的诊断方法，有助于分析和解决疾病发展过程中突出的危急矛盾，有利于更全面、准确地认识疾病，提高中医药的救治水平。总之，临证需注意辨证与辨病的有机结合，并以辨证为主导，这样才能充分发挥中医药的优势，不致生搬硬套，以西代中。

2急症的治疗原则

急症起病急骤，病情危重，症情复杂，变化迅速，救治的全部目的在于及时有效地控制病情，纠正危及生命的病理生理改变，挽救患者的生命。急症的治疗当着眼于“急”和“救”，针对当前最危急、最突出的病证，分清标本、逆从，采用多种治疗方法和手段，多途径、多渠道综合治疗，力缓其急，防传杜变，力求转危为安。

2.1急则治标

“急则治其标”意指急者先治，以缓其急。在急症领域“急则治标”更有其独特的指导意义。急症起病急暴，或久病突变，变化迅速，病情复杂，必须立即采取急救处理，切断凶、逆、险、危的致病环节。这里的“标”即是指那些危及生命的紧急病理状态，如神志昏迷、四肢厥冷、气息微弱欲绝、出血不止等。抢救的首要任务是采取一切应急措施，迅速缓解危象，阻止病情的进一步恶化，为其后续治疗赢得时间。待危象缓解后，再根据原发病的具体情况进行辨证论治。需要明确的是，虽然在急症救治过程中治标多以祛邪为主，但不可简单地将治标与祛邪等同起来。当正虚阴竭阳亡时，救阴回阳固脱便是“急则治标”，因此这里的“治标”重在救急。

2.2综合救疗

急症起病急、变化快，病情复杂，单用一法一方难以奏效，必须采取综合抢救措施，集各种治疗之长，内服与外治相结合，药物疗法与非药物疗法相结合，传统抢救技术与现代抢救措施相结合，这样才能提高救治的疗效。

千百年来，历代医家在长期的医疗实践中摸索出了大量救治急危重症的方法与手段，如各种急救药物（丸、散、丹、液)的内服，药物敷贴、熏洗、灌肠等外治，以及针灸、放血、刮痧、捏脊、探吐等等。近年来，随着医药事业的发展，又研制出中药雾化剂、舌下含化剂、静脉注射剂等，为急症抢救增添了新的剂型和给药途径。由于各种疗法具有不同的特点与适应症，因此，在临床应力求内外结合，多途径、多疗法综合救治，以迅速取效。

2.3证病合治

急症是多种疾病危重情况下的共有表现，原发疾病虽有多端，但一旦出现某一急症，其病理特点，“辨证救治”规律往往是共同的，因此，我们应当充分发挥中医辨证论治的特色与优势，牢牢把握病机变化，法随证立，药随法出。同时，必须认识到在基本病理机转相同的前提下，不同的疾病有各自的特异性，故治疗时既要遵从基本大法，还当根据不同疾病的特点，有针对性地进行治疗。实践证明，辨证与辨病相结合、证病合治是发扬中医药特色，提高疗效的关键所在。

2.4祛邪扶正

正邪消长是判断急症病势发展的重要标志。急症病变特点与一般内科疾病有所不同，往往表现为邪气愈盛，正气愈损，虚实极端错杂。因此，在治疗上必须详审邪正的主次和虚实的多少，针对病机的动态变化，注意把握祛邪与扶正的关系，采取相应的治疗措施。邪实标急者以祛邪为主，邪去则正复；正虚欲脱者宜扶正为主，匡正以祛邪。在邪正交争激烈、正气衰竭尚未成为主要矛盾之时，救治应重在祛邪，祛邪就是扶正。只有及时祛除标邪，才能防止正气的进一步耗伤，决不可姑息养奸。即使正虚欲脱，扶正之中亦应不忘祛邪。这是积极的治疗策略。因为当诸多急症发展至正虚外脱时，扶正救脱虽为第一要务，但此时救治已难，故多数情况下，均应以祛除标邪为主。证诸临床，某些急症患者，即有因邪实机闭而亡，始终无明显正虚外脱过程者。

2.5防传杜变

传变迅速是急症的主要特点，往往在极短时间内，便可发生一系列严重的病理演变。在治疗时应密切观察病情变化，根据不同疾病的特点，预见其可能发生的传变，采取相应的措施，阻断病情的发展。外感急症多由温热邪毒入侵所致，常有发病初起，即内陷营血、逆传心包的变证；内伤急症多由脏腑气血阴阳发生严重失调所致，痉、厥、闭、脱、出血等一系列危象常先后环生。因此，针对急症的特点，采取防传杜变的治疗措施极为重要。如温热病气分证，通常要求“到气才可清气，入营犹可透热转气……，”认为妄投清营之品凉遏太早，易致邪热内陷入里，但临证又当针对病的特异性，把握不同疾病的变化规律，及时有效地治疗方能提高疗效。

2.6严密监护

由于急危病人的病情变幻莫测，因此必须严密监护和观察，尤其是主要生命指征的观察，如神志、呼吸、面色、脉象、尿量、体温、血压等，以及疾病主要症状、体征的变化，并及时作好记录，作为救治处理的依据。医护人员均应以高度的责任心相互协作，密切配合，积极作好监护工作。

对危重病人的观察项目由主管医生开列医嘱，医护协作，共同完成，并随时记录观察、监护的结果。要重视查对，做出书面和床边交接班，勤加巡视。尤其对危象先兆的出现应高度警惕，及时讨论和会诊，及时合理、准确地采取急救措施。此外，在救治过程中，对患者的饮食、生活起居及心理护理也十分重要。如对上消化道大出血患者血止后的饮食安排、真心痛患者的心理安慰等均应作为重要的治疗措施加以考虑。同时，要重视急症康复期的监护工作，防止病情反复，前功尽弃。

必须强调的是，对急症病人的监护不可将其视为一般的护理问题看待。主管医师应随时了解病情，及时处理。可以这样说，急症救治成功与否与医护人员的协作、监护关系极大。对此，我们应当给予高度重视。

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