某男，72岁。身高172cm，体重45kg（初诊时)。
肤白，皮肤纹理较细腻，脸微有醉色。
患者二尖瓣脱垂，房颤病史8年。2007年9月江苏省人民医院超声心动图检查提示：房颤，左右房增大。二尖瓣前叶脱垂。中度二尖瓣不全，轻度
三尖瓣关闭不全。服用贝塔勒克，
地高辛，
麝香保心丸，安定等药物。
初诊时患者胸闷
心悸气短，时有头晕，动则疲乏，阴雨、气压低不适感加重。冬季肢冷明显，07年
冻疮严重。近来体重下降明显，易汗，两下肢浮肿，睡眠不佳，舌暗淡苔薄润，脉虚弦，三五不调。
处方【1】；
服用上药后心慌胸闷好转，睡眠改善，腹部有不适疼痛感，大便欠畅，有排不净感，下肢略有浮肿，舌暗苔薄。
处方【2】。
（请按顺序逐一回答，要求写出处方名、药物组成及剂量，并谈谈您的用方思路及对本案的思考)
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身高172cm/体重45kg＝消瘦
肤白，皮肤纹理较细腻
从以上2点可判定桂枝体质。
舌暗淡苔薄润－为桂枝舌。
“
伤寒，脉结代（脉虚弦，三五不调)，心动悸（胸闷心悸气短)，
炙甘草汤主之。”
第一方可选用炙甘草汤。
二诊：
为湿邪阻滞，又兼有器质性病变，
故可用炙甘草汤合真武汤。
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同意二楼第一方用炙甘草汤的意见,但本人以为应该加入茯苓30克
白术10克
茜草红花各10克,去麻仁
生地大枣等阴腻之品为好,方中桂枝亦当用量略大一些,考虑以15克以上为宜;第二方考虑用桂枝加
芍药汤合真武汤加减,一方面温少阴之阳一方面行太阴之滞,当为至当妙法矣.
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1、胸闷心悸气急，头晕，双下肢肿，舌苔润，为阳虚水饮上泛，可用真武汤合苓桂术甘汤振奋心阳。
2、
桂枝茯苓丸合
四逆散＋
丹参、怀
牛膝－－－－－－－－－－－--------
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1.桂枝 10g
肉桂 6g 茯苓 20g 白术 10g
猪苓 10g 泽泻 10g 附子 6g
薤白 6g
2.1方加
枳实、
厚朴－－－－－－－－－－－--------
桂枝体质
1、真武汤合四味健步汤加肉桂
附子15白术15茯苓20干
姜6
赤芍12
石斛12丹参12怀牛膝20肉桂9
2、真武汤合四味健步汤加肉桂重加白芍
附子10白术12茯苓15
干姜6白芍20赤芍12石斛12丹参12怀牛膝20肉桂9
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该患者虽然阳虚之象较著,但请注意他比较消瘦,也就是说不只是功能不足而且作为物质基础的形体亦显不足,所以单纯选用则燥的用药似乎有点偏颇了,故首诊选用炙甘草汤阴阳兼顾较为合适.
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用防己黄芪汤好象不太对吧,患者大便不畅并有腹部疼痛用黄芪似乎有点壅滞之嫌.
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[1]同意用炙甘草汤，12楼说得有道理，由于患者睡眠不佳，可加入
龙骨，
牡蛎[2]可用上方再加白芍，牛膝治疗腹部疼痛和下肢浮肿
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第一感觉是用真武汤合苓桂剂,观黄师服第一方后有腹部不适疼痛感,估计用过大量生地了,那就是用了炙甘草汤,如开始没用到真武汤,第二方可能就用真武汤加减了!(推求师意,才疏学浅,错误难免)
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塞因塞用,患者诸病皆明显由脾胃中气不足引起,治病当治本,方为上工!
引用第16楼王晓军于2008-05-29 20:10发表的 :
用防己黄芪汤好象不太对吧,患者大便不畅并有腹部疼痛用黄芪似乎有点壅滞之嫌.
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1.同意用炙甘草汤，17楼说得有道理，由于患者睡眠不佳，可加入龙骨，牡蛎
2.同意６楼 桂枝茯苓丸合四逆散＋丹参、怀牛膝
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黄师处方，供参考：
处方【1】
肉桂10克，桂枝10克，生甘草6克，龙骨12克，牡蛎12克，茯苓20克，
五味子10克，
党参12克，
麦冬20克，干姜6克，
红枣30克。
处方【2】
肉桂10克，桂枝10克，赤白芍10克，生甘草10克，茯苓25克，五味子10克，干姜6克，红枣30克，龙骨20克，党参15克。
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黄师的方子开得真是出神入化!看来我还得再重新复习一下刘老师的水证论啊,第一方用桂檎五味甘草汤合
生脉散加龙牡,温阳化饮与补气养阴并举,更加入龙牡以改善睡眠,辅以干姜红枣守住中焦,我只考虑到炙甘草汤去阴药嫌其呆腻,,独不知其阴虚乃由阳气不足为本发展而来,;二诊见其大便不畅而去牡蛎之涩,加大苓草之量以照顾其下肢之浮肿,再加赤白芍以治疗其
腹痛而缓其急,真个是固定安排不变,而临证察机灵活运用自如,非熟读仲景且精熟于临床者断不能如此也,我等学子敢不加倍而努力乎?
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最近发帖子总得多次才能发表,总是提示说找不到服务器,请网站工作人员检查一下,是不是出了什么问题呀?总是要连续多次才能够成功,不知是什么原因?
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一诊 栝楼 写百
半夏 桂枝 白芍 升降 干草 大早 防己 黄芪 白术
二诊 白芍 白术 茯苓 泽泻 猪苓
