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外科学主治医师《答疑周刊》2013年第13期
来源:本站原创 更新:2013/1/16 字体:

外科学主治医师《答疑周刊》2013年第13期

1患者,男性,28岁,急性肠梗阻3天入院。查体:呼吸28/min,血压75/60mmHg,血钠130mmol/L,血钾3mmol/L,CO2CPl9mmol/L.目前诊断中应除外

A.低钾血症

B.低钠血症

C.休克

D.呼吸性碱中毒

E.代谢性碱中毒

【答案 医学.全.在线整.理.搜集】E

【解析】二氧化碳结合力(CO2CP)

CO2CP正常值:静脉血浆测定量气法:

成人:22~31mmol/L(50~70vol%);

儿童:18~27mmol/L(40~60vol%);

微量滴定法:23~30mmol/L(23~30mEq/L)。

化验结果意义:

(1)增高:示碱储备过剩。

①代谢性碱中毒 医,学.全在.线搜集.整理:幽门梗塞(胃酸大量丢失)、小肠上部梗阻、缺钾、服碱性药物过量(或中毒);

②呼吸性酸中毒:呼吸道阻塞、重症肺气肿支气管扩张气胸水肿、肺性脑病、肺实变、肺纤维化、呼吸肌麻痹、代偿性呼吸性酸中毒

③高热、呼出二氧化碳过多;

④肾上腺皮质功能亢进、使用肾上腺皮质激素过量。

(2)降低:示碱储备不足。

代谢性酸中毒糖尿病酮症酸中毒、肾功能衰竭、尿毒症、感染性休克、重度脱水(严重呕吐腹泻)、流行性出血热(低血压期和少尿期)、慢性肾上腺皮质功能减退、服用酸性药物(水扬酸钠、PAS等)过量;

呼吸性碱中毒:呼吸中枢兴奋(呼吸增快、换气过度、吸入二氧化碳过多);

③肾脏疾病医学全.在.线搜.集整理:肾小球肾炎、肾小管性酸中毒肾盂肾炎肾结核。酸中毒分度:轻度酸中毒:CO2CP23~18mmol/L.中度酸中毒:CO2CP18~14mmol/L.重度酸中毒:CO2CP<14mmol/L.极重酸中毒:CO2CP<7mmol/L.

国外多以实际碳酸氢盐测定代替,国内已很少有人用经典的方法测定二氧化碳结合力,但往往将碳酸氢盐测定有结果称之为“二氧化碳结合力”,今后应淘汰这个名称。

2创伤后发生MODS,最早及最常受累的脏器是

A.肝

B.肾

C.肺

D.心

E.胃肠

【答案】C

【解析医学.全在.线.提供】MODS受累系统器官包括:

肺脏:在MODS发展过程中,系统或器官功能障碍的顺序常表现出相对的规律性,肺往往是临床观察到的衰竭发生率最高,发生最早的器官,这可能与肺本身的解剖学特点,易受各种致病因素打击以及便于观察和监测等因素有关,肺内皮细胞丰富,细胞损伤迅速导致血管收缩及毛细血管通透性增加,发生肺水肿,MODS常首先表现为急性肺功能衰竭,出现进行性低氧血症和呼吸窘迫为特征的综合征,即ARDS,其病理基础主要是肺泡膜完整性破坏,引起肺表面活性物质减少,肺顺应性降低,肺不张,顽固性低氧血症削弱氧转运,提供肺感染的土壤。肺脏不仅是气体交换的器官,而且是一些激素和介质产生和灭活的场所,因此肺功能障碍不仅导致全身器官氧输送减少,组织细胞氧代谢障碍,而且可能造成血循环中某些介质如激肽,5-羟色胺和血管紧张素等含量的改变。

肾脏:MODS中,肾功能障碍或肾衰常常是晚期表现,是由于低灌注,免疫介质,抗体,血管加压药使用,以及免疫复合物沉积引起的急性肾小管功能不良,表现少尿或无尿,代谢产物潴留,电解质平衡紊乱及化学解毒作用减弱。

3.关于氯胺酮麻醉以下正确的是

A.氯胺酮是一种非巴比妥类快速作用的静脉麻醉药

B.它选择性抑制丘脑一新皮层系统

C.麻醉下病人对周围环境改变不再敏感,意识与感觉分离,称为“分离麻醉”

D.兴奋交感神经,血压升高,脉搏加快

E.镇痛作用差

【答案】ABCD

【解析医学全在.线.提供.】

氯胺酮药效学:很可能是多方面的。

①生理功能和电生理(包括脑电图)已指出,静注适量进入浅全麻后,眼仍可睁开,眼球震颤频繁,角膜和对光反射仍很灵活,遇有强刺激,肌张增强,似乎会做有意识的动作,揭示丘脑与新皮层之间通路阻断,同时丘脑和边缘系统的活动有增未减,癫痫样波仍能传至皮层;

②镇痛主要是由于对丘脑内侧核有选择性的抑制,脊髓网状结构束的上行传导受阻,但脊髓丘脑束的传导并未完全停顿,表现情感淡漠,对躯体的强刺激不再能定位,躯体痛可有所减轻,但内脏痛改善有限;

③能否促使中枢性抑制物质和GABA等的效应增强,以及对吗啡受体的作用,则尚未能完全肯定。

药动学:静注后首先进入脑组织,肝、肺和脂肪内的浓度也高,“重新分布”明显。按体重静注1~2mg/kg,15秒后出现知觉分离,30秒后进入全麻状态,作用持续5~10分钟,按体重肌注5~10mg/kg,3~4分钟呈全麻,作用持续12~25分钟。半衰期α为2~11分钟,半衰期β为2~3小时。本品主要经肝代谢,降解转化的产物可能是全麻后不良反应的诱因。本品的降解产物90%经肾随尿排泄,其中4%为原形,5%随粪便排出。

氯胺酮是唯一具有镇痛性的静脉全麻药。适用于无需肌松的短小诊断检查或手术,亦可用于吸入全麻的诱导,或作为氧化亚氮或局麻的辅助用药。但咽、喉或气管区的手术不适用,因该区的反射仍存在,对粘液分泌也不抑制。

4关于高渗性缺水,正确的有

A.血压下降,狂躁、谵妄提示缺水量超过体重的6%

B.细胞内液缺水程度超过细胞外液

C.血清钠浓度超过150mmol/L

D.治疗以给予平衡盐溶液为主

E.当天补充量为估计缺水量的50%

【答案】C

【解析】高渗性缺水治疗应尽早去除病因,使病人不再失液,以利机体发挥自身调节功能。不能口服的病人,给静脉滴注5%葡萄糖溶液或0.45%氯化钠溶液,以补充已丧失的液体。

估计需要补充已丧失的液体量有两种方法:

①根据临床表现的严重程度,按体重百分比的丧失来估计。每丧失体重的1%,补液400~500ml.

②根据血Na+浓度来计算。补水量(ml)=[血钠测得值(mmol/L)-血钠正常值(mmol/L)]×体重(kg)×4,计算所得的补水量不宜在当日一次补给,以免发生水中毒。一般可分二日补给。当日先给补水量的一半,余下的一半在次日补给。此外,还应补给日需要量200ml.

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