系统回顾
五官器：无羞明、流泪、红眼、流脓涕、耳痛、耳流脓、咽痛、牙痛病史。
循环系：无心慌、气短、浮肿、发绀、胸痛等症状。
血液系：无瘀斑、紫癜。1990年因牙龈出血，发现血小板减少，78×109/L，迄今未再出血，亦未复查。
泌尿生殖系：无腰痛、少尿、血尿、尿频、尿急等症。15岁时患过“急性肾炎”，经中西医结合治疗后痊愈。
运动系：无关节红肿、脱位、运动障碍史。
神经精神系：无头痛、头晕、失眠、昏迷、惊厥、瘫痪、感觉障碍及精神异常史。
外伤及手术史：无。
中毒及过敏史：1989年11月发现青霉素皮肤试验阳性，未有其他药物及食物过敏或中毒史。
个人史 生于上海，1979年中学毕业后进工厂，无血吸虫疫水接触史，无食生鱼、生蟹史、无烟酒嗜好，营养及饮食条件尚可，28岁结婚，婚后育一子，现已7月余，正处哺乳期。无流产史。月经15（3~4/28~30)。丈夫钳工，身体健康。
家庭史 父亲于1989年因患胃癌病故。母已退休，有慢性支气管炎史。
体格检查
一般状况 体温36.4℃，脉搏84/min，呼吸20/min，血压14.7/10.7kPa(110/80mmHg)，体重52kg，发育正常口，营养中等，神志清楚，表情自然，体位自如，语言清晰，应答切题，体检合作。
皮肤 色泽正常，温湿度适宜，富有弹性，无黄染，水肿、皮疹、出血点、血管蛛、溃疡、疤痕（颈部疤痕详见专科情况)及皮下结节 。
淋巴结 周身表浅淋巴结无肿大及压痛。
头部
头颅：大小形态正常，无红肿及异常运动，毛发浓黑、有光泽、分布均匀，无头癣、疮疖及疤
痕。
眼部：两眼裂等大，上睑无下垂，眼睑无闭合不全及浮肿。眼球运动灵活，无斜视、突
出、凹陷及震颤。球结膜透明、湿润，无充血、水肿、颗粒及疤痕。巩膜无黄
染。角膜光滑、透明，未见新生血管、溃疡及斑翳。两侧瞳孔等大同圆，对光反
应、调节反射正常。双眼近视，戴镜。
耳部：耳廓无畸形。外耳道无炎症、出血、溢脓及分泌物。耳屏、乳突无压痛。两耳听力
良好。
鼻部：无畸形。未见鼻翼扇动，鼻道通畅，无分泌物。鼻中隔无偏曲。鼻窦区无压痛。
口腔：唇色红润，无疱疹、糜烂及畸形。齿洁白整齐，无龋病，牙龈无出血。舌质红，苔
薄白润洁，舌运动自如，无歪斜、震颤及形态异常。口腔粘膜正常，未见出血斑及
色素沉着。咽无充血、水肿，扁桃体无肿大，咽反射正常，软腭运动无异常。腮腺
无肿大、压痛，腮腺管开口无红肿。呼吸无明显臭味。
颈部 详见整形外科情况
胸部 胸廓形态正常，两侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约90°，胸壁无扩张血管，
无破溃或疤痕，无肿块及压痛。双乳对称，乳头形态正常，各象限未触及包块，乳
头有乳汁分泌。
肺脏 视诊：呼吸均匀，节律整齐，深度一致，呼吸运动自如，两侧对称，呈胸、腹式呼
吸。
触诊：胸部无压痛，语音震颤对称，无皮下捻发感及胸膜摩擦感。
叩诊：两肺反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度为4cm。
听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无增强及减低现象。未闻及罗音、摩擦音及捻
发音。
心脏 视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。
触诊：心尖搏动在左侧第五肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性冲动、震颤
及摩擦感。
叩诊：心浊界正常，如右表锁骨中线距前正中线10cm。
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右（cm) |
肋间 |
左（cm) |
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2.0 |
Ⅱ |
2.5 |
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2.0 |
Ⅲ |
4.0 |
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3.0 |
Ⅳ |
6.0 |
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Ⅴ |
9.0 |
听诊：心率84/min，节律规整，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，P2＞A2，无心包
摩擦音。
腹部 视诊：腹部平坦，呼吸运动正常，无腹壁静脉曲张及里蠕动波。脐形态正常。肾区无
饱满、隆起。
触诊：腹软，无压痛及反跳痛，未触及包块，波动感。肝、脾均未触及，无压痛。
叩诊：呈轻度鼓音，无移动性浊音及叩击痛，肝浊音上界右第五肋间。脾浊音界无异
常。
听诊：肠鸣音3～5/min，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。
外阴及肛门 阴毛呈女性分布，会阴发育正常，大小阴唇无水肿、充血及白斑，阴道口无分泌物。尿道口无肿胀、发红及压痛。肛周无隆起及脓性分泌物，肛门无皮赘及前哨痔，无瘘管及皮疹。
脊柱及四肢 脊柱呈生理弯曲，无压痛及叩击痛，肋脊角无压痛及叩击痛。四肢对称，运动有受限，各关节无红肿、发热及触痛，肌肉丰满，肌力正常。下肢无水肿及静脉曲张，甲床无微血管搏动。股动脉及肱动脉无枪击音，血管弹性无异常，动脉搏动良好，未见杵状及匙状指、趾、双手背皮肤均有不同程度色素减退（烧伤后)，但功能良好，对指握拳功能自如。医.学.全.在线www.med126.com
神经系 四肢运动及感觉良好，二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射及跟腱反射均可引出，两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
