附二 失语、失语及失认症的检查
(一)语言的理解
1.要求患者作简单动作,如闭眼、张口、以手触鼻,注意有无重复同一动作(固定现象)。
2.把日常用物如火柴、香烟、钥匙、钢笔等物放在患者面前,医生随便说一种名称,嘱患者拣出,观察其能否正确拣出。
3.把一些简单的图画给患者看,要求他说明图画的意义。
4.把一些简单的问话(“你多大年纪”,“请把你的舌伸出来”)写在纸上,给患者看,观察其能否正确理解、作答。
(二)言语的表达
1.让患者随便说话,注意发音是否清楚,说话是否流利,词汇是否丰富,医生能否听懂。
2.医生说一句话,嘱患者重说一遍,观察其模仿言语的能力。
3.把放在患者面前的日常用物,医生指出其中一件,嘱患者说出其名称。
4.书写能力 发给患者纸笔,让其随意书写。要求记录医生的话(语句简要,速度要慢,今-天-天-气-好),要求患抄写写好的字句(如“医院”、“母亲”)。
5.阅读能力 给简短文章,令其逐句阅读,询问其是否理解。
6.计算力 提出简单数字,嘱患者分别进行加减计算、口算、笔算,检查其计算是否正确。
(三)运用功能的检查 把火柴、牙刷、梳子、钢笔等置于患者手中,询问其应如何使用,注意有无反复把玩或不知所措(运动性失用),或错用(知觉性失用,如误将牙刷衔在口边当香烟吸等现象)。
(四)失认症的检查 无畸形,呼吸运动对称,呼吸音清晰,未闻及干湿罗音症。此外可查:
1.左右定向能力 嘱患者做医生所要求的运用,如“请把左手举起来”,“请把左手示指放在右耳上”。
2.体像障碍(即对身体各部分的失认)问患者肢体是否是他自己的,有无自体部位觉缺失(autotopagnosia)。顶叶病变,问患者左侧瘫痪肢体是否能力,有无病觉缺失(anosognosia)。
二、神经科病历举例
入院记录
李希顺,男,50岁,已婚,汉族,江苏常熟县人,现任上海市商业局从事科干部,因右半身活动失灵,言语表达困难3天,起步缓慢、握掌手松开困难34年,于1991年3月29月11时经门诊收容入院,同日记录。病情由患者的妻子代诉,可靠。
今年3月26日晨4时,家属发现患者痛苦不安,问之不答,右半身活动不灵,急送本市××人民医院急诊,患者神志清楚,血压18.7/12.0kPa,诊断“脑血栓形成”,给予活血化瘀、改善微循环的治疗,病情无改善。今日上午来本院门诊,为进一步明确诊断,收容入院。起病前无明显诱因,病后无头痛、呕吐,无发热,无大小便功能障碍。高血压病史7年,最高28.1/16.0kPa,服用降压药维持在21.3/13.3kPa左右;有高脂血症3年。
自15岁起发现一系列启动困难,如起床 、出走、起跑、握拳后放松均困难,上下车时有僵住感,但反复多次动作后即可恢复。1986年曾在我院门诊体检及作肌电图检查,诊断为先天性肌强直症,一度用普鲁卡因胺治疗,无明显疗效。
平素身体一般。2岁时患过“麻疹”,否认其他急性传染病史,否认幼年疫苗接种史,1983年注射“四联菌苗”一次。慢性支气管炎史6年,绝对症治疗,近年好转。类风湿性脊椎炎史8年,经常腰背酸痛。
出生于江苏常熟,曾去过安徽、浙江,否认血吸虫疫水接触史。吸烟每天一包,不嗜酒。右利者。18岁参军后上军政大学,转业后在本市商业一局任人事科干部。妻及两子健在。父亲、哥哥和侄女均表现上下车动作缓慢,握拳后松开缓慢,母亲和一妹体健(家系图见第68页)。医学全在线www.med126.cn
体格检查 体温36.7℃,脉搏78/min,呼吸20/min,血压24.0/14.4kPa。发育正常,营养中等,平卧位,慢性病容,体检合作。全身皮肤无黄染、紫癜、皮疹。表浅淋巴结未触及。头颅无畸形,外耳道无分泌物,乳突无压痛。鼻腔通畅,鼻窦无压痛。牙无龋病及缺损,牙龈无出血,扁桃体不大,咽部无充血。颈软,无颈静脉怒张,未闻血管杂音,气管居中,甲状腺不大。胸部无畸形,呼吸运动对称,呼吸音清晰,未闻及干湿罗音。心率78/min,律齐,各瓣音区未闻杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,无包块,肝、脾未触及,肝上界右锁骨中线第五肋间,肝、脾区无叩击痛,腹部无移动性浊音,肠鸣音活跃。外生殖器发育正常,肛门无外痔、肛裂。脊柱无畸形,无压痛、叩击痛。肋脊角无叩击痛。四肢无畸形,关节无红肿及运动障碍。
神经系统检查
意识清晰,言语表达困难,不会运动性失语,表情淡漠,智力正常,眼球各方向运动正常,无复视,瞳孔同大,直径0.25cm,等圆,光反应存在。右侧中枢性面瘫、舌瘫及偏瘫。肌力右上肢0级,右下肢Ⅱ~Ⅲ级,右半身浅、深感觉减退(感觉检查记录图见第99页),右侧肢体深反射活跃,浅反射消失,右何夫曼征+。脑膜刺激征阴性,膀胱括约肌功能无障碍。左手握拳5s,松开时见拇指呈对掌状,持续8s,反复多次则可正常。叩击大鱼际肌和腓肠肌均出现强直肌球,持续10s。
最后诊断(1991-4-1) | 初步诊断 |
1.血栓形成,大脑中动脉。左侧 | 1.缺血性卒中,颈内动脉系统,左侧 |
2.高血压病,Ⅲ期 | 2.高血压病,Ⅲ期 |
3.高脂血症 | 3.先天性肌强直症,Ⅰ型 |
4.先天性肌强直症,Ⅰ型 | |
孙士琪 |
孙士琪/邓倚天 |
入院病历
姓名 | 李希顺 | 工作单位职别 | 上海市商业二局人事科干部 |
性别 | 男 | 住址 | 上海市威海路65弄182号 |
年龄 | 50岁 | 入院日期 | 1991-3-29 11:00 |
婚否 | 已 | 病史采取日期 | 1991-3-29 |
籍贯 | 江苏常熟 | 病史记录日期 | 1991-3-29 |
民族 | 汉 | 病情陈述者 | 患者妻子,可靠 |
主诉 右半身活动失灵,言语表达困难3天;起病缓慢,握拳后松开困难34年。
现病史 患者家属于3月26日晨4时发现患者痛苦不安,问话不答,右半身活动不灵,急送浦西医院急诊,当时神清,血压18.7/12.0kPa(140/90mmHg),诊断“脑血栓形成”。给予活血化瘀、改善微循环治疗,病情无改善。今日上午来本院门诊,为进一步诊治入院。起病前无明显诱因,病后无头痛、呕吐,无昏迷及抽搐,无发热,大小便功能无障碍。在高血压病史7年,最高26.7/16.0kPa(200/120mmHg),服降压药维持在21.3/13.3kPa(160/100mmHg)左右;有高脂血症3年。
自15岁起发现一系列启动困难,如起床、出步、起跑、握拳后放松均感困难,上下车时有僵住感,但反复多次动作后却无困难。1986年曾在我院门诊体检及作肌电图检查,诊断为先天性肌强直症,一度用普鲁卡因胺治疗,无明显疗效。
过去史 平素体质一般,2岁时患过“麻疹”,否认其他传染病史。否认幼年疫苗接种史,1983年注射“四联菌苗一次”。