主诉：……
1.生命体征
体温（T)（C)、脉率（P)（次/min)、呼吸频率（R)（次/min)、血压（BP)（kPa )。
2. 一般情况
发育（正常与异常)，营养（良好、中等、不良)，体位（自主、被动、强迫或辗转不安)，步态，面容与表情（急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静)，神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷)，能否与医师合作。
3. 皮肤及粘膜
颜色（潮红、发绀、苍白、黄染、色素沉着)，温度，湿度，弹性，有无水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕，毛发分布情况等；如有，应记述部位，范围（大小)及形态等。
4.淋巴结
全身或局部浅表淋巴结有无肿大（部位、大小、数目、压痛、硬度、移动性、瘘管、疤痕等)。
5.头部及其器官
（1)头颅：大小，形态，有无压痛、包块，头发（量、色泽、分布、秃发及斑秃)。婴儿需记录前囟门大小、饱满或凹陷。
（2)眼：视力（必要时检查)，眉毛（脱落、稀疏)，睫毛（倒睫)，眼睑（水肿、运动、下垂)，眼球（凸出、凹陷、运动、斜视、震颤)，结膜（充血、出血、苍白、水肿)，巩膜（黄染)，角膜（透明、混浊、反射)，瞳孔（大小、形状、对称、对光及调节反应)。
（3)耳：听力，有无畸形、分泌物、乳突压痛。
（4)鼻：有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、副鼻窦区压痛。
（5)口：口腔气味，唾液分泌，唇（畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜)，牙（龋齿、缺齿、义齿、残根，以如下形式标明位置，如：龋齿3+4 )，牙龈（色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线)，粘膜（发疹、溃疡、出血)，舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤 、偏斜)，扁桃体（大小，充血、分泌物、假膜)，咽（色泽、分泌物、反射)，喉（发音清晰或嘶哑、喘鸣、失音)。
6.颈 部
是否对称，有无强直、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动、肿块，气管位置，甲状腺（大小、硬度、压痛、结节、震颤、杂音、随吞咽上下活动度)。
7.胸 部
（1)胸廓（对称、畸形、局部隆起或塌陷、压痛)，呼吸（频率、节律、深度)，有无异常搏动、静脉曲张。乳房疾病按乳房检查要求描述。
（2)肺脏：
视诊：呼吸运动（两侧对比)，呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。
触诊：语颤，有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
叩诊：叩诊音（清音、浊音、实音、过清音或鼓音)，肺下界、肺下缘移动度。
听诊：呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音)，有无干、湿性啰音及胸膜摩擦音，语音传导（注意对称部位)等。
（3)心脏：
视诊：心尖搏动（位置、范围、强度)，有无心前区隆起。
触诊：心尖搏动（性质、位置、范围、强度)，有无震颤（部位、期间)和心包摩擦感。
叩诊：心脏左、右浊音界（相对浊音界)用各肋间距正中线的距离表示，并在表下注明锁骨中线到前正中线的距离（表1)。
听诊：心率，心律，心音（强度、分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔马律)有无杂音（部位、性质、时期、强度、传导方向)和心包摩擦音。
右侧（cm) 肋间 左侧（cm)
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
锁骨中线距前正中线 cm
8.血管检查
（1)桡动脉：脉率，节律（规则或不规则、脉搏短绌)，有无奇脉、交替脉，左、右桡动脉脉搏的比较，动脉壁的性质、紧张度。
（2)周围血管征：有无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉。
