第一节  全科医学基本概念

　　一、全科医学

1、全科医学的定义

全科医学又称家庭医学，是面向社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性医学专业学科。全科医学具有独特的医学观和方法论以及系统的学科理论,填补了高度专科化的生物医学的不足，充分发掘和利用社区资源，突出社区特点，满足社区卫生服务的需要，真正实现了医学模式的转变。全科医学虽然是原有的通科医疗的回归和发展，但是全科医学是一门全新的医学学科，它的科学基础、知识结构、学科内涵、服务类型和服务方式上，是以往的通科医疗所不能同日而语的。

2、全科医学的起源

随着人口老龄化、疾病谱和死因谱的变化、医学模式转变，当今世界范围内的医疗卫生事业正面临着一次巨大的转折。现代化高新技术、仪器设备虽然可以提供高水平的医疗服务，但是各种高科技术服务越来越显得机械化、单一化和失人性化，高技术的专科服务逐渐显现出局限性和片面性，专科医生不能解决彻底人类固有的心理、社会、预防保健、康复、家庭等问题。全科医学作为一种新的医学模式，立足于社区，向个人和家庭提供集预防、保健、医疗、康复于一体的连续、方便而经济的、以人为中心的基本卫生服务，与各种专科医疗服务互相配合、相得益彰，已经发展成为一种世界公认的社区健康服务的较好模式。发展全科医学是卫生改革和发展的必然趋势。

全科医学诞生于上世纪60年代后期，1968年美国家庭医疗董事会(American Board 0f Family Practice ABFP)成立，于1969年成为美国第二十个医学专科董事会(实际上是负责组织专科考试的考试委员会)，表明了家庭医疗专业学科的诞生，这是全科医学学科建立的一个里程碑。在北美(美国、加拿大) 、日本和我国的台湾又把全科医生改称为“家庭医生“，将全科医疗改称为“家庭医疗”，主要是强调家庭和个人健康之间的关系以及全科医疗以家庭为单位的特点。在英国和英联邦国家以及我国的香港仍用全科医生的名称，但已赋予其新的含义。我国的全科医学最早是从香港引进，加上“家庭医疗”、“家庭医生”容易与国内常用的“家庭保健医学”、“家庭病床医生”等词混淆，故也称为全科医学。

1993年11月中华医学会全科医学分会成立，标志着我国全科医学学科的诞生。尽管我国引进这一学科的时间不长，但是各地的全科医学工作者做了许多开创性的工作，对建立适合中国国情的全科医学学科、全科医疗服务模式与教育培训系统进行了艰苦的理论与实践诸方面的探索，并取得了很多有益的经验与成果。使越来越多的人认识到全科医学的发展将有助于解决我国医疗服务提供不均衡、费用增长过猛、资源浪费、基层医疗低水平与人才流失、预防工作薄弱以及预防与医疗的分离、老龄化与疾病谱改变导致的服务需求变化乃至医疗体制改革等许多方面的问题。

3、全科医学的研究内容

全科医学是一种高素质的基层医疗保健体系.是在其它医学专科基础上发展起来、广泛应用各专科理论、知识、技能、方法的专门学科。是研究不同类型的常见健康问题以及解决这些问题所需的理论、知识、技能和态度的一门综合性新型医学学科，是和整合生物医学、行为医学和社会科学紧密相连的医学专科。其研究内容主要有以下几方面：

 （1)研究社区调查及社区诊断的基本方法，掌握社区人群的总体健康状况、规律及其特征，并找出解决卫生问题的计划，以满足社区人群对身心健康的需求。

（2.)研究分析各种因素对社区人群健康、疾病和死亡的影响，发掘并利用社区卫生资源以预防或减少疾病的发生。

（3)研究如何提高社区人群对卫生保健的认识程度，动员社区人群积极参与卫生保健，以提高社区卫生保健工作水平。  

（4)研究社区特殊人群如妇女、儿童、老年人、残疾人等的生理特点及卫生防病需求，并提出持续性、合理的卫生服务计划的方案。

（5)研究全科医生的工作特点、内容和方法，提高全科医生对社区常见病、多发病的诊断治疗水平，提高全科医生对健康促进、社区预防和社区康复的理论和实践水平。  

（6)研究社区卫生计划实施效益的评估原则、评估方法和评估标准。 

4、全科医学与其他医学学科的关系

全科医学是通科医生长期实践经验的基础上，综合了现代生物医学、行为科学和社会科学的最新研究成果，用以指导全科医生为个人、家庭及社区人群提供连续、综合、整体性、全程的个人化医疗服务的知识技能体系。全科医学的范围广阔、内容丰富，与其他各专科相互交叉，但不是各专科的简单重叠，因为它不仅有自己独特的哲学基础，而且有自己独特的研究领域，有自己独特的知识技能和态度，全科医学着重解决的是被其他学科所忽视的或不能提供满意服务的问题，其他任何一个学科或几个学科的相加均无法取代全科医学的作用。

全科医学需要对于社区和家庭中各类服务对象的基本卫生服务需求有全面而透彻的研究与把握，注意其个性、家庭、生活方式和社会环境，从宽广的背景上考察健康和疾病进程，在社区条件下作出适当的评价和干预。因此全科医学的发展必须保持高度的敏感性与开放性，从而能够不断汲取营养，完善自身。

二、全科医疗

1、全科医疗的定义

全科医疗是将全科理论应用于病人、家庭和社区照顾，为个人、家庭、社区提供可及性、持续性、综合性、协调性、集防、治、保、康一体的基层医疗保健服务。全科医疗是在通科医疗的基础上发展起来的，是一种集合了其他许多学科领域内容的一体化的临床专业，除了利用其他医学专业的内容以外，还强调运用家庭动力学、人际关系、咨询以及心理治疗等方面的知识提供服务。

美国家庭医师学会(AAFP)对家庭医疗Family Practice(即全科医疗)的定 义是：“家庭医疗是一个对个人和家庭提供持续性与综合性卫生保健的医学专业。它是一个整合了生物医学、临床医学与行为科学的宽广专业。家庭医疗的范围涵盖了所有年龄、性别，每一种器官系统以及各类疾病实体。”(1999)。

2、全科医疗的特点

全科医疗是综合性的医疗卫生服务，是对每一个居民生命活动进行整体性的全程服务，是真正的生物、心理和社会医学模式的体现. 强调持续性、综合性、个体化的照顾；强调早期发现并处理疾患；强调预防疾病和维持健康；强调在社区场所对病人提供服务，并在必要时协调利用社区内外的其他资源。

（1)基层医疗保健
　　全科医疗是一种以门诊为主体的第一线医疗照顾，即公众为其健康问题寻求卫生服务时最先接触、最经常利用的医疗保健部门的专业服务，也称为首诊服务（first contact)。若将基层医疗视为整个医疗保健体系的门户和基础，全科医生是这门户的“守门人”。全科医疗能够以相对简便、便宜而有效的手段解决社区居民90%左右的健康问题；并根据需要安排病人及时进入其他级别或类别的医疗保健服务，它使人们在追求改善全民健康状况的同时，能够提高医疗保健资源利用的成本效益。
  （2)人格化照顾
　　全科医疗重视人胜于重视疾病，它将病人看作有个性有感情的人，而不仅是疾病的载体；其照顾目标不仅是要寻找有病的器官，更重要的是维护服务对象的整个健康。为达到这一目标，在全科医疗服务中，医生必须视服务对象为重要合作伙伴，从“整体人”的生活质量的角度全面考虑其生理、心理、社会需求并加以解决；以人格化的服务调动病人的主动性，使之积极参与健康维护和疾病控制的过程，从而达到良好的服务效果。
  （3)可及性服务:全科医疗是医疗服务系统的门户和基础，以老年人、妇女、儿童、慢性病人、残疾人、低收入居民为重点，以解决社区主要问题、满足基本卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导为一体的，有效、经济、方便、综合、连续提供的基本卫生服务。全科医疗服务具备地理上接近、时间上及时、使用上方便、关系上固定、经济上实惠、结果上有效等方面的优势。全科医生应成为人们进入医疗服务系统的守门人和基本医疗保险体系的把关者。全科医生必须能够处理社区人群80%以上常见的健康与疾病问题，为老年人、伤残人或有一特殊需要者提供上门访视、开设家庭病床、安排转诊或住院等服务。

（4)持续性服务：是指全科医生与个人及其家庭建立起一种固定、长期、亲密的关系，对社区居民而言全科医疗提供的卫生服务是一种全程卫生服务，这种持续性服务是指对人生的各个阶段和对疾病的发生、发展、转归、康复等各个阶段以及对所有与健康有关的各种问题。

全科医疗要求对其服务对象提供从出生前到死亡后对生命周期各阶段的各种保健服务，包括产前保健、婴幼儿生长发育、青少年保健、老年保健与慢性病管理、临终关怀乃至死亡后对家属的保健支持(往往出席葬礼)。健康与疾病发展的各阶段从危险因素的监测、早期症状与症候的观察和判别、疾病诊断的确立、及时正确的治疗、防治与减少并发症的残障以及实施必要的康复措施等各阶段，还包括病人转诊至专科医生、接受住院诊治或疾病痊愈之后等不同时期全科医生都应该为其服务对象提供持续性的服务，也是因为这种良好的、持续的医患关系使得全科医生能真正了解患者的各种情况，从而能为社区居民提供有效医疗保健服务。

（5)综合性服务:全科医疗的综合性是指其服务的“全方位、多角度和立体化”的特点。全科医疗的服务对象不分年龄、性别和疾病类型；全科医疗的服务内容包括预防、医疗、保健与康复的一体化服务；全科医疗的服务层次包括生理、心理和社会文化各个方面；全科医疗的服务范围涉及个人、家庭和社区。

（6)协调性服务:全科医疗并非“全能医疗”，全科医生也非“万能医生”，要承担好持续性和综合性保健服务的责任就必需要有协调性。由于全科医生是居民进入医疗保健系统的守门人和桥梁，要根据对象的不同需要提供或安排适当的医疗卫生资源，如果没有协调性那么持续性就没法发挥其潜力，而综合性服务的实施恐怕也非常困难。

（7)以家庭为单位：家庭是全科医疗的服务对象，也是进行全科医疗工作的重要场所和可利用的有效资源。全科医疗服务不同于其他医疗保健服务的最大特征是以家庭为单位的服务特性。通过家庭咨询往往可以了解人群的健康状况和病人的病情，尤其是对于慢性病人更需要家庭参与其治疗和康复的全过程。

（8)以社区为基础的照顾
　　全科医疗是立足于社区的卫生服务，其特征表现为：第一，社区的概念体现于地域和人群，即以一定的地域为基础，以该人群的卫生需求为导向，全科医疗服务，内容与形式都应适合当地人群的需求，并充分利用社区资源，为社区民众提供服务；第二，社区为导向的基层医疗将全科医疗中个体和群体健康照顾紧密结合、互相促进。全科医生的诊疗服务中，既要利用其对社区背景的熟悉去把握个别病人的相关问题，又要对从个体病人身上反映出来的群体问题有足够的敏感性；这样既可提高基层医疗的实力与针对性，又能够强化流行病学在全科医疗科研中的作用，从而改善全科医生的素质和全科医疗的整体水平。
（9)以生物-心理-社会医学模式为指导
　　全科医学所特有的整体论、系统论思维突破了传统的专科医学对待疾病的狭窄的还原论方法，强调把病人看作社会与自然系统中的一部分，从身体、心理、社会和文化等因素来观察、认识和处理健康问题。
　　此外，由于基层医疗中所面临的精神问题和身心疾患日益增多，因而全科医生经常使用各种生活压力量表检查和评价病人的心理社会问题，并全面了解其家庭和社会方面可能的支持力量，从整体上给予协调照顾。因此，生物-心理-社会医学模式已经成为全科医生诊治病人的一套必需的、自然的程序。
（10)以预防为导向的照顾
　　全科医疗对个人、家庭和社区健康的整体负责与全程控制，必然导致“预防为主”的思想的真正落实。全科医疗注重并实施“生命周期保健”，根据服务对象生命周期的不同阶段中可能存在的危险因素和健康问题，提供一、二、三级预防。全科医生从事的预防多属于“临床预防”，即在其日常临床诊疗活动中对个体病人及其家庭提供随时随地的个体化预防照顾；同时，各国还根据其需要与可能，由全科医生及其团队向公众提供规范性的周期性健康检查。
   （11)团队合作的工作方式
　　全科医疗团队以全科医生为核心，有大批辅助人员配合，一起对服务对象提供立体网络式健康照顾。在基层医疗与各级各类医疗保健网络之间，存在着双向转诊和继续医学教育的合作关系；在基层医疗本身，则存在着以全科医生为核心的社区卫生服务工作网络，由社区护士、公卫护士、康复医师、营养医师、心理医师、口腔医师、中医师、理疗师、接诊员、社会工作者、等与全科医生协同工作，以便改善个体与群体健康状况和提高生命质量。

3、全科医疗与专科医疗的区别与联系

（1)区别

①服务宗旨与责任

专科医疗和全科医疗负责健康与疾病发展的不同阶段。专科医疗负责疾病形成以后一段时期的诊治，其宗旨是根据科学对人体生命与疾病本质的深入研究来认识与对抗疾病，其工作遵循“科学”的模式，其责任局限于医学科学认识与实践的范围，其最高价值是科学性，即充分体现了医学的科学性方面。由于专科医疗强调根除或治愈疾病，可将其称之为治愈医学（cure medicine)。
　　全科医疗负责健康时期、疾病早期乃至经专科诊疗后无法治愈的各种病患的长期照顾，其宗旨关注的中心是人而不是病，无论其服务对象有无疾病（disease,生物医学上定位的病种)或病患（illness，有症状或不适)，全科医疗都要为其提供令人满意的照顾。因此，全科医师类似于“医学服务者”与“管理者”，其工作遵循“照顾”的模式，其责任既涉及医学科学，又包括与这种服务相关的各个专业领域（包括医学以外的行为科学、社会学、人类学、伦理学、文学、艺术学等)，其价值既有科学性，又顾及服务对象的满意度，充分体现了医学的艺术性方面。此外，随着社会进步和民众健康需求的增加，基层医疗的公平性、经济性与可及性日益显现，于是关于经济学的考虑也成为全科医疗中重要的价值之一；这更体现了医学的公益性方面（表1-1)。由于这种医疗服务对照顾的注重，可称为照顾医学（care medicine)。　　　　　　　　　　　　　

表1-1 专科医疗与全科医疗在哲学上的区别

②服务内容与方式
　　专科医疗处于卫生服务的金字塔的上部，所处理的多为生物医学上的重病，往往需要昂贵的医疗资源，以解决少数人的疑难问题。其方式为各个不同专科的高新技术。专科医生是运用越来越复杂的精密仪器装置救治病人的技术权威，而病人是“听凭医生处置”的高技术手段的被动受体。
　　全科医疗处于卫生服务的金字塔底层，处理的多为常见健康问题，其利用最多的是社区和家庭的卫生资源，以低廉的成本维护大多数民众的健康，并干预各种无法被专科医疗治愈的慢性疾患及其导致的功能性问题。由于这些问题往往涉及服务对象的生活方式、社会角色和健康信念，全科医生手中没有包医百病“万灵药”，其服务方式是通过团队合作进行“一体化”的全方位管理（这种管理的依据既包括现代医学各学科的新成果，又有多年积累的实践经验，还包括各种行之有效的传统医学手段；近年来通过流行病学研究有逐渐将这些经验或手段规范化的趋势)。在全科医疗服务团队中，病人（个体或群体)应是医护人员得力的合作伙伴，是社区/家庭健康管理目标制定与实施的积极主体之一（表1-2)。

  表1-2 全科医疗与专科医疗在具体特性上的区别

（2) 联系
　　在布局合理的金字塔形卫生服务网络结构中，全科医疗与专科医疗是一种互补的互助的关系，表现为：
  ①各司其职：大医院不再需要处理一般常见病，而可将精力集中于疑难问题诊治和高科技研究，基层机构则应全力投入社区人群的基本医疗保健服务。
  ②互补互利：全科医疗和专科医疗间建立了双向转诊以及信息共享关系与相应的网络，这些关系及其网络可保证服务对象获得最有效、方便、及时与适当的服务；同时，可以加强全科医师和专科医师在信息收集、病情监测、疾病系统管理和行为指导、新技术适宜利用、医学研究开展等各方面的积极合作，从而全面改善医疗服务质量与提高医疗服务效率。

3、全科医疗的服务内容

全科医疗涉及生物医学和人体结构功能学、临床医学、预防医学、社会医学、行为医学、医学伦理学、健康教育学、营养卫生学、医学心理学等方面，以新医学模式为指导，为病人提供综合性的医疗保健服务。全科医疗服务贯穿人的生命周期：从妇女围产期保健、新生儿保健、儿少保健、青少年保健、中年期保健、老年保健，乃至濒死期与死亡照顾；生命周期的每个阶段都有其特定的生理、心理与社会方面的健康危险因素与疾患。

在不同的国家与地区，因卫生保健系统、体制和人员分工不同，其全科医疗所涉及的内容也有所区别，但是全科医疗服务内容离不开向个人、家庭、社区提供可及性、持续性、综合性、协调性、集防、治、保、康一体化的基层医疗保健服务范畴。

三、全科医生

1、全科医生的定义

全科医生又称家庭医生，是接受过全科医学专门训练，为个人、家庭和社区提供优质、方便、经济有效的、一体化的基层医疗保健服务，进行生命、健康与疾病的全过程、全方位负责式管理的医生。全科医生是全科医疗的卫生服务提供实施者，是每个服务对象的健康代理人，其服务涵盖不同的性别、年龄的对象及其所涉及的生理、心理、社会各层面的健康问题。

美国家庭医师协会（AAFP)对家庭医师的定义是：“家庭医师是经过家庭医疗这种范围宽广的医学专业教育训练的医师。家庭医师具有独特的态度、技能和知识，使其具有资格向家庭的每个成员提供持续性与综合性的医疗照顾、健康维持和预防服务，无论其性别、年龄或健康问题类型是生物医学的、行为的或社会的。这些专科医师由于其背景与家庭的相互作用，最具资格服务于每一个病人，并作为所有健康相关事务的组织者，包括适当地利用顾问医师、卫生服务以及社区资源。”

英国皇家全科医学院对全科医生的定义是“在病人家里、诊所或医院里向个人和家庭提供人性化、基层、连续性医疗服务的医生。他承担对自己的病人所陈述的任何问题做出初步决定的责任，在适当的时候请专科医生会诊。为了共同的目的，他通常与其他全科医生以团队形式一起工作，并得到医疗辅助人员、适宜的行政人员和必要设备的支持。其诊断由生物、心理、社会几个方面组成，并为了促进病人健康而对其进行教育性、预防性和治疗性的干预。”

尽管世界各国因经济发展、文化背景和医疗体制等的不同“全科/家庭医生”的概念也存在一定差异，然而以下几点则是较为共认的全科医生的作用:（1)全科医生是首诊医生；（2)全科医生以家庭和社区为工作场所，提供以门诊为主体的医疗保健服务；（3)全科医生的服务不受时间、地点、性别、年龄和疾病种类影响；（4)全科医生是病人及其家庭所有医疗保健服务的协调者；（5)全科医生是高质量的基层卫生保健的最佳提供者与组织者。

    2、全科医生的角色

全科医生扮演着多重的角色，并承担着不同的职责，总体上可以归纳为以下两方面；

（1)医疗卫生方面

诊疗者: 负责常见健康问题的诊治和全方位全过程管理，包括疾病的早期发现、干预、康复与终末期服务；提供门诊、家庭及个别住院诊疗服务。

协调者: 当病人需要时，负责为其提供协调性服务，包括动用家庭、社区、社会资源和各级各类医疗保健资源；与专科医生形成有效的双向转诊关系。咨询者:提供健康教育和医疗保健咨询与指导。

管理者:负责全科医疗的业务运行管理，作为社区卫生团队的核心人物，在日常医疗保健工作中管理人、财、物，协调好医际、医护、医患关系，以及与社区社会各方面的关系；组织团队成员的业务发展、审计和继续教育活动，保证服务质量和学术水平。  

教育者：利用各种机会和形式，对服务对象(包括健康人、高危人群和病人)随时进行深入细致的健康教育，促进健康生活方式的形成，保证教育的全面性、科学性和针对性，并进行教育效果评估。

咨询者：提供健康与疾病的咨询服务，聆听与体会病人的感受，通过有技巧的沟通与病人建立信任，对各种有关问题提供详细的解释和资料，指导服务对象的有成效的自我保健。

守门人：作为首诊医生和医疗保健体系的“门户”，为病人提供所需的基本医疗保健，将大多数病人的问题解决在社区，对少数需要专科医疗者联系有选择的会诊与转诊；作为医疗保险体系的“门户”，向保险系统登记注册，取得“守门人”的资格，并严格依据有关规章制度和公正原则、成本／效果原则从事医疗保健活动，与保险系统共同办好管理化医疗保健。

社区健康组织与监测者：建立个人、家庭、社区健康指导，定期进行适宜的健康检查，早期发现并干预危险因素；动员组织社区各方面积极因素，协助建立与管理社区健康网络，利用各种场合做好健康促进、疾病预防和全面健康管理工作；建立与管理社区健康信息网络，运用各类形式的健康档案资料做好疾病监测和统计工作。

（2)自身事业发展方面

学习者: 保持积极进取的治学态度和广泛的兴趣与热情，踊跃参与各种教学、科研、学术交流活动以及继续医学教育，进行终身学习，不断提高服务水平，迎接全科医疗服务中所需要的知识性与技术性的挑战。

研究者:对其独特服务领域感兴趣的问题开展科学研究。

贡献者:具有高尚的职业道德，有耐心，同情心与责任心，立志献身于医学事业，热爱本职工作，将全科医疗服务作为其终身的职业和事业。

3、全科医生的素质

全科医生为个人、家庭和社区提供优质、方便、经济有效的、一体化的基层医疗保健服务，提供全方位、全过程负责式健康管理，必须具备以下素质：

    （1)强烈的人文情感：全科医生必须具有对人类和社会生活的热爱与持久兴趣，具有服务于社区人群、与人交流和相互理解的强烈愿望和自身需求；其对病人的高度同情心和责任感不轻易改变，就像母亲对孩子的爱心一样，是无条件的、全方位的、不求索取的。与纯科学或纯技术行业的要求不同，这种人格是当好一个全科医生的基本前提。

（2)出色的管理意识：全科医生必须具有一个强者的自信心、自控力和决断力，敢于并善于独立承担责任、控制局面，也包括能平衡个人生活与工作的关系，以保障其身心健康与服务的质量；在集体环境中有自觉的协调意识、合作精神和足够的灵活性，从而能成为团队工作的实际核心，并与各有关方面保持良好的关系。

（3)执著的科学精神：全科医生是现代科学的产物，在社区相对独立的环境中更需要持有严谨的科学态度，一丝不苟地按照临床医生的诊疗程序和科学思维工作，并保持高度的敏感性，对任何疑点都不轻易放过；在对病人、家庭和社区进行教育时亦不忘科学性。为此应特别注意保持与医院及专科医生的联系。

4、全科医生具备的能力

全科医生必须树立整体医学观和以病人为中心的服务观念，掌握系统整体性的方法，能熟练运用全科医学的基本原则，并在实践中整合内外妇儿等各临床专科的知识和技术以及行为科学、社会科学等方面的最新研究成果，除此之外全科医生还必须具备以下几种能力：

（1)良好的沟通能力：作为全科医疗提供者，全科医生应该熟悉群众，了解其生活状况、家庭和社区。并要与其他成员进行协调配合，比如上级医疗机构的专科医生、社区卫生服务机构的其他工作人员。全科医生的沟通能力培养，是关系到全科医疗服务能否顺利开展。

（2)良好的应变能力:全科医疗服务对象往往是无法预测与多变的，每位就诊者都可能带来意想不到的问题，尽管大多属基本问题，但同一问题也会因人而异，更何况还有可能碰到较罕见的、复杂的或难以处理的问题，所以全科医生应有良好的人格与心理素质，并能迅速、合理、有效地处理各种健康问题。

（3)必要的管理才能:全科医生是决策者，应承担起计划、组织、协调、控制等管理职能，因而需具备较强的决断能力、合作精神与协调意识。

5、全科医生与其他专科医生的区别

全科医生相对其他专科医生而言，是医学领域的通才医生。全科医生与专科医生的不同之处不仅表现在他们的服务理念、对象、内容和范围等方面，还源于他们各自的医学教育背景所形成的知识结构上的差别。就某一专科知识掌握的纵深度而言，全科医生不如该学科的专科医生，然而全科医生拥有多学科横向整合的知识、技能的宽度与广度，这也是其他某一专科的医生所无法企及的。毕竟全科医生不是全才医生，不是“万金油” ，全科医生的个人力量是有限的，随着社会的发展，疾病谱的改变和民众医疗保健需求的增长，全科医生必须与其他专科医生以共同的目标、良好的协调、互补的合作，才能提供优质高效集防、治、保、康一体化的服务，共同推进我国卫生事业健康持续发展。

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※<标题二>

第二节   全科医学产生与发展

一、全科医学产生与发展的历史

1．通科医生时代(18世纪中叶至19世纪末)

全科医学是在通科医疗的基础上发展起来的。在欧美，起源于18世纪的“general practice，GP”，是指受过一般的医学训练但不分科的基层医生所提供的医疗服务，称为通科医疗。这类基层医生称为通科医生(general practitioners，GPs)。当时这些通科医生大多在社区独立开业行医，只有少数人在为数不多的医院工作。尽管当时医疗水平不高，但他们生活在社区居民之中，病人及其家庭的一般健康问题就由这些医生解决，他们为患者提供周到细致的健康照顾，受到居民的欢迎，在社区享有很高的威望，在社会备受尊敬，到19世纪末，通科医生一直都占据着西方医学的主导地位。

2．专科化的兴起阶段(19世纪末至20世纪60年代)

通科医疗在西方国家经历了马鞍形的发展过程，这与医学专科化的进程密切相关。在19世纪末，物理、化学、细菌学、解剖学、生理学等医学基础学科的迅速发展，为医学教育建立在科学的基础之上奠定了基础。由于医学知识的迅速膨胀，医疗技术的系统化发展，医疗重点从社区转向医院，导致临床医疗实践的分化，专科医疗开始发展。当时美国的医学教育发展较快，全美大约有160所医学院校，在校生超过20000人。创建于1890年的Johns Hopkins医学院设立了4年制本科学位教育，在其附属医院里，按专科进行临床教学，将教学、研究和临床实践相结合。1910年，美国著名教育学家Abraham  Flexner对175所医学院校进行了现状调查，并发表了一篇具有历史意义的考察报告—《加强生物医学教育》。该报告批评了医学院落后的教学水平，极力主张加强生物医学的教学和研究，同时，高度肯定和热情推荐Johns Hopkins医学院把临床、教学和科研结合的新型教育模式。这一报告改变了医学教育的方向，从此各医学院校根据不同专科重新组织教学，通科医疗明显趋向于专科化，并逐渐影响到整个世界。专科医疗服务模式的成功，大大提高了医院专科化和医学科研水平的发展。20世纪以来，特别是第二次世界大战期间及战后，科学技术的进步，促使医学迅猛发展，第一次的卫生革命的成功使人们深信依靠高科技能解决人类的一切病痛，造成了人们对医院和专科医生的崇拜，专科医疗进入鼎盛时期。而社区中的通科医生受到冷落，通科医生人数急剧减少，通科医疗逐渐衰落。

3．专科与通科协调发展阶段

随着专科化的过度发展，其服务模式的内在缺陷日益突显。但在通科医疗衰落的同时，社会对通科医生的需求却在不断增长。通科医疗从未停止过对命运的抗争，并显示了无限的生命力。至20世纪40年代在美、英两国全科医学已具相当规模，而且美国在1947年成立了全科医师学会(1969年改为“美国家庭医学学会”)。1952年英国也相继成立“皇家全科医学学院”。只是最初的全科医生未经专门培训，质量不一，因而全科医生地位低、报酬差、不受尊重。后来美国以良好的培训、优质服务改变了原来的全科医生面貌，使之成为受人尊重的行业，并改名为家庭医学，全科医师学会也改名为“美国家庭医学学会”，并把全科医学和家庭医学等同并列。自此，家庭医学或全科医学成为临床医学的一个二级专业学科。经历了40多年的发展，现在世界上约有50个国家设有全科医学组织和全科医生培训项目，1972年，世界全科/家庭医师学会(WONCA)在澳大利亚墨尔本正式成立，学会为世界各国全科医生提供学术和信息交流的讲坛，至1998年止共召开过15次世界全科医学大会，为促进全科医学在全世界范围内的发展起到了积极作用。WONCA现有正式成员约60个，代表着全世界15万多名经过正规训练的家庭医生。

早在1964～1972年间在WONCA成立前，就有热心的先驱者组织召开过四次世界全科医学大会。1994～1995年，世界卫生组织和WONCA合作，联合发表了《使医疗服务和医学教育更适合民众的需要——家庭医生的贡献》的工作报告，指出“为了满足民众的需要，保健系统、医学界、医学院校及其他医学教育机构必须进行根本变革。在保健系统提供适用、优质、经济有效、公平的服务过程中，家庭医生应发挥核心作用。为了担当起这一重任，家庭医生应具有为患者提供医疗保健的高度技能，同时又必须将个人和社区的保健融为一体。”这对全科医学和家庭医学提出了更高的要求。

二、全科医学产生和发展的背景

1．人口增长与老龄化

第二次世界大战后，社会稳定和生活水平提高。西方第一次的卫生革命的成功使人群疾病发病率和死亡率大幅下降，世界人口数量迅速增加。由于各国国民经济的发展，伴随而来的是大城市的兴起，人口的不断增长和集中，人口过剩使生活空间过度拥挤，成为危害公众健康的重要问题。另一方面人口老龄化是当今世界的重大社会问题，老龄化一方面带来了老年人自身健康方面的许多问题，如生活照顾、慢病防治、心理适应问题等；另一方面亦带来一些社会经济问题，如政府经济负担的加重等。因此，人口过多和老龄化必然影响到卫生服务的供需变化，加剧了卫生服务供需之间的矛盾。

2．疾病谱和死亡谱变化

20世纪初，各国传染病、寄生虫病、感染性疾病以及营养不良症等的发病率和死亡率很高。到20世纪中叶，由于社会的进步，生物医学防治手段的发展与公共卫生的普及，以及营养状态的普遍改善，传染病和营养不良症在疾病谱和死因谱上的顺位逐渐下降，并为慢性退行性疾病、不良生活方式及行为所致的慢性非传染性疾病所取代。但是针对慢性非传染性疾病如高血压、糖尿病及肿瘤等，一次性的手术或抗生素却不能解决。这类疾病需要的是以预防为主、健康教育、个人保健等综合性和长期性的照顾，这就导致了社会对全科医生的再次思考，重新呼唤全科医学。上世纪50年代，全科医学开始回升。

3．医疗费用的不断上涨

首先是世界各国普遍存在卫生资源分布的不均衡，城市远远多于农村。这种不平衡，给区域卫生规划、医院实行分级医疗、卫生资源的合理配置和使用带来许多问题。第二是医疗卫生服务享用不合理。有相当一部分的贫困人口不能得到很好的医疗服务，而另一方面亦存在着过度使用医疗服务和资源严重浪费的问题。第三是医药费用上升过快。医药费用的迅速增长使政府、单位和个人难以承受。医疗手段的高科技化、过度专科化医疗的服务模式、不规范的药物使用，是医疗费用猛涨的主要原因。20世纪50年代，专科医学的局限性逐步显示出来，专科医学的分科逐渐细致，医学过专，致使病人在看病时被“割裂”，要么就哪个部门都不管，要么就所有部门都来管，给病人带来了很多不便。虽然医院越建越大越多，但结果仍然是不能解决根本的问题。另外从管理学角度来讲，医学上单纯的救死扶伤的目的可能会造成资源的浪费。哈佛大学研究表明，美国人在最后一年所花的医疗费占其一生所花的27%，所以美国在克林顿时代提出消费前移，把钱花在合理的地方。这些卫生经济学方面的压力，都迫切需要深化改革，从卫生服务体系、服务模式等根本问题上寻求出路。

4．医学模式和健康观的转变

医学模式是在不同历史阶段和医学科学水平上，观察和处理医学问题的思想与方法，是对人类健康与疾病总体的特点和本质的概括，其核心是医学观。医学模式在不同的历史阶段是不相同的。在古代，最初人类对于疾病只能乞求神灵的保佑。随着历史的发展，人类在与疾病的斗争中不断积累粗浅的理性认识，阴阳五行学说就是当时朴素医学观的代表。16世纪以后医学获得迅速发展，人们从生物体系、生态学观点去认识和控制疾病，取得了巨大成功。然而20世纪40年代以后，疾病谱和死因谱发生了显著变化，单纯生物医学模式已不能适应这一变化，慢性病和不良生活行为习惯、环境压力所带来的新的健康问题，只有用新的医学模式才能最终解决。由此，生物—心理—社会医学模式在1977年由美国著名心理学家G.L.Engle提出，他认为人的生命是一个开放的系统，外界环境和内部环境的相互作用来达到平衡状态——健康。对健康的理解已不再是单纯的“无病”，新的健康观认定健康是身体上、精神上和社会适应的良好状态，而不仅仅是没有疾病或虚弱。新医学模式的产生，对医疗服务模式也产生了很大的影响。该模式对各种慢性疾病的多种致病因素有完善的分析，从而可以进行全方位的预防，正是全科医学所倡导和使用的模式。

5．家庭结构的改变

现代家庭类型以核心家庭较多，据统计绝大多数社区中核心家庭占社区家庭类型的60％以上。核心家庭成员少、规模小、内部资源有限，当发生家庭危机或出现家庭压力时，家庭应付的能力明显不足。同时现代社会与家庭有关的问题增多，如家庭暴力等，这些变化都使得家庭对家庭医生的依赖性增强，对社区化、家庭化服务需求较迫切。

由于以上种种原因，以致在20世纪50年代后期，世界医学界掀起了一场医疗服务模式改革的浪潮，全科医学被推到了改革的前沿。

　三、我国全科医学的产生与发展
　　1、在我国发展全科医学的紧迫性和可能性

传统的卫生服务目标虽然也是增进健康、预防疾病、治疗疾病和促进康复。但是随着我国社会经济的发展、人民生活水平提高、人口老龄化的加快、疾病谱的改变、医学模式的转变、科学技术的进步、民众的健康意识日渐提高，人们对卫生服务的需求不断增加，不断上涨的医疗费用已成为社会和个人的不堪重负，原有计划经济下的医疗保障体制已不能适应新形势的需要，亟待改革。我国现有的三级医院，不论是综合医院还是专科医院，都已在不同程度上成为专科为主的医疗机构。据统计，所有到三级医院就诊的患者中只有30%左右需要专科医生的诊治，而人群中80%～90%以上的基本健康问题完全可以由以训练有素的全科医生为骨干的社区卫生服务队伍来解决；因此，卫生体制改革势在必行。改革的目标是逐步建立起以社区卫生服务为基础、大中型医院为医疗中心的城市卫生服务体系，使国家的医疗设备和人力资源得到充分利用，形成高效率、低消耗、富有活力的管理和运行体制，不断提高卫生服务的质量和效率，使广大人民群众能够得到适用、方便、价格合理和优质的基本卫生保健服务。

我国虽然到80年代末才开始从国外系统地引进全科医学的理论，但全科医疗和社区卫生服务事实上早已存在。我国的卫生工作方针历来强调卫生工作要面向广大群众，强调防治结合、预防为主，强调团结中西医、依靠科技进步。而我国城乡三级卫生保健网的最基层一级、农村的赤脚医生和乡村医生、各种基层保健站、三级医院的普通门诊、综合门诊、急诊以及干部病房和外宾病房提供的医疗服务，实际上就是一种全科性医疗服务。只是近一二十年来各专科迅速发展，以至分科越来越细，专科、专病、以某种专门技术为主的诊疗机构日益增多，致使医疗供需配置失去了平衡。

80年代中期全科医学已在全国各地蓬勃开展，早在1984年北京市东城区朝阳门医院就率先进行了防保体制改革，在居民社区建立起全科医疗站，提供家庭病床服务。1989年，北京全科医学会首先成立，1989年首都医科大学成立了全科医师培训中心，1993年，中华医学会全科医学分会成立。全科医学分会成立后，一方面在国内努力发展全科医学事业，另一方面积极开展国际交流。几年来除了在国内多次组织全国性有关全科医学教育、医疗服务、医疗管理方面的学术会议外，还多次组团参加WONCA的国际会议，同时于1998年6月取得了“2003年WONCA亚太地区会议”的举办权。与此同时，许多地方还成立了全科医学培训中心，为推进全科医学在我国的发展做了许多开拓性工作。近年来，全科医学和社区卫生服务已遍及全国20多个省市区。全国668个城市中，已有近100个城市开展了全科医疗和社区卫生服务。而且各地还根据当地社会经济发展水平和群众的需求，充分利用现有资源，改革基层医院的功能，建立了不同体制、多种形式的社区卫生服务机构，加强科学管理、积极培养适合于社区卫生服务的技术人员。全科医生以及社区卫生服务团队在防治和控制常见病、多发病方面发挥着重要的作用，为广大社区居民提供基本医疗、家庭病床、临终关怀、残疾和病后康复、精神心理卫生、预防接种等多种服务，深受群众欢迎。多年来，全科医学分会多次举办或帮助组织各类全科医师培训班，还与人事部和国家医学考试中心一起，制订了全科医师任职资格和晋升条例，为实施“执业医师法”作好准备。目前已有不少省、市建立了全科医学分会。所有这一切都有力地推动了我国全科医学事业的发展，为今后在全国范围内全科医学和社区卫生服务的发展奠定了良好的基础。

1997年开始，政府陆续出台了一系列政策，使内地全科医学有了突破性的发展。如1997年1月出台的《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》明确提出“改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络”，规定社区卫生服务的主要内容应包括疾病预防、常见病与多发病的诊治、医疗与伤残康复、健康教育、计划生育技术服务、妇女儿童与老年人和残疾人保健等(即“六位一体”)，并提出应加强全科医学的发展和全科医师的培训”。这为我国全科医学和社区卫生服务的发展指明了方向。国务院关于城市医疗保险体制改革的决定更为全科医学和社区卫生服务的发展创造了条件。三级保健网在我国已存在数十年，加上近年来区域卫生规划工作以及城市卫生体系改革取得的重大进展，这一切都为发展全科医学和社区卫生服务奠定了基础。2006年国务院召开的全国社区卫生工作大会，以及同时出台的《国务院关于发展城市社区卫生服务的执导意见》，为社区卫生服务工作在城市的深入开展，全科医学的人才培养提出了新的任务，也带来了新的机遇和挑战。

2、我国全科医学发展中存在的问题和建议

　　全科医学和社区卫生服务虽然在我国已经有了较大发展，但也存在不少问题，主要有：(1) 各地区的社区卫生服务发展不平衡，服务质量参差不齐；(2) 对全科医学和社区卫生服务在卫生改革和发展中的重要性的认识尚未取得一致，有待深化；(3) 大部分地区的社区卫生服务仍然只限于单一的医疗服务，未能真正融预防、治疗、保健、康复于一体；(4) 一些社区已建立的个人和家庭健康档案往往流于形式，没有充分发挥其医疗记录的功能；(5) 全科医生的培训教育尚未规范化，存在低水平、低层次的重复，对社区护士及其他卫生人员的培训重视不够。

当前，我国全科医学和社区卫生服务发展正面临着难得的机遇和挑战，各级政府应加强对“发展社区卫生服务、促进卫生服务网络建成”的领导，有计划、有步骤地推广优质的社区卫生服务，缩小不同地区的差距。在此进程中，要特别强调质量控制和评估。发展社区卫生服务的关键是政府的支持和财政的投入，各级政府要高度重视，首先要加强对社区卫生服务的领导，将社区卫生服务纳入政府议事日程，将制定和实施区域卫生规划纳入当地经济社会发展规划当中，作为为民办实事、办好事的大事来抓紧、抓好。　　

要进一步提高对全科医学和社区卫生服务的认识，加强探索。全科医学和社区卫生服务究竟应该做些什么，怎么做，它的工作范围、服务对象、服务方式等迄今为止尚无统一的认识，在我国，全科与专科的区别和联系，需进一步探讨。其它如社区卫生服务在我国医疗保健中的地位、服务的规范化、质量监督和评价、社区卫生服务机构人员如何合理配置、双向转诊、规范化管理、社区卫生服务基本标准、服务内容、工作职责、考核办法、效果评价、补偿机制等问题，都需要认真研究。

　　要将民众的保健消费吸引到社区来，高质量的服务是关键。培养一支具有相当业务水平、医德医风高尚的技术人员队伍，发展和建立适合我国国情的全科医学教育体系是提高社区卫生服务质量的关键。在我国应如何培养全科医学人才尚缺乏经验，至少没有一种统一的模式可循，因此，可以通过多种渠道和采取多种方式进行摸索和尝试，目前主要应通过在职培训、在职转型教育、继续教育等不同层次的培训。长远来看，应该吸取国外的经验建立全科医生或家庭医生住院医培养制度。医学本科毕业后，再经过3年全科医学住院医师训练，使之成为能够承担社区卫生服务的优秀人才。实施全科医疗、发展全科医学是历史发展的必然趋势，广大卫生医务工作者勇于探索和实践，因地制宜，积极培养能满足不同层次需要的全科医生。为繁荣我国的全科医学事业而努力。

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※标题三>

第三节 全科医学的基本原则与特点

全科医学是一个面向家庭与社区，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性医学学科，具有基层性、人性化、综合性、持续性、协调性、可及性、以家庭为单位、以社区为基础、以预防为导向、团队合作工作方式等鲜明特点。在未来的全科医疗服务实践中，当遵循这些基本原则。

一、基层医疗保健（primary care)

当人们遇到各种健康问题，如发热、头痛、乏力、失眠等时，首先想到的，就是尽快寻求医生的帮助，但现实问题往往是，他们不清楚应该去向谁求助，大型综合性医院和专科医院精细的分科常使人们不知所措。其实，他们首先应求诊的是全科医生。这里，提出了全科医学的第一个重要特点——承担起基层医学照顾的责任，即公众为其健康问题寻求卫生服务时最先接触、最经常利用的医疗保健服务；它是整个医疗保健体系的基础，也可称为首诊服务（first contact)。全科医生由于长期服务于相对固定的人群，对其服务对象的基本情况较为熟悉，因此能够迅速地对服务对象的健康问题作出初步判断；对一些常见病症进行合理的处理，或根据人们的需求开展预防、保健工作，使社区居民约70%左右的健康问题得到满意的解决；另有部分病人可能需要更加专业的医疗服务，全科医生又能够根据其初步判断，联系、安排恰当地转诊服务。由于其可以方便地解决多数一般性健康问题，基层医疗服务在提高健康服务水平的同时，合理降低了医疗成本。我们若将基层医疗视为整个医疗保健体系的门户，则全科医生就是这个门户的“守门人”，他担负起为社区居民提供方便而有效的医疗保健的责任。

二、人性化照顾（personalized care, whole-person care)

医学发展至今日，其认知模式已经发生了很大的变化，人们越来越认识到我们不应当把人仅仅看作是疾病的载体，而是有血有肉、有思想、有情感的独立个体，从某种意义上讲，全科医学正是顺应这种医学模式变化而产生的。因此，全科医学十分强调重视人的感受，尊重人的个性与情感，其照顾目标不仅仅是寻找有病的器官，更重要的是维护服务对象的整体健康。为达到这一目标，在全科医疗服务过程中，医生必须将服务对象看作一个“整体人”， 在充分了解服务对象的基础上，针对其生理、心理、社会生活等各个方面情况，从维护健康、提高生活质量的角度，全面考虑其生理、心理、社会需求，选择最适宜的医学照顾。全科医生通过人性化的服务，调动服务对象的主动性，使之积极参与健康维护和疾病控制的过程，从而获得良好的服务效果。

三、综合性照顾（comprehensive care)

综合性照顾是全科医学的又一重要特点，体现为“全方位”、“立体性”的照顾，即：服务对象不分年龄、性别和疾患类型；服务内容包含医疗、预防、保健、康复、健康教育与促进、计划生育等诸多方面；服务层面涉及生理、心理和社会文化；服务范围涵盖个人、家庭与社区。总之，要照顾于服务辖区中所有的个人、家庭、机构，无论其种族、社会文化背景、经济情况和居住环境有何不同，充分利用一切有利于服务对象的方法与手段，开展各样形式的医学照顾，包括现代医学、传统医学，因此全科医学又被称为一体化服务。

全科医疗的服务项目主要包括诊疗、预防保健、周期性健康检查、心理咨询、医学咨询、健康教育、家庭医疗护理等。

四、持续性照顾（continuity of care)

人的一生有各种各样的健康问题，在人生的各个阶段，从孕育、出生到生长、发育、健壮、衰老直至死亡，有许多健康问题离不开医学照顾。全科医学倡导生命全过程的服务，全科医生与服务对象建立长期的服务关系，了解其健康状况、生活习性、家庭背景、经济实力、文化、宗教、社会资源等各方面信息，能够根据服务对象各个阶段的不同问题，开展针对性的医学服务，从健康咨询、健康促进、危险因素的监控，到疾病的早、中、晚各期的长期管理，以及无论时间、地点，随时保持的持续性责任，都是全科医疗有别于专科医疗的一个重要而独特的特征。

澳大利亚皇家全科医学会1981年出版的指导文件《全科/家庭医疗的范围》（The Scope of General/Family Practice)，提供了全科医生应当具备的社区常见健康问题的发病率、自然史、病原，及预防、早期保护和全面管理的知识，并强调了哪些是社区中经常发生的问题，哪些是严重、危险的问题、哪些是易于治疗的问题，以及导致慢性残疾的问题，可供参考。当然，必须注意到，由于各国国情不同，指导文件中包含的不同生命周期中常见的生理、心理、家庭、社会问题与我国未必完全一致。作为全科医学工作者，我们期待随着我国全科医学事业的发展，相关的指导性文件能陆续发布。

全科医生处理的生命周期健康问题

应当指出的是，由于全科医学在我国尚处于发展初期，医生与民众对持续性服务的要求均较为陌生，需要通过探索研究，逐步实现这一目标，如：建立家庭保健合同，建立预约就诊、慢病随访、保健医生24小时电话值班等制度，实现完整的健康档案管理等。

五、协调性照顾（coordinated care)

客观地讲，全科医生不是“万能医生”，要承担好持续性、综合性、基本医疗保健责任，实现对服务对象全方位、全过程的服务，全科医生就必须要有良好的协调性服务，成为动员各级各类资源服务于病人及其家庭的枢纽。做服务对象的“健康代理人”，一旦其需要，能调动多种医疗保健资源和社会力量，提供所需要的医疗、护理、精神等多方面的援助，如此方能成为民众进入医疗保健体系的守门人。

全科医生的协调作用主要表现在通过会诊、转诊和会谈等协调措施，与相关科室的医生、病人家庭等各方面合作，共同解决病人的问题，从而确保其获得医疗服务的正确、有效和高质量；也包括调动家庭、社区及社会资源帮助服务对象。

有效协调的前提是：①对问题或疾病有较准确、及时的判断，才能尽量避免可能的漏诊、误诊，甚至延误或错误的治疗与处理。②充分掌握有关的资源信息，如各相关医疗机构、医学专家的情况，家庭和社区各种资源等。③有调动所需资源的能力与渠道，有健全的双向转诊机制，平时与有关医疗机构、专科医生有良好的合作关系。

善于合理利用转、会诊制度符合医患双方的利益，对患者而言，得到了必要的诊治，对全科医生来说，也是一种学习提高的机会，应当认识到，转诊只是将服务对象的特定问题的照顾责任，暂时转移给其他医生，全科医生仍负有持续性保健的责任，因此，必须保管好转、会诊资料，以保持健康档案的完整性。

六、可及性照顾（accessible care)

如前所述，全科医疗是基层医疗保健，其服务形式通常以门诊服务为主体，因此，它首先必须是可及的，这种可及性服务应体现为一系列使人易于利用的特点——地理上的接近、时间上的及时、使用上的方便、关系上的固定、经济上的实惠、结果上的有效等。全科医疗机构必须立足于社区，贴近居民，想方设法为他们提供便捷、周到的服务，除门诊服务外，对老年人、伤残人或其他特殊需求者提供上门访视、开设家庭病床等。此外，合格的社区全科医疗机构的服务，还应得到医疗保险制度的支持，这也是可及性服务重要的一个方面，近几年来，我国正在积极推进社区卫生服务和基本医疗保险，将逐步建立起城乡居民良好的医疗保障机制，这也为全科医学的发展提供了很好的基础和契机。

七、以家庭为照顾单位（family as a vital unit of care)

这是全科医疗服务不同于其他医疗服务的最大特征，众所周知，传统意义上的临床医疗，都是以个体为服务对象，全科医学吸收了社会学关于家庭的理论与方法，重视家庭与健康的关系，因此，不仅重视个体医疗保健服务，更强调以家庭为照顾单位这一新的理念，逐步形成了较为完整的家庭医学理论体系。家庭既是全科医生的服务对象，又是其诊疗工作的重要场所和可利用的有效资源。

概括来说，“以家庭为单位的照顾”这一特征主要涉及两方面的内容：第一，个人和其家庭成员之间存在着相互作用，家庭的结构与功能会直接或间接影响家庭成员的健康，亦可受到家庭成员健康或疾病状况的影响。第二，家庭生活周期理论是家庭医学观念最基本的构架，家庭生活周期的不同阶段，会有各种重要事件和压力，若处理不当而产生危机，则可能在家庭成员中产生相应的特定健康问题，对家庭成员健康造成损害。因此，家庭医生要善于了解并评价家庭结构、功能和周期，发现其中可能对家庭成员健康的潜在威胁，并通过适当的咨询干预使之及时化解，改善其家庭功能；也要善于动员家庭资源，协助对疾病的诊断与管理。发展适合我国国情的家庭评估和干预工具，是今后若干后内的重要课题。

全科医生若能很好地遵循以家庭为单位的照顾原则，能大大提高其健康保健服务的水平，提高民众对全科医生的信任度。通过家庭调查，可能发现一些漏述的病史，真正的病因，甚至发现就诊者以外真正的“病人”，从而找到有针对性的干预方法。

八、以社区为基础的照顾（community-based care)

全科医疗是立足于社区的卫生服务，其特征表现为：第一，社区的概念体现于地域和人群，即以一定的地域为基础、以该人群的卫生需求为导向，全科医疗服务内容与形式都应适合当地人群的需求，并充分利用社区资源，为社区民众提供服务；第二，把社区作为全科医学服务的一个特定对象，其目的是将社区居民的个体健康和群体健康照顾紧密结合、互相促进。全科医生的诊疗服务中，既要利用其对社区背景的熟悉去把握个别病人的相关问题，又要对从个体病人身上反映出来的群体问题有足够的认识与分析，从而通过群体性干预，提高健康保障、健康促进的水平，进而促进公共卫生事业的发展。

九、以预防为导向的照顾（prevention-oriented care)

全科医学倡导对个人、家庭和社区健康的整体负责与全程控制，因此必然引向“预防为主”思想的真正落实。全科医疗注重并实施“生命周期保健”，根据服务对象生命周期的不同阶段中可能存在的危险因素和健康问题，提供一、二、三级预防。全科医生从事的预防多属于“临床预防”，即在其日常临床诊疗活动中对服务对象及其家庭提供随时随地的个体化预防照顾；同时，各国还根据其需要与可能，由全科医生及其团队向公众提供规范的周期性健康检查。

健康与疾病是一个动态变化的过程，全科医生主要承担着健康期、无症状期、未分化期和临床早期及部分临床后期的预防工作，包括：①开展一级预防，如健康教育、健康促进、计划免疫等；②开展二级预防，如疾病筛检、个案发现、早期诊断等；③开展三级预防，如与专科医疗配合，积极防治并发症、进行康复训练、帮助病人带病维持日常生活、早日回归社会等。全科医生应将“预防性照顾”作为常规工作来作，主动评价服务对象的各种危险因素并提出预防措施建议。

十、遵循“生物-心理-社会医学模式”

19世纪以来，随着预防医学、流行病学、心理学、医学哲学、医学社会学等研究的进展，医学模式已从“生物医学模式”向“生物-心理-社会医学模式”转变，当今医学界已经越来越清楚地认识到，单纯以解剖学、生物化学、微生物学、生理学等生物科学知识来解释疾病、防治疾病是远远不够的，应当把人看作包括自然环境、社会环境在内的大生态系统的一个组成部分，从生物的、心理的、社会的诸多方面来综合考察人类的健康和疾病，并采用综合的措施开展防治疾病，促进健康和工作。全科医学所特有的整体论、系统论思维突破了传统的专科医学对待疾病的狭窄的还原论方法，强调并遵循从躯体、心理、社会等多方观察、认识和处理健康问题。

应该看到，伴随着社会经济的变化，基层医疗服务中面临的精神问题和身心疾患日益增多，全科医生经常使用各种生活压力量表检查和评价病人的心理社会问题，并全面了解其家庭和社会方面可能的支持力量，从整体上给予协调照顾。因此，生物-心理-社会医学模式已经成为全科医学服务中一套必需的、自然的程序。

十一、团队合作的工作方式（team work)

综上所述，全科医疗是综合性的医学照顾，仅仅依靠个人的力量是难以完成的，需要良好的团队合作，各种力量的相合配合，才能卓有成效地开展全科医学服务。全科医疗团队以全科医生为核心，与社区公共卫生医师、社区护士、康复医师、心理咨询师、口腔医师、中医师、理疗师、接诊员、社会工作者、护工人员等协调配合，共同完成改善个体与群体健康状况和生命质量、促进健康的工作。其中社区护士是全科医生完成社区家庭医疗工作的主要助手，其主要服务对象是需要在社区内长期接受服务的慢性病人、老年病人、出院病人及伤残人士等，服务内容包括家庭访视、家庭护理、患者教育、患者小组活动指导等，社区护士与全科医生的比例一般为2:1，甚至更多，即社区护士的人数应大大多于全科医生的人数。

合作关系是多方面的，在基层医疗与各级各类医疗保健网络之间，存在着双向转诊和继续医学教育的合作关系；在基层医疗本身，则存在着门诊团队、社区团队、医疗-社会团队及康复团队等。