第十七章 中医相关病证
第一节 咳嗽
咳嗽是小儿常见的一种肺系病证。有声无痰为咳，有痰无声为嗽，有声有痰谓之咳嗽。本病一年四季均可发生，以冬春二季发病率高。一般预后良好，若治疗不及时或不当，可发展为肺炎喘嗽。小儿咳嗽有外感和内伤之分，临床上小儿的外感咳嗽多于内伤咳嗽。
本病相当于西医学上呼吸道感染、喉炎、支气管炎、咳嗽变异性哮喘等；传染性疾病常见于百日咳等；此外还可见于特发性肺弥漫性间质纤维化、神经及精神性咳嗽等。凡上述疾病出现以咳嗽为主症时，可参考本节内容进行辨证论治。
【病因病机】
小儿咳嗽的发生原因，主要为感受外邪，其中又以感受风邪为主，肺脾虚弱则是本病的主要内因。咳嗽的病变部位在肺，常涉及于脾。病理机制为肺失宣肃。外邪从口鼻或皮毛而入，邪侵于肺，肺气不宣，清肃失职，而发生咳嗽。小儿咳嗽亦常与脾相关。小儿脾常不足，脾虚生痰，上贮于肺，或咳嗽日久不愈，耗伤正气，可转为内伤咳嗽。
1．感受外邪 主要为感受风邪。风邪致病，首犯肺卫，邪壅肺络，气机不宣，清肃失司，肺气上逆，则致咳嗽。若风夹寒邪，风寒束肺，肺气失宣，则见咳嗽频作，痰白清稀；若风夹热邪，风热犯肺，肺失清肃，则致咳嗽不爽，痰黄粘稠。
2．痰热蕴肺 小儿肺脾虚弱，气不化津，痰易滋生。若素有食积内热，或心肝火盛，或外感邪热稽留，炼液生痰，痰热互结，阻于气道，肺失清肃，则致咳嗽痰多，痰稠色黄，不易咯出。
3．痰湿蕴肺 小儿脾常不足，易为乳食、生冷所伤，则使脾失健运，水谷不能化生精微，酿为痰浊，上贮于肺，痰阻气道，肺失宣降，气机不畅，则致咳嗽痰多，痰色白而稀。
4．肺脾气虚 小儿素体虚弱者，或久咳耗伤正气后，致使肺脾气虚，运化失司，气不布津，痰液内生，蕴于肺络，则致久咳不止，咳嗽无力，痰白清稀。
5．肺阴亏虚 小儿咳嗽，日久不愈，正虚邪恋，热伤肺络，或阴虚肺失濡润，而致久咳不止，干咳无痰，声音嘶哑。
小儿咳嗽病因虽多，但其主要的病理机制为肺脏受累，宣肃失司。外感咳嗽病起于肺，内伤咳嗽可因肺病迁延，或他脏先病，累及于肺所致。
【辨病思路】
咳嗽病因甚多，辨病时应详细询问呼吸道疾病感染史、传染病接触史及其他疾病病史；注意临床表现、相应的实验室检查、胸部X线摄片等协助有关的疾病诊断和鉴别。
1．急性呼吸系统感染性疾病 主要为气管、支气管炎，其次为上呼吸道感染、咽喉炎、肺炎、胸膜炎等。此类疾病的咳嗽多发生在冬春季节，咳嗽为阵发性干咳或湿咳。根据不同疾病的临床特点、外周血象、病原体检测、胸部X线摄片等有助于确定诊断。
2．传染性疾病 主要为百日咳、麻疹、原发性肺结核、支气管内膜结核等。此类疾病均有传染病接触史，根据咳嗽性质、发病季节、特殊类型的皮肤斑丘疹及临床特点、病毒分离、结核菌素试验等可作出明确诊断。
3．吸入刺激性气体或异物 吸入高温气体或寒冷空气，二氧化硫、氯、甲醛等气雾均可引起咳嗽。此类咳嗽大多为干咳，脱离有异样气体的环境后，咳嗽大多自然消失；异物吸入多见于婴幼儿，大多有呛咳，胸部X线检查、支气管镜检查有助诊断。
4．慢性咳嗽 咳嗽持续一个月以上，通常称为慢性咳嗽。慢性咳嗽常见于下列疾病：
（1) 复发性病毒性呼吸道感染：营养不良、佝偻病、先天性免疫缺陷或后天获得性免疫功能低下的小儿易患本病。其表现为咳嗽反执业兽医复不已，继发细菌感染，病程常迁延不愈。
（2)咳嗽变异性哮喘：常在夜间或清晨发作、运动后加重；临床无感染征象；支气管舒张剂治疗可使咳嗽缓解；有个人或家族过敏史；变应原试验阳性；支气管激发试验阳性。
（3)后鼻道分泌物下滴：常继发于鼻炎、鼻窦炎之后，除有鼻塞、流涕、夜间张口呼吸、头痛外，常以夜间咳嗽为重，有时咯粘液脓痰，拍上颌窦克瓦式位X线片或CT片有助诊断。
（4)神经及精神性咳嗽：咳嗽可因习惯或精神因素引起，多见于儿童及青少年，咳嗽动作古怪，阵发性干咳，咳声响亮，在受人注目或为求别人关心时咳嗽加重，睡眠时咳嗽消失。
【治疗】
1．辨证论治 本病辨证，以八纲辨证为主。外感咳嗽，发病较急，咳声高昂，病程短，伴有表证，多属实证；内伤咳嗽，发病较缓，咳声低沉，病程较长，多虚证或虚实夹杂。咳嗽痰白清稀，咽不红，舌质淡红，苔薄白或白腻，多属寒证；咳嗽痰黄粘稠，咽红，苔黄腻，或见苔少，多属热证。咳嗽治疗，外感咳嗽以疏散外邪，宣通肺气为基本法则，治疗时不宜过早使用滋腻、收涩、镇咳之药，以免留邪。内伤咳嗽应辨别病位、病性，随证施治。
外感咳嗽
（1)风寒咳嗽
证候 咳嗽频作，咳声重浊，咽痒，痰白清稀，鼻塞流涕，恶寒无汗，发热头痛，全身酸痛，舌苔薄白，脉浮紧或指纹浮红。
证候分析 风寒犯肺，肺气不能宣畅，故见咳嗽频作，鼻塞流涕。风寒外束，腠理闭塞，则见恶寒无汗，发热头痛。寒伤皮毛，外束肌腠，故全身酸痛。风寒阻于肺络，津液凝聚为痰，故痰白清稀。本证以起病急，咳嗽频作，咳声重浊，咽痒，痰白清稀为辨证要点。
治法 疏风散寒，宣肺止咳。
方药 金沸草散加减。寒邪较重加炙麻黄辛温宣肺；咳重加杏仁、桔梗、枇杷叶宣肺止咳；痰多加陈皮、茯苓化痰理气。风寒夹热症见痰黄，鼻流浊涕，方用杏苏散加大青叶、黄芩清肺热。
（2)风热咳嗽
证候 咳嗽不爽，痰黄粘稠，不易咯出，口渴咽痛，鼻流浊涕，伴有发热恶风，头痛，微汗出，舌质红，苔薄黄，脉浮数或指纹浮紫。
证候分析 风热犯肺，肺失清肃，故咳嗽不爽，鼻流浊涕。风热之邪客肺，腠理开泄，则见发热头痛，恶风而微汗自出。风热之邪灼津炼液成痰，故痰黄粘稠，不易咳出。本证以咳嗽不爽，痰黄粘稠为辨证要点。
治法 疏风解热，宣肺止咳。
方药 桑菊饮加减。肺热重加金银花、黄芩清宣肺热；咽红肿痛加土牛膝根、玄参利咽消肿；咳重加枇杷叶、前胡清肺止咳；痰多加浙贝母、瓜蒌皮止咳化痰。风热夹湿症见痰多，胸闷等，加薏苡仁、半夏、橘皮宣肺燥湿。
内伤咳嗽
（1)痰热咳嗽
证候 咳嗽痰多，色黄粘稠，难以咯出，甚则喉间痰鸣，发热口渴，烦躁不宁，尿少色黄，大便干结，舌质红，苔黄腻，脉滑数或指纹紫。
证候分析 肝热心火素蕴，炼液成痰，逆乘于肺，或外感之邪化火入里，灼津生痰，故见咳嗽痰多，色黄粘稠，难以咯出，甚则喉间痰鸣。气火上升，肺气不宣，心火亢盛，故发热口渴，烦躁不宁。肺与大肠相表里，肺气不降则大便干结。本证以咯痰多，色黄粘稠，难以咯出为辨证要点。
治法 清肺化痰止咳。
方药 清金化痰汤加减。痰多色黄，粘稠难咯出加瓜蒌皮、胆南星、葶苈子清肺化痰；咳重，胸胁疼痛加郁金、青皮理气通络；心烦口渴加石膏、竹叶清心除烦；大便秘结加瓜蒌仁、制大黄润肠通便。
（2)痰湿咳嗽
证候 咳嗽重浊，痰多壅盛，色白而稀，喉间痰声漉漉，胸闷，神乏困倦，纳呆，舌淡红，苔白腻，脉滑。
证候分析 痰湿从脾滋生，上渍于肺，痰阻肺络，故见咳嗽重浊，痰多壅盛，色白而稀。痰阻气道，则喉间痰声漉漉。痰湿内停，气失宣展，则胸闷，神乏困倦。湿浊困脾，脾失运化，故纳呆。本证以痰多壅盛，色白而稀为辨证要点。
治法 燥湿化痰止咳。
方药 三拗汤合二陈汤加减。痰涎壅盛加苏子、莱菔子、白芥子利气化痰；湿盛加苍术、厚朴燥湿健脾，宽胸行气；咳嗽重加款冬花、百部、枇杷叶宣肺化痰；纳呆者加焦神曲、麦芽、焦山楂醒脾消食。
（3)气虚咳嗽
证候 咳嗽反复不已，咳而无力，痰白清稀，面色苍白，气短懒言，语声低微，自汗畏寒，舌淡嫩，边有齿痕，脉细无力。
证候分析 肺为气之主，肺虚则气无所主，腠理不密，肺失清肃，故见咳而无力，咳嗽反复不已，自汗畏寒。肺虚及脾，则脾虚水湿不能运化，酿液成痰，则痰白清稀。肺脾气虚，故面色苍白，气短懒言，语声低微。本证以咳嗽反复不已，咳而无力，痰白清稀，气短懒言为辨证要点。常由痰湿咳嗽转化而来。
治法 健脾补肺，益气化痰。
方药 六君子汤加味。气虚重加黄芪、黄精益气补虚；咳重痰多加杏仁、川贝母、炙枇杷叶化痰止咳；食少纳呆加焦山楂、焦神曲和胃消食。
（4)阴虚咳嗽
证候 干咳无痰，或痰少而粘，或痰中带血，不易咯出，口渴咽干，喉痒，声音嘶哑，午后潮热或手足心热，舌红，少苔，脉细数。
证候分析 肺热伤阴，阴虚生燥，故见干咳无痰，或痰少而粘，不易咳出，口渴咽干，喉痒，声音嘶哑。阴虚则生内热，故午后潮热，手足心热。热伤血络，故咳嗽痰中带血。阴津耗伤，无以上承者口渴咽干。本证以干咳无痰，喉痒声嘶为辨证要点。常由痰热咳嗽转化而来。
治法 养阴润肺，兼清余热。
方药 沙参麦冬汤加减。阴虚重加地骨皮、石斛、阿胶养阴清热；咳嗽重加炙紫苑、川贝母、炙枇杷叶润肺止咳；咳重痰中带血加仙鹤草、白茅根、藕节炭清肺止血。
2. 中药成药
（1)急支糖浆：用于外感咳嗽。每次5～10ml，每日3次。
（2)羚羊清肺散：用于痰热咳嗽。每次1～2g，每日3次。
（3)养阴清肺口服液：用于阴虚咳嗽。每次5～10ml，每日2～3次；６岁以上，每次20ml，每日2～3次。
3．针灸疗法：针刺取穴：列缺、肺俞、天突、丰隆；操作：背部腧穴宜斜刺、浅刺，以防伤及内脏；天突沿胸骨后斜刺1～1.5寸，切勿进针过深或向两旁斜刺；其他穴位常规针刺；每日1次。
4．其他疗法：拔罐疗法：取身柱、风门、肺俞用三棱针点刺大椎穴位，以微出血为佳，然后用中型火罐拔于穴位上，以侧卧横拔为宜，5～10分钟起罐，隔日1次。
【文献摘要】
1．《幼幼集成· 咳嗽证治》：“凡有声无痰谓之咳，肺气伤也；有痰无声谓之嗽，脾湿动也；有声有痰谓之咳嗽，初伤于肺，继动脾湿也。”
2．《诸病源候论·嗽候》：“嗽者，由风寒伤于肺也。肺主气，候皮毛，而俞在于背。小儿解脱，风寒伤皮毛，故因从肺俞入伤肺，肺感寒，即嗽也。”
3．《活幼心书·咳嗽》：“咳嗽者，因有数类，但分寒热虚实，随证疏解，初中时未有不因感冒而伤于肺。”
4．《婴童百问·伤寒咳嗽伤风》：“肺伤于寒，则嗽多痰涎，喉中鸣急；肺伤于暖，则嗽声不通壅滞。伤于寒，必散寒邪；伤于暖者，必泄壅滞。发散属以辛甘，即桂枝、麻黄、细辛是也。涌泄系以酸苦，即葶苈、大黄是也。更五味子、乌梅之酸，可以敛肺气，亦治咳嗽之要药也。”
第二节 腹 痛
腹痛是指胃脘以下、脐周及耻骨以上部位发生的疼痛，包括大腹痛、脐腹痛、少腹痛和小腹痛。大腹痛，指胃脘以下，脐部以上腹部疼痛；脐腹痛，指脐周部位疼痛；少腹痛，指小腹两侧或一侧疼痛；小腹痛指下腹部的正中部位疼痛。
腹痛是小儿常见的证候，可见于任何年龄与季节，其中一部分腹痛属于急腹症范围，常需外科紧急处理，误诊漏诊易造成严重损害，甚至危及生命。腹痛的命名，最早见于《素问·举痛论》：“厥气客于阴股，寒气上及少腹，血泣在下相引，故腹痛引阴股”，作为病证论述则首见于《诸病源候论》中有“腹痛候”和“心腹痛候”等。后世一般将腹痛分为寒、热、虚、实四大类，以便于临床掌握。
导致腹痛的疾病很多，主要有全身性疾病及腹部以外器官疾病产生的腹痛；腹部器官的器质性疾病；由于消化功能紊乱引起的功能性腹痛，约占腹痛患儿总数的50%～70%。本节所讨论以第3类腹痛为主，其他类型的腹痛应在明确病因诊断，并给以相应治疗的基础上，参考本节内容辨证论治。
【病因病机】
小儿脾胃薄弱，经脉未盛，易为各种病邪所干扰。六腑以通降为顺，经脉以流通为畅，感受寒邪、乳食积滞、脾胃虚寒、情志刺激、外伤，皆可使气滞于脾胃肠腑，经脉失调，凝滞不通则腹痛。
1．感受寒邪 由于护理不当，衣被单薄，腹部为风冷之气所侵，或因过食生冷瓜果，中阳受戕。寒主收引，寒凝气滞，则经络不畅，气血不行而腹痛。
2．乳食积滞 小儿脾常不足，运化力弱，乳食又不知自节，故易伤食。如过食油腻厚味，或强进饮食、临卧多食或误食变质不洁之物，致乳食停滞，郁积胃肠，气机壅塞，痞满腹胀腹痛。或平时过食辛辣香燥、膏粱厚味，胃肠积滞，或积滞日久化热，肠中津液不足致燥热闭结，使气机不利，传导之令不行而致腹痛。
3．脏腑虚冷 素体脾阳虚弱，脏腑虚冷，或寒湿内停，损伤阳气。阳气不振，温煦失职，阴寒内盛，气机不畅，腹部绵绵作痛。
4．气滞血瘀 小儿情志不畅，肝失条达，肝气横逆，犯于脾胃，中焦气机壅塞，血脉凝滞，导致气血运行不畅，产生腹痛。
由于病因不同，小儿素体差异，形成病机属性有寒热之分。一般感受寒邪，或过食生冷，或素体阳虚而腹痛者，属于寒性腹痛；过食辛辣香燥或膏粱厚味而成积滞，热结阳明而腹痛者，属于热性腹痛；若因气滞血瘀者，常表现为寒热错杂之证。病情演变分虚实，其发病急、变化快，因寒、热、食、积等损伤所致者，多为实证；其起病缓，变化慢，常因脏腑虚弱所致者，多为虚证。两者亦可相互转化，实证未得到及时治疗，可以转为虚证；虚证复感寒邪或伤于乳食，又可成虚实夹杂之证。
【辨病思路】
腹痛的原因很多，其中有些是内科疾病，也有不少是外科疾病，应详细询问患儿的年龄，腹痛起病的缓急、病程长短及腹痛的性质、部位、发作的诱因等，此外腹痛的伴随症状在鉴别诊断中也具有相当重要的意义。
1．功能性再发性腹痛 (1)腹痛突然发作，持续时间不长，能自行缓解。(2)腹痛以脐周为主，疼痛可轻可重，但腹部无明显体征。(3)无伴随的病灶器官症状，如发热、呕吐、腹泻、咳嗽、气喘、尿频、尿急、尿痛等。(4)有反复发作的特点，每次发作时症状相似。
2．全身性疾病及腹部以外器官疾病产生的腹痛 常见的有败血症、过敏性紫癜、荨麻疹及腹型癫痫等。(1)呼吸系统疾病引起的腹痛常有咳嗽，或扁桃体红肿，肺部有啰音等。(2)心血管系统疾病引起的腹痛常伴有心悸，心脏杂音，心电图异常。(3)神经系统疾病引起的腹痛常反复发作，脑电图异常。(4)血液系统疾病引起的腹痛常伴有贫血、血象及骨髓象异常。(5)代谢性疾病引起的腹痛，如糖尿病有血糖、尿糖增高；铅中毒有指甲、牙齿染黑色；卟啉病有尿呈红色，曝光后色更深等可助诊断。
3．腹部器官的器质性疾病 若疼痛持续不止，或逐渐加重，要考虑排除器质性疾病的腹痛。(1)胃肠道感染如急性阑尾炎、结肠炎、腹泻、急性坏死性肠炎、肠寄生虫病，除有腹痛外，还有饮食不调史及感染病史，大便及血象化验有助于诊断。(2)胃肠道梗阻、肠套叠、嵌顿性腹股沟斜疝，有腹痛、腹胀及梗阻现象，全腹压痛，腹肌紧张，肠鸣音消失，X线检查可助诊断。(3)肝胆疾病如胆道蛔虫、肝炎、胆囊炎、胆结石症，常有右上腹阵痛和压痛，肝功能异常及B超检查等可助诊断。(4)泌尿系统疾病如泌尿系感染、结石、尿路畸型、急性肾炎等，常有腰痛、下腹痛、尿道刺激症状，尿检异常、X线检查可助诊断。(5)下腹痛对少女要注意是否卵巢囊肿蒂扭转、痛经。(6)内脏肝脾破裂，有外伤史，常伴有休克等。应配合实验室及医学影像诊断技术检查，可以作出诊断。
【治疗】
1．辨证论治
本病以腹痛为主要症状，辨证时首先辨气、血、虫、食：腹痛由气滞者，有情志失调病史，胀痛时聚时散、痛无定处；属血瘀者，有跌仆损伤或手术史，腹部刺痛，痛有定处，按之痛剧，局部满硬；属虫积者，有大便排虫史，或镜检有虫卵，脐周疼痛，时作时止；属食积者，有乳食不节史，见嗳腐吞酸，呕吐不食，脘腹胀满。再辨寒、热、虚、实：如疼痛阵作，得寒痛减，兼有口渴引饮，大便秘结，小便黄赤，舌红苔黄少津，脉洪大而数，指纹紫者属热；暴痛而无间歇，得热痛减，兼有口不渴，下利清谷，小便清利，舌淡苔白滑润，脉迟或紧，指纹淡者属寒。
腹痛证候，往往相互转化，互相兼夹。如疼痛缠绵发作，可以郁而化热；热痛日久不愈，可以转为虚寒，成为寒热错杂证；气滞可以导致血瘀，血瘀可使气机不畅；虫积可兼食滞，食滞有利于肠虫的寄生等。
治疗腹痛，以调理气机，疏通经脉为主要原则，根据不同的证型分别治以温散寒邪、消食导滞、通腑泻热、温中补虚、活血化瘀。除内服药外，还常使用推拿、外治、针灸等法配合治疗，可提高疗效。
（1)腹部中寒
证候 腹部疼痛，阵阵发作，得温则舒，遇寒痛甚，肠鸣漉漉，面色苍白，痛甚者，额冷汗出，唇色紫暗，肢冷，或兼吐泻，小便清长，舌淡红，苔白滑，脉沉弦紧，指纹红。
证候分析 有外感寒邪或饮食生冷病史，寒主收引，故其腹痛特点为拘急疼痛，肠鸣彻痛，得温则缓，遇冷痛甚。患儿以往常有类似发作病史。
治法 温中散寒，理气止痛。
方药 养脏散加减。本方调理气机、温通血脉、温中止痛。腹胀加砂仁、枳壳理气消胀；恶心呕吐加法半夏、藿香和胃止呕；兼泄泻加炮姜、煨肉豆蔻温中止泻；抽掣阵痛加小茴香、延胡索温中活血止痛。
（2)乳食积滞
证候 脘腹胀满，疼痛拒按，不思乳食，嗳腐吞酸，或时有呕吐，吐物酸馊，或腹痛欲泻，泻后痛减，矢气频作，粪便秽臭，夜卧不安，时时啼哭，舌淡红，苔厚腻，脉象沉滑，指纹紫滞。
证候分析 有伤乳伤食病史，脘腹胀满，疼痛拒按，不思乳食是本证的特征。吐物酸馊，矢气频作，粪便秽臭，腹痛欲泻，泻后痛减，皆是伤乳伤食之表现。本证可与腹部中寒、脾胃虚寒、胃热气逆证候并见。
治法 消食导滞，行气止痛。
方药 香砂平胃散加减。本方理气行滞、调中和营。腹胀明显，大便不通者，加槟榔、莱菔子通导积滞；兼感寒邪者，加藿香、干姜温中散寒；食积蕴郁化热者，加生大黄、黄连清热通腑，荡涤肠胃之积热。
（3)胃肠结热
证候 腹部胀满，疼痛拒按，大便秘结，烦躁不安，潮热口渴，手足心热，唇舌鲜红，舌苔黄燥，脉滑数或沉实，指纹紫滞。
证候分析 腹痛胀满，拒按便秘为本证特点，但有邪正俱盛和邪实正虚的区别。若正气未衰，里实已成者，痞满燥实四证俱现，腹痛急剧，脉沉实有力，为邪正俱盛证。若里热津伤，正气衰惫，而燥热未结，里实未去，即燥实为主，痞满不甚，腹痛未能缓解，但精神疲惫，舌干少津者，为邪实正虚。
治法 通腑泻热，行气止痛。
方药 大承气汤加减。本方泻热通便、活血祛瘀、行气消痞。若口干，舌质红少津者，加玄参、麦冬、生地黄养阴生津。因肝胆失于疏泄，肝热犯胃而实热腹痛，用大柴胡汤加减。
（4)脾胃虚寒
证候 腹痛绵绵，时作时止，痛处喜温喜按，面白少华，精神倦怠，手足不温，乳食减少，或食后腹胀，大便稀溏，唇舌淡白，脉沉缓，指纹淡红。
证候分析 本证因素体阳虚，中阳不足，或病程中过用消导、攻伐药物，损伤阳气，脏腑失于温养，拘急而痛。本证特点为起病缓慢，腹痛绵绵，喜按喜温，病程较长，反复发作，为虚寒之证。
治法 温中理脾，缓急止痛。
方药 小建中汤合理中丸加减。小建中汤偏于温经和营、缓急止痛，理中丸偏于温中祛寒。气血不足明显者，加黄芪、当归补益气血；肾阳不足，加附子、肉桂温补元阳；伴呕吐清涎者，加丁香、吴茱萸温中降逆。脾虚兼气滞者，用厚朴温中汤。
（5)气滞血瘀
证候 腹痛经久不愈，痛有定处，痛如锥刺，或腹部癥块拒按，肚腹硬胀，青筋显露，舌紫黯或有瘀点，脉涩，指纹紫滞。
证候分析 本证以痛有定处，痛如锥刺，拒按或腹部癥块为特征，常有外伤、手术或癥瘕等病史。同时，瘀血亦可导致气滞，故常表现为痛而兼胀，其癥块随病位而定。
治法 活血化瘀，行气止痛。
方药 少腹逐瘀汤加减。本方温通经脉、活血散瘀、理气止痛。兼胀痛者，加川楝子、乌药以理气止痛；有癥块或有手术、外伤史者，加三棱、莪术散瘀消癥。这类药物易于伤津耗血，去病大半则止服，康复期应加用补气之品，如黄芪、人参等。
2.中药成药
（1)大山楂丸：用于乳食积滞证。每服3g，每日3次。
（2)木香槟榔丸：用于乳食积滞证。每服1.5～3g，每日2～3次。
（3)附子理中丸：用于脾胃虚寒证。每服2～3g，每日2～3次。
（4)元胡止痛片：用于气滞血瘀证。每服2～3片，每日2～3次。
（5)越鞠丸：用于气滞腹痛。每服3～7岁2g，＞7岁3g，每日2次。
3.针灸疗法 针刺法：取足三里、合谷、中脘。寒证腹痛加灸神阙，食积加灸内关。呕吐加针刺内关。一般取患侧，亦可取双侧。用3～5cm长30号毫针，快速进针，行平补平泻手法，捻转或提插。年龄较大儿童可留针15分钟，留至腹痛消失。
4.推拿疗法
（1)揉一窝风，揉外劳宫。用于腹部中寒证。
（2)清脾胃，顺运八卦，推四横纹，清板门，清大肠。用于乳食积滞证。
（3)顺运八卦，清胃，退六腑，推四横纹。用于胃肠积热证。
（4)揉外劳宫，清补脾，顺运八卦。用于脾胃虚寒证。
5.中药外治法
（1)公丁香3g，白豆蔻3g，肉桂2g，白胡椒4g，共研细末，过100目筛，贮瓶备用。用时取药末1～1.5g，填敷脐中，再外贴万应膏。用于腹部中寒证、脾胃虚寒证。
（2)香附60g，食盐6g，生姜9g，混合捣烂炒热，用布包成2份，轮流熨腹部。用于腹部中寒证。
【文献摘要】
1．《诸病源候论·小儿杂病诸侯》：“小儿腹痛，多由冷热不调，冷热之气与脏腑相击，故痛也。其热而痛者，则面赤，或壮热，四肢烦，手足心热是也；冷而痛者，面色或青白，甚者乃至面黑，唇口爪皆青是也。”
2．《小儿卫生总微论方·心腹痛》：“小儿心腹痛者，由于脏腑虚而寒冷之气所干，邪气与脏气相搏，上下冲击，上则为心痛，下则为腹痛，上下皆作，心腹皆痛。”
3．《育婴集·腹痛总括歌》：“小儿腹痛有四般，风寒食虫痛相兼；寒则温中食消导，感寒消散虫宜安；调治合宜痛自止，医者临证要详参。”
4．《古今医统·腹痛》：“小儿腹痛之病，诚为急切。凡初生二、三个月及一周之内，多有腹痛之患。无故啼哭不已或夜间啼哭之甚，多是腹痛之故。”
第三节 积 滞
积滞是指小儿内伤乳食，停聚中焦，积而不化，气滞不行所形成的一种胃肠疾患，以不思乳食，食而不化，脘腹胀满，嗳气酸腐，大便溏薄或秘结酸臭为临床特征。《素问·痹论》提出：“饮食自倍，肠胃乃伤”，说明饮食不节制可以损伤胃肠。《万氏幼科发挥·调理脾胃》指出：“伤之轻者。损谷自愈。伤之重者。则消导之。”《小儿药证直诀》提出：“积痛为食积不化，气滞不行，治疗当磨积。”这些论述对积滞的辨证论治有指导作用。
本病证一年四季均可发生，尤其是夏秋季节暑湿当令之时发病率较高。积滞可发生在各年龄组的小儿，以婴幼儿多见。禀赋不足，脾胃素虚，人工喂养及病后失调者更易罹患。本病一般预后良好，个别患儿可因积滞日久，迁延失治，进一步损伤脾胃，导致气血化源不足，营养及生长发育障碍，而转化为疳证，故前人有“积为疳之母，无积不成疳”之说。
西医学没有相应的病名，消化不良的主要临床表现与本病证相似。
【病因病机】
引起本病证的主要原因为乳食不节，伤及脾胃，致脾胃运化功能失调，或脾胃虚弱，腐熟运化不及，乳食停滞不化。其病位在脾胃，基本病理机制为乳食停聚中脘，积而不化，气滞不行。
1.乳食内积 小儿脾常不足，乳食不知自节。若调护失宜，喂养不当，则易为乳食所伤。伤于乳者，多因哺乳不节，过急过量，冷热不调；伤于食者，多由饮食喂养不当，偏食嗜食，暴饮暴食，或过食膏粱厚味，煎炸炙煿，或贪食生冷、坚硬难化之物，或添加辅食过多过快。盖胃主受纳，为水谷之海，其气主降；脾主运化，为生化之源，其气主升。若乳食不节，脾胃受损，受纳运化失职，升降失调，宿食停聚，积而不化，则成积滞。正如《证治准绳·幼科·宿食》所说：“小儿宿食不消者，胃纳水谷而脾化之，儿幼不知撙节，胃之所纳，脾气不足以胜之，故不消也。”伤于乳者，为乳积；伤于食者，则为食积。
2.积滞化热 小儿过食肥甘生冷油腻等难以消化之物，导致乳食内停。乳食阻滞中焦，气机郁滞，郁而化热，积热内蕴脾胃，则见大便臭秽，肚腹手足心热；积热内扰心肝，则见心烦易怒，睡眠不宁；若不及时治疗，积热上蒸脾胃，消灼津液，导致脾胃虚损，亡津耗液，可发展成疳证。
3.脾虚夹积 若禀赋不足，脾胃素虚；或病后失调，脾气亏虚；或过用寒凉攻伐之品，致脾胃虚寒，腐熟运化不及，乳食稍有增加，即停滞不化，而成积滞。此即《诸病源候论•小儿杂病诸候·宿食不消候》所言：“宿食不消由脏气虚弱，寒气在于脾胃之间，故使谷不化也，宿谷未消，新谷又入，脾气既弱，故不能磨之。”
若积久不消，迁延失治，则可进一步损伤脾胃，导致气血生化乏源，营养及生长发育障碍，形体日渐消瘦而转为疳证。
【辨病思路】
本病应与厌食进行鉴别，厌食以长期食欲不振，厌恶进食，一般无脘腹胀满、大便酸臭等症。积滞是以不思乳食，食而不化，脘腹胀满，嗳气酸腐，大便溏薄或秘结酸臭为特征的消化道疾病，临诊时应详细询问患儿食欲好坏、腹胀时间、大便情况，并应询问喂养方式、喂养情况。本病证往往有伤乳、伤食史，临床除积滞主症外，可伴有烦躁不安，夜间哭闹或呕吐等症。大便常规化验检查，可见不消化食物残渣、脂肪滴。
腹胀是积滞的主要临床表现，而引起腹胀的原因比较复杂，内科疾病可以引起，如感染性疾病，低氧血症，水、电解质紊乱及酸碱平衡失调等，同时腹胀也是外科疾病的一种表现，如下消化道梗阻、气腹、血腹、肿瘤等。应注意临床症状特点以明确原发疾病，血常规、血培养、血生化、神经系统检查等有利于诊断相关疾病。
【治疗】
1.辨证论治
本病病位以脾胃为主，病多属实证，但若患儿素体脾气虚弱，可呈虚实夹杂之证。积滞内停，又有寒积或化热的演变，可根据病史、伴随症状以及病程长短以辨别其虚、实、寒、热。病初多实，积久则虚实夹杂。由脾胃虚弱所致者，初起即表现虚实夹杂证候。患儿喜食肥甘辛辣之品，致不思乳食，脘腹胀满或疼痛，得热则甚，遇凉稍缓，口气臭秽，呕吐酸腐，面赤唇红，烦躁易怒，大便秘结臭秽，手足胸腹灼热，舌红苔黄厚腻，此系热证；若素体阳虚，或贪食生冷，或过用寒凉药物，致脘腹胀满，喜温喜按，面白唇淡，四肢欠温，朝食暮吐，或暮食朝吐，吐物酸腥，大便稀溏，小便清长，舌淡苔白腻，此系寒证；若素体脾虚，腐熟运化不及，乳食停留不消，日久形成积滞者为虚中夹实证。
本病治疗以消食化积，理气行滞为基本法则。实证以消食导滞为主，积滞化热者，佐以清解积热；偏寒者，佐以温阳助运。积滞较重，或积热结聚者，当通腑导滞，泻热攻下，但应中病即止，不可过用。虚实夹杂者，宜消补兼施。本病治疗，除内服药外，推拿及外治等疗法也常运用。
（1)乳食内积
证候 不思乳食，嗳腐酸馊或呕吐食物、乳片，脘腹胀满疼痛，大便酸臭，烦躁啼哭，夜眠不安，手足心热，舌质红，苔白厚或黄厚腻，脉象弦滑，指纹紫滞。
证候分析 本证是新积之证，往往有明显的乳食不节史，以不思乳食，脘腹胀满，嗳吐酸腐，大便酸臭等为证候特点。从患儿所伤乳、食种类，可以区别伤乳与伤食，以及所伤食物品种之不同。
治法 消乳化食，和中导滞。
方药 乳积者，选消乳丸加减。食积者，选保和丸加减。两方都有消食化积作用，但有偏于消乳、消食的区别。腹胀明显加木香、厚朴、枳实行气导滞除胀；腹痛拒按，大便秘结加大黄、槟榔下积导滞；恶心呕吐加竹茹、生姜和胃降逆止呕；大便稀溏加扁豆、薏苡仁健脾渗湿，消中兼补；舌红苔黄，低热口渴加胡黄连、石斛、天花粉清热生津止渴。
（2)积滞化热
证候 面色苍黄，食欲不振，经常腹痛腹胀，但胀痛不剧，肚腹手足心热，心烦性急，或伴低热盗汗，睡眠不安，喜俯卧，常咬牙，口中气秽，或大便酸臭，舌质红苔黄而腻，脉象弦滑，指纹紫滞。
证候分析 新积化热之证，发病急，症状重，为热结胃肠；久积化热者，发病缓慢，症状相对较轻，积热内郁，可内扰心肝；以肚腹热甚，低热，手足心热，心烦，睡眠不宁，舌苔黄腻为证候特点。
治法 消乳化食，清热导滞。
方药 枳实导滞丸加减。本方具消食清热导滞作用。滞热内盛加胡黄连、连翘、山栀、青黛清热泻火；热扰肝经加夏枯草、芦荟平肝泻火。盗汗明显加地骨皮、青蒿、银柴胡养阴清虚热。
（3)脾虚夹积
证候 面色萎黄，形体消瘦，神疲肢倦，不思乳食，食则饱胀，腹满喜按，大便稀溏酸腥，夹有乳片或不消化食物残渣，舌质淡，苔白腻，脉细滑，指纹淡滞。
证候分析 有素体脾虚、病后失调或过用寒凉药物史；或由乳食内积证日久不愈转化而来。以面黄神疲、腹满喜按之脾虚证候，及嗳吐酸腐、大便酸腥稀溏不化、指纹紫滞之食积证候为辨证要点。
治法 健脾助运，消食化滞。
方药 健脾丸加减。本方健脾力强，并能消食化积。呕吐加生姜、丁香、半夏温中和胃，降逆止呕；大便稀溏加山药、薏苡仁、苍术健脾化湿；腹痛喜温喜按加干姜、白芍、木香温中散寒，缓急止痛；舌苔白腻加藿香、佩兰芳香醒脾化湿。
2.中药成药
（1)化积口服液：用于乳食内积证。口服。每次5～10ml，每日2～3次。
（2)小儿化食丸：用于积滞化热证。口服。1岁以内，每次1丸；1岁以上，每次2丸，每日2次。
（3)小儿香橘丸：用于脾虚夹积证。口服。每次2～3g，每日2～3次。
（4)一捻金：用于乳食内积证。口服。1岁以内每次0.3g，1～3岁每次0.6g，4～6岁每次1g，每日1～2次。
3.针灸疗法
（1)体针：取足三里、中脘、梁门。乳食内积加里内庭、天枢；积滞化热加曲池、大椎；烦躁加神门；脾虚夹积加四缝、脾俞、胃俞、气海。每次取3～5穴，中等刺激，不留针，实证用泻法为主，辅以补法，虚证用补法为主，辅以泻法。
（2)耳穴：取胃、大肠、神门、交感、脾。每次选3～4穴，用王不留行籽贴压，左右交替，每日按压3～4次。
4.推拿疗法
（1)清胃经，揉板门，运内八卦，退四横纹，揉按中脘、足三里，推下七节骨，分腹阴阳。用于乳食内积证。
（2)以上取穴，加清天河水，清大肠。烦躁不安加清心平肝，揉曲池。用于食积化热证。
（3)补脾经，运内八卦，摩中脘，清补大肠，揉按足三里。用于脾虚夹积证。
以上各证均可配合使用捏脊法。
5.中药外治法
（1)玄明粉3g，胡椒粉0.5g。研细粉拌匀。置于脐中，外盖纱布，胶布固定。每日换1次。用于乳食内积证。
（2)神曲30g，麦芽30g，山楂30g，槟榔10g，生大黄10g，芒硝20g。共研细末。以麻油调上药，敷于中脘、神阙穴，先热敷5分钟后继续保留24小时。隔日1次，3次为1疗程。用于积滞腹胀痛者。
【文献摘要】
1．《诸病源候论·小儿杂病诸侯》：“小儿宿食不消，脾胃冷故也，小儿乳哺饮食，取冷过度，冷气积于脾胃，脾胃则冷。胃为水谷之海，脾气磨而消之。胃气和调，则乳哺消化，若伤于冷，则宿食不消。”
2．《活幼心书·明本论》：“凡婴孩所患积症，皆因乳哺不节，过餐生冷、坚硬之物，脾胃不能克伐，积停中脘，外为风寒所袭，或因夜卧失盖，致头疼面黄、身热、眼胞微肿，腹痛膨胀、足冷肚热、不安神昏、饮食不思、或呕或哕、口噫酸气、大便馊臭，此为陈积所伤。”
3．《幼幼集成·食积证治》：“如小儿体质素怯者，虽有积必不宜下，当以补为消，六君子汤加莪术、木香，共为细末，姜汁打神曲糊丸，每一二钱，米汤下，久服自消。今儿禀受怯弱者众，有积皆当识此。攻积之药，慎勿轻用。”
第三节 厌食
厌食是小儿时期的一种常见病症，临床以较长时期的食欲减退或消失，厌恶进食，食量减少为特征。厌食的发生主要有两种病理生理因素：一种因局部或全身性疾病影响消化功能，使胃肠平滑肌张力低下，消化液分泌减少，酶的活性降低；另一种是中枢神经系统受人体内外环境刺激的影响，使对消化功能的调节失去平衡。古代中医文献中无小儿厌食的病名，而其中的恶食、不思食、不嗜食、不饥不纳等病症的主要临床表现与本病相同。
本病可发生于任何季节，但夏季暑湿当令之时，可使症状加重。各年龄儿童均可发病，以1～6岁为多见。城市儿童发病率较高。患儿除食欲不振外，一般无其他明显不适，预后良好，但长期不愈者，可使气血生化乏源，抗病能力下降，而易罹患他症，甚或影响生长发育转化为疳证。
本病相当于西医学的厌食症。
【病因病机】
本病多由喂养不当、他病伤脾、先天不足、情志失调引起，其病变脏腑主要在脾胃。胃司受纳，脾主运化，脾胃调和，则口能知五谷饮食之味，正如《灵枢·脉度》所说：“脾气通于口，脾和则口能知五谷矣。”若脾胃失健，纳化不和，则造成厌食。
1．喂养不当 小儿脏腑娇嫩，脾常不足，乳食不知自节。若家长缺乏育婴保健知识，婴儿期未能及时添加辅食；或片面强调高营养饮食，如过食肥甘、煎炸炙煿之品，超越了小儿脾胃的正常纳化能力；或过于溺爱，纵其所好，恣意零食、偏食、冷食；或饥饱无度；或滥服滋补之品，均可损伤脾胃，产生厌食，此即《素问·痹论》所说：“饮食自倍，肠胃乃伤。”
2．他病伤脾 脾为阴土，喜燥恶湿，得阳则运；胃为阳土，喜润恶燥，得阴则和。若患他病，误用攻伐；或过用苦寒损脾伤阳；或过用温燥耗伤胃阴；或病后未能及时调理；或夏伤暑湿脾为湿困，均可使受纳运化失常，而致厌恶进食。
3．先天不足 胎禀不足，脾胃薄弱之儿，往往生后即表现不欲吮乳，若后天失于调养，则脾胃怯弱，乳食难于增进。
4．情志失调 小儿神气怯弱，易受惊恐。若失于调护，卒受惊吓或打骂，或所欲不遂或思念压抑，或环境变更等，均可致情志抑郁，肝失调达，气机不畅，乘脾犯胃，亦可形成厌食。
【辨病思路】
小儿的食欲和体格生长有密切关系。由于遗传、环境、活动量和代谢类型的不同，小儿的体格生长个体差异很大，食欲的大小也各不相同，所以临诊时应详细询问患儿平时的食欲好坏、每日进食量、有无腹胀、体重有无增长、大便情况，小婴儿应询问喂养方式、喂养情况。
本病证可能有伤乳、伤食史，临床除厌食主症外，可伴有腹胀、烦躁不安或呕吐等症。在辨病时应与积滞进行鉴别，积滞是以不思乳食，食而不化，脘腹胀满，嗳气酸腐，大便溏薄或秘结酸臭为特征的消化道疾病。
食欲不振是厌食症的主要临床表现，而引起食欲不振的原因比较多，其中有些是内科疾病，也有不少是饮食习惯及精神因素，应详细询问患儿的年龄，食欲不振起病的缓急、病程长短、饮食状况等，此外食欲不振的伴随症状在鉴别诊断中也具有相当重要的意义。
1.全身性疾病如各种急、慢性感染性疾病，如支气管肺炎、肝肾疾病、慢性消耗性疾病（结核)、消化系统疾病（如胃炎)等。除食欲不振外，常伴有发热、形体消瘦及原发病的主要症状。
2.长期应用抗生素可引起肠道菌群失调，微生态失衡，造成腹胀、恶心和厌食。
3.检查有无微量元素的缺乏及某些内分泌素不足，如锌缺乏常表现为厌食，甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能不全也会表现为厌食。
4.注意就诊时的气候，如夏天气温高、湿度大，可影响胃肠功能，降低消化液分泌、消化酶活性降低，胃酸减少等，也是引起厌食的原因。
5.喂养不当 是当前最突出的原因，城市尤其明显。家长缺乏科学喂养知识，乱吃零食，过食冷饮、高糖、高蛋白食品，可使食欲下降。
6.神经性厌食 如小儿受到强烈惊吓、急慢性精神刺激，以及错误教育，如家长对儿童要求过高，限制自由，阻止与其他儿童玩耍而影响食欲，或家长过分注意儿童进食，反复诱导或以威胁手段强迫进食，引起儿童反感等,要考虑神经性厌食。个别女孩可见顽固性神经性厌食，可能与间脑-神经内分泌功能缺陷有关。
血常规、血培养、血生化、神经系统检查等有利于诊断相关疾病。
【治疗】
1．辨证论治
本病应以脏腑辨证为纲，主要从脾胃辨证而区别是以运化功能失健为主，还是以脾胃气阴亏虚为主。凡病程短，仅表现纳呆食少，食而乏味，饮食稍多即感腹胀，形体尚可，舌质正常，舌苔薄腻者为脾失健运；病程长，食而不化，大便溏薄，并伴面色少华，乏力多汗，形体偏瘦，舌质淡，苔薄白者为脾胃气虚；若食少饮多，口舌干燥，大便秘结，舌红少津，苔少或花剥者为脾胃阴虚。
厌食的治疗以运脾开胃为基本法则。宜以轻清之剂解脾胃之困，拨清灵脏气以恢复转运之机，俟脾胃调和，脾运复健，则胃纳自开。脾运失健者，治以运脾和胃；脾胃气虚者，治以健脾益气；脾胃阴虚者，则治以养胃育阴。此外，理气宽中，消食开胃，化湿醒脾之品也可酌情应用。须注意的是，消导不宜过峻，燥湿不宜过寒，补益不宜呆滞，养阴不宜滋腻，以防损脾碍胃，影响纳化。在药物治疗的同时应注意饮食调养，纠正不良的饮食习惯，方能取效。
（1)脾失健运
证候 食欲不振，厌恶进食，食而乏味，或伴胸脘痞闷，嗳气泛恶，大便不调，偶尔多食后则脘腹饱胀，形体尚可，精神正常，舌淡红，苔薄白或薄腻，脉尚有力。
证候分析 本证为厌食初期表现，除厌恶进食症状外，其他症状不著，精神、形体如常为其特征。若失于调治，病情迁延，损伤脾气，则易转为脾胃气虚证。
治法 调和脾胃，运脾开胃。
方药 不换金正气散加减。本方以苍术为主药，具燥湿运脾、消食开胃作用。脘腹胀满加木香、厚朴、莱菔子理气宽中；舌苔白腻加半夏、佩兰燥湿醒脾；暑湿困阻加荷叶、扁豆花消暑化湿；嗳气泛恶加半夏、竹茹和胃降逆；大便偏干加枳实、莱菔子导滞通便；大便偏稀加山药、薏苡仁健脾祛湿。
（2)脾胃气虚
证候 不思进食，食而不化，大便偏稀夹不消化食物，面色少华，形体偏瘦，肢倦乏力，舌质淡，苔薄白，脉缓无力。
证候分析 本证多见于脾胃素虚，或脾运失健迁延失治者，以不思乳食，面色少华，肢倦乏力，形体偏瘦为辨证依据。若迁延不愈，气血耗损，形体羸瘦，则应按疳证辨治。
治法 健脾益气，佐以助运。
方药 异功散加味。苔腻便稀者，去白术，加苍术、薏苡仁燥湿健脾；大便溏薄加炮姜、肉豆蔻温运脾阳；饮食不化加焦山楂、炒谷芽、炒麦芽消食助运；汗多易感加黄芪、防风益气固表；情志抑郁加柴胡、佛手解郁疏肝。
（3)脾胃阴虚
证候 不思进食，食少饮多，皮肤失润，大便偏干，小便短黄，甚或烦躁少寐，手足心热，舌红少津，苔少或花剥，脉细数。
证候分析 本证见于温热病后或素体阴虚，或嗜食辛辣伤阴者，以食少饮多、大便偏干、舌红少苔为特征。
治法 滋脾养胃，佐以助运。
方药 养胃增液汤加减。口渴烦躁者，加天花粉、芦根、胡黄连清热生津除烦；大便干结加火麻仁、郁李仁、瓜蒌仁润肠通便；夜寐不宁，手足心热加牡丹皮、莲子心、酸枣仁清热宁心安神；食少不化，加谷芽、神曲生发胃气；兼脾气虚弱加山药、太子参补益气阴。
2.中药成药
（1)小儿香橘丸：用于脾失健运证。口服。每次2～3g，每日2～3次。
（2)儿康宁糖浆：用于厌食各证型。口服。每次10ml，每日3次。20～30天为一疗程。
3．针灸疗法
（1)体针：①取脾俞、足三里、阴陵泉、三阴交，用平补平泻法。用于脾失健运证。②取脾俞、胃俞、足三里、三阴交，用补法。用于脾胃气虚证。③取足三里、三阴交、阴陵泉、中脘、内关，用补法。用于脾胃阴虚证。以上各型均用中等刺激不留针，每日1次，10次为1疗程。
（2)耳穴：取脾、胃、肾、神门、皮质下。用胶布粘王不留行籽贴按于穴位上，隔日1次，双耳轮换，10次为1疗程。每日按压3～5次，每次3～5分钟，以稍感疼痛为度。用于各证型。
4．推拿疗法
（1)补脾土，运内八卦，清胃经，掐揉掌横纹，摩腹，揉足三里。用于脾失健运证。
（2)补脾土，运内八卦，揉足三里，摩腹，捏脊。用于脾胃气虚证。
（3)揉板门，补胃经，运八卦，分手阴阳，揉二马，揉中脘。用于脾胃阴虚证。
5.中药外治法
（1)高良姜、青皮、陈皮、毕拨、毕澄茄、苍术、薄荷、蜀椒各等量，研为细末，做成香袋，佩带于胸前。
（2)藿香、佩兰、槟榔、山药、扁豆、白芷、砂仁、黄芪、白术、党参各等份，用无纺棉制成11cm×9cm药棉，盖神阙穴。30日为1个疗程，每10日换药1次。
（3)牙皂30g，砂仁、茯苓、焦麦芽、神曲、焦山楂、肉豆蔻各12g，人参、白术各10g，川朴9g，广木香6g，冰片2g，麝香0.4g。粉碎，以凡士林调成膏状。敷于中脘、气海穴上，每日1换，3天为1个疗程。
【文献摘要】
1．《诸病源候论·小儿脾胃病诸侯》：“脾者脏也，胃者腑也，脾胃二气相为表里，胃为水谷之海，主受盛饮食者也。脾气磨而消之，则能食。今脾胃二气皆虚弱，故不能饮食也。”
2．《小儿药证直诀·脉证治法》：“面白色弱，腹痛不思食，当补脾，益黄散。”
3．《幼科发挥·调理脾胃》：“儿有少食而易饱者，此胃之不受，脾之不能消也，宜益胃之阳，养脾之阴，宜钱氏异功散合小建中汤主之。”
4．《临证指南医案·卷四·不食》：“其余一切诸症不食者，当责之胃阳虚、胃阴虚，或湿热阻气，或命门火衰，其他散见诸门者甚多。要知此症，淡饮淡粥，人皆恶之，或辛或咸，人所喜也。或其人素好之物，亦可酌而透之，以醒胃气，唯酸腻甜浊不可进。”
第五节 水肿
水肿是指体内水液潴留，泛溢肌肤，引起面目、四肢，甚则全身浮肿的一种病证。根据其临床表现可分为阳水与阴水两大类。小儿水肿好发年龄为2～7岁，多以阳水为主，若治疗及时，调护得当，易于康复，预后一般良好。若为阴水者病程较长。
水肿一证，古代医籍记载甚多。《医宗金鉴·幼科杂病心法要诀》说：“小儿水肿，皆因水停于肺脾二经。”陈飞霞和叶天士分别提出其病因一为“风寒在表，宜微汗之”，一为“湿热郁蒸，脾胃气弱”，概括了小儿水肿病在脾肺的病机特点。近代医家则进一步总结出病因病机除与风寒在表，湿热郁蒸外，尚与瘀血、热毒有关，拓展了小儿水肿的临床证型及治疗原则。
水肿在西医学中是多种疾病的一个症状，主要以肾性水肿为主（急、慢性肾小球肾炎，肾病综合征，继发性肾小球疾病等)，还包括心性水肿、肝性水肿、营养不良性水肿、功能性水肿、内分泌失调引起的水肿等。
【病因病机】
水肿一证，其病因有风热袭表、疮毒内犯、外感水湿及先天禀赋不足、久病迁延，发病的基本病理变化为肺失通调，脾失转输，肾失开阖，三焦气化不利。病位主要在肺脾肾。
1.外感风邪 风热之邪从口鼻皮毛而入，首先犯肺，肺失通调，气不化水，水液潴留，而致小便不利，水液泛滥而成水肿。风性向上，故水肿初起，两目胞先肿。水湿内停，湿与热合，下注膀胱，小便红赤短少。
2.湿热疮毒 热毒由皮毛肌肤而入，内归脾肺。时令湿热之邪，流注三焦，影响水液的转输和排泄，成为水肿。或水湿内侵，脾气受困，水湿运行受阻，溢于肌肤而发为水肿，小便短少。
3.脾肾两虚 阳水反复发作，正气内溃，脾肺俱虚，气化不利，水湿停留，转为阴水，见全身肿甚，尿少甚至尿闭，神倦，肢软，大便稀溏。迁延日久，脾病及肾，见面白，畏寒肢冷，夜尿量多。
4.阳虚血瘀 素体虚弱或病情迁延，日久耗气伤阳，心阳不振，瘀水互结，见水肿延久不退，以下肢为甚。
水肿的病理性质有阴水、阳水之分，并可相互转换或夹杂。阳水属实，多由外感风邪、疮毒、水湿而成，病位在肺、脾。阴水属虚或虚实夹杂，多由先天禀赋不足、久病体虚或迁延失治所致，病位在脾肾。后期还可影响到心、肝，则难向愈。若阴水复感外邪，肿势加剧，可见阳水症状；若阳水迁延日久，反复发作，正气渐衰，导致脾肾两虚、心阳虚衰或瘀水互结，可转为阴水。
【辨病思路】
水肿形成的原因很多，需详细询问病史，了解过去有无水肿以及水肿最先出现的部位、分布、原因、接受诊治过程等情况。体检应注意观察水肿的部位、属全身或局部，是否对称等。血尿便常规、血生化、肝功能、肾功能等检查有助于明确诊断。
1.急性肾小球肾炎 急性起病，病初晨起双眼睑水肿，以后发展至下肢或遍及全身，水肿为非凹陷性。尿检查有蛋白、红细胞和管型，有或无高血压，血清补体C3降低，后期可恢复正常。
2.急进性肾炎 起病和临床表现与急性肾小球肾炎相似，但病情进展快，肾功能呈进行性恶化。肾活检50%以上肾小球有新月体形成。
3.原发性肾病综合征 具有大量蛋白尿、低蛋白血症、高胆固醇血症、水肿四大特征。水肿为凹陷性。
4.紫癜性肾炎 除表现为水肿、血尿、蛋白尿外，还有皮肤紫癜、关节肿痛、腹痛、便血等。
5.乙型肝炎病毒相关肾炎 多数患儿可有血尿和/或蛋白尿，水肿多不重，血清乙肝病毒抗原阳性，肾组织学改变为膜性肾病。
6.狼疮性肾炎 多见于10～14岁女性儿童，表现为水肿、蛋白尿、血尿、高血压及氮质血症，常伴有发热、皮疹、关节痛及贫血，尤其是面部蝶形红斑最有诊断价值。血清抗核抗体、抗双链DNA抗体及抗Sm抗体阳性。
7.心性水肿 严重的心脏病也可出现水肿，以下垂部位明显，但呈上行性加重，有心脏病史及心衰症状和体征而无大量蛋白尿。
8.肝性腹水 以腹部膨胀、腹水，腹壁静脉曲张为特征，其他部位无明显水肿或仅有轻度水肿，有肝病史而无大量蛋白尿。
9.营养水肿 严重的营养不良可见凹陷性水肿，尿少、低蛋白血症，尿检无异常，且有形体消瘦等营养不良病史。
【治疗】
1.辨证论治
本病辨证首先应辨清阴阳虚实。凡起病急，病程短，水肿部位以头面为主，皮肤光亮，按之即起者多为阳水，属实，多由风、湿、热、毒诸邪导致水气的潴留；凡起病缓慢，病程长，水肿部位以腰以下为主，皮肤色暗，按之难起者多为阴水，属虚或虚中挟实，因脾肾虚弱致气不化水，或心阳虚弱，心脉运行不畅，久则见瘀阻水停。其次，应辨病变之脏腑，在肺、脾、肾之差异。
阳水属实，应以祛邪为主，治以发汗利尿，清热解毒等法；阴水属虚，治以扶正祛邪，温肾健脾，通阳利水。如阳水由实转虚，应配合培本扶正之法；阴水复感外邪，则应注意急则治标，邪去方治其本。
阳水
（1)风水相搏
证候 水肿大都先从眼睑开始，继而四肢，甚则全身浮肿，来势迅速，颜面为甚，皮肤光亮，按之凹陷即起，尿少或有尿血，伴发热恶风，咳嗽，咽痛，肢体酸痛，苔薄白，脉浮。
证候分析 风邪袭表，肺失宣降，不能通调水道，下输膀胱，风水相搏，气化失利，水湿内停，泛溢肌肤，故肌肤浮肿，少尿。湿热下注膀胱，血络受伤，出现尿血。发热恶风，咽痛，咳嗽诸证，为风热上受，肺失清肃所致。
治法 疏风清热，宣肺利水
方药 越婢加术汤加减。风寒偏盛者去石膏，加苏叶、桂枝、防风等祛风散寒，若风热偏盛，可用银翘散加减；头痛目眩者，去麻黄，加浮萍、钩藤、地龙、草决明平肝潜阳；尿少肿甚者，加猪苓、车前子、泽泻利水消肿；尿血者，加大蓟、小蓟、石韦凉血止血；咽喉乳蛾肿痛者，加土牛膝根、马勃、板兰根解毒利咽。
（2)热毒浸yin
证候 眼睑浮肿，延及全身，皮肤光亮，尿少色黄，身发创痍，甚则溃烂，舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。
证候分析 热毒内归脾肺，三焦气化不利，水湿内停，泛于肌肤而成水肿，皮肤光亮。湿热流注膀胱，故尿少色黄。肌肤外感疮毒，故见身发创痍，甚则溃烂。舌红，苔薄黄，脉浮数或滑数，为湿毒内浸之象。
治法 清热解毒，淡渗利湿。
方药 麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。疮毒糜烂者，加苍术、苦参、土茯苓；局部红肿者。加牡丹皮、赤芍，皮肤瘙痒者，加浮萍、白鲜皮、地肤子。
（3)湿热壅盛
证候 遍体浮肿，烦热口渴，尿黄赤，或有血尿，舌红，苔黄腻，脉滑数。
证候分析 湿热壅盛，流注三焦，水道通调失职，水湿泛于肌肤而致遍体浮肿。湿热流注膀胱，故小便黄赤。热伤血络则见血尿。舌红，苔黄腻，脉滑数，为湿热内浸之象。
治法 清热解毒，淡渗利湿。
方药 五味消毒饮合五皮饮加减。肿甚者，加车前草、滑石利水消肿；皮肤有疮疡者，加苦参、白鲜皮渗湿解毒；尿血明显者，加大蓟、小蓟、石韦、牡丹皮凉血止血。
（4)水湿浸渍
证候 全身水肿，腰以下为甚，按之没指，小便短少，身重困倦，胸闷，纳呆，泛恶，苔白腻，脉沉缓。
证候分析 水湿内侵，脾气受困，水湿运行受阻，溢于肌肤而发为水肿，小便短少。湿邪困脾，中阳不振，故见身重困倦，胸闷，纳呆，泛恶。苔白腻，脉沉缓为水湿内侵之象。
治法 运脾化湿，通阳利水。
方药 五苓散合五皮饮加减。肿甚伴咳喘者加麻黄、杏仁、苏叶，神倦，口淡腹胀者，去桑白皮，加厚朴、防己、椒目。
阴水
（1)脾虚湿困
证候 肢体浮肿，按之凹陷难起，面色苍白或萎黄，神倦，肢冷，纳少，便溏，小便短少，舌淡，苔白滑，脉沉缓。
证候分析 脾虚不运，水液不能正常转输，泛溢肌肤而见肢体浮肿。脾为湿困，无以资生气血，故面色苍白或萎黄，神倦肢冷。脾运失健，故纳少，便溏。舌淡，苔白滑，脉沉缓，皆为脾虚之象。
治法 温运中阳，行气利水。
方药 实脾饮加减。气虚甚者，加党参、黄芪健脾益气；小便短少者，去木瓜，加椒目，或用五苓散合五皮饮利水消肿。
（2)脾肾阳虚
证候 全身浮肿，按之如泥，深陷难起，尿少或夜尿频多，面色苍白或晦暗，身倦，畏寒，四肢不温，大便稀溏或五更泄泻，舌淡胖，苔白，脉沉迟无力。
证候分析 脾阳不运，水液无制，肾阳不化则水湿泛滥而见周身浮肿，按之如泥，深陷难起。脾肾阳虚，故四肢欠温，大便稀溏，甚则五更泄泻。气血生化无源，故面色苍白，舌淡胖，苔白，脉沉迟无力。
治法 益肾健脾，温阳化水。
方药 真武汤加减。阳虚寒甚者，加巴戟天、胡芦巴、肉桂温阳补肾；尿少不利者，加椒目利水消肿；腹泻加炮姜、补骨脂温补脾肾。
（3)心阳虚衰
证候 下肢或全身浮肿，心悸怔忡，形寒肢冷，咳嗽气急，喘息不得平卧，胁下有痞块，口唇青紫，指甲发绀，舌质淡，苔白，脉细数无力或结代，甚则脉微欲绝。
证候分析 心阳虚衰，心脉运行不畅，气不化水，水湿泛滥，故见下肢或全身浮肿。心阳不振，心失所养，则心悸怔忡。水气上凌心肺，肺失肃降，故咳嗽气急，喘息不得平卧。心阳虚弱，心血瘀阻，故胁下有痞块，口唇青紫，指甲发绀。舌质淡，苔白，脉细数无力或结代，甚则脉微欲绝均为心阳虚衰之象。
治法 温通心阳，活血化瘀。
方药 参附龙牡救逆汤合真武汤加减。水肿明显者加葶苈子、茯苓皮、泽泻。
（4)瘀水互结
证候 水肿延久不退，四肢或全身水肿，以下肢为甚，皮肤瘀斑，腰部刺痛，舌质紫暗，苔白，脉沉细涩。
证候分析 水肿日久不退，水停湿阻，气滞血瘀，三焦气化不利，致四肢或全身水肿，下肢为甚；瘀血内停，溢于肌肤，故见皮肤皮肤瘀斑；瘀血阻于脉络，经脉不利，故见腰部刺痛；舌质紫暗，苔白，脉沉细涩，为瘀血、水湿内阻之象。
治法 活血祛瘀，化气行水。
方药 桃红四物汤合五苓散加减。全身肿甚，气喘烦闷，小便不利，可加葶苈子、川椒目；瘀血重者，加茜草、三棱、莪术、泽兰；兼气虚者，加黄芪、党参。
2.中药外治法 逐水散：甘遂、大蓟、芫花各等量，共碾成极细末。每次1-3g置脐内，外加纱布覆盖，胶布固定，每日换药一次，10次为一疗程，用于本病脾虚湿困证。
【文献摘要】
1.《小儿药证直诀•肿病》：“肾热传于膀胱，膀胱热盛，逆于脾胃，脾胃虚不能制肾，水反克土，脾随水行。脾主四肢，故流走而身面皆肿也，若大喘者，重也。”
2.《诸病源候论·小儿杂病诸侯》：“小儿肿满，由将养不调，肾脾二脏俱虚也。肾主水，其气下通于阴。脾主土，候肌肉而克水。肾虚不能传其水液，脾虚不能克制于水，故水气流溢于皮肤，故令肿满。”
3.《幼幼集成·肿满证治》：“治肿当分上下，经曰：面肿曰风，足肿者湿。凡肿自上而下者，皆因于风，其治在肺，宜发散之，参苏饮合五皮汤。肿自下而起者，因于肾虚水泛，或因于脾气受湿，宜渗利之”。故仲景云：“治湿不利小便，非其治也，宜五苓散加防己、槟榔”。
4.《万氏秘传片玉心书·浮肿门》：“凡小儿水肿，又加喘急者，此脾传肺也，当专治脾而兼治肺”，“如先喘急而后面目浮肿者，此肺传脾也，当专治肺而兼治脾”
第六节 尿血
尿血是指小便中混有血液或伴血块夹杂而下为特征的一种病证。又称“溺血”、“溲血”、“小便血”。随出血量的多少及尿性质的不同，尿色可呈鲜红色、洗肉水色及酱油色等。本病一年四季均可发生，以2～7岁小儿多发。其预后由于病因不同而有较大差异。
古代中医所谓的尿血仅指肉眼血尿，目前广义的尿血与西医血尿含义基本一致，包括肉眼血尿和镜下血尿。尿血作为常见的临床症状，多见于泌尿系统疾病如泌尿系感染、肾小球肾炎、紫癜性肾炎、IgA肾病及泌尿道畸形等，以及全身性疾病而出现的血尿。
【病因病机】
1.下焦湿热 湿热之邪的来源，有外有内，外为感受时邪，内因饮食所伤。湿热内蕴，蓄结于肾与膀胱，损伤血络而致尿血。
2.风热伤络 外感风热之邪，邪热入里，蓄结于肾与膀胱，伤及阴络而发病。
3.阴虚火旺 先天禀赋不足或久病体虚，气阴不足，虚火内盛，灼伤血络，络伤血溢，遂成尿血。
4.脾肾两虚 肾为先天之本，脾为后天之本。饥饱劳倦伤脾，久病失养伤肾。脾虚则中气不足，统血无权，血随气陷，肾伤则下元空虚，封藏失职，固摄无力，渗入血道，血随尿出。
5.气滞血瘀 情志不遂，肝失疏泄，木失冲和，气机逆乱血随气下而成血尿，或跌仆损伤，久病伤络可致脉络壅塞，气机不畅，气滞则血瘀，瘀久则络破、血溢，血渗膀胱而成尿血。
其他如尿路的结石、畸形、肿瘤、外伤等均可因尿路阴络受损而出现尿血。
总之，尿血的病因虽多，但均为伤及肾络，病位在肾与膀胱。主要的病机是湿热蓄于肾与膀胱，伤及血络所致。
【辨病思路】
本病的病因可分为泌尿系统本身器质或功能改变、全身性疾病或尿路邻近器官疾病等3类。临床诊断先确定是否真性血尿，然后鉴别血尿的来源。
1.排除假性血尿 主要见于非泌尿系统出血而混入尿液。如外阴损伤或月经血污染；血红蛋白尿或肌红蛋白尿；食物或药物中色素使尿液呈红色；卟啉尿等。
2.真性血尿应注意区别血尿是肾小球性和非肾小球性
（1)首先判断血尿的来源，然后确定原发病因。同时，应注意询问近期感染史和疾病史，如过敏性紫癜、乙型肝炎等、近期用药史及家族史等。
常用实验室检查方法有：①尿沉渣红细胞形态学检查：若以畸形红细胞为主（＞60%)则提示为肾小球性血尿；②尿中红细胞平均体积测定；③尿沉渣检查；④尿中免疫球蛋白的颗粒管型。
（2)肾小球性血尿诊断步骤
①结合临床资料分析：肾小球性血尿的鉴别诊断应注意特别详细询问血尿的伴随症状及体征。新近有皮肤感染，咽喉炎后出现血尿，首先要考虑急性链球菌感染后肾小球肾炎，其次为IgA肾病；有血尿家族史，应考虑薄基膜肾病；伴有紫癜，应考虑紫癜性肾炎；伴有高度水肿和大量蛋白尿应考虑肾病综合征。
②结合血、尿生化分析：血ASO升高伴有C3下降应考虑急性链球菌感染后肾炎；伴血HBsAg（+)和/或HBeAg（+)，肾组织中有乙肝病毒抗原沉积，可诊断为乙肝病毒相关性肾炎；尿蛋白成份分析中以高分子蛋白尿为主，多见于急、慢性肾小球肾炎及肾病综合征；小分子蛋白尿为主，提示间质性肾炎。
③结合肾活检检查分析：肾活检病理检查对血尿的病因诊断具有极为重要价值，儿童最为常见是IgA肾病、薄基膜肾病、轻微病变型肾病及局灶节段性肾小球硬化。
（3)非肾小球性血尿诊断步骤
①尿三杯试验。
②结合临床资料分析：伴有尿频、尿急、尿痛，应考虑泌尿系感染；伴有低热、盗汗、消瘦应考虑肾结核；伴有皮肤粘膜出血应考虑出血性疾病。
③结合辅助检查分析：两次尿培养阳性，尿菌落计数＞105/ml，可诊断泌尿道感染；尿培养检出结核杆菌，对诊断肾结核有重要价值；由于肾结石引起，可采用全尿路X线平片检查，对于尿酸结石，X线检查阴性者可采用B超检查；对于怀疑上尿路病变者，可行静脉肾盂造影（IVP)，IVP阴性而持续血尿者，应行B超或CT检查，以排除小的肾肿瘤，小结石，肾囊肿以及肾静脉血栓形成；左肾静脉受压综合征可采用彩色Doppler检查可以确诊。
【治疗】
1.辨证论治
血尿为本证临床主要表现，但血尿证情复杂，临证时多以八纲结合脏腑辨证为主，其病性有寒热虚实的不同，病位有表里、气血、脏腑的区别，病情有轻重缓急的差异。临床上辨证的要点是辨病之虚实、外感内伤、出血的部位、出血的颜色以及病情的急缓等，采用清热、凉血、理气活血、补虚等治疗法则。
（1)下焦湿热
证候 发病急骤，初起多见恶寒、发热，遍身酸楚，口渴喜饮腹痛，尿道灼热，尿急，尿血鲜红。舌质红，苔黄，脉滑数。
证候分析 外邪侵袭，邪正相争，故见恶寒发热，邪束肌表，营卫不和，可见遍身酸痛。热灼津液致口渴喜饮，邪气化热入里，与湿相和，湿热蓄结于肾与膀胱，血络受伤，故见尿血鲜红，少腹胀痛。舌质红、苔黄，脉滑数均为下焦湿热之征。
治法 清热泻火，凉血止血。
方药 导赤散加减。尿血多者，加白茅根、旱莲草、山栀子以加强凉血止血；恶寒发热甚者，加金银花、连翘、荆芥以清热透表；口干渴甚者，加石斛、芦根、知母以清热养阴生津；腹痛、胸闷、纳呆者，加薏苡仁、滑石以清化湿浊。
（2)风热伤络
证候 起病较急，尿血鲜红，恶风，常有皮肤紫癜，颜色鲜明，偶有腹痛、关节痛。舌红、苔薄黄，脉浮数。
证候分析 外感风热之邪，入里蕴于下焦，烧灼下焦血络，故有尿血；表邪未解，故见恶风；风热为阳邪，内窜血络而发为紫癜，且颜色鲜明；风性善行而数变，故可伴有皮肤搔痒，且反复发作；风热与湿邪、瘀血相搏，结于关节，郁于肠间，故关节肿痛、腹痛；舌质红、苔黄，脉浮数为外感风热之征。
治法 疏风散邪，清热解毒。
方药 连翘败毒散加减。腹痛者，加甘草缓急和中；关节肿痛者，加三七、牛膝活血祛瘀；尿血甚者，加小蓟、白茅根以凉血止血。
（3)阴虚火旺
证候 尿浊夹血，迁延日久，精神萎靡，小便频短，五心烦热，形体消瘦，口干多饮。舌红，苔薄黄或光剥苔，脉细数。
证候分析 先天不足或久病缠绵，致肾阴亏虚，虚火灼伤脉络而尿浊夹血；虚火内盛故见五心烦热；阴虚则口干喜饮，小便频短；舌质红，苔薄黄或光剥苔，脉细数乃阴虚火旺之征。
治法 滋阴凉血止血。
方药 知柏地黄丸加减。尿浊夹血甚者，加炮姜炭、侧柏炭以加强止血之功；兼腰痛者，加杜仲、桑寄生以固肾；口干甚者，加麦门冬、玄参以养阴生津。
（4)脾肾两虚
证候 小便频数带血，尿血淡红，纳食减少，精神疲惫，面色苍黄，气短声低，头晕耳鸣，腰膝酸软，形寒肢冷，便溏或见浮肿，或伴齿衄、肌衄。舌质淡，苔白，脉沉弱。
证候分析 劳倦或久病伤及脾肾两脏，中气下陷，脾虚统摄无力，肾虚不能固摄，血溢脉外，渗入水道，则小便频数带血，尿色淡红；脾虚运化失职，气血生化乏源，故纳食减少，面色苍黄，气短声低；肾精不足，失于濡养，则腰膝酸软，头晕耳鸣，形寒肢冷；脾气不足，则便溏；脾肾两虚，气不化水，水溢肌肤，则浮肿；气虚不摄，则齿衄、肌衄；舌质淡、苔白，脉沉弱，均为脾肾两虚之象。
治法 健脾固肾。
方药 补中益气汤合无比山药丸加减。尿血量多者，酌加阿胶、炒蒲黄、仙鹤草、旱莲草以止血；尿血日久不止，可加牡蛎、龙骨、金樱子以加强固摄之力；气虚下陷，下腹胀滞者，可加升麻、柴胡，配合原方中之参、芪、术以起益气生阳之功；腰脊酸痛，畏寒神怯，加鹿角片、狗脊温补督脉。
（5)气滞血瘀
证候 病程缠绵，尿血反复不止，面色晦暗，伴腰部酸困，或少腹刺痛拒按，或可触到积块。舌黯红或紫或边有紫斑，苔薄白，脉细涩。
证候分析 跌扑损伤或久病伤络，气机阻滞，瘀血凝聚，结于肾与膀胱，瘀久则络破血溢，血渗膀胱而成尿血，且尿血日久不愈；尿血日久，气血亏虚，血不上营，故面色晦暗；血脉瘀滞不通，故腰部酸困或少腹刺痛拒按；舌黯红或有紫斑、脉细涩为气滞血瘀之象。
治法 理气化瘀，活血止血。
方药 桃仁汤合菖蒲散加减。腹痛甚者，加白芍、甘草、延胡索理气缓急止痛；气虚甚者，加党参、黄芪补脾益气；尿血量多者，加白茅根凉血止血。
2.针灸疗法 临床上，可针刺血海、三阴交、关元、中极、气海、肾俞等以补肾气，疏通气机而止血。对尿血伴有结石者，可先运用耳穴电脉冲治疗，取穴肾、输尿管、膀胱、交感、神门等，再用王不留行籽贴压耳穴，使结石排出体外而达到止尿血目的。
【文献摘要】
1.《素问·气厥论》：“胞热移于膀胱，则癃，溺血”。
2.《金匮要略·五脏风寒积聚病》：“热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通”。
3.《太平圣惠和剂局方·治尿血诸方》：“夫尿血者，是膀胱有客热，血渗于脬故也。血得热则妄行，故因热流散，渗于脬内而尿血也”。
4.《丹溪心法·溺血》：“大抵小便出血……痛者谓之淋，不痛者谓之溺血”。
第七节 惊风
惊风是小儿时期常见的一种以抽搐、神昏为特征的证候。本病任何季节都可发生，以1～5岁小儿为多见，年龄越小，发病率越高。如发病次数少，持续时间短，一般预后较好，但反复发作，抽搐持续时间长者预后不佳。根据抽搐时的主要表现可归纳为八种，即搐、搦、颤、掣、反、引、窜、视，古人称之为“惊风八候”。钱乙《小儿药证直诀》指出急惊风的病位在心肝，慢惊风的病位在脾胃，提出“急惊合凉泻，慢惊合温补”的治疗原则,对临床诊疗有一定的指导作用。
本证的发病有急有缓。凡起病急暴，属阳属实者，统称急惊风；病久中虚，属阴属虚者，统称慢惊风。惊风之证相当于西医的小儿惊厥。
一、急惊风
急惊风来势急骤，临床以高热伴抽搐、昏迷为特征。多由外感时邪疫疠以及暴受惊恐引起。
该证常见于由感染所致，如高热惊厥、颅内感染性疾病及全身其他脏器严重感染引起的中毒性脑病等。凡上述疾病出现以惊厥为主症时，可参考本节内容进行辨证论治。
【病因病机】
1.感受时邪 外感六yin，皆能致惊。若外感风寒或风热之邪，束于肌表，郁而化热，小儿神祛筋弱，热灼筋脉，扰动心、肝二经，可见神昏、抽痉发作；若温邪致病，如风温、春温、暑温以及四时温邪，侵犯人体，易化热化火，入营入血，内陷心包，引动肝风，出现高热、神昏、痉厥、吐衄发斑；若感受湿热疫毒之邪，多挟积滞，蕴阻肠胃，郁而化火，内陷心包，引动肝风，临床出现高热、呕吐、腹痛腹泻、神昏抽搐等证。
2.暴受惊恐 小儿神气祛弱，元气未充，若目触异物，耳闻巨声或不慎跌仆，暴受惊恐，惊则伤神，恐则伤志，神明受扰则神志不宁，惊惕不安，甚则神昏抽搐。
总之，急惊风的产生主要是由于小儿感受时邪，化热化火，内陷心包，引动肝风，则惊风发作。其病变部位，主要在心、肝二经，疾病性质以实为主。
【辨病思路】
详细询问疫疠疾病的接触史、暴受惊恐病史；注意临床症状特点以明确原发疾病；血培养、脑脊液、神经系统检查有助于明确中枢神经系统感染性疾病；血尿便常规、便培养等检查有利于诊断相关感染性疾病。
1.高热惊厥 多见于6个月至3岁，先有发热，随着体温的骤然升高出现短暂的全身性惊厥发作，伴有意识丧失。惊厥持续时间短暂，一般一次发热中惊厥只发作一次。神经系统检查和脑电图均正常。
2.中枢神经（CNS)系统感染及其毒素引起的惊厥 此类惊厥发病年龄、季节与原发病密切相关。4岁以下中枢神经系统感染发生惊厥的比率大，约占45%；乙型脑炎多发生在夏季，流行性脑脊髓膜炎多在冬季发生，且皮肤伴发出血性皮疹，化脓性脑炎、脑膜炎无明显季节性；惊厥反复发作，持续时间长，发作时多伴有意识障碍、嗜睡、烦躁、呕吐、昏迷等甚至呈癫痫持续状态，神经系统检查阳性体征，血常规及脑脊液检查可协助诊断。常见疾病有细菌性脑膜炎、脑脓肿、结核性脑膜炎、病毒性脑炎、脑膜炎、脑寄生虫病等。
3.非CNS急性严重感染引起的惊厥 此类惊厥由于全身严重感染引起的急性中毒性脑病引发脑细胞缺血、脑组织水肿所致惊厥发作。常见疾病中毒性肺炎、消化道感染(细菌性、病毒性胃肠炎)、泌尿道感染(急性肾盂肾炎)、败血症和传染病(麻疹、猩红热、伤寒)等。
【治疗】
1.辨证论治
本病以痰、热、惊、风四证为主要临床特点。痰有痰热、痰火和痰浊之分。若高热神昏，喉中痰鸣则为痰热上蒙清窍；躁狂谵语，语言错乱则为痰火上扰清窍；深度昏迷，嗜睡不动，或神志痴呆则为痰浊蒙蔽清窍。风亦有外风和内风的不同。外风为邪在肌表，证见抽搐次数少，只有一次，持续时间短，为风热扰动肝经所致；而内风邪热在里，证见神志不清，反复抽搐，病情较重，为热入心营，内陷厥阴所致。临床上常是痰、热、惊、风并俱。故以清热、豁痰、镇惊、熄风为急惊风总的治疗原则。
（1)感受风邪
证候 发热，头痛，咳嗽，咽红，鼻塞流涕，烦躁不安，突然痉厥昏迷，热退后抽痉自止。苔薄黄，脉浮数。
证候分析 风热之邪侵于肺卫，邪正交争于肌表，故见发热。肺开窍于鼻，通于咽，肺气不利，则见鼻塞流涕，咳嗽，咽红等症状。风邪郁而化热，热扰心肝二经，则见神昏、抽搐。本证以风热表证伴一过性神昏抽搐为辨证要点。
治法 疏风清热，熄风定惊。
方药 银翘散加减。抽搐发作可加石决明、钩藤、白僵蚕或加服小儿回春丹以平肝熄风定惊。痰蒙清窍者，加天竺黄、石菖蒲以清心化痰开窍。
（2)温热疫毒
①邪陷心肝
证候 在原发温热疾病基础上，出现高热不退，头痛项强，恶心呕吐，突然肢体抽搐，神志昏迷，面色发青，甚则肢冷脉伏，烦躁口渴，舌红，苔黄腻，脉数。
证候分析 本证多见于原发温热疾病（中毒性肺炎、流行性腮腺炎等)，温热之邪炽盛，内陷心肝，心神被扰，肝风内动，则见神昏、抽搐。本证以原发急性温热疾病过程中出现神昏抽搐为辨证要点。
治法 平肝熄风，清心开窍。
方药 羚角钩藤汤合紫雪丹加减。高热者，加山栀、黄芩、黄连、生石膏等清热解毒。昏迷狂躁者，加安宫牛黄丸以清心开窍。痰盛者，加石菖蒲、天竺黄、胆南星化痰开窍。大便秘结者，加大黄、芦荟以通腑泄热，釜底抽薪。抽痉频繁者，加石决明、全蝎以熄风解痉。头痛剧烈者加夏枯草、龙胆草以清肝泄火。呕吐不止者，加半夏、玉枢丹降逆止呕。
②气营两燔
证候 病来急骤，高热，狂躁不安，剧烈头痛，神昏谵妄，抽痉，颈项强直，皮肤发疹发斑，口渴，舌质深红或红绛，苔黄燥，脉数。
证候分析 本证多见于夏至之后，春温伏毒或暑热疫毒之邪所致。邪热炽盛，内陷厥阴，故见高热，剧烈头痛，恶心呕吐，神昏，反复抽搐。邪热入于血分，迫血妄行，故见发疹发斑。本证以春温、暑温疾病过程中出现神昏抽搐、高热、皮肤发疹发斑为辨证要点。
治法 清气凉营，熄风开窍。
方药 清瘟败毒饮加减。频繁抽搐者，加羚羊角、全蝎、僵蚕、钩藤以平肝熄风。神志昏迷者，加服至宝丹、紫雪丹、安宫牛黄丸以清心开窍。若高热，喉间痰鸣者，加石菖蒲、郁金、竹沥以清热涤痰。
（3)湿热疫毒
证候 高热持续，神志昏迷，谵妄烦躁，反复抽搐，腹痛拒按，呕吐，大便粘腻或挟脓血，舌红，苔黄腻，脉滑数。
证候分析 本证多见于夏秋之季，感受湿热疫毒之邪所致。湿热疫毒，犯于肠腑，导致肠道传导失司，故见呕吐，腹痛腹泻。邪热内迫血络，陷于心肝，见大便脓血，神昏抽搐。本证以高热、神昏抽搐、下痢赤白脓血为辨证要点。
治法 清热化湿，解毒熄风。
方药 黄连解毒汤加减。苔厚腻，大便粘腻者，加生大黄、厚朴以清肠导滞，化湿解毒。呕吐频繁者加半夏、玉枢丹以辟秽解毒止吐。若出现面色苍白，四肢厥冷，呼吸浅促，脉微欲绝的阳气欲脱之证，可急服参附龙牡救逆汤以回阳救逆。
（4)暴受惊恐
证候 暴受惊恐后突然抽痉，惊惕不安，惊叫急啼，甚则神志不清，四肢厥冷，大便色青，苔薄白，脉乱不齐。
证候分析 本证由于小儿元气不足，神气怯弱，暴受惊恐，惊则气乱，恐则气下，则见神昏抽搐或惊惕不安，大便色青。本证以有暴受惊恐病史，突然抽搐，面色时青时白，如人将捕之状为辨证要点。
治法 镇惊安神，平肝熄风。
方药 琥珀抱龙丸加减。本方用量不宜过大，也不宜长期服用，以免耗伤正气。若风痰入络者，选用茯苓、朱砂、石菖蒲、远志、龙齿以化痰安神，镇惊熄风。若面白少华，神疲乏力为气虚血少者，宜加黄芪、茯苓、当归、白芍以益气养血安神。
2.西医对症处理 惊厥急症处理的目的是防止脑损伤、减少后遗症，但对症治疗的同时，尽可能查明原因，针对病因治疗是解除惊厥发作的根本。治疗的基本原则：维持生命功能；药物控制惊厥发作；寻找并治疗引起惊厥的病因；预防惊厥复发。
（1)一般处理：①体位：抽搐发作时，切勿强力牵拉，扭伤筋骨，导致瘫痪或强直等后遗症。将患儿平放于床，头侧位，并用纱布包裹舌板，置于上、下牙齿之间，以防咬伤舌体。②保持呼吸道通畅：痰涎壅盛者，随时吸痰，并给予吸氧。③密切观察患儿生命体征：注意观察患儿的面色、呼吸、血压、脉搏的变化。d.维持营养及体液的平衡。
（2)抗惊厥药物的应用：当一种抗惊厥药物疗效不满意时，可以重复应用一次或与其他药物更替使用，但不可连续使用同一药物，以免引起蓄积中毒。
①地西泮：首选药，本药的优点是对癫痫持续状态有效，而且比较安全，作用快，静脉给药数秒钟可进入脑组织，数分钟内于血和脑组织达到峰值，但缺点是作用短暂，30分钟后很快下降。剂量过大可引起呼吸抑制，特别是与苯巴比妥合用时可能发生呼吸暂停和血压下降，故应进行呼吸、血压监测。惊厥较轻者，可用地西泮灌肠，剂量0.5mg/kg，一般不超过5mg；惊厥较重者，可用地西泮静注，剂量为每次0.3～0.5mg/kg，速度每分钟1～2mg，必要时可在15～20分钟后重复静脉注射，最大剂量不超过l0mg。
②苯巴比妥：止惊效果好，维持时间长，副作用少，首次剂量要大。每次15～20mg/kg，12小时后给维持剂量4～5mg/kg(苯巴比妥一次负荷量5岁不超过250mg,12岁不超过500mg)。本药与地西泮重叠应用时应监测呼吸、血压、血气、脑电图，并准备气管插管。
③苯妥英钠：一般在地西泮、苯巴比妥处理无效后使用，对惊厥持续状态时可用15～20mg／kg，速度不超过每分钟0.5～1.0mg／kg，12小时后给予5mg/kg维持量。需要监测血压和心电图。
④副醛：可以在安定类药物无效时使用。肌肉注射在大腿外侧深部（因易损伤神经)，剂量0.1～0.15ml/kg，一次不超过5ml，30分钟内可生效。但本品由肺排出，肺部疾患的患儿慎用。灌肠按每次每岁1ml加花生油或橄榄油按2：1比例，（即2油：1药)混合后使用。必要时2～4小时后可重复应用，适用于持续时间很长（数日、数周)的发作。
⑤麻醉药：经上述治疗发作仍不停止，可考虑用全身麻醉剂。此法最好在麻醉师协助下进行，并进行生命体征监护，做好随时插管的准备。常用药物硫喷妥钠，开始用4～5mg/kg静脉缓慢注射，然后用2.5%该溶液静滴，滴速每分钟2mg，发作停止后减速、停用。
（3)病因治疗
①控制高热：物理降温可用冷湿毛巾较大面积敷于额头部，必要时用冰袋放于额部、枕部或颈侧。
②降低颅压：严重而反复惊厥者常有脑水肿存在，可静脉注射20%甘露醇、地塞米松和速尿，进行脱水治疗。
③对于原因不明的新生儿惊厥，病因治疗比抗惊厥药物的使用更重要。可先静脉注射25%葡萄糖与10%葡萄糖酸钙10～15ml，以纠正可能存在的低血糖、低血钙。新生儿惊厥频繁时也可能是由于维生素B6缺乏或依赖症造成的，病因治疗采用静脉注射维生素B6 50～100mg，惊厥发作可立即停止。
3.中成药
（1)牛黄千金散：用于小儿惊风高热，手足抽搐。口服。每次0.6～0.9g，每日2次。
（2)七珍丸：用于急惊风，身热、昏睡、气粗、烦躁。口服。小儿3～4个月，每次3丸；5～6个月，每次4～5丸；1岁，每次6～7丸，每日1～2次。1岁以上及体实者酌加用量。
（3)牛黄抱龙丸：用于急惊风的高热神昏抽搐。口服。每次1丸，每日1次。
4. 针灸疗法
（1)体针：惊厥发作取人中、合谷、内关、太冲、涌泉、百会等穴止痉。高热取大椎、十宣穴（放血)。痰鸣取丰隆穴，牙关紧闭取下关、颊车穴。均采取中强刺激手法，不留针。
（2)耳针：取穴神门、脑（皮质下)、心、脑点，交感。强刺激，每隔10分钟捻转1次，留针60分钟。
二、慢惊风
慢惊风来势缓慢，抽搐无力，时作时止，反复难愈，常伴昏迷，瘫痪等症。
该证常见于癫痫、水电解质紊乱、代谢性疾病、中毒及各种原因引起的脑缺氧等疾病。凡上述疾病出现以惊厥为主症时，可参考本节内容进行辨证论治。
【病因病机】
1.脾虚肝旺 由于暴吐暴泻，或他病过用峻利之品，导致脾胃虚弱，气血生化不足，肝失所养，脾虚肝旺，肝亢而化风，形成慢惊风。
2.脾肾阳虚 久吐久泻，或喂养不当，日久伤脾，脾阳虚日久，累及肾阳，导致脾肾阳虚，筋脉失于温煦，而致时时抽动之慢脾风。
3.阴虚风动 急惊风迁延失治，或温热病后期，热邪久羁，阴液亏耗，肝肾阴虚，筋脉失于濡养，以致虚风内动。
总之，小儿的慢惊风主要由素体虚弱或久病伤及脾胃，导致脾胃虚弱或脾肾阳虚，脾虚则土虚木亢，肝旺生风，脾肾阳虚则形成慢脾风；肝肾阴虚则阴虚风动。其病位在肝、脾、肾，疾病性质以虚为主。
【辨病思路】
小儿无热惊厥的病因分析十分重要。首先仔细询问病史，即有无外伤史，既往有无类似发作，有无家族惊厥史或癫痫史；根据小儿年龄特点，新生儿期无热惊厥首先考虑急性缺氧缺血性脑病、代谢紊乱（低血糖、低血钙、低血镁、维生素B6缺乏症或依赖症等)。2岁以上的小儿无热惊厥多为代谢性疾病或原发性癫痫。无热惊厥患儿需进行血液生化检测、头颅CT、核磁共振（MRI)等相关检测，以协助诊断。
1.颅内非感染性疾病 主要为癫痫。
（1)原发性：多与遗传性因素密切相关。
（2)症状性癫痫 ：多由颅脑外伤、颅内出血、脑肿瘤、脑血管病变、中枢神经感染后遗症、中枢神经系统畸形、脑变性、脱髓鞘病及急性脑水肿等引起。临床表现、脑电图资料等有利于癫痫确诊。头颅CT、核磁共振（MRI)等有利癫痫的定性、定位诊断。
2.全身性疾病 详细询问病史、临床表现和进行血液生化检测有利于诊断。
（1)水、电解质紊乱：水中毒、低钠血症、高钠血症、低镁血症、低钙血症等。
（2)代谢性疾病：低血糖症、半乳糖血症、苯丙酮尿症、维生素B6依赖症、高氨基酸血症等。
（3)中毒：儿童由于误服药物、毒物或药物过量，毒物直接作用中枢神经系统或毒物导致机体代谢紊乱引起惊厥。常见的中毒药物有阿托品、氨茶碱、马钱子等；植物性毒物有发芽马铃薯、霉变甘蔗、毒蕈等；其他毒物有有机磷、金属（铅、汞、铜)等。
（4)其他各种原因引起的脑缺氧、窒息、心源性急性脑缺氧等。
【治疗】
1.辨证论治
慢惊风一般属于虚证，多起病缓慢，时抽时止，有时仅表现摇头或面部肌肉抽动，或某一肢体反复抽动，患儿面色苍白或萎黄，精神疲倦，嗜睡或昏迷。辨证时以脏腑辨证和八纲辨证相结合，既要辨清肝、脾、肾所在脏腑，又要辨明阴、阳的虚衰。慢惊风的治疗，重在治本，其治疗原则以温中健脾、温阳逐寒、育阴潜阳、柔肝熄风为主。
（1)脾虚肝旺
证候 形神疲惫，神志不清，反复抽搐，时作时止，抽搐无力，面色萎黄，不欲饮食，大便稀溏，色带青绿，时有肠鸣，四肢欠温，舌质淡，苔白，脉象沉弱。
证候分析 脾阳虚，中焦运化失司，气血生化乏源，不能温养肢体，故见面色萎黄，四肢不温；脾阳虚，不能温运水湿，水湿停滞于大肠，故见大便稀溏。脾虚肝旺，肝阳亢而生风，故见反复抽搐。临床以抽搐无力，神疲面萎，嗜睡露睛，纳呆便溏为辨证要点。
治法 温中健脾，柔肝熄风 。
方药 缓肝理脾汤加减。若四肢厥冷，大便澄澈清冷者可加附子、肉桂、炮姜以温阳补虚。若抽搐频发者，可加钩藤，天麻，白芍，菊花等，以柔肝熄风。
（2)脾肾阳衰
证候 精神萎顿，昏迷或嗜睡，面白或灰滞，口鼻气冷，额汗不温，四肢厥冷，大便澄澈清冷，手足蠕蠕震颤，舌质淡，舌苔薄白，脉象沉细无力。
证候分析 本证为脾肾阳衰的危重阶段，即所谓“纯阴无阳”的慢脾风证。脾肾阳气衰微，阴寒内盛，故见精神萎顿，口鼻气冷，额汗不温，四肢厥冷。脾肾阳衰，肝经失于温煦，故见手足蠕蠕震颤。临床以神昏、面白、四肢厥冷、手足蠕蠕震颤为辨证要点。
治法 温补脾肾，回阳救逆。
方药 固真汤合逐寒荡惊汤加减。附子温中回阳，为治慢惊要药，气脱甚者，宜用炮附子，以助温阳之力。慢惊但见阳虚阴盛，纯阴无阳时，即可投用附子，不必有所顾忌。
（3)阴虚风动
证候 精神倦怠，面色潮红，身热消瘦，五心烦热，肢体拘挛或强直，抽搐时作，大便干结，舌质绛少津，少苔或无苔，脉象细数。
证候分析 此由急惊或他病经久不愈而来，热久伤阴，肝肾阴虚，阴不潜阳所致。肝肾阴虚，无以濡养肝脉，则见肢体拘挛或强直，抽搐时作。阴虚内热故见身热消瘦，五心烦热。临床以身热消瘦，手足心热，肢体拘挛或强直，时或抽搐为本证的辨证要点。
治法 滋补肝肾，育阴潜阳。
方药 选用大定风珠加减。若见阴虚潮热者，可加银柴胡、地骨皮、青蒿，以清虚热。若见强直性瘫痪者，可选用虫类搜风药物，如全蝎、乌梢蛇、地龙、僵蚕等，搜风剔邪，但风药多燥，故宜佐当归、白芍等养血润燥之品。
2.针灸疗法
（1)体针：①脾虚肝旺证取脾俞、胃俞、中脘、天枢、气海、足三里、太冲穴，其中太冲采用泻法，其余穴位采用补法；②脾肾阳虚证取脾俞、肾俞、章门、关元、气海、百会穴，诸穴采用补法；③阴虚风动证取关元、百会、肝俞、肾俞、三阴交、太溪穴，诸穴采用补法。
（2)灸法：取大椎、脾俞、命门、关元、气海、百会、足三里穴。用于脾虚肝亢证或脾肾阳虚证。
3.推拿疗法 运五经，推脾土，揉脾土，揉五指节，运内八卦，分阴阳，推上三关，揉涌泉，掐足三里。每日1次。
【文献摘要】
1.《小儿药证直诀·急惊证治》：“小儿急惊者，本因热生于心，身热面赤引饮，口中国卫生人才网中气热，大小便黄赤，剧则搐也，盖热甚则风生，风属肝，此阳盛阴虚也。”“因病后或吐泻，脾胃虚损遍身冷，口鼻气出亦冷，手足时瘛疭昏睡，睡露睛，此无阳也。” “凡急慢惊，阴阳异证，切宜辨而治之。急惊合凉泻，慢惊合温补。”
2.《幼科全书·惊风》：“凡治慢惊风，不可妄用辛香之药，寒凉之剂，盖辛香能走窜元气，寒冷反伤脾胃故也。”
3.《东医宝鉴·惊风证》：“急惊先当定搐，搐由风也，风由热也，搐既已作，方可下热退惊，热若不退，惊亦不散。”
4.《幼科铁镜·阐明发惊之由兼详治惊之法》：“惊生于心，痰生于脾，风生于肝，热出于肺，此一定之理也。热盛生风，风盛生痰，痰盛生惊，此贼邪逆克必至之势。疗惊必先豁痰，豁痰必先祛风，祛风必先解热。”
第八节 遗尿
遗尿是指5岁以上的小儿不能自主控制排尿，睡中小便自遗，醒后方觉，每月2次以上称为遗尿。小儿遗尿男孩是女孩的2倍，且有明显的家族倾向。本病大多病程长而易反复发作，重症则白天睡眠中也会发生遗尿，严重者可影响患儿的身心健康与生长发育。
祖国医学很早就对本病有较全面的认识，历代医家均认为小儿遗尿多系肾与膀胱虚冷所致，常用温补之法。近年来，内服、外敷、针灸、推拿等治法在临床广泛应用，使本病的治疗进一步完善。
【病因病机】
遗尿主要是膀胱不能约束所致，而造成膀胱失约的原因主要有：
1.下元虚寒 肾为先天之本，主二便，与膀胱相表里，膀胱为州都之官，主藏溺，小便的贮留和排泄为膀胱气化功能所司约，而膀胱气化功能的正常发挥又赖于肾的气化功能来调节。若小儿先天禀赋不足，后天病后失调，则肾气不固，下元虚寒，膀胱气化功能失调而致遗尿。
2.肺脾气虚 肺为水之上源，有通调水道，下输膀胱的作用，脾主运化水湿而能制水，肺脾功能正常，方能维持机体水液的正常输布和排泄。若病后失调，致肺脾气虚，上虚不能制下，下虚不能上承，则水道制约无权而见遗尿。
3.心肾失交 心主神明，内寄君火，肾主水液，内藏相火，心火下炎以温肾水，肾水升腾以济君火，水火既济则心有所主，肾有所藏。若因情志失调，导致心神不宁，水火不济，故夜梦纷纭，梦中遗尿，或欲醒而不能，小便自遗。
4.肝经湿热 湿热之邪蕴郁肝经，致肝失疏泄，或湿热下注，移热于膀胱，致膀胱开合失司而遗尿。
【辨病思路】
首先应除外生理性尿床，如婴幼儿对排尿控制能力差而出现遗尿，学龄儿童因白日游戏过度，精神疲劳，睡前多饮发生偶尔遗尿，皆为生理现象。然后注意与以下疾病鉴别：
1.尿失禁 其尿液自遗而不分寐寤，不论昼夜，出而不禁，多为先天发育不全或脑病后遗症的患儿。
2.尿路感染 常伴有尿频、尿急、排尿痛等尿路刺激症状。小便常规检查有白细胞增多或脓细胞。
【治疗】
1．辨证论治 遗尿的辨证重在辨清虚实寒热。遗尿日久，小便清长，量多次频，兼见形寒肢冷、面白神疲、乏力自汗者多为虚寒；遗尿初起，尿黄短涩，量少灼热，形体壮实，睡眠不宁，多为实热。本病以固涩止遗为治疗总则。
（1)下元虚寒
证候 睡中遗尿，醒后方觉，每晚1次以上，小便清长，面白虚浮，腰膝酸软，形寒肢冷，智力可较同龄儿稍差，舌淡苔白，脉沉迟无力。
证候分析 肾为先天之本，内寓命火，下元虚寒，膀胱失约，故见小便清长，夜尿频多；肾阳不足，周身失于温养，髓海失养，故见形寒肢冷，智力较差等症。病程较长，夜尿频多，全身虚寒之象为本证特点。
治法 温补肾阳，固涩止遗。
方药 菟丝子散加减。方中附子性热不宜久服。补骨脂为治遗尿之要药，可作单方应用。
（2)肺脾气虚
证候 睡中遗尿，尿频量多，面色无华，神疲乏力，少气懒言，食欲不振，大便溏薄，自汗出，易感冒，舌淡苔薄白，脉缓弱。
证候分析 本证多因病后失调，肺脾气虚，上虚不能制下，以致睡中遗尿，尿频量多；少气乏力，自汗出，易感冒为肺脾气虚之证。
治法 补肺健脾，固摄止遗。
方药 补中益气汤合缩泉丸加减。补中益气汤健脾益肺，约制下元；缩泉丸固涩止遗。可加入麻黄以加强其宣发温煦之功，肺气得宣，膀胱得固，则遗尿可止。
（3)心肾失交
证候 梦中尿出，寐不安宁，易哭易惊，白天多动少静，记忆力差，或五心烦热，形体较瘦，舌红少苔，脉沉细而数。
证候分析 本证为心肾不交，水火失济之证候。心火偏亢，阳不入阴，则见寐不安宁，易哭易惊；肾阴不足，阴虚生内热，故见五心烦热，脉沉细而数。以白天玩耍过度，夜间梦中自遗为本证特点。
治法 清心滋肾，安神固脬。
方药 交泰丸合导赤散加减。嗜寐难醒加菖蒲、远志。若系阴阳失调而梦中遗尿者，可用桂枝加龙骨牡蛎汤以调和阴阳，镇阴潜阳。
（4)肝经湿热
证候 睡中遗尿，小便黄而少，性情急躁，夜梦纷纭，或夜间齘齿，手足心热，面赤唇红，口渴多饮，甚或目睛红赤，舌红苔黄腻，脉滑数。
证候分析 本证为湿热内蕴，郁于肝经，下迫膀胱所致。尿少而黄，夜间齘齿，性情急躁，目睛红赤，属肝经热盛。若有小便涩痛则属淋证。
治法 清热利湿，缓急止遗。
方药 龙胆泻肝汤加减。若夜卧不宁，齘齿梦呓显著者，加黄连、连翘、茯神；若久病不愈，耗伤阴液，肝肾亏损而见消瘦、低热、盗汗、舌红脉细数，用知柏地黄丸以滋阴降火。
2.中药成药
（1)缩泉胶囊：主用于脾肾不足证。睡前服，5～6岁服2粒，7～9岁服3粒，10岁以上服4粒。每日2次。风热感冒、前列腺病、青光眼忌服。
（2)正源散：用于遗尿症、尿失禁、小儿神经性尿频等症。取正源散，与水共和成膏状，于睡前敷于脐上，次日后取下，每晚一次，每次一包，连用15天。忌内服。
3.针灸疗法
（1)体针：选通里、大钟、关元，先针通里，以泻法强刺激，得气后再针大钟，留针10～15分钟，起针后再用艾灸关元3～5分钟，每日1次，6次为1疗程；或取长强穴，快速刺入皮下5分，沿尾骨和直肠之间，深刺1.5寸许；或选用百会、关元、中极、三阴交，针后加灸，每日下午1次。
（2)手针：针刺夜尿点(此穴在掌面小指第二指关节横纹中点处)，每次留针15分钟，隔日1次，7次为1疗程。
（3)足针：用75％酒精消毒脚底小趾底部，用5分毫针在穴位（足小趾最下面的一个趾纹中点)进针，来回捻转，待针尖接触骨面时捻转幅度加大，至患儿感到剧痛、下腹发热为止，留针30分钟，每日或隔日针1次。
（4)耳针：主穴选遗尿点(在肾点与内分泌点之间，食道点的下方)。配穴选肾点、皮质下。每次留针30分钟，10次为1疗程。
4. 推拿疗法 每日下午揉丹田200次，摩腹20分钟，揉龟尾30次。较大儿童可用擦法，横擦肾俞、八髎，以热为度。补脾土、补肾水各800次，推三关300次，揉丹田20分钟，按百会50次，每日下午进行。
5. 中药外治法
①五倍子、何首乌各3g研末，用醋调敷于脐部，外用纱布覆盖，每晚1次，连用3～5次。
②覆盆子、金樱子、菟丝子、五味子、仙茅、补骨脂、山茱萸、桑螵蛸各60g，丁香、肉桂各30g，研末装瓶备用。每次1g，填入脐中，滴1～2滴乙醇或白酒后，外用暖脐膏固定，3天换药1次。
③生硫磺末45g，鲜葱根7个。先将葱根捣烂，与硫磺末拌匀，睡前置药于脐部，油纸覆盖，纱布固定，次日晚继用1次。
6. 耳穴贴压法 取膀胱、肾、脾、三焦、心、脑点及神门点，以王不留行籽贴之，每日按压3次，每次5分钟，睡前加按1次，两耳交替。
【文献摘要】
1.《素问•宣明五气篇》云：“膀胱不约为遗尿。”
2.《诸病源候论•小便病诸候•遗尿候》：“遗尿者，此由膀胱虚冷，不能约于水故也。” “夫人有于睡眠不觉尿出者，是其禀质阴气偏盛，阳气偏虚者，则膀胱肾气俱冷，不能温制于水，则小便多，或不禁而遗尿。”
3.《类证治裁•闭癃遗溺论治》：“睡中自遗，幼稚多有，俟其气壮乃固，或调补心肾自
愈，寇氏桑螵蛸散。”
第九节 夜啼
夜啼是指婴幼儿入夜啼哭不安，时哭时止，或每夜定时啼哭，甚则通宵达旦，但白天能安静入睡的一种病证。本病多见于初生之婴儿及6个月内的小婴儿。婴儿哭闹是没语言表达能力的婴儿表达要求或痛苦的一种方式。对于小婴儿之啼哭应密切观察，以便作出相应的处理，切勿任其啼哭而耽误病情。诚如《幼科释谜·啼哭原由症治》所说：“务观其势，各究其情，勿云常事，任彼涕淋。”
本节主要论述的是婴儿夜间不明原因的反复啼哭。因发热、口疮、疖肿、腹痛、外伤等其它疾病引起的啼哭均不属于本病的范畴。
【病因病机】
本病主要因脾寒、心热、惊恐所致。
1.脾虚中寒 孕妇素体虚寒，或过食生冷，导致胎儿脾寒内生；或乳母过食寒凉生冷，儿食其乳，脾胃受寒；或护理不当，沐浴受凉；或睡眠之时腹部受凉，均可导致寒邪犯脾。寒主凝滞，导致气机不畅，不通则痛，因痛作啼。由于夜属阴,脾为太阴，为阴中之至阴，入夜后则阴盛而脾寒更甚。故致入夜之时，腹痛而啼哭不止。
2.心经蕴热 日属阳而主动，夜属阴而主静；白日阳出于阴则寤，夜间阳入于阴则寐。小儿具有阳常有余的生理特点。若孕妇素体内热，或喜食香燥、炙煿、烧烤之物，导致火热内蕴，遗热于胎儿。或产后过食辛热之品，火热内蕴，儿食其奶，致火热内盛。火热内踞心经。心主火属阳，主神志。心经火旺，阳气亢盛，致夜间阳不入阴，而不能寐；热扰心神则啼哭叫扰不休。
3.暴受惊恐 心藏神，肝藏魂，肺藏魄。脏和则神气安祥，魂魄宁静，夜则能寐。小儿具有神气怯弱的生理特点。若乍见异物，突闻怪声，暴受惊恐，惊则气乱，恐则气下，扰动心神，惊忤魂魄，则扰动神明，魂魄不安，而惊惕叫扰，啼哭不止。
总之，寒则痛，热则烦，惊则不安均可导致夜啼。
【辨病思路】
啼哭有生理性与病理性之不同。
1.生理性啼哭 因饥饿、惊恐、尿布潮湿、衣着过冷或过热等引起的啼哭，喂以乳食、安抚亲妮、更换潮湿尿布、调节冷暖后，啼哭即止，属生理性啼哭。哭声多洪亮有力。有些小婴儿的不良习惯亦可引起啼哭，例如夜间点灯而寐；摇篮中摇摆而寐；怀抱而寐；边走边拍而寐等等，一旦习惯条件改变则啼哭不止，注意纠正不良习惯后则啼哭可以停止。
2.病理性啼哭 凡能引起身体不适或疼痛的任何疾病，均可致小儿哭闹不安。因此，在排出了生理性啼哭后，小婴儿长时间反复啼哭不止则应考虑为病理性啼哭。常引起病理啼哭的疾病有：
（1)中枢神经系统疾病：常引起颅内压增高，临床表现为音调高、哭声急的“脑性尖叫”声。常见疾病有缺氧缺血性脑病、颅内出血、脑炎脑膜炎、核黄疸、脑积水等。
（2)腹痛：哭声一般呈阵发性，时作时止，昼夜无明显差异，伴面色苍白、出汗、呕吐、腹泻等症状。如急腹症常伴腹部阳性体征。常见疾病有肠痉挛、肠套叠、疝气、阑尾炎等。
（3)感染、损伤：应注意检查感染及损伤的部位。如口腔炎、疱疹性咽峡炎、中耳炎、关节脱臼、皮肤疖肿、蛲虫感染等。
（4 佝偻病：患儿常表现为夜间啼哭，烦躁不安，睡眠不宁等，结合体征及理化检查可鉴别。（详见佝偻病节)
【治疗】
1.辨证论治
在排除无明确病因后，反复夜啼可按脾寒、心热、惊恐进行辨证论治。哭声低弱，面白肢冷，睡眠蜷曲，腹喜摩按，舌淡苔白为寒啼；哭声响亮，面赤身热，烦躁不安，舌红苔黄为热啼；突然啼哭，面色青灰，表情恐惧，时作惊惕，脉来散乱为惊啼。本病以温脾、清心、镇惊为基本治疗原则。
（1)脾虚中寒
证候 夜间啼哭，时哭时止，哭声低微，口唇色淡，面色无华，睡喜蜷卧，腹喜摩按，四肢欠温，吮乳无力，大便溏薄，小便色清，舌质淡白，舌苔薄白，指纹淡红。
证候分析 夜属阴，脾为至阴。寒邪犯脾，入夜阴气盛而脾寒更甚，寒凝气滞，气机不利，不通则痛，故啼哭不止。脾脏虚寒，阳气不足，故哭声低微，口唇色淡，面色无华，睡喜蜷曲，腹喜摩按，四肢欠温，吮乳无力。脾虚失健，运化无力，则大便溏薄。舌质淡白，舌苔薄白，指纹淡红，乃虚寒之象。
治法 温脾散寒，理气止痛。
方药 匀气散加减。若胃寒腹痛较重者。合用乌药散以治之。方中乌药、高良姜、香附温中散寒，行气止痛；白芍缓急止痛。若大便稀软腹泻者，加党参、茯苓、白术，以健脾益气。
（2)热扰心经
证候 夜间啼哭，见灯火尤甚，哭声宏亮，面赤唇红，烦躁不安，身腹俱暖，大便干结，小便短赤，舌尖红，苔薄黄，指纹紫滞。
证候分析 夜属阴，心主火属阳。热扰心经，心火亢盛，热扰神明；同时阳气浮越，至夜阳不入阴，故心烦不眠、啼哭不止。心火亢盛，故哭声宏亮，面赤唇红，身腹俱暖，大便干结，小便短赤。舌尖红，苔薄黄，指纹紫滞，均为心火亢盛之象。
治法 清心导赤，泻火除烦。
方药 导赤散加减。若烦躁不安重者，加茯神、远志安神除烦；有食积者加麦芽、鸡内金、莱菔子，以消食导滞；火热内盛者加连翘、栀子，以清热除烦。
（3)暴受惊恐
证候 夜间突然啼哭，哭声尖锐，面色乍青、乍红、乍白，表情恐惧，时作惊惕，一惊一乍，指纹青紫。
证候分析 心藏神、肺藏魄、肝藏魂。小儿神气怯弱，若先天禀赋不足，而又暴受惊恐，惊则伤神，恐则伤志，则心虚胆怯，神志不宁，魂魄不安，故寐中突然啼哭，哭声尖锐，表情恐惧，时作惊惕，一惊一乍，面色乍青、乍红、乍白，指纹青紫。
治法 镇惊安神。
方药 朱砂安神丸加减。方中朱砂镇惊安神，但是朱砂含汞有毒，应减去尽量不用。非到必要时，不可选用。可加用钩藤、远志替代之以熄风镇惊。肝火明显者加羚羊角粉冲服。睡时时时惊惕者，加钩藤、菊花以熄风镇惊；痰盛者，加用琥珀抱龙丸以安神化痰。
2.中药成药
（1)琥珀抱龙丸：用于暴受惊恐证。每次服1/2丸，每日2～3次；新生儿每次服1/4丸，每日2～3次。
（2)金黄抱龙丸：用于心经积热证。每次服1/2丸，每日2～3次；新生儿每次服1/4丸，每日2～3次。
3.针灸疗法
（1)针刺：中冲、合谷、内关、百会。热啼加大陵、少商；惊啼加神门、行间。用泻法，不留针；中冲穴浅刺出血。
（2)灸法：艾灸神阙穴，适用寒啼。
4.推拿疗法 推三关、退六腑、清心经、分阴阳。寒啼加推脾土，揉足三里；热啼加掐总筋，揉行间，惊啼加掐神门、解溪。
5.中药外治法
（1)将淡豆鼓、生姜、葱白切细，与盐共炒热，布包熨脐腹部。适用于脾虚中寒证。
（2)将干姜粉、艾叶炒热布包，熨小腹。适用于脾虚中寒证。
（3)取朱砂研极细末，装瓶备用，于晚上临睡前用棉签以温开水浸湿，蘸药末少许，涂于神阙、劳宫(双)、脑中、风池(双)等穴，不用包扎，婴儿药末浓度可酌减，每晚1次，可连用3日。
（4)将艾叶、干姜粉炒热，用纱布包裹，熨小腹部，从上至下，反复多次。或用丁香、肉桂、吴茱萸等量研细末，置于普通膏药上，贴于脐部。新生儿及小婴儿贴膏药恐易损伤皮肤，可改为醋调或水调敷脐部。用于脾虚腹痛之夜啼。
【文献摘要】
1.《颅囟经•病证》：“初生小儿至夜啼者，是有瘀血腹痛，夜乘阴而痛，则啼。”
2.《诸病源候论•小儿杂病诸候•夜啼候》：“小儿夜啼者，藏冷故也。夜阴气盛，与冷相搏则冷动，冷动与脏气相并，或烦或痛，故令小儿夜啼也。”
3.《小儿卫生总微论方•夜啼论》：“小儿夜啼者，证候甚多，不出三种，一者冷，谓脾脏寒则腹痛而啼，其候面青白，手冷腹肚冷，口中气亦冷，曲腰而啼，不肯吮乳，又有从生下多啼，入夜则甚者，此胃寒也。亦曰胎寒。《圣济经》言积冷而夜啼，夜则为阴。冷则作痛，故夜间痛甚，令儿啼哭也。二者热，谓心脏热则烦躁而啼，其候面赤，小便赤，口中气热，心腹亦暖，仰身而啼，不肯吮乳，又有多饶惊悸惕跳，或睡中忽然叫啼，此风热也。亦曰惊啼。心主热，其候惊，故热则生惊。又心为火，热则火旺，故热邪燥甚，令儿啼哭也。三者邪祟，谓有鬼气所持，其候睡卧不稳，或作疼痛，且鬼祟者，阴物也，入夜则旺，小儿精神怯弱，血气嫩微，夜间被鬼所持，故令儿啼哭也。外客仵虫动，重舌口疮等病，亦皆能为夜啼。”
4.《婴童百问•夜啼客仵惊啼》：“夜啼者，脏冷也，阴盛于夜则冷动，冷动则为阴极发燥，寒盛作痛，所以夜啼不歇也，钩藤散主之。或心热烦啼，必有脸红舌白，小便赤涩之症，钩藤饮去当归、木香，加朱砂、木通，煎汤调下。又有触犯禁忌而夜啼者，用醋炭熏，可服苏合香丸。”
