功能性胃肠病
功能性胃肠病（functional gastrointestinal disorders)又称胃肠道功能紊乱，是一组胃肠综合征的总称，多伴有精神因素的背景，以胃肠道运动功能紊乱为主，而经检查排除器质性病因。临床表现主要是胃肠道（包括咽、食管、胃、胆道、小肠、大肠、肛门)有关症状，因症状特征而有不同命名。常伴有失眠、焦虑、抑郁、头昏、头痛等其它功能性症状。
第一节 功能性消化不良
一、概述
功能性消化不良（functional dyspepsia, FD)是指具有上腹痛、上腹胀、早饱、嗳气、食欲不振、恶心、呕吐等上腹不适症状，经检查排除引起这些症状的器质性疾病的一组临床综合征，症状可持续或反复发作，病程一般规定超过一个月。FD是临床上最常见的一种功能性胃肠病。欧美的流行病学调查表明，普通人群中有消化不良症状者占19％~41％，我国某市一份调查报道，FD占该院胃肠病专科门诊患者的50％。FD不仅影响患者的生活质量，而且构成相当高的医疗费用，因此已逐渐成为现代社会中的一个重要的医疗保健问题。
二、病因和发病机制
尽管已进行了大量的研究工作，但病因和发病机制至今尚未清除，可能与多种因素有关。胃镜检查发现约半数FD患者有幽门螺杆菌（Hp)感染及由此而引起的慢性胃炎，但研究至今未发现Hp感染及慢性胃炎与FD症状有明确的相关性；且长期随访证明，经治疗Hp被根除并伴慢性胃炎病理组织学改善之后，大多数患者症状并未得到改善，因此目前多数学者认为Hp感染及慢性胃炎在FD发病中不起主要作用。一般认为，上胃肠道动力障碍是FD的主要病理生理学基础，证据是：研究发现，在过半数FD患者有胃固体排空延缓、近端胃及胃窦运动异常、幽门十二指肠运动协调失常、消化间期III相胃肠动力异常等胃肠动力障碍的表现；近年研究还发现胃肠动力障碍常与胃电活动异常并存；促胃肠动力药治疗可使大部分患者取得不同程度的症状改善。近年来，内脏感觉受到重视，早有研究证明FD患者胃的感觉容量明显低于正常人，表明患者存在胃感觉过敏。近年研究提示，这种感觉过敏与感觉传人通道异常有关，即正常的内脏传人信号在脊髓、脑的水平被放大，产生过强反应。这就可以解释，FD的症状在有胃排空延迟者是通过机械感受器产生，而在胃排空正常者，则由于中枢信号放大同样可以产生。精神因素和应激因素一直被认为与FD的发病有密切关系。调查表明，FD患者存在个性异常，焦虑、抑郁积分显著高于正常人和十二指肠溃疡组。有调查报道在FD 患者生活中，特别是童年期应激事件的发生频率高于正常人和十二指肠溃疡组。但精神因素的确切致病机制尚未阐明。
三、临床表现
并无特征性的临床表现，主要有上腹痛、上腹胀、早饱、嗳气、食欲不振、恶心、呕吐等。常以某一个或一组症状为主，在病程中症状也可发生变化。起病多缓慢，病程常经年累月，呈持续性或反复发作，不少患者有饮食、精神等诱发因素。
上腹痛为常见症状，部分患者以上腹痛为主要症状，伴或不伴有其它上腹部症状。上腹痛多无规律性，在部分患者上腹痛与进食有关，表现为饥饿痛、进食后缓解，或表现为餐后0.5－3小时之间腹痛持续存在。
早饱、腹胀、嗳气亦为常见症状，可单独或以一组症状出现，伴或不伴有腹痛。早饱是指有饥饿感，但进食后不久即有饱感，致摄入食物明显减少。上腹痛多发生于餐后，或呈持续性进餐后加重。早饱和上腹胀常伴有嗳气。恶心、呕吐并不常见，往往发生在胃排空明显延迟的患者，呕吐多为当餐胃内容物。
不少患者同时伴有失眠、焦虑、抑郁、头痛、注意力不集中等精神症状，这些症状在部分患者与“恐癌”心理有关。
根据临床特点，可将本病分为溃疡型（上腹痛为主)、动力障碍型和非特异型。
四、诊断和鉴别诊断
1.诊断标准：
1.1 有上腹痛、上腹胀、早饱、嗳气、恶心、呕吐等上腹不适症状，至少持续4周；
1.2 内镜检查未发现胃及十二指肠溃疡、糜烂、肿瘤等器质性病变，未发现食管炎，也无上述疾病病史；
1.3 实验室、B超、X线检查排除肝胆胰疾病；
1.5 无腹部手术史。对科研病例选择还需将同时伴有肠易激综合征者除外，以免影响 研究的可比性；经定期随访未发现新的器质性病变，随访时间1年以上。
2. 诊断程序：FD为一排除性诊断，在临床实际工作中，既要求不漏诊器质性疾病，又不应该无选择性的对每例患者进行全面的实验室及特殊检查。为此，在全面病史采集和体格检查的基础上，应先判断患者有无下列提示器质性疾病的“报警症状和体征”：45岁以上，近期出现消化不良症状；有消瘦、贫血、呕血、黑粪、吞咽困难、腹部肿块、黄疸等；消化不良症状进行性加重。对有“报警症状和体征”者，可选择基本的检查如血、尿常规、粪隐血试验、血沉、肝功能试验、胃镜、腹部B超（肝、胆、胰)，或先予经验性治疗2－4周观察疗效，对诊断可疑或治疗无效者有针对性地选择进一步检查。
3. 鉴别诊断：需要鉴别的疾病见诊断标准所列。其中要特别指出的是，以往将有烧心、反酸症状而胃镜检查未见有反流性食管炎者列为反流型的FD，现已将这部分患者归为内镜检查阴性的胃食管反流病，进一步的检查及鉴别诊断见本篇第二章。
五、治疗
主要是对症治疗，遵循综合治疗和个体治疗的原则。
1. 一般治疗 建立良好的生活习惯，避免烟、酒及服用非甾体抗炎药。无特殊食谱，避免个人生活经历中会诱发症状的食物。注意根据不同特点进行心理治疗。失眠、焦虑者可适当给予镇静剂。
2. 药物治疗 无特殊药，主要是经验性治疗。
2.1 抑制胃酸分泌药 一般适用于以上腹痛为主要症状的患者，可选择H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。
2.2 促胃动力药 一般适用于以上腹痛、早饱、嗳气为主要症状患者。多潘立酮10mg，3次/日；或西沙必利5－10mg，3次/日，均在餐前15－30分钟服用，疗程2－8周。根据报道西沙必利略优于多潘立酮，但因有促进小肠运动作用，小部分患者有腹鸣、稀便或腹泻等副作用，减少剂量或使用一段时间后，副作用可减轻至消失。甲氧氯普胺（胃复安)因长期服用副作用大，现已少用于FD治疗。
对疗效不佳者，抑制胃酸分泌药和促胃肠动力药可换用或合用。
2.3 根除幽门螺杆菌治疗 对小部分有幽门螺杆菌感染的FD患者可能有效，可试用，用法见本篇第五章。
2.4 抗抑郁药 上述治疗疗效欠佳而伴随精神症状明显者可试用。常用的有三环类抗抑郁药如阿米替林，具有抗5-羥色胺作用的抗抑郁药如氟西汀等，宜从小剂量开始，注意药物副作用。
第二节 肠易激综合征
一、概述
肠易激综合征（irritable bowel syndrome, IBS)指的是一组包括腹痛、腹胀、排便习惯改变和大便形状异常、粘液便等表现的临床综合征，持续存在或反复发作，经检查排除可引起这些症状的器质性疾病。本病是最常见的一种功能性肠道疾病，在普通人群进行问卷调查，有IBS症状者欧美报道为10％－20％，我国北京一组报道为8.7％。患者以中青年居多，50岁以后首次发病少见。男女比例1：2。
二、病因和发病机制
尚未清楚，可能与多种因素有关。目前认为，IBS的病理生理学基础是胃肠动力学异常和内脏感觉异常，而造成这些变化的机制则尚未阐明。据认为精神心理障碍是IBS发病的重要因素。
1. 胃肠动力学异常 在生理状况下，结肠的基础电节律为慢波频率6次/分钟，而3次/分钟的慢波频率则与分节收缩有关，IBS以便秘、腹痛为主者3次/分钟慢波频率明显增加。正常人结肠高幅收缩波主要出现在进食或排便前后，与肠内容物长距离推进性运动有关，腹泻型IBS高幅收缩波明显增加。使用放射性核素显象技术显示腹泻型IBS口-盲肠通过时间较正常人明显增快，而便秘型正好相反。
2. 内脏感知异常 直肠气囊充气试验表明，IBS患者充气疼痛阈明显低于对照组。回肠运动研究发现，回肠推进性蠕动增加可使60％IBS患者产生腹痛，而在健康对照组仅17％。
3. 精神因素 心理应激对胃肠运动有明显影响。大量调查表明，IBS患者存在个性异常，焦虑、抑郁积分显著高于正常人，应激事件发生频率亦高于正常人。但研究还发现，因症状而求医与有症状而不求医者相比，有更多的精神心理障碍，对应激反应更敏感和强烈。因此，有关精神因素在IBS发病学上有两种观点，一种认为IBS是机体对各种应激的超常反应，另一种认为精神因素并非直接病因，但可诱发或加重症状，而使患者就医。
4. 其它 约1/3患者对某些食物不耐受而诱发症状加重。部分患者IBS症状发生于肠道感染治愈之后。近年研究还发现某些胃肠激素如胆囊收缩素等可能与IBS症状有关。
三、临床表现
起病隐匿，症状反复发作或慢性迁延，病程可长达数年至数十年，但全身健康状况却不受影响。精神、饮食等因素常可诱使症状复发或加重。最主要的临床表现是腹痛与排便习惯和粪便性状的改变。
1. 腹痛 几乎所有IBS患者www.med126.com/yaoshi/都有不同程度的腹痛。部位不定，以下腹和左下腹多见。多于排便或排气后缓解。极少睡眠中痛醒者。
2. 腹泻 一般每日3－5次左右，少数严重发作期可达十数次。大便多呈稀糊状，也可为成形软便或稀水样。多带有粘液，部分患者粪质少而粘液很多，但绝无脓血。排便不干扰睡眠。部分患者腹泻与便秘交替发生。
3. 便秘 排便困难，粪便干结、量少，呈羊粪状或细杆状，表面可附粘液。
4. 其它消化道症状 多伴有腹胀或腹胀感，可有排便不尽感、排便窘迫感。部分患者同时有消化不良症状。
5. 全身症状 相当部分患者可有失眠、焦虑、抑郁、头昏、头痛等精神症状。
6. 体征 无明显体征，可在相应部位有轻压痛，部分患者可触及腊肠样肠管，直肠指检可感到肛门痉挛、张力较高，可有触痛。
7. 分型 根据临床特点可分为腹泻型、便秘型和腹泻便秘交替型。
四、诊断和鉴别诊断
诊断标准：1996年我国制定的IBS临床诊断参考标准为：1.以腹痛、腹胀、腹泻或便秘为主诉，伴有全身性神经症症状（编者注：症状持续或反复超过3个月)；2.一般情况良好，无消瘦及发热，系统体检仅发现腹部压痛；3.多次粪常规及培养（至少3次)均阴性，粪隐血试验阴性；4.X线钡剂灌肠检查无阳性发现，或结肠有激惹征象；5.结肠镜示部分患者运动亢进，无明显粘膜异常，组织学检查基本正常；6.血、尿常规正常，血沉正常；7.无痢疾、血吸虫等寄生虫病史，试验性治疗无效（编者注：指甲硝唑试验治疗和停用乳制品)。符合上述标准者，一般可作出诊断。但要注意与表现隐匿或征状不典型的其它疾病鉴别，对诊断有怀疑者可选择有关的进一步检查。定期随访可以减少漏诊。
鉴别诊断：腹痛为主者应与引起腹痛的疾病鉴别。腹泻为主者应与引起腹泻的疾病鉴别，其中乳糖不耐受症常见且鉴别困难，要注意鉴别。以便秘为主者应与引起便秘的疾病鉴别，其中习惯性便秘及药物不良反应引起的便秘常见，应注意详细询问病史。
五、治疗
治疗主要是积极寻找并去除促发因素和对症治疗，强调综合治疗和个体化治疗原则。
1. 一般治疗 详细的病史询问以求发现促发因素并设法予以去除。耐心的解释工作和心理辅导以消除患者顾虑、提高对治疗的信心。教育患者建立良好的生活习惯。饮食上避免诱发症状的食物，因各人而异，一般而言宜避免产气的食物如乳制品、大豆等。高纤维食物有助改善便秘。对失眠、焦虑者可适当予镇静剂。
2. 药物治疗
2.1 胃肠解痉药 抗胆碱药物可作为症状重的腹痛的短期对症治疗。钙通道阻滞剂如硝苯地平（nifedipine)对腹痛、腹泻有一定疗效，匹维溴胺（pinaverium bromide)为选择性作用于胃肠道平滑肌的钙通道阻滞剂，故副作用少，用法为50mg，3次/日。
2.2 止泻药 洛哌丁胺（loperamide)或复方地芬诺酯止泻效果好，适用于腹泻症状较重者，但不宜长期使用。一般的腹泻宜使用吸附止泻药如思密达、药用炭等。
2.3 泻药 对便秘型患者酌情使用泻药，但不宜长期使用。半纤维素或亲水胶体，在肠内不被消化和吸收，而具强大亲水性，在肠腔内吸水膨胀增加肠内容物水分及容积，起到促进肠蠕动、软化大便的作用，被认为是治疗IBS便秘比较理想的药物。目前国内已有这类药物供应，如欧车前子制剂和天然高分子多聚糖等。
2.4 抗抑郁药 对www.med126.com腹痛、腹泻症状重而上述治疗无效且精神症状明显者可试用，临床研究表明这类药物甚至对不伴有明显精神症状者亦有一定疗效。用法详见本章第一节。
2.5 其它 肠道菌群调节药如双歧杆菌、乳酸杆菌、酪酸菌等制剂，可纠正肠道菌群失调，据报道对腹泻、腹胀有效。促胃肠动力药如西沙必利，据报道有助便秘改善。上述药物多与其它药物合用，确切临床疗效尚待证实。
3. 心理和行为治疗 包括心理治疗、催眠术、生物反馈疗法，国外报道有一定疗效。
