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内科学讲稿-循环系统疾病:冠心病
来源:南华大学资源网 更新:2013/9/10 字体:

冠状动脉粥样硬化性心脏病
 (缺血性心脏病)

一、概论

1.分型

1.1 无症状性心肌缺血

1.2心绞痛

1.3心肌梗死

1.4缺血性心肌病

1.5猝死

备注:急性冠脉综合征

 

 

第一节 心绞痛
 (angina  pectoris)

稳定型心绞痛

一、定义

冠脉狭窄基础上心肌负荷增加而急剧、暂时的缺血和缺氧所致临床综合征。

 

二、发病机制

1. 心肌的血液;

2. 血氧供不应求;

3. 代谢产物积聚

 

三、病理解剖和病理生理

1. 冠脉狭窄

2. 冠脉痉挛

3. 左心室收缩和舒张功能障碍

 

四、临床表现:

1. 症状:部位;性质;诱因;持续时间;缓解方式。

2. 体征

 

五、实验室和其它检查:

1. 心脏X线:无心肌病时无异常

2. 心电图

2.1 发作时出现心电图ST_T改变

2.2 负荷试验阳性

2.3 动态心电图

3. 放射性核素检查:灌注缺损、室壁局部运动障碍

4. 冠状动脉造影:冠脉血管有意义狭窄

5. 其它:B超、MDCT、MRI、IVUS、OCT

 

六、诊断和鉴别诊断

1.诊断

2.鉴别诊断:急性心肌梗死;其它疾病所致心绞痛;肋间神经痛肋软骨炎;心脏神经症;消化系统疾病;颈椎病

3. 分级:

3.1 I级:一般体力活动不受限

3.2 II级:一般体力活动轻度受限

3.3 Iwww.med126.com/jianyan/II级:一般体力活动明显受限

3.4 IV级:一切体力活动均受限

 

七、治疗

1.发作的治疗:

1.1 休息;

1.2 药物治疗:硝酸甘油硝酸异山梨酯;镇静药。

2.缓解期的治疗:

2.1 生活方式调节;

2.2 药物治疗:硝酸酯制剂;拟交感胺类受体阻滞剂;钙通道阻滞剂;

3. 介入治疗;

4. 外科手术治疗;

5. 运动锻炼。

 

不稳定型心绞痛

一、定义

劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛

 

二、发病机制:

1. 斑块不稳定、发生病理改变

2. 冠状动脉痉挛

3. 局部心肌血流量明显下降

 

三、临床表现:

1. 新发生心绞痛

2. 稳定型心绞痛近1月内加重

3. 变异型心绞痛

4. 严重程度:低、中、高危组

 

四、防治:

1. 一般处理

2. 缓解疼痛

3. 抗栓抗凝

4. 介入或外科手术治疗

 

 

第二节 心肌梗死

(myocardialinfarction)

一、定义

在冠脉病变的基础上,发生血供急剧减少或中断,相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。

二、流行病学

1. 欧美常见;

2. 我国以华北地区发病率最高;

3. 近年我国发病率在增加。

 

三、病因和发病机制

1. 病因:冠状动脉粥样硬化和少数其它病因;

2. 诱因:交感神经活性增加;饱餐特别是高脂肪餐;身心负荷增加;心排量急剧减少(脱水、出血等);

3. 发病机制:斑块破裂出血或血栓形成

 

四、病理

1. 冠状动脉病变:粥样斑块、血栓

2.左冠前降支:左室前壁、心尖、前间隔、下侧壁

3. 右冠状动脉:后间隔和右心室

4. 回旋支:高侧壁和左心房

5. 主干:左心室广泛面积

6. 心肌病变:心肌坏死,室壁瘤,心脏破裂

 

五、病理生理:

1. 心脏扩大

2. 心力衰竭泵衰竭):

Killip分级:I级无明显心力衰竭;II级有左心衰竭,罗音<50%;III级急性水肿;IV级有心源性休克

 

六、临床表现:

1. 先兆:发病前数日乏力,不适,活动时心悸、心绞痛;

2. 症状:疼痛,全身症状,胃肠道症状,心律失常,低血压和休克,心力衰竭;

3.体征:心脏体征,血压,心律失常等。

 

七、实验室和其它检查

1. 心电图

1.1 特征性改变:ST段抬高,弓背向上;病理性Q波,宽而深;T波倒置。

1.2 动态性改变(ST段抬高性心肌梗死)

1.2.1 起病数小时内异常高大两肢对称T波

1.2.2 数小时后,ST抬高,单相曲线形成

1.2.3 两周后,ST渐回基线,T波平倒

1.2.4 数月后,T呈V形倒置

1.3 非ST抬高心梗:ST普遍压低(aVR除外);T波对称深倒。

1.4 定位和定范围(ST抬高的导联数)

1.4.1  V1~V3  前间隔

1.4.2  V3~V5 局限前壁

1.4.3  V5~V7 、I、aVL 前侧壁

1.4.4  V1~V5 广泛前壁

1.4.5  II、III、 aVF 下壁

1.4.6  下间壁  下壁+前间隔

1.4.7  下侧壁  下壁+V5~V8

1.4.8 高侧壁  I、aVL、V8

1.4.9 正后壁 V8

2. 放射性核素检查:SPECT、PET

3. 超声心动图

4. 实验室检查

4.1 血象:白细胞 ↑;ESR ↑;CRP ↑;游离脂肪酸 ↑;

4.2 血心肌坏死标志物增高

4.2.1 肌红蛋白:2h开始升高,12h~24h达高峰,7d ~10d 恢复正常;

4.2.2 肌钙蛋白:3~4h开始升高;

4.2.3 I(CTnT):11~24h 高峰;7  ~10d 恢复正常; 

4.2.4 T(CTnT):24~48h 高峰;10~14d  恢复正常;

4.2.5 CK-MB:4h开始升高,16~24h达到高峰;3 ~4d恢复正常。

 

八、诊断与鉴别诊断:

1.鉴别诊断

1.1  心绞痛

1.2  急性心包

1.3  急性肺动脉栓塞

1.4  急腹症

1.5  主动脉夹层

2.并发症:

2.1乳头肌功能失调或断裂

2.2  心脏破裂

2.3  栓塞

2.4  心室壁瘤

2.5  心肌梗死后综合征

 

九、治疗

1. 解除疼痛:哌替定;吗啡可待因罂粟碱;硝酸甘油;硝酸异山梨酯。

2. 再灌注心肌

2.1 介入治疗

2.2溶栓疗法

2.2.1 适应症

2.2.1.1两个或两个以上相邻导联ST段抬高

2.2.1.2ST段显著抬高的患者年龄<75岁

2.2.1.3ST段抬高的心肌梗死发作达12~24h仍有进行性缺血加重

2.2.2 禁忌症:

2.2.2.1两周内有内脏活动性出血,手术者;

2.2.2.2出血倾向者;

2.2.2.3脑出血史,缺血性脑卒中半年内;

2.2.2.4血压180/110mmhg以上,降至<160/100mmhg可用;

2.2.2.5动脉夹层;

2.2.2.6严重肝、肾功能不全、恶性肿瘤者。

2.2.3 溶栓药物的使用

2.2.3.1UK: 30min 静滴150万~200万U

2.2.3.2 SK或Rsk: 60min静滴 150万U

 

2.2.3.3 Rt-PA:静注15mg-30 min静滴 50mg,其后60min静滴 35mg。

2.2.4 判断再通指标:

2.2.4.1直接征象:冠状动脉造影、血流灌注和流速正常;再通后冠脉血流的TiMi分级:0级:无再灌注或闭塞远端无血流;1级:造影剂部分通过闭塞部位,梗塞区供血充盈不完全。(末端血流渗透)(幽灵样显影);2级:大部分再灌注或造影剂能完全充盈冠状动脉原端,但造影剂进入和清除速度较正常慢(>3个心动周期,正常一个心动周期即清除);3级:完全再灌注,与正常一致。

2.2.4.2 间接征象:胸闷2小时消失;2小时内抬高的ST段,回落50%;再灌注心律失常。(阵发性室速、室早等);心肌酶学峰值前移。

2.3 紧急主动脉—冠状动脉旁路移植术

3. 经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)

利用冠状动脉内球囊,机械扩张力迅速扩张闭塞严重狭窄的动脉,消除斑块和血栓,重建冠状动脉血流,对再狭窄内膜撕裂,血栓闭塞等植入支架。

3.1 直接PTCA

3.2 支架植入术

3.3 补救性PTCA

3.4 溶栓治疗再通的 PTCA

4.消除心律失常:

4.1 室速、室颤: 直流电复律

4.2 发现室早或室速: 利多卡因  胺碘酮

4.3 缓慢性心律失常:  阿托品

4.4 房室传导阻滞: 心室起搏

4.5 室上速:维拉帕米  地尔硫卓 美托洛尔

5.控制休克:

5.1 补充血容量;

5.2 应用升压药;

5.3 应用扩张血管药;

5.4 其他:纠正酸中毒  避免脑缺血;

5.5 保护肾脏;

5.6 使用洋地黄药物;

5.7治疗心力衰竭。

6.其他治疗:

6.1 β受体阻滞剂和钙离子通道阻滞剂

6.2 ACEⅠ 和  ARB

6.3 极化液疗法

6.4 抗凝疗法

 

 

 

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¡右心室心肌梗死的处理

 

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