第十二、十四章 肾上腺疾病
授课对象 临床医学本科
授课内容 第七篇 内分泌系统疾病 第12、14章 肾上腺疾病
授课时数 2学时
一、目的要求：
（一)详细讲解本类疾病的临床表现和实验室检查、治疗原则和方法。
（二)重点讲解本类疾病诊断依据与鉴别诊断。
（三)一般介绍本病病因及发病机理的认识和概念，发病情况
二、教学重点
皮质醇增多症与原发性肾上腺皮质功能减退症的临床表现和实验室检查、治疗原则。
三，教学难点
肾上腺皮质疾病病因及病理
四、教学方法
多媒体幻灯进行讲授；
结合典型病例进行讨论；
五、教具
多媒体设备一套、激光笔一支
六、教学内容和步骤及时间分配（80分钟)
概述 2分钟
病因分类5分钟
病因和病理 2分钟
临床表现 10分钟
实验室检查 5分钟
诊断和鉴别诊断 10分钟
治疗 5分钟
原发性慢性肾上腺皮质功能减退症定义 2分钟
病因与病理 3分钟
病理生理和临床表现 10分钟
实验室检查 5分钟
诊断和鉴别诊断 5分钟
治疗 12分钟
小结 4分钟
七、板书提纲
肾上腺疾病
一、概述
（一) 肾上腺皮质功能亢进症
1、皮质醇增多症
2、醛固酮增多症医.学全在线
3、肾上腺性征异常症
4、女性化肾上腺瘤
5、“无功能性”肾上腺皮质瘤
（二)肾上腺皮质功能减退症
1、原发性肾上腺皮质功能减退症
2、继发性肾上腺皮质功能减退症
3、异源性肾上腺皮质功能减退症
4、医源性肾上腺皮质功能减退症
皮质醇增多症
一、定义
皮质醇增多症，或称库欣综合征（Cushing syndrome)为各种病因造成肾上腺分泌过多糖皮质激素（主要是皮质醇)所致疾病的总称。
二、病因分类
1、 ACTH依赖型
① Cushing’s病：垂体肿瘤（少数为增生)分泌过多ACTH所致，为最常见类型，约占70%，女性多见。
② 异源ACTH综合征：垂体以外的肿瘤分泌过多ACTH所致，男性多见。
2、非ACTH依赖性
① 原发性肾上腺肿瘤：绝大多数为良性腺瘤，少数为癌，女性多见。
② 原发性肾上腺结节性增生
三、病因和病理
（一)垂体分泌ACTH过多：垂体病变最多见者为ACTH微腺瘤（直径＜10mm)，约占80%；约10%为ACTH大腺瘤；少数呈ACTH细胞增生。
过量ACTH刺激®双侧肾上腺弥漫性增生®皮质激素生成
（二)原发性肾上腺皮质肿瘤：皮质腺瘤或腺癌的生长或分泌功能为自主性，不受垂体ACTH的控制。
肿瘤分泌大量皮质醇®ACTH释放受抑制®血ACTH¯，瘤外同侧及对侧肾上腺皮质萎缩
（三)异位ACTH综合征：垂体以外的癌瘤产生ACTH。
（四)不依赖ACTH的双侧小结节增生或小结节性发育不良：病因不明，可能与某种能刺激类固醇生物合成及肾上腺细胞生长的免疫球蛋白有关。
四、病理生理和临床表现：
主要为皮质醇分泌过多，引起代谢障碍和对感染抵抗力降低所致。
（一)脂代谢障碍：引起向心性肥胖，满月脸，面部红润多脂，“水牛”背，高血脂，动脉硬化等。
（二)蛋白质代谢障碍：引起多血质外观，皮肤变薄，瘀点，紫癜，紫纹，肌肉萎缩，晚期可有骨质疏松、骨折等。
（三)糖代谢障碍：引起糖耐量减低，部分患者出现类固醇性糖尿病。
（四)电解质紊乱：引起水钠潴溜，钾、氯排出增多。
（五)心血管病变：高血压常见，久之心肌肥大，少数发生充血性心力衰竭。
（六)对感染抵抗力减弱：皮肤真菌感染、化脓性细菌感染。
（七)造血系统及血液改变：呈多血质面容。
（八)性功能障碍：女性可发生多囊卵巢综合征，男性患者性欲减退、阴茎缩小、睾丸变软。
（九)精神、神经障碍：如情绪不稳定、烦躁、失眠，严重者精神失常。
（十)皮肤色素沉着：异位ACTH综合征患者皮肤色素明显加深。
五、实验室检查
1、24小时尿17-羟皮质类固醇（17-OH)和17-酮类固醇（17-KS)。
2、24小时尿游离皮质醇
3、血浆皮质醇昼夜节律变化
4、血浆ACTH测定
5、地塞米松抑制试验
6、ACTH兴奋试验
7、影像学检查：肾上腺B超或CT扫描、蝶鞍平片或分层摄片、垂体CT扫描等。
8、其他：血常规、电解质等
六，诊断和鉴别诊断
(一)皮质醇增多症的诊断
1、 临床表现 以满月脸、多血质、向心性肥胖、皮肤紫纹、高血压和骨质疏松为特征。早期或不典型病例的特征可不明显。
2、 实验室检查
①尿游离皮质醇增高，多在304nmol/L以上，为最重要的诊断指标。
②血浆皮质醇水平增高，失去昼夜分泌节律。午夜血浆皮质醇水平超过193nmol/L，为一特异性诊断指标。
③大剂量地塞米松抑制试验：午夜口服1mg地塞米松，次晨血浆皮质醇水平不受明显抑制。
3、 鉴别诊断
①单纯性肥胖、糖尿病、精神病等。
②假性库欣综合征：见于抑郁症、酗酒兼有肝损害等。
（二)病因诊断：是选择治疗方法的基础，极为重要。
1、 临床特征
①女性男性化明显，提示肾上腺癌；
②男性库欣病较多，肾上腺瘤较少；
③儿童患者肾上腺癌可能性大；
④皮肤色素沉着、消瘦乏力突出，而向心性肥胖、紫纹不明显，肺部有异常阴影者，提示异源ACTH综合征；
⑤进展慢、病程长见于库欣病、肾上腺瘤等；进展快、病程短、病情严重要考虑肾上腺癌等。
2、 实验室检查
①特异、敏感的ACTH测定结合CRH刺激试验；
②大剂量地塞米松抑制试验；
③双侧下颞骨岩窦穿刺采血结合CRH刺激试验；
④血电解质、17-KS、17-OH等
七，治疗
（一)一般治疗：增加营养、对症处理、改善一般情况。
（二)根据不同病因制定个体化治疗方案。
1、库欣病
（1)手术治疗：经蝶窦垂体瘤切除术经颅垂体瘤切除术，肾上腺切除术。
（2)垂体放射治疗：深部X线或60钴外照射。
（3)药物治疗：阻滞肾上腺皮质激素合成的药物。
2、肾上腺腺瘤：大多为单侧，手术切除预后良好，术后激素替代治疗。
3、肾上腺癌：应争取早期手术切除。
4、不依赖ACTH的双侧肾上腺增生：作双侧肾上腺切除术，术后激素替代治疗。
5、异源ACTH综合征：以治疗分泌异源ACTH的肿瘤为主。
（三)皮质醇合成阻滞药：酮康唑、甲吡酮、氨基导眠能、双氯苯二氯乙烷等。
（四)围手术期处理。
原发性慢性肾上腺皮质功能减退症
一、定义
慢性肾上腺皮质功能减退症分为原发性与继发性两类，原发性者又称Addison病，由于自身免疫、结核、真菌等感染或肿瘤、白血病等原因破坏双侧肾上腺的绝大部分引起肾上腺皮质激素分泌不足所致。继发性指下丘脑-垂体病变引起ACTH不足所致。
二、病因与病理
（一)肾上腺结核：以往为本病最常见的病因，但现在已随着结核病的逐渐被控制而减少。其病理变化为整个肾上腺几乎皆为干酪样坏死。
（二)特发性肾上腺萎缩：为另一常见的病因，其发生与自身免疫有关。双侧肾上腺皮质被毁，呈纤维化，细胞浸润，髓质不受损害。
（三)其他原因：肿瘤、感染、手术放射治疗等。
（四)其他内脏病理：垂体前叶、心脏、皮肤等改变。
三、病理生理和临床表现
（一)醛固酮缺乏：表现为潴钠、排钾功能减退。血容量降低，肾血流量减少，直立性低血压等。www.med126.com/zhicheng/
（二)皮质醇缺乏：可引起多系统的症状。
2、 神经、精神系统 乏力、淡漠、疲劳、嗜睡等。
3、 心血管系统 血压降低、心脏缩小、心音低钝等。
4、 肾 排水能力减弱，可出现稀释性低钠血症。
5、 代谢障碍 糖异生作用减弱、脂质动员和利用减弱。
6、 对垂体ACTH、MSH、LPH的反馈抑制作用减弱 出现皮肤、粘膜色素沉着。对各种应激的抵抗力减弱，可出现肾上腺危象。
7、 生殖系统 女性阴毛脱落、稀疏，月经失调，男性常有性功能减退。
8、 其他伴随症状 低热、盗汗、消瘦等。
（三)肾上腺危象：为本病急骤加重的表现。属急症，应立即抢救治疗。
四、实验室检查
（一)血液生化：可有低血钠，高血钾，轻度代谢性酸中毒。少数病人可有轻、中度高血钙等。
（二)血常规检查：常有正细胞性贫血，少数有恶性贫血。白细胞分类变化。
（三)影像学检查
1、X线检查：心脏缩小，呈垂直位。肾上腺结核者可见局部钙化阴影。
2、CT检查：肾上腺增大或无明显变化。
（四)激素检查
1、 基础血、尿皮质醇水平低于正常。
2、 24h尿17-OH低于正常。
3、 血浆基础ACTH测定：原发性肾上腺皮质功能减退者明显增高，可鉴别继发性者。
4、 血浆醛固酮水平：降低，肾素活性增高。
5、 ACTH兴奋试验：反映肾上腺皮质储备功能，并鉴别原发性和继发性肾上腺皮质功能减退症。
五、诊断和鉴别诊断
（一)缺乏特异性，出现以下症状时须考虑本病：
皮肤、粘膜色素沉着；虚弱无力、厌食；精神委靡、记忆力减退；低血压和心脏缩小；性功能低下，女性月经失调，男性阳痿等。
（二)鉴别诊断
1、 与某些慢性消耗性疾病伴有原因未明的少食、消瘦、低血压、低血糖及皮肤粘膜色素沉着鉴别。
2、 与继发性肾上腺皮质功能减退鉴别。
六、治疗
（一) 卫生保健治疗：教育病人了解本病性质。
（二) 饮食：高糖、高蛋白、丰富维生素、易消化吸收
（三) 肾上腺皮质激素替代治疗：基本原则是缺什么补什么、缺多少补多少。
1、糖皮质激素：
① 氢化可的松为首选，常用替代剂量为20～30mg/d
② 可的松，常用替代剂量为25～37.5mg/d
③ 强的松，常用替代剂量为5～7.5mg/d
地塞米松，常用替代剂量为0.75～1.5mg/d
一般可模拟皮质激素分泌昼夜规律，分两次服药，早晨服全天剂量的2/3，下午服1/3。
3、 盐皮质激素
① 9a-氟氢可的松：为首选药，0.05～0.15mg /d.po
② 醋酸去氧皮质酮油剂（DOCA)：1～2mg/d或隔天2.5～5.0mg，im ，可用于不能口服的病人。
③ 醋酸去氧皮质酮缓释锭剂：每锭含DOCA125mg，埋藏于腹壁皮下，每天可释放约0.5mg。
④ 三甲基醋酸去氧皮质酮：25～50mg/次，im
⑤ 甘草流浸膏：3～5ml/次，2～3次/d，稀释后口服。
（四) 应激状态时的治疗。
1、 补充盐水：第一二日内补2000~3000ml/d，补葡萄糖液。
2、 糖皮质激素：立即iv氢化可的松或琥珀酸氢化可的松100mg，以后id100mg/6h ®400mg/第一天总量 ®300mg/第二、三天总量，分次id， ®病情好转，减量200mg/d®100mg/d
®可口服时，50～60mg+9a-氟氢可的松
3、积极治疗感染及其他诱因。
（五) 病因治疗。
C、小结
皮质醇增多症为各种病因造成肾上腺分泌过多糖皮质激素（主要是皮质醇)所致疾病的总称，以满月脸、多血质、向心性肥胖、皮肤紫纹、高血压和骨质疏松为特征。原发性慢性肾上腺皮质功能减退症是由于自身免疫、结核、真菌等感染或肿瘤、白血病等原因破坏双侧肾上腺的绝大部分引起肾上腺皮质激素分泌不足所致，主要表现为皮肤、粘膜色素沉着；虚弱无力、厌食；精神委靡、记忆力减退；低血压和心脏缩小；性功能低下，女性月经失调，男性阳痿等。这两种疾病分别为肾上腺皮质机能亢进及减退症的一种。
通过本次讲课同学们应掌握肾上腺皮质疾病的分类，重点是皮质醇增多症和原发性慢性肾上腺皮质功能减退症的临床表现、实验室检查、诊断和鉴别诊断、治疗，以及肾上腺危象的处理。
