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内科学授课教案-第二篇 呼吸系统疾病:第三章 肺部感染性疾病
来源:南方医科大学精品课程网 更新:2013/9/13 字体:

第三章肺部感染性疾病

授课对象 临床医学专业

授课内容   第二篇 呼吸系统疾病 第三章  肺部感染性疾病

授课时数:  4学时

一、目的要求:

(一)详细讲解 肺炎球菌肺炎的临床表现、体征、胸部X线;

(二)重点讲解 抗生素治疗、休克型肺炎及并发症的处理;

(三)一般介绍 金葡菌肺炎、克雷白杆菌肺炎、肺炎支原体肺炎病理特点、临床表现、诊断和治疗。

二、教学重点:

肺部感染的临床表现、实验室检查、X线表现及治疗原则和方法。

三、教学难点

肺炎球菌肺炎的诊断和治疗;

感染性休克的治疗;

金葡菌、克雷白杆菌肺炎的病理。

四、教学方法

(一)  课堂讲课,胸片或多媒体。

(二)  结合典型病案进行讨论。

五、教具

胸片、激光笔一支。

六、教学内容和步骤及时间分配(160分钟)

一 概述  10分钟

二 肺炎球菌肺炎15分钟

葡萄球菌肺炎 15分钟

四克雷白杆菌肺炎  15分钟

五肺炎支原体肺炎  15分钟

六军团菌肺炎   15分钟

病毒性肺炎   10分钟

八肺部真菌感染    10分钟

九肺念珠菌病   10分钟

肺曲菌病  10分钟

十一卡氏肺囊虫肺炎10分钟

十二肺脓肿  15分钟

小结   10分钟

七、板书提纲

 

肺部感染性疾病

一、概述

1、定义肺炎(pneumonia):指病原微生物或其它因素所致肺实质(包括终末气道(呼吸性细支气管-肺泡管)、肺泡腔及肺间质等)炎症。

2、病因:感染(最常见)、理化因素、免疫损伤、过敏及药物。

3、流行病学:WHO统计:急性呼吸道感染在全球人口死因中排序第2位,肺炎病死率占呼吸道急性感染病死率75.5%;我国:肺炎第五位。

4、发病情况:发病率、病死率及相关因素。

5、正常呼吸道免疫防御机制:病原体和宿主因素。

6、分类

(1)按病因分类: 感染性、理化性、免疫性、变态性

(2)按解剖分类:⑴大叶性(肺泡性)肺炎;⑵小叶性(支气管性)肺炎;⑶间质性炎症

(3)按获得方式分类:社区获得性肺炎(CAP)、医院内获得性肺炎(HAP)

7、临床表现:常见症状:咳嗽、咳痰,脓性痰或血痰,伴或不伴胸痛,病变范围大者可有呼吸困难,多数有发热。体征:呼吸频率快、肺实变体征、或并发胸腔积液体征。 

8、诊断与鉴别诊断

(1)确定肺炎诊断:必须与上下呼吸道感染鉴别,还需与肺结核肺癌、急性肺脓肿、肺血栓栓塞症、非感染性肺部浸润鉴别。

(2)评估严重程度:决定患者在门诊或住院甚或在ICU治疗。重症肺炎标准。

9、确定病原体:⑴痰定量培养、涂片;⑵经纤维支气管镜或人工气道吸引;⑶防污染样本毛刷(PSB);⑷支气管肺泡灌洗(BAL);⑸经皮细针抽吸;⑹血、胸水培养

10、治疗:抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节。细菌性肺炎的抗菌治疗包括经验性治疗和抗病原体治疗。

 

二、肺炎球菌肺炎

1、概述:定义、特征

2、病因和发病机制:

3、病理:典型的病理变化分四期:充血水肿期、红色肝变期、灰色肝变期、溶执业兽医解消散期。

4、临床表现:症状:病史、寒战、高热、胸痛、咳嗽、咳痰、呼吸困难及消化道症状。

 体征:典型实变体征(大片实变):语颤增强、叩诊浊音、听诊支气管呼吸音、湿罗音;

5、并发症:休克、心肌炎胸膜炎、脓胸

6、实验室和特殊检查:⑴血象:WBC↑、N↑,核左移,胞浆内中毒颗粒;如WBC不升→预后不佳;痰涂片染色:成对、成链G+球菌;痰培养、血培养:可确定病原菌,抗菌素使用前做,阳性率达20%;

7、X线检查:

8、诊断和鉴别诊断:性肺炎、其它病原体引起的肺炎、阻塞性肺炎、胸膜炎、肺梗塞、急腹症

9、治疗:

(1)抗菌药物治疗:

l  诊断明确后予抗生素治疗,不等细菌培养结果。

l  首选青霉素G,较重者选头孢一代或二代

l  青霉素过敏者,可改为红、林可霉素

l  氟喹诺酮类药物

(2)支持疗法:

(3)并发症的处理:若体温下降后再升高或3天后仍不退者,怀疑有并发症或混杂细菌感染、药物热。

(4)感染性休克的治疗

a.补充血容量:

b.加入适量血管活性药物(多巴胺、异丙肾、间羟胺)

c.控制感染:加大剂量、联合2-3种广谱抗生素

d.糖皮质激素: 严重、以上处理不能控制→静滴氢化可的松地塞米松

e.纠正水、电解质和酸碱紊乱;

f.中毒性心肌炎或心功能不全的处理。

10预后和预防

 

三、葡萄球菌肺炎

(一)概述:定义、特征

(二)病因和传染途径:⑴呼吸道感染(吸入);⑵血源性:伤口感染、挤压败血症;⑶医源性;

(三)病理:吸入性、血源性的特点及病变发展。

(四)临床表现:症状:反复恶寒、高热、病程较长及各种并发症的表现;

体征:无特征,干湿罗音、实变体征;

(五)实验室和特殊检查:⑴WBC升高,1.5~2万/mm3, WBC核左移、中毒颗粒;血、痰培养:金葡菌;痰涂片:大量中性粒细胞,在细胞内外排列大量不规则G+球菌

(六)X线检查:肺浸润、肺脓肿、肺气囊、和脓胸、脓气胸等X线征象。

(七)诊断和鉴别诊断:干酪性肺炎、其它病原体引起的肺炎、阻塞性肺炎、胸膜炎、肺梗塞、急腹症。

(八)治疗:应早期引流原发病灶,早做痰涂片、痰培养,选用敏感抗生素,首选耐青霉素酶的青霉素。

四、克雷白杆菌肺炎

(一)概述:定义、病因、特征

(二)病理:基本病理变化

(三)临床表现:⑴中年以上男性多发,起病急剧、高热、咳嗽、痰多、胸痛、紫绀、气急、心悸药品数据痰粘稠脓性、量多、带血、灰绿色或红砖色、胶冻状;早期出现休克。

(四)实验室和X线检查:X线:肺叶或小叶实变,多发性、蜂窝状肺脓肿、叶间下坠。

(五)诊断和鉴别诊断:干酪性肺炎、其它病原体引起的肺炎、阻塞性肺炎、胸膜炎、肺梗塞、急腹症。

(六)治疗:早做痰涂片、痰培养,选用敏感抗生素。

五、肺炎支原体肺炎

(一)概述:肺炎支原体的特点。

(二)病理:基本病理变化

(三)临床表现:1/3无症状,起病缓慢、干咳为主要症状、伴低热、寒战少。

体征:不明显,局限性呼吸音减弱、干湿性罗音。

(四)实验室和X线检查:⑴血WBC正常(少数↑),N↑,ESR↑;⑵痰  含马血清及酵母浸液的培养基可培养支原体  10天;⑶、血清冷凝集试验  滴度>1:32(+),逐渐上升有意义;起病1-4周后,2-6周最高,持续数周;⑷X线:无特征性:斑点状、片状、或均匀模糊阴影→2-4周消失。

(五)诊断和鉴别诊断:刺激性干咳,体征,X线无特征,血清冷凝集试验(+)及与其他肺炎进行鉴别。

(六)治疗:①休息;②对症:止咳;③首选红霉素0.5g1/q8h,大环内酯类:利菌沙、罗红霉素、克拉仙、阿齐霉素→治疗2-3周

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