第三章肺部感染性疾病
授课对象 临床医学专业
授课内容 第二篇 呼吸系统疾病 第三章 肺部感染性疾病
授课时数： 4学时
一、目的要求：
（一)详细讲解 肺炎球菌肺炎的临床表现、体征、胸部X线；
（二)重点讲解 抗生素治疗、休克型肺炎及并发症的处理；
（三)一般介绍 金葡菌肺炎、克雷白杆菌肺炎、肺炎支原体肺炎病理特点、临床表现、诊断和治疗。
二、教学重点：
肺部感染的临床表现、实验室检查、X线表现及治疗原则和方法。
三、教学难点
肺炎球菌肺炎的诊断和治疗；
感染性休克的治疗；
金葡菌、克雷白杆菌肺炎的病理。
四、教学方法
（一) 课堂讲课，胸片或多媒体。
（二) 结合典型病案进行讨论。
五、教具
胸片、激光笔一支。
六、教学内容和步骤及时间分配（160分钟)
一 概述 10分钟
二 肺炎球菌肺炎15分钟
三葡萄球菌肺炎 15分钟
四克雷白杆菌肺炎 15分钟
五肺炎支原体肺炎 15分钟
六军团菌肺炎 15分钟
七病毒性肺炎 10分钟
八肺部真菌感染 10分钟
九肺念珠菌病 10分钟
十肺曲菌病 10分钟
十一卡氏肺囊虫肺炎10分钟
十二肺脓肿 15分钟
小结 10分钟
七、板书提纲
肺部感染性疾病
一、概述：
1、定义：肺炎（pneumonia)：指病原微生物或其它因素所致肺实质（包括终末气道（呼吸性细支气管-肺泡管)、肺泡腔及肺间质等)炎症。
2、病因：感染（最常见)、理化因素、免疫损伤、过敏及药物。
3、流行病学：WHO统计：急性呼吸道感染在全球人口死因中排序第2位，肺炎病死率占呼吸道急性感染病死率75.5%；我国：肺炎第五位。
4、发病情况：发病率、病死率及相关因素。
5、正常呼吸道免疫防御机制：病原体和宿主因素。
6、分类
（1)按病因分类: 感染性、理化性、免疫性、变态性
（2)按解剖分类：⑴大叶性（肺泡性)肺炎；⑵小叶性（支气管性)肺炎；⑶间质性炎症
（3)按获得方式分类：社区获得性肺炎（CAP)、医院内获得性肺炎（HAP)
7、临床表现：常见症状：咳嗽、咳痰，脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛，病变范围大者可有呼吸困难，多数有发热。体征：呼吸频率快、肺实变体征、或并发胸腔积液体征。
8、诊断与鉴别诊断
（1)确定肺炎诊断：必须与上下呼吸道感染鉴别，还需与肺结核、肺癌、急性肺脓肿、肺血栓栓塞症、非感染性肺部浸润鉴别。
（2)评估严重程度：决定患者在门诊或住院甚或在ICU治疗。重症肺炎标准。
9、确定病原体：⑴痰定量培养、涂片；⑵经纤维支气管镜或人工气道吸引；⑶防污染样本毛刷（PSB)；⑷支气管肺泡灌洗（BAL)；⑸经皮细针抽吸；⑹血、胸水培养。
10、治疗：抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节。细菌性肺炎的抗菌治疗包括经验性治疗和抗病原体治疗。
二、肺炎球菌肺炎
1、概述：定义、特征
2、病因和发病机制：
3、病理：典型的病理变化分四期：充血水肿期、红色肝变期、灰色肝变期、溶执业兽医解消散期。
4、临床表现：症状：病史、寒战、高热、胸痛、咳嗽、咳痰、呼吸困难及消化道症状。
体征：典型实变体征（大片实变)：语颤增强、叩诊浊音、听诊支气管呼吸音、湿罗音；
6、实验室和特殊检查：⑴血象：WBC↑、N↑，核左移，胞浆内中毒颗粒；如WBC不升→预后不佳；⑵痰涂片染色：成对、成链G+球菌；⑶痰培养、血培养：可确定病原菌，抗菌素使用前做，阳性率达20%；
7、X线检查：
8、诊断和鉴别诊断：干酪性肺炎、其它病原体引起的肺炎、阻塞性肺炎、胸膜炎、肺梗塞、急腹症
9、治疗：
（1)抗菌药物治疗:
l 诊断明确后予抗生素治疗，不等细菌培养结果。
l 首选青霉素G，较重者选头孢一代或二代
l 青霉素过敏者，可改为红、林可霉素
l 氟喹诺酮类药物
（2)支持疗法：
（3)并发症的处理:若体温下降后再升高或3天后仍不退者，怀疑有并发症或混杂细菌感染、药物热。
（4)感染性休克的治疗
a.补充血容量：
c.控制感染:加大剂量、联合2-3种广谱抗生素
d.糖皮质激素: 严重、以上处理不能控制→静滴氢化可的松或地塞米松；
e.纠正水、电解质和酸碱紊乱；
f.中毒性心肌炎或心功能不全的处理。
10预后和预防：
三、葡萄球菌肺炎
（一)概述：定义、特征
（二)病因和传染途径：⑴呼吸道感染（吸入)；⑵血源性：伤口感染、挤压疖痈、败血症；⑶医源性；
（三)病理：吸入性、血源性的特点及病变发展。
（四)临床表现：症状：反复恶寒、高热、病程较长及各种并发症的表现；
体征：无特征，干湿罗音、实变体征；
（五)实验室和特殊检查：⑴WBC升高，1.5～2万/mm3, WBC核左移、中毒颗粒；⑵血、痰培养：金葡菌；⑶痰涂片：大量中性粒细胞，在细胞内外排列大量不规则G+球菌
（六)X线检查：肺浸润、肺脓肿、肺气囊、和脓胸、脓气胸等X线征象。
（七)诊断和鉴别诊断：干酪性肺炎、其它病原体引起的肺炎、阻塞性肺炎、胸膜炎、肺梗塞、急腹症。
（八)治疗：应早期引流原发病灶，早做痰涂片、痰培养，选用敏感抗生素，首选耐青霉素酶的青霉素。
四、克雷白杆菌肺炎
（一)概述：定义、病因、特征
（二)病理：基本病理变化
（三)临床表现：⑴中年以上男性多发，起病急剧、高热、咳嗽、痰多、胸痛、紫绀、气急、心悸；⑵药品数据痰粘稠脓性、量多、带血、灰绿色或红砖色、胶冻状；⑶早期出现休克。
（四)实验室和X线检查：X线：肺叶或小叶实变，多发性、蜂窝状肺脓肿、叶间下坠。
（五)诊断和鉴别诊断：干酪性肺炎、其它病原体引起的肺炎、阻塞性肺炎、胸膜炎、肺梗塞、急腹症。
（六)治疗：早做痰涂片、痰培养，选用敏感抗生素。
五、肺炎支原体肺炎
（一)概述：肺炎支原体的特点。
（二)病理：基本病理变化
（三)临床表现：1/3无症状，起病缓慢、干咳为主要症状、伴低热、寒战少。
体征：不明显，局限性呼吸音减弱、干湿性罗音。
（四)实验室和X线检查：⑴血WBC正常（少数↑)，N↑，ESR↑；⑵痰 含马血清及酵母浸液的培养基可培养支原体 10天；⑶、血清冷凝集试验 滴度＞1：32（+)，逐渐上升有意义；起病1-4周后，2-6周最高，持续数周；⑷X线：无特征性：斑点状、片状、或均匀模糊阴影→2-4周消失。
（五)诊断和鉴别诊断：刺激性干咳，体征，X线无特征，血清冷凝集试验（+)及与其他肺炎进行鉴别。
（六)治疗：①休息;②对症：止咳;③首选红霉素0.5g1/q8h，大环内酯类:利菌沙、罗红霉素、克拉仙、阿齐霉素→治疗2-3周
