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外科学-外科学病例讨论:肝胆胃肠外科病例
来源:皖南医学院 更新:2013/9/29 字体:

肝胆胃肠外科病例讨论

1.上消化道出血
[病例摘要]
男性,45岁,反复黑便三周,呕血一天
三周前,自觉上腹部不适,偶有嗳气,反酸,口服甲氰咪胍有好转,但发现大便色黑,次数大致同前,1-2次/天,仍成形,未予注意,一天前,进食辣椒及烤馒头后,觉上腹不适,伴恶心,并有便意如厕,排出柏油便约600ml,并呕鲜血约500ml,当即晕倒,家人急送我院,查Hb 48g/L,收入院。发病以来乏力明显,睡眠、体重大致正常,无发热。70年代在农村插队,79年发现HbsAg(+),有“胃溃疡”史10年,常用制酸剂。否认高血压、心脏病史,否认结核史,药物过敏史。
查体:T37℃,P 120次/分,BP 90/70mmHg,重病容,皮肤苍白,无出血点,面颊可见蜘蛛痣2个,浅表淋巴结不大,结膜苍白,巩膜可疑黄染,心界正常,心率120次/分,律齐,未闻杂音,肺无异常,腹饱满,未见腹壁静脉曲张,全腹无压痛、肌紧张,肝脏未及,脾肋下10cm,并过正中线2cm,质硬,肝浊音界第肋间,移动性浊音阳性,肠鸣音3-5次/分
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
1.上消化道出血:  2.食管静脉曲张破裂出血可能性大    3.肝硬化门脉高压、腹水
(二)诊断依据
1.有乙肝病史及肝硬化体征(蜘蛛痣、脾大、腹水)  2.出血诱因明确,有呕血、柏油样便   3.腹部移动性浊音(+)
二、鉴别诊断(5分)
1.胃十二指肠溃疡   2.胃癌   3.肝癌   4.胆道出血
三、进一步检查(4分)
1.肝功能检查,乙肝全套、AFP、血常规
2.影像学检查:B 超、CT,缓解时可作食管造影   3.内镜检查 
四、治疗原则(3分)
1.禁食、输血、输液   2.三腔二囊管压迫
3.经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血   4.贲门周围血管离断术

2.急性阑尾炎
[病例摘要] 女性,26岁,已婚。腹痛腹泻、发热、呕吐20小时
于2001年3月12日入院患者于入院前24小时,在路边餐馆吃饭,半天后,出现腹部不适,呈阵发性并伴有恶心,自服654-2等对症治疗,未见好转,并出现呕吐胃内容物,发热及腹泻数次,为稀便,无脓血,体温37-38.5℃,来我院急诊,查便常规阴性,按“急性胃肠炎”予颠茄黄连素等治疗,晚间,腹痛加重,伴发热38.6℃,腹痛由胃部移至右下腹部,仍有腹泻,夜里再来就诊,查血象WBC21×109/L ,急收入院。
既往体健,无肝肾病史,无结核及疫水接触史,无药物过敏史。月经史13(1/27-28),末次月经2001.2.25。
查体:T38.7℃, P120次/分,BP 100/70mmHg,发育营养正常,全身皮肤无黄染,无出血点及皮疹,浅表淋巴结不大,眼睑无浮肿,结膜无苍白,巩膜无黄染,颈软,甲状腺不大,心界大小正常,心率120次/分,律齐未闻及杂音,双肺清,未闻干湿罗音,腹平,肝脾未及,无包块,全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著,无明显肌紧张,肠鸣音10-15次/分。
辅助检查:Hb 162g/L, WBC 24.6×109/L,中性分叶86%,杆状8%,尿常规(-),大便常规:稀水样便,WBC3~5/高倍,RBC0~2/高倍,肝功能正常。
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 急性阑尾炎(化脓性)
(二)诊断依据
1.转移性右下腹痛   2.右下腹固定压痛、反跳痛   3.发热,白细胞增高
二、鉴别诊断(5分)
1.急性胃肠炎、菌痢   2.尿路结石感染   3.急性盆腔炎
三、进一步检查(4分)
1.复查大便常规,血常规   2.B 超:回区,阑尾形态
四、治疗原则(3分)
1.抗感染治疗   2.开腹探查、阑尾切除术

3.肠管破裂
[病例摘要]女性,22岁,12小时前被木块击中腹部,6小时来腹痛腹胀逐渐加重入院。
患者因车祸被木块击中腹部,腹壁挫伤后剧痛,休息后逐渐缓解,但半日后腹部又开始疼痛,持续压痛,伴有腹胀,且逐渐加重,来院就诊
查体:T37.6℃,P82次/分,BP 120/80mmHg。神清合作,头颈心肺未见异常,腹稍胀,腹式呼吸减弱, 脐周可见挫伤痕迹,全腹均有压痛,而以腹中部最重,腹肌稍紧张,反跳痛较明显,肝浊音界存在,移动性浊音(±),肠鸣音甚弱,听不清。
化验:Hb 120g/L, WBC 11×109/L 腹部平片,膈下未见明显游离气体。B超见肠间隙增宽腹腔穿刺有少量淡黄色液体。
[分析]
一、诊断及诊断依据
(一) 诊断 腹部闭合性损伤:肠管破裂(小肠破裂可能性大)
(二) 诊断依据
1.腹中部直接受力外伤史   2.腹痛,腹胀逐渐加重
3.有腹膜刺激体征    4.穿刺液不除外肠液
二、鉴别诊断
1.其他空腔脏器破裂 2.单纯腹壁损伤   3.肝损伤
三、进一步检查
1.重复腹腔穿刺   2.腹腔灌洗检查
四、治疗原则
1.开腹探查   2.行破裂肠壁缝合或肠段切除吻合术

4.闭合性腹部损伤:肝破裂
[病例摘要]男性,35岁,右下胸及上腹部挫伤6小时
患者骑摩托车撞车,右下胸及上腹部受车把直接撞击后,上腹部持续剧痛,向右肩放射,并觉腹痛范围增大,以右侧为著。2小时来有口渴,心悸和轻度烦燥不安
既往体健,嗜酒,无肝炎或结核病史,无高血压史。
查体:T38℃,P102次/分,BP100/70mmHg。神清,轻度不安,颜面结膜稍苍白,心肺(-),腹稍胀,右下胸及上腹部可见挫伤痕迹,明显压痛,全腹均有压痛和肌紧张,以右上腹最著,全腹均有反跳痛,以右侧腹更明显,腹部叩诊鼓音,移动性浊音(+)。肠鸣音甚弱。
化验:Hb 92g/L, WBC 12×109/L .腹部平片未见膈下游离气体,可见小肠液平面。
一、诊断及诊断依据
(一)诊断   闭合性腹部损伤:肝破裂
(二)诊断依据
1.右上腹暴力撞击史   2.右上腹持续腹痛,向右肩放射
3.有腹膜刺激体征和移动性浊音    4.血红蛋白偏低
二、鉴别诊断
1.单纯腹壁和胸壁挫伤   2.空腔脏器损伤(胃十二指肠或胆囊)   3.肋骨骨折
三、进一步检查
1.B 超探测肝膈面及小肠间隙
2.腹腔穿刺或灌洗,有无血液或含有胆汁   3.胸片
四、治疗原则
1.注意病情发展,必要时输血   2.开腹探查、止血、缝合裂口、清洗腹腔
备注: B超示肝右叶部膈面有液性团块,肠间隙增宽

5.脾破裂
[病例摘要]男性,17岁,左季肋部外伤后10小时,口渴,心悸,烦燥2小时
患者今日晨起行走于群中时,被踢中左季肋部,当时疼痛剧烈,即至镇上医院就诊,拍片证实有肋骨骨折,卧床休息和局部固定后感觉好转,但仍有左上腹痛伴恶心。下午起床活动时觉全腹疼痛发胀,伴头晕、心悸,2小时来口渴、烦燥。
查体:T37.6℃,P110次/分,Bp 90/60mmHg。神清,颜面、结膜明显苍白,心肺(-),左季肋部皮下瘀斑,压痛。腹稍胀,全腹有明显压痛,以左上腹为著,肌紧张不明显,但有明显反跳痛,移动性浊音(±),肠鸣音可闻,弱。
化验:Hb 82g/L, WBC 90×109/L。
[分析]
一、诊断及诊断依据
(一)诊断
1.脾破裂,腹腔内出血  2.肋骨骨折
(二)诊断依据
1.左季肋部外伤史   2.胸片证实肋骨骨折
3.腹痛遍及全腹,伴有失血症状   4.腹腔内出血之体征
二、鉴别诊断
1.单纯肋骨骨折及软组织挫伤   2.其他腹腔脏器损伤:肝、小肠   3.血胸
三、进一步检查
1.腹部B超:肝脾及血肿块   2.腹部平片:有无膈下游离气体
3.胸片:肋骨,胸腔积液     4.腹腔穿刺
四、治疗原则
1.严密观察病情,复查Hb、P、BP必要时输血    2.开腹探查:脾切除
条件许可时缝合裂口或脾部分切除术

6.急性胰腺炎
[病例摘要]男性,50岁,骤发剧烈上腹痛,伴腹胀、恶心、呕吐一天
患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛,初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛,腹痛迅速波及全腹部转成持续性,刀割样剧烈疼痛,并向后背放射,伴恶心、呕吐,吐出胃内容物。发病以来未曾排便及排气,并且不敢翻身也不敢深呼吸,更不敢使腹部受压。12小时前腹痛加重并出现烦燥不安,憋气,伴体温升高遂来急诊。三年前查体,发现胆囊结石,从无症状,未予治疗。既往无类似腹痛,无溃疡病史。
查体:体温38.9℃,BP110/80mmHg,P110次/分,R32次/分。急病容,右侧卧位,全身皮肤及巩膜可疑黄染,头颈心肺(-),全腹膨隆,伴明显肌紧张及广泛压痛,反跳痛。肝脾触诊不满意,肝浊音界在右第六肋间,移动性浊音(±),肠鸣音弱。
辅助检查:Hb96.1g/L, WBC18.9×109/L, AST 211U/L,BUN 9.9mmol/L, TBIL 30μmol/L, DBIL 12μmol/L, 血钙1.75mmol/L。卧位腹平片示肠管充气扩张,肠间隙增宽。B超:肝回声均匀,未发现异常病灶,胆囊7×3×2cm大小,壁厚0.4cm,内有多发强光团,回声后有声影,胆总管直径0.9cm,胰腺形态失常,明显肿大,尤其以胰头、胰体明显,胰周多量液性暗区,胰管增粗。
[分析]
一、诊断及诊断依据
(一)诊断
1.急性弥漫性腹膜炎: 急性胰腺炎  2. 胆囊炎、胆石症
(二)诊断依据
1.急性上腹痛,向后腰背部放射,伴恶心呕吐,发烧
2.全腹肌紧张,压痛,反跳痛,有可疑腹水征  3.WBC 升高,血钙下降
4.影像学检查所见:B超、腹平片
二、鉴别诊断
1.消化道穿孔  2.急性胆囊炎  3.急性肠梗阻
三、进一步检查
1.血尿淀粉酶  2.腹腔穿刺,腹水常规及淀粉酶测定  3.腹部CT
四、治疗原则
1.禁食,胃肠减压  2.适当应用抗生素及生长抑素类制剂
3.密切观察病情,有感染征象时,可手术探查
备注:腹腔穿刺抽出多量血性液体,淀粉酶1240U/L,血淀粉酶2347U/L,尿淀粉酶960U/L

7.急性肠梗阻
[病例摘要]男性,25岁,腹痛2天急诊入院。
患者于48小时前突然发作全腹痛,以右下腹更明显,为阵发性绞痛,伴有肠鸣,多次呕吐,开始为绿色物,以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食,亦未排便排气,尿少,不觉发烧。三年前曾作过阑尾切除术。
查体:急性病容,神智清楚,血压100/60mmHg,脉搏132次/分,体温37.5℃,皮肤无黄染,干燥,弹性差。心肺正常,腹膨隆,未见肠型,全腹触诊柔软,广泛轻压痛,无反跳痛,未触及肿块,肝脾不大,肠鸣音高亢,有气过水音。
辅助检查:血红蛋白160g/L,白细胞10.6×109/L,尿常规阴性。腹部透视有多个液平面。
[分析]
一、诊断及诊断依据
(一)诊断 急性肠梗阻(机械性,粘连性,低位)
(二)诊断依据
1.急性阵发性腹痛,伴肠鸣音亢进  2.腹胀,呕吐;停止排便与排气
3.有腹部手术史    4.腹透有多个液平面
二、鉴别诊断
1.急性胃肠炎:有腹痛,呕吐,腹胀,但无腹泻
2.输尿管结石:持续时间不会太长,尿(-)等
3.其他外科急腹症:消化道穿孔、胆囊炎等
三、进一步检查
1.尿常规及沉渣镜检  2.B 超 1分  3.血酸碱度及电解质
四、治疗原则
1.禁食,胃肠减压,抗生素  2.输液,纠正脱水酸中毒  3.手术治疗

8.胃十二指肠溃疡穿孔
[病例摘要] 男性,30岁,腹痛4小时急诊入院
5小时前进食过量,饮酒后感上腹部不适,4小时前剑突下突发剧痛,伴恶心、呕吐胃内容物数次,3小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按,烦躁不安,出冷汗。急诊查体:腹平坦,广泛肌紧张,剑突下及右中、下腹部压痛明显,剑突下最著,肠鸣音偶闻,为进一步诊治经急诊入院。
既往间断上腹痛8年,饥饿时明显,未经系统诊治。
查体:T37.6℃,P104次/分,R24次/分,BP90/60mmHg。急性痛苦病容,烦燥,心肺检查未见明显病变,腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,广泛腹肌紧张,剑突下区域及右侧中、下腹部压痛,反跳痛明显,剑突下最著,肝、脾未及,Murphy征(-),移动性浊音(-)。肠鸣音偶闻,直肠指检未及异常
辅助检查:急查血WBC11×109/L,Hb 140g/L;血淀粉酶96u(对照32u)。
[分析]
一、诊断及诊断依据
(一)诊断 胃十二指肠溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎)
(二)诊断依据
1.突然上腹部剧痛,伴腹膜刺激征  2.十二指肠溃疡病史
二、鉴别诊断
1.胆囊炎,胆囊结石急性发作  2.急性胰腺炎  3.急性胃肠炎  4.急性阑尾炎
三、进一步检查
1.立位腹部平片  2.B 超检查  3.重复血尿淀粉酶测定
四、治疗原则
1.禁食,胃肠减压,作好术前准备  2.开腹手术:穿孔修补术

9.胆总管结石
[病例摘要]男性,69岁,右上腹痛反复发作3年。绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染1天
6年前因“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊造瘘术,3月后切除胆囊,术后胆绞痛症状消失。3年前开始出现右上腹绞痛,多于进食油腻后引起,无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁,偶有寒战、发热,无黄疸。半年前右上腹绞痛,伴轻度皮肤黄染,尿色深,经输液治疗后缓解。一天前突感右上腹绞痛,伴寒战、高烧,体温39℃,且皮肤巩膜黄染,急诊入院。
既往无心脏、肝、肾疾患,无肝炎或结核史。
查体:T39℃,P88次/分,BP100/70mmHg。神清合作,皮肤巩膜黄染,腹平坦,可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕,未见肠型及蠕动波,右上腹压痛,无肌紧张或反跳痛,未扪及肿物或肝脾,肠鸣音可闻,胆红素30umol/L,直接胆红素14.90umol/L, 余肝功能、电解质均在正常范围,Hb 150g/L, WBC 29.7×109/L, PLT246×109/L。
[分析]
一、诊断及诊断依据
(一)诊断
1.胆总管结石       2.并发:  化脓性胆管炎 梗阻性黄疸
(二)诊断依据
1.反复发作右上腹绞痛,近期出现Charcot三联征   2.DBIL(直胆)及WBC升高
3.有胆囊结石二次手术史
二、鉴别诊断
1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻  2.胆道下端肿瘤
三、进一步检查(4分)
1.B超、CT     2.发作期避免应用ERCP或PTC
四、治疗原则
1.抗感染措施   2.急诊开腹探查,总胆管探查,引流
备注:B超:肝大小形态正常,肝内胆管可见扩张,内径0.7cm,胆总管内径2.1cm,壁增厚,于其下端可探及一1.6×1.2cm结石

10.结肠癌
[病例摘要]女性,49岁,大便次数增加、带血3个月
3月前无明显诱因,排便次数增多,3-6次/天,不成形,间断带暗红色血迹。有中、下腹痛,无明显腹胀及恶心呕吐。无发热,进食可。近来明显乏力,体重下降约4kg。为进一步诊治收入院。
既往体健,家族中无类似疾病患者。
查体:T37.2℃,P78次/分,R18次/分,BP120/80mmHg
一般状况稍差,皮肤无黄染,结膜苍白,浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,无压痛,无肌紧张,肝脾未及。右下腹似可及约4×8cm2质韧包块,可推动,边界不清,移动性浊音(-),肠鸣音大致正常,直肠指诊未及异常。
辅助检查:大便潜血(+www.med126.com/Article/), 血WBC4.6×109/:,Hb86g/L,入院后查血CEA42ng/mL。
[分析]
一、诊断及诊断依据
(一)诊断 结肠癌
(二)诊断依据
1.排便习惯改变,便次增加  2.暗红色血便,便潜血(+)
3.右下腹肿块     4.伴消瘦、乏力
二、鉴别诊断
1.炎症性肠病  2.回盲部结核  3. 阿米巴痢疾
三、进一步检查(4分)
1.钡剂灌肠造影  2.结肠镜检  3.腹部B超
四、治疗原则
1.病理证实后行根治性手术  2.辅助化疗

11.胃癌
[病例摘要]男性,52岁,上腹部隐痛不适2月
2月前开始出现上腹部隐痛不适,进食后明显,伴饱胀感,食欲逐渐下降,无明显恶心、呕吐及呕血,当地医院按“胃炎”进行治疗,稍好转。近半月自觉乏力,体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊,查2次大便潜血(+),查血Hb96g/L, 为进一步诊治收入院。
既往:吸烟20年,10支/天,其兄死于“消化道肿瘤”。
查体:一般状况尚可,浅表淋巴结未及肿大,皮肤无黄染,结膜甲床苍白,心肺未见异常,腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,肝脾未及,腹部未及包块,剑突下区域深压痛,无肌紧张,移动性浊音(-),肠鸣音正常,直肠指检未及异常。
辅助检查:上消化道造影示:胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影,位于胃轮廓内,周围粘膜僵硬粗糙,腹部B超检查未见肝异常,胃肠部分检查不满意。
[分析]
一、诊断及诊断依据
(一)诊断 胃癌
(二)诊断依据
1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦  2.结膜苍白、剑突下深压痛
3.上消化道造影所见   4.便潜血2次(+)
二、鉴别诊断
1.胃溃疡   2.胃炎
三、进一步检查
1.胃镜检查,加活体组织病理  2.CT:了解肝、腹腔淋巴结情况  3. 胸片
四、治疗原则
1.开腹探查,胃癌根治术   2.辅助化疗

12.肝癌(原发性,肝细胞性)
[病例摘要]男性,44岁,工人,右上腹疼半年,加重伴上腹部包块一月
半年前无明显诱因出现右上腹钝痛,为持续性,有时向右肩背部放射,无恶心呕吐,自服去痛片缓解。一月来,右上腹痛加重,服止痛药效果不好,自觉右上腹饱满,有包块,伴腹胀、纳差、恶心,在当地医院就诊,B超显示肝脏占位性病变。为进一步明确诊治,转我院。患者发病来,无呕吐、腹泻,偶有发热(体温最高37.8℃)大小便正常,体重下降约5公斤。既往有乙型肝炎病史多年,否认疫区接触史,无烟酒嗜好,无药物过敏史,家族史中无遗传性疾病及类似疾病史。
查体:T36.7℃、P78次/分,R18次/分,Bp110/70mmHg,发育正常,营养一般,神清合作,全身皮肤无黄染,巩膜轻度黄染,双锁骨上窝未及肿大淋巴结,心肺(-)。腹平软,右上腹饱满,无腹壁静脉曲张,右上腹压痛,无肌紧张,肝脏肿大肋下5cm,边缘钝,质韧,有触痛,脾未及Mruphys sign(-),腹叩鼓音,无移动性浊音,肝上界叩诊在第五肋间,肝区叩痛,听诊肠鸣音8次/分,肛门指诊未及异常
辅助检查:Hb 89g/L, WBC 5.6×109/L , ALT 84IU/L, AST 78IU/L, TBIL 30μmol/L, DBIL 10μmol/L, ALP 188IU/L, GGT 64IU/L, A-FP 880ng/ml, CEA 24mg/ml。B超:肝右叶实质性占位性病变,8cm, 肝内外胆管不扩张。
[分析]
一、诊断及诊断依据
(一)诊断 肝癌(原发性,肝细胞性)
(二)诊断依据
1.右上腹痛逐月加重,伴纳差,体重下降   2.乙型肝炎病史
3.巩膜轻度黄染,TBIL上升,GGT上升,A-FP上升   4.B 超所见
二、鉴别诊断
1.转移性肝癌   2.肝内其它占位病变:血管瘤,腺瘤等
三、进一步检查
1.上消化道造影,钡灌肠检查    2.CT    3.必要时行肝穿刺活检
四、治疗原则(3分)
1.手术    2.介入治疗    3. 肝移植

13.梗阻性黄疸:胰头或壶腹周围癌
[病例摘要]男性,53岁,无痛性、进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院
半月前,患者自觉全身皮肤瘙痒,数日后,偶然发现皮肤发黄,伴尿色深,但无明显纳差、腹痛及发热等表现,因既往有胆石症病史,故自行服用消炎利胆片及头孢拉啶胶囊,黄疸未见消退,并有加重趋势,遂来院就诊传染科,门诊检查:ALT 145IU/L, AST 105IU/L, ALP 355IU/L, GGT 585IU/L, Tbil 80μmol/L, Dbil 68μmol/L, Glu 7.80 mmol/L,B超提示肝内胆管扩张,胆囊13×8×6cm3, 肝外胆道受气体影响显示不清,发病以来体重下降3kg。否认既往肝炎、结核、胰腺病史,否认药物过敏史
查体:T36.8℃,P70次/分,Bp110/79mmHg,发育良好,营养中等,全身皮肤黄染,有搔痕,无出血点及皮疹,浅表淋巴结不大,巩膜黄染,颈软,无抵抗,甲状腺不大,心界大小正常,心律齐,未闻杂音,双肺清,未闻及干湿性罗音,腹平软,全腹未及压痛及肌紧张,肝脾未及,右上腹可触及鸡蛋大小肿物,压之不适,肠鸣音3-5次/分。
辅助检查:Hb102g/L, WBC10.5×109/L, 中性73%,淋巴24%,单核3%,尿胆红素(+),尿胆原(+),便Rt(-),HbsAg(-), 肝功能、B超检查已如上述。。
[分析]
一、诊断及诊断依据
(一)诊断 梗阻性黄疸:胰头或壶腹周围癌可能性大
(二)诊断依据
1.无痛性进行性黄疸,伴体重下降  2.尿胆红素阳性,DbiL及GGT 均增高
3.右上腹可扪及肿大之胆囊,B超示肝内胆道扩张
二、鉴别诊断
1.内科黄疸病因,瘀胆性肝炎、病毒性肝炎
2.胆道结石梗阻:一般有疼痛及炎症表现
3.少见情况:十二指肠壶腹周围炎症,结核,淋巴结肿大等
三、进一步检查
1.CT,重复B超检查:胆道及胰头部情况  2.十二指肠镜,有条件时作:ERCP
3.PTC(经皮经肝胆道造影)
四、治疗原则
1.手术减黄     2.手术切除肿瘤

14.梗阻性黄疸:胆道肿瘤
[病例摘要]女性,61岁,全身皮肤黄染,大便颜色变浅近一个月入院。
1月前无明显诱因,出现明显黄疸,皮肤瘙痒,伴有轻度腹痛,无明显发热,经对症治疗后即缓解,反复发作时尿色深黄,大便颜色变浅,体重、食欲、睡眠无明显变化。6年前曾因胆囊结石行胆囊切除术,术后恢复顺利。
查体:发育营养正常,巩膜、皮肤明显黄染,浅表淋巴结无肿大,心肺正常,上腹部可见手术瘢痕,腹平坦,未见肠型蠕动波,剑突下轻压痛,无反跳痛或肌紧张,肝脾未及,未扪及包块,Murphy征(-),无移动性浊音,肠鸣正常。
本院B超:肝内胆管扩张,直径0.4-0.6cm,肝总管直径0.8cm,胆总管内未见结石。
实验室检查:WBC11.4×109/L, HGB134g/L,中性粒细胞78%,尿胆红素6mg/dl.GGT 252IU/L, TBIL 233μmol/L, BDIL 141.2μmol/L。
[分析]
一、诊断及诊断依据
(一)诊断 梗阻性黄疸待查:胆道肿瘤
胆道结石待除外
(二)诊断依据
1.黄疸伴有大便颜色变浅  2.血清直接胆红素(DBIL)升高,尿胆红素阳性
3.B 超示肝内胆管扩张     4.胆囊结石手术史,黄疸伴有轻度腹痛
二、鉴别诊断
1. 内科黄疸病因,瘀胆性肝炎、病毒性肝炎  2. 胆道炎症或结石  3.肝胰肿瘤
三、进一步检查
1.影像学检查:CT或MRI    2.必要时以PTC (经皮经肝胆道造影)协助
四、治疗原则
1.手术探查 切除肿瘤或引流  2.体外引流:经皮经肝胆道引流
备注:此题较难:手术病理证实为肝门胆管癌

15.梗阻性黄疸 胆总管结石
[病例摘要]男性,50岁,主因间歇发作性腹痛,黄疸,发热 3个月而入院
患者3个月前无明显诱因,餐后突然上腹痛,向后背、双肩部放射,较剧烈,伴发烧38℃左右,次日发现巩膜、皮肤黄染,于当地医院应用抗生素及利胆药物后,症状缓解。随后2个月又有类似发作2次,仍行消炎,利胆、保肝治疗,症状减轻。为求进一步明确诊断和治疗来我院。半年前因“慢性胆囊炎、胆囊结石”行胆囊切除术。无烟酒嗜好,无肝炎、结核病史
查体:一般情况好,发育营养中等,神清,合作。巩膜、皮肤黄染,浅表淋巴结无肿大, 头颈心肺无异常。腹平软,肝脾未触及,无压痛或反跳痛Murphy征(-),肝区无叩痛,移动性浊音(-),肠鸣音正常
实验室检查:WBC5.0?109/L, BHb161g/L,尿胆红素(-), TBIL(总胆红素)29.8μmol/L, (正常值1.7-20.00), DBIL(直接胆红素)7.3μmol/L(正常值<6.00);B超:肝脏大小形态正常,实质回声欠均匀,为脂肪肝之表现,胆总管内径约1.2cm,可疑扩大,未见结石影,但未探及十二指肠后段及末端胆总管
[分析]
一、诊断及诊断依据
(一)诊断 梗阻性黄疸:胆总管结石
(二)诊断依据
1.间歇发作性腹痛,伴有黄疸、发烧
2.餐后发作上腹痛,向后背及肩部放射,为胆绞痛之表现
3.有胆囊结石病史  4.实验室检查有轻度黄疸所见    5.B 超示胆总管可疑扩大
二、鉴别诊断
1.内科黄疸的病因,如肝细胞性、溶血性、药物性黄疸
2.肿瘤:胰头癌、壶腹周围癌,以渐进性无痛性黄为主
三、进一步检查
1.发作时重复血尿便常规及肝功、胆红素检查  2.影像学检查:CT、钡餐
3.必要时以ERCP或内镜超声协助
四、治疗原则
1.开腹探查 总胆管切开探查,引流     2.或EPT手术
备注:总胆管下端结石,经ETP切开取石

16.缺铁性贫血 消化道肿瘤
[病例摘要]男性,56岁,心慌、乏力两个月
两个月前开始逐渐心慌、乏力,上楼吃力,家人发现面色不如以前红润,病后进食正常,但有时上腹不适。不挑食,大便不黑,小便正常,睡眠可,略见消瘦,既往无胃病史。
查体:T36.5℃,P96次/分,R18次/分,Bp130/70mmHg,贫血貌,皮肤无出血点和皮疹,浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,心界不大,心率96次/分,律齐,心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音,肺无异常,腹平软,无压痛,肝脾未及,下肢不肿。
化验:Hb75g/L,RBC3.08×1012/L,MCV76fl, MCH24pg,MCHC26%,网织红细胞1.2%, WBC8.0×109/L,分类中性分叶69%,嗜酸3%,淋巴25%,单核3%,plt:136×109/L,大便隐血(+),尿常规(-),血清铁蛋白6μg/L,血清铁50μg/dl,总铁结合力450μg/dl。
[分析]
一、诊断及诊断依据
(一)诊断
1.缺铁性贫血 2.消化道肿瘤可能大
(二)诊断依据
1.贫血症状:心慌、乏力;小细胞低色素性贫血;大便隐血(+);有关铁的化验支持诊断
2.病因考虑消化道肿瘤:依据:中年以上男性,有时胃部不适,但无胃病史;逐渐发生贫血,体重略有减轻
二、鉴别诊断
1.消化性溃疡或其他胃病    2.慢性病性贫血
3.海洋性贫血     4.铁粒幼细胞性贫血
三、进一步检查
1.骨髓检查和铁染色   2.胃镜及全消化道造影、钡灌肠或纤维肠镜
3.血清癌胚抗原CEA)     4.腹部B超或CT
四、治疗原则
1.去除病因,若为消化道肿瘤应尽快手术    2.补充铁剂
3.若手术前贫血仍重,可输浓缩红细胞

17.梗阻性黄疸  胆道肿瘤(肝门胆管癌)
病例摘要:男性,66岁,上腹部不适,皮肤巩膜黄染及瘙痒一月余
近一月来腹胀不断加重,纳差,厌油腻,体重明显减轻,排白色大便。曾在外院就诊,服“排石汤”未见缓解,病后无发热,尿黄。
既往有乙型肝炎史,经治而愈。
查体:T37.4℃,BP133/70mmHg,皮肤巩膜黄染,右锁骨上可触及2×2cm肿大淋巴结。上胸部未见蜘蛛痣,腹部未见腹壁静脉曲张,肝脏触诊不满意,脾脏未触及。Murphy征(-),腹水征可疑,ALP143u/L,AST145m/L,TBIL288mmol/L,DBIL190mmol/L,A/G1.8,Hb88 g/L,WBC12×109/L,HbSAg(+)。B超:肝内胆管扩张,部分胆管壁增厚,左、右肝管分叉处有可疑实性占位。CT:胆内胆管扩张,胆囊不大,胰腺未见异常,肝外胆管未见扩张,肝内未见肿瘤。
时间:准备 5分钟,口述回答10分钟。评分要点:(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(1)诊断
1.梗阻性黄疸 2分
2.胆道肿瘤(肝门胆管癌) 2分
(2)诊断依据
1.进行性无痛性黄疸,皮肤搔痒,大便白色 2分
2.纳差,乏力,体重下降,锁骨上淋巴结肿大 1分
3.B超、CT:肝内胆管扩张,胆囊不大,部分胆管壁增厚及可疑占位病变 1分
二、鉴别诊断(5分)
1.肝胆管结石 2分
2.肝癌、或肝门部转移癌 2分
3.胰头癌或壶腹周围癌 1分
三、进一步检查(4分)
1.胃十二指肠镜及造影(ERCP),观察十二指肠乳头及胆总管下段情况 2分
2.PTC(经皮经肝胆道造影) 2分
四、治疗原则(3分)
1.PTCD(经皮经肝胆道引流),外引流 1分
2.开腹探查(切除或不切除)胆肠吻合,内引流 2分
备注:PTC示肝内胆管明显扩张,于肝门部左右肝管汇合部受阻,中断

18.急性绞窄性肠梗阻,合并弥漫性腹膜炎
患者男,35岁。2天前(晚饭后1小时)出现上腹部不适及隐痛,逐渐加重,为阵发性疼痛,伴呕吐4次,继而呈持续性绞痛,牵扯腰背部疼痛不适,卷曲坐卧不安,难以忍受,8小时前急诊入院,医生给以 ①度冷丁及非那根各50mg肌肉注射,②补液治疗,纠正水电解质平衡失调;③头孢曲松纳 6.0,灭滴灵 200ml,静点。40分钟后发现患者意思不清,但仍躁动不安,
既往:5年前曾有腹部外伤肠修补手术史。
检查:体温38.3℃,脉搏130次/min,血压12.0/8.0kPa(90/60mmHg),急性痛苦面容,面色苍白,被动体位。巩膜无黄染,胸廓对称,双肺呼吸音清晰,心界叩诊不大,心律快而齐,各瓣膜区无杂音。腹胀脐周饱满,腹式呼吸减弱,全腹压痛、反跳痛、肌紧张,肝脾未触及,肝浊音界为5-6肋间,移动性浊音阳性,肠鸣音消失,腹穿抽出血性液体,有臭味。
辅助检查:血常规白细胞2.0×109/L,中性粒细胞90%,淋巴细胞占10%。淀粉酶128温氏单位。腹部x线检查见肠积气,中腹部肠袢。
分析思考:
(1)诊断及依据是?
(2)其鉴别诊断?
(3)你的治疗方案是?
(4)如手术治疗应采取什么术式?可能出现的并发症有哪些?
(5)你对病人预后的估计如何?入院后医生的处理有无原则性错误?
分析答案
(1)诊断及依据是?
诊断:急性绞窄性肠梗阻,合并弥漫性腹膜炎,中毒性休克,水电解质、酸硷平衡失调。
依据:①开始阵发性腹痛伴呕吐,继而呈持续性绞痛,牵扯腰背部疼痛不适,卷曲坐卧不安,难以忍受。? ②查体:急性痛苦面容,面色苍白,被动体位,腹胀脐周饱满,腹式呼吸减弱,全腹压痛、反跳痛、肌紧张,移动性浊音阳性,肠鸣音消失③腹穿抽出血性液体,有臭味。体温升高、脉搏加快、血压下降。④x线检查见肠积气,中腹部肠袢。
(2)其鉴别诊断?
①急性上消化道穿孔,合并弥漫性腹膜炎。
②急性化脓性阑尾炎,合并弥漫性腹膜炎。
③急性出血性坏死性胰腺炎,合并弥漫性腹膜炎。
④急性肠系膜血管血栓形成或栓塞,合并肠坏死,弥漫性腹膜炎。
⑤急性卵巢囊肿蒂扭转
(3)你的治疗方案是?
①首先,www.med126.com建立液路,大剂量快速补液,纠正水电解质、酸硷平衡失调。
②胃肠减压、禁食水、下导尿管。
③备皮、合血,急查生化、血尿常规等检验及心肺等功能的检查。
④积极尽快地进行手术,应争分夺秒。
(4)如手术治疗应采取什么术式?术后可能出现的并发症有哪些?
实施手术应采取剖腹探查术,如有肠坏死,即行肠切除肠吻合术。
术后可能出现:①全身感染中毒症状加重、MODS、ARDS;②术后腹腔感染,伤口感染;③腹腔出血;④低蛋白血症,伤口裂开;⑤肺部感染;⑥短肠综合征
(5)你对病人预后的估计如何?入院后医生的处理有无原则性错误?
入院后医生盲目应用度冷丁及非那根是原则性错误,应尽快地确诊积极进行手术。

19.腹股沟疝
男性,65岁,慢性便秘多年。近半年来发现,站立时阴囊部位出现肿块,呈梨形,平卧时可还纳。体检发现外环扩大,嘱病人咳嗽指尖有冲击感,平卧回纳肿块后,手指压迫内环处,站立咳嗽,肿块不再出现,拟诊腹外疝,拟行疝成形术。问:为避免术后复发该病人术前准备中最重要的措施是什么?该病人行疝修补术后的护理措施是什么?
答题思路:
(1)为避免术后复发,该病人术前准备中最重要的措施是什么?具体内容参见教材。
(2)该病人行疝修补术后的护理措施有哪些?如体位与活动、饮食、预防感染与术后出血、避免增加腹内压的因素、保持大小便通畅等。具体内容参见教材。

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