第 章 血液系统疾病
第一节 缺铁性贫血
一、实习地点：血液科病房、示教室
二、学习学时：3学时
三、目的要求：
1、掌握缺铁性贫血的诊断要点及血液细胞学特点。
2、熟悉缺铁性贫血的治疗要点及铁剂的使用方法。
3、了解缺铁性贫血的病因
四、实习重点：缺铁性贫血的临床表现与治疗
五、实习内容：
[询问病史]
1、患者年龄、职业、生育情况、生活环境及饮食习惯，如有无素食习惯等。
2、有无肠道寄生虫（钩虫)感染病史。
3、有无慢性失血病史（月经增多、消化道疾病)。
4、有无有关铁吸收障碍的疾病史？（胃酸缺乏、慢性腹泻、十二指肠及空肠疾病等)。
5、有无严重的全身疾病，如肿瘤、SLE等。
6、有无机体缺氧或组织器官含氧量不足的表现：
（2)中枢神经系统：记忆力减退，多梦，失眠等。
（3)骨骼肌肉系统：身软，乏力等。
（4)泌尿系统：如腰痛，夜尿等。
（5)消化系统：如纳差，食欲下降等。
7、有无机体含铁酶缺乏的表现：
（1)机体免疫力低下的表现，常发生上呼吸道感染等；
（2)皮肤粘膜含铁酶缺乏的表现（plammer-Vinson综合征)，如吞咽困难，有时可误诊为食道癌。
（3)毛发指甲的表现，毛发稀疏、易脱落、反甲等。
[体格检查]
1、注意皮肤粘膜、毛发、指甲的物特殊表现。
2、注意有无其它疾病的器质性体征。如全身浅表淋巴结肿大，皮肤瘀点、瘀斑及肝脾肿大等。
3、注意缺铁性贫血的心脏体征。心界大小、有无杂音等。
[辅助检查]
1、血常规特点：小细胞、低色素性贫血。
2、骨髓检查特点：增生性贫血骨髓像。红细胞比例大于30%，无恶性细胞及明显异常形态细胞，各期白细胞比例正常。
3、血清铁（SF)及骨髓铁染色。
4、其它排除性检查，如B超、X线及CT等。
[诊断要点]
1、引起铁缺乏的病因、诱因及基础疾病。
2、临床表现。
3、血液学特点（骨髓及血常规)及SF↓。
4、铁剂治疗有效。
[治疗]
1、病因治疗：为治疗缺铁性贫血的主要环节。
2、铁剂治疗：
（1)口服补铁：首选硫酸亚铁治疗（注意铁剂的特点，效价及补充贮存铁的治疗)。硫酸亚铁常用0.1 tid至血红蛋白恢复正常，再用药1~3月补充贮存铁。
（2)注射铁剂治疗：目前不常用，副作用较大。
3、输血：
输血为补充铁最有效、最快速的方法；一般血红蛋白低于60q/L，可以考虑输血，但部分患者可诱发由输血而导致的副作用，临床应严格掌握。
4、辅助治疗：
①促进铁吸收的药物及避免抑制铁吸收的药物。
②高热量、高蛋白饮食。
可适当补充vitc，忌用含柔酸的药物及食物（茶叶)，避免抑制铁吸收。
六、思考题
1、缺铁性贫血的临床表现有哪些？
2、简述缺铁性贫血的病因？
3、铁剂治疗缺铁性贫血的注意事项？
李晓明
第二节 再生障碍性贫血
一、实习地点：血液科病房、示教室
二、实习学时：3学时
三、目的要求：
1、掌握再生障碍性贫血的临床表现特点、诊断依据及鉴别诊断。
2、熟悉再生障碍性贫血的分型及治疗方法
3、了解分型再生障碍性贫血的发病机理及可疑病因、诱因。
四、实习重点：再生障碍性贫血的临床表现及鉴别诊断。
五、实习内容：
[询问病史]
1、起病时间、病程、病情进展缓急，注意发热、出血及贫血的特点。
2、注意可疑的病因，如药物、射线、病毒感染等。
3、经过何种治疗、疗效如何？
[体格检查]
1、全身情况、尤其注意皮肤粘膜的出血特点。
2、有无浅表淋巴结肿大及肝脾肿大。
3、注意寻找感染源、感染灶，有无合并败血症及有无脏器出血体征。
[辅助检查]
1、血常规：多数呈“三系减少”，部份患者复发减少可不平衡，但血常规中无异常细胞，呈正色素，正细胞性贫血。
2、网织RBC计数：比例常低于1%，绝对值<50×109/L。
3、ALP指数及百分数正常或增高（指残存的白细胞功能基本正常，只是白细胞数量减少)。
4、骨髓检查：
（1)增生低下或明显低下；
（2)细胞分类及形态大致正常；
（3)非造血细胞增加（指淋巴细胞、网状细胞、单核细胞及浆细胞等)；
（4)慢性再生障碍性贫血患者可增生活跃（慢性再障骨髓检查时可呈增生活跃——增生灶)。
5、其它辅助检查
[诊断与鉴别诊断]
诊断：
1、临床表现：贫血、出血及感染。
2、血常规及骨髓特点。
3、排除其它血液系恶性疾病，如PNH、白血病等。（有时重度缺铁性贫血可呈再生障碍性贫血表现，主要表现为三系低，但骨髓无再生障碍性贫血特点)。
鉴别诊断：
1、白细胞减少性白血病（非白血性白血症),血中见白血病细胞。
2、PNH综合征：“三系减少”，但有溶血的临床实验室依据。
3、脾功能亢进：慢性肝病、寄生虫疾病有时可表明为三系减少，经常有肝明显肿大。
[治疗]
1、去除病因：目前较为困难，对大多数再障而言，病因不明。
2、纠正贫血：输出RBC或全血。通常使血红蛋白在60g/L以上，有利于药物治疗及保护脏器功能。
3、止血：输注血小板，使用激素及其它止血药，激素常需大剂量，如强的松1mg/kg.d
4、临床感染：选用高效、广谱抗生素，条件允许进入“层流洁净病房”。
5、针对性治疗：
（1)急性再生障碍性贫血：
①免疫抑制治疗：首选ATG/ALG或CSA，经费较昂贵，副作用较多，疗效尚不满意，其中CSA(环胞素A)较理想。
②异基因骨髓移植。
（2)慢性再生障碍性贫血：
①刺激干细胞药物：首选雄激素，如康力龙2mgtid、丙酸睾丸硐25~50mg肌肉注射qd等。
②改善微环境药物：心得安10mg tid、654-2 10mg tid.
6、其它治疗方法：
（1)脾切除术适用于再生障碍性贫血合并有溶血者。
（2)造血刺激因子治疗：G-CSF75~150ug皮下注射、GM-CSF75~150ug等临床治疗部分患者有效。
六、思考题：
1、试述再生障碍性贫血的临床表现。
2、再生障碍性贫血的血常规特点？
3、简述再生障碍性贫血的治疗方法。
李晓明
第三节 溶血性贫血
一、实习地点：血液科病房、示教室
二、实习学时：3学时
三、目的要求：
1、掌握溶血性贫血的临床特点及鉴别急慢性溶血的临床表现
2、熟悉溶血的实验室检查
3、了解溶血的发病机理
四、实习重点：溶血及溶血性贫血的概念，溶血性贫血的鉴别诊断
五、实习内容：
[询问病史]
1、起病的缓急，首先发病的年龄是否有诱因，如感染、药物（非甾体类消炎药)及可疑食物（蚕豆等)
2、有无全身中毒症状（畏寒、高热、腰痛及少尿)
3、家族史，部份溶血性贫血和遗传有关
[体格检查]
1、注意贫血的程度，有无黄疸、脾脏肿大等
2、注意有无特殊面容，如海洋性贫血面容，详细检查有无心脏异常及心衰体征等。
[辅助检查]
1、血常规：特别注意网织RBC计数，贫血多为小细胞、低色素贫血，慢性病程反复发作者可有缺铁的特点，WBC及BPC基本正常。
2、总胆红素增高，以间接胆红素为主。
3、尿常规：尿胆元及尿胆素增高，尿胆红质为阴性，血管由溶血者，尿隐血及含铁血黄素试验可呈阳性。
4、血清结合珠蛋白降低
5、骨髓检查：增生活跃以上，粒红比例倒置，含细胞形态及比例基本正常。
6、溶血的病因学实验：
（1)RBC脆性试验：遗传性球性RBC增多症等常明显增加
（2)②Hb电泳及抗减血红蛋白：海洋性溶血性贫血常有异常的α及b区带。
（3)③高铁血红蛋白还原试验G-6PD明显异常
（4)④Ham"s Test：PNH为阳性，血管内溶血的重要试验
（5)⑤异丙醇试验及热不稳定试验：常提示RBC膜结构或功能异常
7、RBC寿命标记：用同位素的方法直接检测RBC寿命
[诊断与鉴别诊断]
诊断：
1、溶血性贫血的诱因及家族史
2、临床表现
3、RBC破坏增加的表现（黄疸、血红蛋白尿等)
4、临床体征及实验室检查（筛选试验及确诊试验)
鉴别诊断：
1、肝胆疾病、急性黄疸性肝炎、胆囊炎有时易误诊为本病, 常有相关疾病的表现。
2、其它溶血性疾病：如先天性黄红素代谢障碍性疾病，常有相关代谢性疾病的表现，如智力障碍等。
[治疗]
1、病因防治
（1)严格输血制度及指征：输全血有时可致溶血加重，常选用洗涤RBC。
（2)避免使用致溶血的药物及接触可疑物品。加强遗传咨询及宣传工作。
2、中止溶血：
（1)糖皮质激素：急性常选用氢化可的松400mg iv 3~5d，稳定后选用口服强的松30mg~60mg qd治疗.
（2)免疫抑制剂等：慢性溶贫可选用CSA、硫唑嘌呤等免疫抑制剂，对免疫性溶贫有效。
3、对症治疗：
（1)碱化尿液，防止肾衰、心衰及休克发生
（2)输血：最好使用洗涤RBC
4、切脾术：遗传性溶血可实施手术切脾
5、骨髓移植：海洋性溶贫行骨髓移植有较好的疗效。
六、复习思考题：
1、治疗溶血性盆血的注意点。
2、简述溶血性贫血的鉴别诊断。
3、溶血的试验室检查有哪些？
李晓明
第四节 急性白血病
一、实习地点：血液科病房、示教室
二、实习学时：3学时
三、目的要求：
1、掌握急性白血病的临床表现及诊断依据。
2、了解急性的病因及发病机理及遗传学改变特点。
四、实习重点：急性白血病的临床表现。
五、实习内容：
[询问病史]
1、注意发病的情况，病程进展如何，尤其注意首发症状的特点及其衍变规律。急性白血病有时以上感样症状www.med126.com/kuaiji/就诊，有时以牙出血为首发症状，询问时应仔细，以免误诊。
2、注意询问有关急性白血病的侵润症状。
3、有无理化因素及家族史。
[体格检查]
1、注意贫血的程度、出血的性质及伴随症状的特点
2、仔细寻找有无感染灶，常为隐蔽部位，有时皮肤轻微外伤即可成为病灶，如肛周，膈下等。
3、注意急性白血病的侵润体征（肝脾淋巴结肿大，皮肤软组织包块、结节等)。
4、有无神经系统体征？部份患者可首先表现颅压增高或颅神经后神等症状。
[辅助检查]
1、血常规：多数表现为WBC异常增多，且能发现白血病细胞，Hb及BPC多数降低，还应注意幼年细胞和白血病细胞的区别，两者概念不同。
2、骨髓及组织化学检查：
（1)骨髓检查为诊断主要依据之一，组织化学检查可帮助急性白血病分型
（2)有条件者应行免疫分型检查
3、染色体检查：
部分患者可发现有标志性染色体异常，如M3表现为t（15.17)等。
4、其它检查：如B超、胸片等。
[诊断与鉴别诊断]
诊断：
1、临床特征：进行性出血、贫血、发热及骨骼疼痛。
2、血常规特点
3、骨髓及组化
鉴别诊断：
1、再障：临床表现有时可完全一致，但再障不能发现白血病细胞。
2、粒细包缺乏症及特发性血小板减少性紫癜。
3、传染性单核细包增多症，可见变异淋巴细胞细胞。。
[治疗]
1、对症、支持治疗：
（1)营养支持及抗炎治疗
（2)输RBC、BPC等
（3)出血明显使用激素，多选用强的松30~60mg/d，口服或静脉使用氢化可的松。但应严检指征。
2、联合化疗：根据FAB分型的同选用FAB标准方案，规律性、周期化疗至患者获CR，急非淋白血病首选“DA“案，急淋则首选DVP或“LDVP”案。
3、骨髓移植：异基因骨髓移植为首选，无条件者则维持治疗。
4、颅内白血病防止
5、免疫调节治疗：干扰素，IL-2
6、中药治疗。
六、复习思考题
1、如何进行急性白血病的诊断？
2、简述急性白血病治疗原则。
3、激素在治疗急性白血病中有何作用？
李晓明
第五节 慢性粒细胞白血症
一、实习地点：血液科病房、示教室
二、实习学时：3学时
三、目的要求：
1、掌握慢性粒细胞白血病的临床表现特点及口服化疗方案
2、熟悉慢性粒细胞白血病的衍变规律
3、了解慢性粒细胞白血病的治疗进展
四、实习重点：慢性粒细胞白血病的临床表现
五、实习方法：
[询问病史]
1、部份患者可无临床症状而体检时发现
2、起病隐匿，可以消化道症状、左腹包块为首发症状
3、注意有无消耗性症状，如多汗、消瘦、低热等。
4、询问有无侵润表现及高粘滞综合征表现。如不明原因突眼，颅神经损伤，不明原因的皮肤粘膜栓塞等。
[体格检查]
1、查体有无贫血体征及消耗性体征
2、注意皮肤粘膜有无粒细胞肉芽肿
3、注意脾大的特点，常为巨脾，有时可出现栓塞症状。
[辅助检查]
1、血常规：WBC异常升高，掌可达100×109/L以上，以晚期粒细胞为主，慢性期病例Hb多正常，BPC掌升高。
2、骨髓检查：增生极度活跃或明显活跃，粒系明显增多（骨髓不能确诊慢性粒细胞白血病)
3、AKP计分：显著降低，AKP为正常的白细胞中的功能酶，降低提示白细胞功能异常。
4、染色体检查：85%以上的患者可发现Ph染色体
5、其它检查：B超、X线等
[诊断与鉴别诊断]
诊断：
1、 临床表现，常为巨大脾脏。
2、血常规WBC异常增多
3、骨髓特点
4、Ph染色体常为阳性
鉴别诊断：
1、肝硬化：常有肝脏病史，肝功能改变。
2、类白血病反应：常为感染、严重创伤等引起，发热、WBC增高，无明显脾大，AKP明显增高，感染创伤控制则WBC恢复正常。
[治疗]
1、对症治疗：
（1)控制高粘滞状态；防止及治疗脾梗塞，可用丹参注射液、生理盐血稀释治疗。
（2)WBC去除术治疗，能迅速使WBC下降，解决紧急状况，缩短用药疗程。
③处理消化道症状。
2、化疗：
（1)首选药物为羟基脲，治疗量为4-6q/d，WBC控制在20×109/L以下及给予维持量0.5/d维持。
（2)马利定及靛玉红对慢性粒细胞白血病亦有较好疗效。
（3)免疫治疗：
α-INF1为首选，可起到延续急变的作用（部份病例Ph染色体阴转，从而临床治愈慢性粒细胞白血病)。
4、切脾及脾区放射：适用于巨脾伴有梗塞时
5、慢性粒细胞白血病急变的则使用急性白血病的联合化疗方案进行治疗，但预症更差。
6、格列卫治疗慢性粒细胞白血病：为近年发展的新药，为酪氨酸抑制，国外报道可治愈部份病例。
7、骨髓移植：目前多采用自体骨髓移植
六、思考题：
1、慢性粒细胞白血病与类白血病反应如何鉴别？
2、慢性粒细胞白血病的治疗药物有哪些？
3、如何处理WBC异常增高（>100×109/L)慢性粒细胞白血病患者？
李晓明
第六节 淋巴瘤
一、实习地点：血液科病房、示教室
二、实习学时：3学时
三、目的要求：
1、掌握恶性淋巴瘤的临床表现及病理分型
2、熟悉恶性淋巴瘤的临床分型、分组及治疗方案
3、了解恶性淋巴瘤的发病机理及免疫分型。
四、实习重点：恶性淋巴瘤的临床表现及病理分型。
五、实习内容：
[询问病史]
1、注意有无全身症状（发热、盗汗及体重下降)
2、本病临床表现多样，尤应注意压迫症状，部份患者可表现在淋巴结以外的脏器发病，极易误诊，如肠道淋巴瘤、肺部恶性淋巴瘤、脑组织恶性淋巴瘤等。
3、仔细寻问肿大淋巴结肿大的发生、衍变的增长www.med126.com/Article/速度以及比邻关系。
[体格检查]
1、注意有无血液系统体征，如贫血、出血及骨髓疼痛等。
2、注意淋巴结的性质及比毗邻的关系
3、有无腹脏包块及脾肿大，脾脏肿大常为恶性淋巴瘤进展为Ⅲ期的标志。
[辅助检查]
1、血常规：多无明显异常，如并发淋巴病白血病则可发现淋巴瘤白血病细胞及Hb下降，BPC下降等。
2、淋巴结活检：为确诊本病的实验室检查，并可对该病进行病理分型（可查金代病或非何金化淋巴病)
3、骨髓：如发现淋巴瘤细胞则提示有骨髓侵润，临床分期则为Ⅳ期
4、其它检查：
（1)免疫分型；目前免疫分型在诊断中非常重要，按表面标记抗原不同，可分为低度恶性、中度恶性及高度恶性淋巴瘤。
（2)X线：可判断有无纵隔淋巴结受累等。
（3)B超：可判定有无腹腔淋巴结受累等。
[诊断与鉴别诊断]
诊断：
1、根据临床表现。
2、淋巴结活检（目前不主张用穿刺涂片检查，常破坏淋巴结构，故可信性不高)
鉴别诊断：
1、淋巴结结核：常为小儿，可找到病灶。
2、淋巴结炎：常和外伤感染有关。
3、毗邻器官肿瘤转移：如肺癌纵隔转移等。
4、组织或器官原发淋巴瘤（结外淋巴瘤常高于术后才能确诊)。
[治疗]
1、对症治疗。
（1)主要以缓解压迫症状为主，如上腔静脉综合征等，如紧急放疗等。
（2)缓解由于压迫而产生的疼痛，如根性神经痛，使用强镇痛药。
2、放射治疗：
（1)适应症：HD的第Ⅰ、Ⅱ期及ⅢA期患者，PHL病第Ⅰ、Ⅱ期
（2)方法：纵隔以上采取“斗蓬法放疗”。纵隔以下采取“倒Y字型放疗”。
（3)剂量：约需3500~4000GY，3~4周完成。
3、联合化疗：
适用于所有恶性淋巴瘤患者，HD首选“MOPP”方案，NHL首选“CHOP”方案，目前通常均选用“CHOP方案”
4、手术治疗：Ⅰ期病例常用，可达到去除病灶的目的，但不能代替放、化疗。
5、免疫调节治疗：α-INP在防止复发时有用，可坚持使用1~3年（可酌情选用300万u~500万u，每周2~3次)。
六、复习思考题：
1、如何确诊恶性淋巴瘤？
2、恶性淋巴瘤的治疗原则？
3、如何对淋巴瘤肿大进行正确诊断？
李晓明
第七节 特发性血小板减少性紫癜
一、实习地点：血液科病房、示教室
二、实习学时：3学时
三、目的要求：
1、掌握特发性血小板减少性紫癜临床表现特点及激素使用原则
2、熟悉特发性血小板减少性紫癜的临床分类
3、了解特发性血小板减少性紫癜的发病机理
四、实习重点：治疗特发性血小板减少性紫癜的的则。
五、实习方法：
[询问病史]
1、注意患者的一般状况，如性别、年龄等，。
2、询问有无诱发因素，如可疑药物（阿斯匹林、抗生素及抗病毒药物等)，病毒上呼吸道感染等。
3、注意出血的性质（皮肤粘膜出血？脏器有无出血？如为女病人尤应注意月经情况。
4、发病时有无全身症状，过去史（有无肝炎、结核及其它慢性疾病及用药情况)。
[体格检查]
1、注意皮肤粘膜出血的特点及分布，出血为瘀点、瘀斑或出血点，有无血肿等。
2、收集有无内脏出血的体征，如有无血尿、黑便等。
3、注意贫血及出血的比例，一般而言，每丧失100ml左右血，血红蛋白可下降10/L。
4、仔细检查有无肝脾肿大。
[辅助检查]
1、血常规：血小板计数下降为主要特点（初诊者常需连续3次检查)，一般无贫血，WBC查体正常。
2、毛细血管脆性试验阳性。
3、凝血试验正常，患者除血小板质量或数量异常外，其他凝血因子均正常，故PT、APTT等均正常。
4、骨髓检查：巨核细胞成熟障碍为主要特点。急性型特发性血小板减少性紫癜多出血幼雉巨核细胞，慢性型特发性血小板减少性紫癜则颗粒型巨核细胞增加。
5、抗血小板抗体阳性（PAIg+)。
6、血小板凝集功能降低。
[诊断与鉴别诊断]
诊断：
1、临床表现（以出血倾向为主)
2、血小板计数下降为重要特点
3、排除继发性血小板减少的因素
4、骨髓检查巨核细胞成熟障碍，抗血小板抗体阳性。
5、一般无脾脏肿大，激素治疗有效。
鉴别诊断：
1、过敏性紫癜：表现为出血性丘疹，对称分布，常有搔氧感。
2、脾功能亢进：多有慢性肝病史，常有RBC、WBC降低。
3、再障及其它致血小板减少性疾病。
[治疗]
1、一般治疗
（1)血小板计数低于20×104/L应防止颅内出血：急诊输注血小板，静脉用激素。常用氢化可的松200~400mg/d×3~5d。
（2)酌情使用止血药，但效果有限，如止血敏、止血定等。
（3)输注新鲜血小板
（4)中药：促血小板生成，如血美胺、生血小板胶囊等
2、激素治疗：
（1)激素为治疗特发性血小板减少性紫癜的首选药物
（2)剂量：1~1.5mg/kg
（3)病情重应使用静脉制剂
（4)血小板上升至正常后逐渐减量（10~15mg/周)至维持量10~15μg/d，维持3~6月。
3、其它治疗方法：
（1)血浆置换：可迅速去除PAIg，急诊可使用，效果佳。
（2)②脾切除术：和血浆置换机理大致相同，但损伤大，现不常用。
（3)PAIg抗体封闭：大剂量丙种球蛋白12~15g/d iv 3~5d。
（4)免疫抑制剂，如CSA、环磷酰胺等。
六、复习思考题
1、试述特发性血小板减少性紫癜的治疗原则
2、特发性血小板减少性紫癜的诊断标准是什么？
3、激素治疗特发性血小板减少性紫癜的机理？
李晓明
