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第 3 次课 授课时间： 2006 年11 月 6 日
| 课程名称 | 上感、肺炎 | 年级 | 03级 | 专业、层次 | 临床医学 | |||
| 授课教师 | 陈桃 | 职称 | 讲师 | 课型（大、小) | 大 | 学时 | 3 | |
| 授课题目（章、节) | 呼吸系统疾病第12章2节、7节 | |||||||
| 基本教材及主要参考书 （注明页数) | 儿科学第6版 | |||||||
| 教学目的与要求： 目的：认识和掌握小儿上感的临床表现。理解和掌握小儿肺炎的病理生理、临床表现。 要求： ⒈ 掌握小儿两种特殊类型的上感。 ⒉ 掌握小儿肺炎的病理生理和临床表现。 | ||||||||
| 内容与时间安排，教学方法： 内容： 小儿上感的病因、临床表现及治疗。 25分钟 小儿肺炎的分类。 15分钟 小儿支气管肺炎的病因、病理生理、临床表现及并发症、实验室检查。 40分钟 小儿支气管肺炎胸片表现、诊断及鉴别诊断和治疗。 20 分钟 介绍几种特殊类型的小儿支气管肺炎 20分钟 | ||||||||
| 教学重点、难点： 重点： 1、 儿肺炎的分类。 2、 小儿支气管肺炎的病理生理、临床表现。 难点：小儿肺炎的病理生理。 | ||||||||
| 教研室审阅意见： 教研室主任签名： 年 月 日 | ||||||||
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| 基本内容 | 教学手段 | 课堂设计和时间安排 |
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小儿上感的病因、临床表现及治疗 一、病因 1 、病毒 (virus)占90％以上 2、细菌 3、易感因素 4、近年来，肺炎支原体亦不少见 二、临床表现 1、一般类型上感 ①、局部症状：鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛、打喷嚏等 婴幼儿：全身症状重，局部症状轻 年长儿：全身症状轻，局部症状重 ③、体征：咽充血、扁桃体肿大、颌下淋巴结 2、两种特殊类型上感 1)、疱疹性咽峡炎（herpangina) 柯萨奇A组病毒引起，夏季多见 高热、咽痛、流涎 咽充血、咽峡部有2－4mm大小疱疹 病程1周左右 2)、咽结合膜热 ( pharyngo-conjunctival faver) 腺病毒3、7型致病，春夏季流行 高热、咽痛、眼结合膜炎，可伴 颈及耳后淋巴结肿大。 病程1-2周。 三、并发症 波及邻近器官：中耳炎、鼻窦炎、喉炎 向下蔓延：气管炎、肺炎 变态反应： 链球菌感染可引起急性肾炎、 风湿热 细菌入血：败血症 发热：热性惊厥 单纯性热性惊厥的特点： 1、FS是小儿时期最常见的惊厥性疾病，发作年龄6月-3岁。 2、患儿常有FS家族史。 3、FS发生在热性疾病的初期、体温骤然升高时，70%与上感有关，也可伴发于其他发热性疾病，但不包括颅内病变引起的惊厥。 4、惊厥为全身性发作，持续数秒至十多分钟，可伴有发作后短暂嗜睡，不留神经系统体征。 5、一次热性疾病过程中大多发作一次。 6、惊厥后1周做EEG正常。 四、实验室检查 1、病毒感染者 WBC正常或者偏低，淋巴升高，可作病毒分离或者血清学检查 2、细菌感染者 WBC升高、N升高，可作咽试子培养了解病原菌 五、鉴别诊断、诊断 1、流行性感冒 2、急性传染病早期 3、急性阑尾炎 六、治疗 1、一般治疗 休息、多饮水、保持良好的周围环境，预防并发症 2、病因治疗 ①抗病毒:双嘧达莫3－5mg/kg/d；三氮唑核苷10－15mg/kg/d ②抗细菌：SMZco 25-50mg/kg/d bid；PNC 5-10万u/kg/d 3、对症治疗 ①高热：对乙酰氨基酚10-15mg/kg/次；APC 10mg/kg/次 ②咽痛：含服咽喉片 七、预防 锻炼、隔离 肺 炎 一、小儿肺炎的分类 1、病理分类 大叶性肺炎 支气管肺炎 间质性肺炎 2、病因分类 衣原体肺炎 原虫性肺炎 真菌性肺炎 非感染性肺炎 3、病程分类 <1月；急性 1-3月：迁延性 >3月：慢性 4、病情分类 轻症 重症 5、临床表现典型与否分类 典型性肺炎 非典型性肺炎 WHO命名为严重急性呼吸道综合征 (severe acute respiratory syndrome SARS) 6、发生肺炎的地区进行分类 社区获得性肺炎 院类获得性肺炎 二、小儿支气管肺炎的病因、病理生理、临床表现及并发症、实验室检查 （一)病因 发达国家以病毒为主 发展中国家以细菌为主 病毒以呼吸道合胞病毒最常见 细菌以肺炎链球菌最常见 近年肺炎支原体肺炎有增多趋势 （二)病理 肺组织充血水肿、炎性细胞浸润，肺泡内充满渗出物，呈点片状病灶。 病灶可融合成片累及多个肺小叶，可导致管腔阻塞引起肺气肿或肺不张。 （三)病理生理 各种主要变化是由于支气管、肺泡炎症引起通气和换气障碍，导致缺氧和二氧化碳潴留，从而造成一系列病理生理改变。 （四)临床表现 一般肺炎的临床表现 1、发热 2、咳嗽 3、气促 （鼻扇、 三凹征) 4、发绀 5、肺部固定的中细湿罗音以脊柱旁、腋下较明显 6、全身症状 精神不振、食欲减退、烦躁、腹泻、呕吐 重症肺炎的临床表现 心肌炎的表现： 面色苍白、心动过速、心音低钝、心律不齐、心电图ST段下移、T波倒置 心力衰竭的表现： ① 呼吸困难、青紫加重 RR>60次/分 ② 心率突然增快、HR>160-180次/分 ③ 肝脏迅速增大>3cm，或短期内>1.5cm以上 ④ 心音低钝、奔马律 ⑤ 少尿或无尿、眼睑或双下肢浮肿 2、神经系统 轻度：烦躁、嗜睡、前囟隆起 重度：意识障碍、惊厥、呼吸不规则 3、消化系统 轻症：纳差、吐泻、腹胀 重症：中毒性肠麻痹、消化道出血 4、DIC （五)并发症 1、脓胸 高热不退，呼吸困难加重，患侧呼吸运动受限、叩浊、呼吸音减弱或消失，胸部X线示肋膈角变钝。 2、脓气胸 病情突然加重、剧咳、烦躁、呼吸困难、积液上方叩诊鼓音。可形成张力性气胸，立位X线可见液气面。 3、肺大泡 （六)实验室检查 1、外周血检查 ① WBC 细菌性 WBC、N升高，核左移，有中毒颗粒 病毒性 WBC正常/偏低，L升高。 ②NBT 细菌性升高 ③CRP 细菌性升高 2、病原学检查 ① 细菌培养和涂片 ② 病毒分离 ③ 病原特异性抗原检测（免疫荧光技术、免疫酶法、放射免疫法等) ④ 病原特异性抗体检测（Elisa-IgM、抗体捕获实验等) ⑤ PCR及其它 三、小儿支气管肺炎胸片表现、诊断及鉴别诊断和治疗。 （一)X线检查 早期： 肺纹理增粗 典型：小斑片状阴影 *严重者可见融合的大片阴影 *少量脓胸为肋膈角变钝，大量脓气胸为外高内低大片致密阴影 *肺大泡为薄壁无液平的大泡 支原体肺炎常为肺门影增浓 （二)诊断 发热、咳嗽、气促、呼吸困难、肺部固定的中细湿啰音即可诊断，必要时结合X片 肺炎心衰诊断标准 （三)鉴别诊断 1、急性支气管炎 啰音粗而不固定，X线示肺纹理增粗 2、肺结核 无啰音、TB接触史、结素试验、胸片有结核病灶，一般抗炎治疗无好转等 3、支气管异物 有异物吸入史、呛咳、X片示右侧的肺不张/肺气肿。 4、支气管哮喘 患儿具有过敏体质、反复发作3次以上，气管扩张剂有明显疗效。 四 治疗 原则：控制炎症，改善通气功能，对症治疗，防止和治疗并发症。 ㈠ 一般治疗 保持室内空气流通、呼吸道护理、合理营养 ㈡ 病因治疗 1、抗生素 原则： ①选敏感药物 ②早治疗 ③联合用药 ④选局部浓度高的药物 ⑤足量足疗程 选药举例:①不明致病菌肺炎：青＋氨苄 ②链球菌肺炎：青＋头孢唑啉 ③金葡肺炎：苯唑青 、万古霉素 ④嗜血流感杆菌肺炎：氨苄＋头孢呋辛 用药时间: 体温正常后5-7天，症状体3天停药 支原体肺炎至少2-3周 金葡肺炎体温正常后2-3周 2、抗病毒治疗： 三氮唑核苷 干扰素 聚肌胞 ㈢ 对症治疗 1、氧疗 2、气道管理 保持呼吸道通畅 气道湿化 3、其他 降温、止咳、平喘 ㈣激素的应用 适应症：1.中毒症状明显 2.严重喘憋或呼衰 3.休克 4.脑水肿 5.胸膜渗出 剂量：地塞米松0.1-0.3mg/kg.d，最大 1mg/kg.d 疗程：3-5天 ㈤ 重症肺炎的治疗 1. 心衰的治疗 1)洋地黄制剂： ① 毒K 0.007-0.01mg/kg ② 西地兰 饱和量：新生儿 20-30ug/kg <2y: 30-40ug/kg >2y: 20-30ug/kg 用法：分次给药。 首剂给1/2饱和量余量分两次， q6h1次。 注意事项：只选一种洋地黄药物不能与钙剂同用 2)可加用血管活性药物 2. 感染性休克、脑水肿、呼衰治疗 3. 腹胀的治疗 ① 低钾者及时补钾 ② 中毒性肠麻痹应禁食、胃肠减压 4. 纠正水电解质与酸碱平衡 ㈥ 并发症治疗 脓胸、气胸可反复抽气、排脓 ㈦ 生物制剂 血浆、IVIG 四、介绍几种特殊类型的小儿支气管肺炎 (一)病毒性肺炎 respiratory syncytial virus pneumonia ① RSV所致 ② 2y内多见，尤以2-6个月多见 ③ 病理特点：毛支炎或间质炎 ④ 临床特点：呼吸困难、喘憋 ⑤ X线特点：肺纹增粗、肺气肿、网影 2、腺病毒肺炎 adenovirus pneumonia ① 3、7型腺病毒为主，11、21型次之 &中国卫生人才网nbsp; ② 多见于6个月－2岁小儿 ③ 病理特点：支气管和肺泡间质炎 ④ 临床特点：高热、频咳、肺部体征出现晚、中毒症状重。 ⑤ X线特点：改变出现早、持续时间长、大小不等斑片影 (二)细菌性肺炎 1、葡萄球菌肺炎 staphylococcal pneumonia ① 金色或白色葡萄球菌引起 ② 病理特点：肺组织广泛坏死多发性小脓肿 ③ 临床特点：病情急重、驰张高热、啰音早 化脓病灶表现、休克等 ④ X线：肺大泡、肺脓肿、脓胸等 ⑤ 周围血WBC、N升高并有核左移 (三)其它微生物所致肺炎 1、肺炎支原体肺炎 mycoplasmal pneumoniae pneumonia ① 肺炎支原体引起 ② 5-15y小儿及婴幼儿均易感 ③ 临床特点：起病缓、热程长、刺激性咳嗽 体征不显、少数可有干湿鸣 ④ X线：支气管肺炎的改变 弥漫性网状结节影 片状阴影 2、衣原体肺炎 chlamydial pneumonia ① 衣原体感染引起 ② <6个月多为沙眼衣原体，>5y多为肺炎衣原体 ③ 病理特点：间质性肺炎 ④ 临床特点：起病缓、频咳且长达1-2月、无热、可伴结膜炎 ⑤ X线：幼儿间质改变、年长儿为浸润灶改变 | 讲 解 | 重点介绍上感的临床表现两种特殊类型。 10分钟 强调小儿高热惊厥的特点。 10分钟 上感的实验室检查、鉴别诊断、诊断、治疗及预防。 5分钟 、 重点掌握小儿肺炎的分类 15分钟 -第一节课完 强调病因，重点介绍肺炎的病理生理改变。 15分钟 典型肺炎的临床表现及心力衰竭诊断标准。 15分钟 一般讲解肺炎的并发症、实验室检查 10分钟 第二节课完 介绍典型肺炎胸片 强调肺炎的诊断标准、鉴别诊断 10分钟 讲解肺炎的一般治疗,举例抗生素的运用. 强调心力衰竭的治疗及注意事项 10分钟 介绍病毒性肺炎 细菌 性肺炎 其它微生物所致肺炎的特点 20分钟 第三节课完 |
| 小 结 | 强调小儿肺炎的病理生理及临床表现 |
| 复 习 思 考 题 、 作 业 题 | 1熟悉小儿上感的两种特殊类型 2掌握小儿肺炎的病理生理、临床表现 |
| 下 次 课 预 习 要 点 | |
| 实 施 情 况 及 分 析 |
