周围血管疾病
第一节 概述
周围血管疾病是指发生在四肢的动脉和静脉的疾病。包括了动脉及静脉狭窄、闭塞、扩张、损伤、畸形等病变。中医称周围血管为“经脉”、“脉管”，故将周围血管疾病统称为“脉管病”。虽然在中医学中没有对周围血管疾病的专门分类论述，但中医学的“脱疽”“股肿”“臁疮”“青蛇毒”等皆属于现代医学周围血管疾病的范畴。
【病因病机】
周围血管疾病的病因可分为外因与内因两大类。外因包括外感六yin、特殊毒邪（烟毒)、外伤等；内因包括饮食不节、情志内伤、脏腑经络功能失调、劳伤虚损等。
周围血管疾病的病机特点是血瘀。血管是血液运行的管道、通路，必须保持畅通无阻，才能完成传输血液的任务。上述内外因作用于人体，引起局部的血脉瘀滞，破坏了人体气血正常循行，从而发生各种病理变化。在分析其病机时应注意邪、虚、瘀三者相互作用、互为因果的关系。其中“邪”既可以是外因，又可以是血瘀后的病理产物（如瘀血、痰浊、水湿)；“虚”既是受邪的条件，也可能是邪伤正的结果；“瘀”往往是因邪而致，也可是因虚而成。所以在邪、瘀、虚的病理变化过程中，出现多种多样的组合，导致血管病变临床上的多种证候。
【常见症状及体征】
1.疼痛 肢体疼痛是周围血管病的常见症状，通常分为间歇性疼痛和持续性疼痛两类。
(1)间歇性疼痛 主要有运动性疼痛， 是指伴随运动所出现的疼痛等不适症状。发生在下肢的运动性疼痛又称间歇性跛行，表现为病人以一定速度行走一定距离后，出现下肢疼痛，随着步行增加，疼痛逐渐加重，直至病人不能再起步，只要休息片刻，疼痛即缓解或消失。这是下肢供血不足的重要症状。从开始行走到出现疼痛的一段时间，称为跛行时间，其行程称为跛行距离。跛行时间、跛行距离与肢体供血不足程度成反比。
(2)持续性疼痛(静息痛) 无论动脉或静脉病变，都可引起肢体持续性疼痛。其中以动脉病变常见且严重。这种疼痛即使在静息状态下仍然持续存在，夜间尤甚，所以又称静息痛。持续性疼痛的发生常提示肢体缺血程度加重。
无论急性或慢性动脉阻塞，都可因缺血性神经炎而导致持续性疼痛。急性动脉栓塞性病变引起的疼痛远比慢性病变急骤而严重，疼痛昼夜不停。慢性动脉阻塞引起的疼痛常于夜间加重，影响病人睡眠。缺血性神经炎引起疼痛症状的特点为持续性钝痛伴有间歇性刺痛，从肢体近端向远端放射。
急性主干静脉阻塞时，远侧肢体可因严重瘀血而发生重坠、紧张和持续性胀痛。平卧、休息或抬高患肢可获缓解。
2.皮肤温度异常 皮温变化主要取决于通过肢体的血液量。动脉闭塞性病变时，肢体寒冷，闭塞程度越重，距离闭塞平面越远，寒冷愈明显。静脉病变时，由于血液瘀积，肢体有潮热感，下垂时更明显。
3. 皮肤颜色异常 皮肤色泽能反映肢体的循环状况。正常皮肤温暖，呈淡红色。若皮肤呈苍白色或发绀，伴有皮温下降，提示动脉供血不足。皮色暗红，伴有皮温轻度升高，是静脉瘀血的征象。
4.感觉异常 周围血管病所发生的感觉异常除疼痛、寒冷和潮热外还有肢体沉重、麻木、针刺感或蚁行浅感等表现。
5.肢体肿胀或萎缩 静脉或淋巴回流障碍时，组织液积聚于组织间隙引起肢体浮肿。静脉性浮肿的特点是浮肿呈指凹性，以踝部与小腿最明显，除浅静脉曲张外，常伴有小腿胀痛、色素沉着或足靴区溃疡等表现，抬高患肢浮肿可明显消退。淋巴水肿的特点是浮肿呈指凹性或坚实，但具有海绵状特性，以足及踝部明显，逐渐向近侧扩展，形成范围广泛的浮肿，抬高患肢无明显改善。皮肤增厚且粗糙，后期形成典型的“象皮腿”。
肢体或趾（指)部变细、瘦小、萎缩均是由于局部动脉血液供应不足，长期缺乏必要的营养，加之由于疾病造成机体疼痛等限制患肢活动诸因素所造成。萎缩是慢性动脉功能不全的重要体征。
6.营养性改变 主要有皮肤营养障碍性变化、溃疡或坏疽。
由动脉缺血引起的营养障碍性变化表现为皮肤松弛，汗毛脱落，趾（指)甲生长缓慢、变形发脆。较长时间的慢性动脉缺血，可引起肌萎缩。静脉瘀血性改变好发于小腿足靴区，营养障碍表现为皮肤光薄，色素沉着，伴有皮炎、湿疹及皮肤萎缩。淋巴回流障碍时，皮肤和皮下组织纤维化，汗腺、皮脂腺均遭破坏，皮肤干燥、粗糙，出现疣状增生。
无论动脉缺血或静脉瘀血，都可以发生溃疡。动脉性溃疡好发于肢体最远端，有剧烈疼痛，挤压时不易出血。静脉性溃疡好发于小腿远侧1／3的踝上方，面积一般较大，溃疡浅而不规则，易出血，溃疡周围有色素沉着。肢体出现坏疽时，提示动脉供血已不能满足静息时组织代谢的需要，以致发生不可逆性变化。坏疽常与溃疡同时存在，而溃疡又常常加速组织破坏。如无继发感染，坏疽区因液体蒸发和吸收而形成“干性坏疽”；如并发感染则形成“湿性坏疽”。
【检查方法】
周围血管疾病的检查是获取临床信息的重要手段，临证时应重点检查皮肤温度、皮肤颜色、肢体营养状况、有无肢体肿胀增粗或萎缩、有无肿块、溃疡或坏疽等。
皮肤温度检查时，须处于控制室温(25℃)和恒湿(40％)环境中进行，将肢体裸露于室内半小时，然后同时比较肢体对称部位的温度，当某部皮温较对侧及同侧其他部分明显降低时（相差大于2℃)，则提示该部动脉血流减少可见于动脉栓塞、慢性动脉闭塞性疾病。最简单的方法是用指背测试温差，更准确的方法是应用一定的仪器设备，如半导体皮温计、数字测温计等。
营养状况的检查应重点观察肢体皮肤及附件、肌肉有无营养障碍性改变，有无皮肤松弛、变薄、脱屑、汗毛稀疏、变细、停止生长和脱落，趾（指)甲生长缓慢、变脆、增厚及肌肉萎缩等表现。
动脉搏动和血管杂音的听诊检查是检查动脉性疾病的重要步骤，检查时应注意动脉的强度、动脉的性质、血管杂音的部位及强度等。
几种常见的血管功能试验：
1.肢体位置试验（Buerger试验) 病人仰卧床上，使起两下肢伸直抬高，髋关节屈曲70～80°，保持该位置约60秒后进行观察。动脉血液供应障碍时，可呈苍白或蜡白色。病人坐起，下肢下垂于床沿，再观察皮肤颜色的改变。正常人10秒内可恢复正常。动脉循环障碍者，恢复时间可延迟到40～60秒或更长，且颜色不均，呈斑块状。
2.皮肤指压试验 用手指压迫指（趾)端或甲床，观察毛细血管充盈时间，可了解肢端动脉的血液供应情况。正常人指（趾)端饱满，皮肤呈粉红色。压迫时局部呈苍白色，松开后毛细血管可在1～2秒钟内充盈，迅速恢复为粉红色。如充盈缓慢，延长至4～5秒后恢复原来的皮色或皮色苍白或紫绀，表示肢端动脉血液供应不足。
3.运动实验 间歇性跛行是慢性动脉供血不足的特征性症状，间歇性跛行距离和时间与缺血的程度相关，临床上常以此作为反映病情程度和疗效的指标。测定方法为病人以一定速度（1.8km/h)行走，直到出现症状，该段时间为跛行时间，所行距离为跛行距离。
【治疗】
1.内治
周围血管疾病病因复杂，病机多端，可涉及风、寒、湿、热之有余，气、血、阴、阳之不足，但都离不开血瘀这个病机。因此活血化瘀成为周围血管疾病总的治则。但应用活血化瘀这一总治则时，必须结合寒热虚实的不同，灵活应用。现将常用治法分述如下：
(1)温经散寒法 适用于脱疽初期证属寒湿阻络者。患趾(指)喜暖怕冷，麻木，坠胀疼痛，步履不利，间歇性跛行，遇冷痛剧。肤色苍白，触之发凉，肤阳脉搏动减弱。舌淡，苔白腻，脉沉细。选方阳和汤、黄芪桂枝五物汤等。
(2)活血化瘀法 适用于脱疽、股肿、青蛇毒等证属气滞血瘀、血脉瘀阻者。患肢肿胀疼痛，活动艰难。皮色暗红或紫暗，小腿可有游走性红斑、结节或硬索。舌暗红或有瘀斑，苔薄白，脉弦或涩。选方桃红四物汤、通络活血方等。
(3)清热利湿法 适用于臁疮、淋巴肿等证属湿热下注、湿热蕴结者。患肢肿胀，疼痛疮面腐暗，脓水浸yin，秽臭难闻，四周漫肿灼热，伴有湿疹，痛痒时作。舌质红苔黄腻，脉滑数。选方三妙丸、萆薢渗湿汤、五神汤等。
(4)清热解毒法 适用于脱疽、青蛇毒等证属血热瘀结、湿热毒盛者。患肢肿胀、发热，皮肤发红、剧痛，喜凉怕热。局部皮肤紫暗渐变紫黑，浸润蔓延，溃破腐烂，气秽，肉色不鲜，甚则五趾相传、波及足背。伴有发热口干，便秘溲赤。舌红，苔黄，脉数。选方四妙勇安汤、三妙丸合五味消毒饮等。
(5)补气养血法 适用于脱疽、臁疮等后期证属气血不足、气虚血瘀者。病程日久，溃烂经年，腐肉已脱，疮面苍白或暗红不鲜，板滞木硬。伴倦怠乏力，面容憔悴，萎黄消瘦。舌淡胖或淡紫，脉细涩。选方八珍汤、十全大补汤、补阳还五汤等。
2.外治
可根据病情选用熏洗、箍围、浸渍、热烘等外治法。
在周围血管疾病中，对坏疽的清创处理不同于其他的外科疾病，必须顾及患肢的供血情况。清创必须在全身情况得到改善的条件下才能进行。在清创时要掌握以下原则：急性炎症期不做清创处理，炎症控制后适当清除坏死组织，在坏死组织的界限清楚后彻底清创。常采用的清创方法有“鲸吞法”和“蚕食法”。所谓的“鲸吞法”即在麻醉下将坏死组织从坏死与存活组织的分界处进行清除。所谓的“蚕食法”就是在换药时视其具体情况逐渐地将能清除的坏死组织清除。
3.手术疗法
根据不同的疾病采用不同的手术方法。治疗动脉供血不全常用的手术方法有动脉旁路手术、动脉转流术、动脉形成术、动脉切除重建术、大网膜移植术等。治疗静脉疾病常用的手术方法有静脉旁路手术、静脉转流术、静脉形成术、静脉取栓术等。
4.介入疗法
科学技术和材料研究的不断进展，为周围血管疾病治疗的微创化提供了新的手段，介入治疗的形式主要有腔内血管成形术、溶栓术和栓塞术。
(1) 腔内血管成形术 目前应用较广泛的腔内血管成形术是支架和球囊导管扩张。用于血管狭窄性病变。对于多节段动脉狭窄性病变，还可以采用支架与手术相结合的方法。这种联合疗法能够取长补短，具有成功率高、创伤小、并发症少等优点，因而适用范围较广。
(2)溶栓术 一般有三种途径：药物溶栓、流变溶栓和超声溶栓。药物溶栓是将导管插至血栓处，持续点滴尿激酶等溶栓药物，较多用于静脉血栓形成；流变溶栓一般对于新鲜血栓或人造血管中的继发血栓疗效较好；超声溶栓则是近年来较多用于下肢动脉闭塞的新技术。
(3)栓塞术 栓塞术较多用于血管畸形如动静脉瘘、蔓状血管瘤和动脉瘤等。所用的栓塞物有明胶、微粒和各种型号的金属弹簧栓。
第二节 血栓闭塞性脉管炎
[概念]
血栓闭塞性脉管炎（buerger)是一种原因不明，以侵犯四肢中小动、静脉为主的全身非化脓性血管性疾病医学考研网。具有慢性、节段性、周期性发作的特征。多见于青壮年男性。相当于中医的脱疽。
主要侵犯四肢中小动脉，以下肢血管为主，
特点：①好发于四肢末节，下肢多于上肢。
②初起时思肢末端发凉、怕冷、疼痛、麻木，间歇性跛行，继而出现夜间痛，疼痛可剧烈难忍。后期患肢出现坏死，趾(指)节脱落。
[病因病机]
西医病因病理：
本病确切的病因尚不明了，可能与多种因素有关，包括：
①吸烟：经统计有吸咽史的患者占患病总人数的88.7％—98.2％。尼古丁可使血管痉挛，吸烟还可使交感神经兴奋，肾上腺素、去甲肾上腺素等血管活性物质增多，引起血管痉挛及内皮损伤。
②寒冷；冷损伤可使血管收缩。
③激素影响：病人绝大多数为男子，可能与前列腺功能紊乱引起血管舒缩失常有关。
④其他国素：血管神经调节障碍、外伤、霉菌感染、人类白细胞抗原等遗传基因异常，或者动脉抗原、肢体抗原等自身免疫功能紊乱，也可能与本病的发生有关。
以上原因导致动脉发硬而缩窄，呈非感染性全层炎症，有广泛的内皮细胞和成纤维细胞增生，淋巴细胞和中性粒细胞浸润。管腔内有血栓形成，机化后伴有细小的再管化。血管壁的结构一般仍保存，内弹力层增厚，管壁的交感神经有变性。病变常呈节段性分布，介于两个节段之间的血管比较正常。进入后期，血管壁及其周围呈广泛性纤维化，动、静脉和神经均可被包围在一起，形成坚硬的条索，周围可见侧支循环形成。
静脉受累的病理变化与动脉大体相同。此外，神经、肌肉和骨骼均可出现缺血性退行性变化。病变通常起始于动脉，然后可累及静脉，一般由远端向近端进展。
中医：
多由素体脾气不健、肾阳不足，又加外受寒冻，寒邪侵袭而发作。脾气不健，化生不足，内不能生气血壮脏腑，外不能充养四肢。肾阳不足，不能温煦四末。脾肾阳虚导致四肢温养不足，外受严重寒邪侵袭，故四肢先受病。寒邪侵袭故肢体发凉怕冷，又加温养不足可致酸痛、麻木，行走无力而跛行。寒邪侵血脉而致寒凝经脉，经脉不通。经脉不通，不通则痛，经脉不通．四肢失于气血濡养，故出现患肢皮色苍淡，皮肤干燥，肌肉萎缩，趾甲生长缓慢，趾毛脱落等营养障碍征象。若寒邪化热，患部可致红肿；热盛可肉腐为脓；热入血分可致高热。若寒邪极盛，广泛血凝而脉络不通，则肢节失荣枯竭而坏疽。若正气虚不能抗邪，坏疽、高热、剧痛持续日久，出现形体消瘦，乏力倦怠，精神疲惫，不思饮食，高热神昏等危重证候。
[诊断]
1．年龄：多为20-40岁的男性。
2．有受冷、潮湿、长期多量吸烟、外伤等病史。
3．部位：四肢末端，以下肢为主。
4．临床表现：慢性肢体缺血症状。
根据疾病发展过程，临床分为三期：
一期(局部缺血期) 患肢末节出现发凉、怕冷、疼痛痛、麻木，间歇性跛行(每步行500一1000m左右路程，即觉足攀板硬，小腿肚皮胀而出现跛行，休息3—5分钟后板硬度胀感即可缓解。如再步行相近路程，又可出现跛行)。患足可出现轻度肌萎缩，皮肤干燥，皮色略淡或淡红，皮肤温度略低于健侧，患足可出现出汗减少，趾甲生长缓慢。患肢足背动脉搏动可减弱。部分患者小腿出现游定性红硬索条(游走性血栓性浅静脉炎)。
二期(营养障碍期) 患肢发凉、怕冷、疼痛痛、麻木，间歇性跛行加重。出现静止痛(夜间痛)，夜间疼重，难以人眠。患肚营养障碍征象加重．肌萎缩明显，皮肤干燥、脱屑，趾毛脱落，足不出汗，趾甲肥厚变形生长缓慢，皮色苍白或淡红或紫红，患肢足背动脉搏动消失。
三期(坏死期) 二期症状及营养障碍征象继续加重，足趾可出现紫红肿胀，发生溃疡或坏疽、也可呈足趾干瘪紫黑而发生干性坏疽。坏疽可先为一趾、数趾，或足前部不一。溃疡可扩大加剧，使足前部或全足红肿。坏疽可向近瑞蔓延。溃疡坏疽可引起剧烈疼痛，持续发热。经治疗红肿可消退，溃疡可愈合，坏疽可局限。若坏疽继续发展至足背及踝部以上，周围红肿、发热，剧痛难以控制，且持续时间较长者，患者可出现乏力倦怠，胃纳减退，口干混，重者可出现壮热神昏，乏力倦怠，形体消瘦等症状。足趾坏疽局限后，坏死组织疮面久之也可愈合。
一级坏疽局限于足趾或手指部位
坏疽分为三级 二级坏疽局限于足跖部位
三级坏疽发展至踝关节及踝关节以上。
脱疽发病缓慢，病程较长，常在寒冷季节病情加重，治愈后易复发。少数患者可并发心血管疾病。
5．辅助检查
①肢体抬高试验 让病人平卧，下肢抬高45o，三分钟后观察皮肤色泽改变，若足部，特别是足趾和手掌部皮肤呈苍白或蜡黄色，以手指压迫时更为明显，有自觉麻木或疼痛。然后让患者起坐，下肢自然下垂于床旁(避免床缘压迫腘窝)，足部皮肤色泽逐渐出现潮红或斑块状紫钳则为试验阳性。患血栓闭塞性脉管炎的病肢，常出现以上阳性变化，乃患肢严重循环障碍而供血不足所致。
②皮肤测温检查 方法是在硬度外腔麻醉(阻滞腰交感神经)下，然后用皮肤测温计在下肢同一位置对比麻醉前后温度的变化，一般而言，麻醉后温度升高愈明显则痉挛因素所占比重愈大。如果没有明显改变，说明病情变化严重，血管都已处于闭塞状态。
③电阻抗血流测定 可了解血液通畅程度，搏动性血流量多寡，以及血管壁本身状态和神经对血管的作用。患血栓闭塞性脉管炎时，显示峰值幅度降低，降支下降速度减慢，前者提示血流量减少，后者说明血流出阻力增加，其变化程度与病变的严重性成正比。因此，除可作为诊断依据外，还可作为观察疗效的一种客观指标。
④多普勒超声检查 可显示动脉搏动波形幅度降低，仅为健侧的2／3以下，且描计的波形中，往往只有主峰，缺乏次峰和第三峰。如果测不到搏动而出现一直线者，提示受测动脉已完全闭塞。如果应用听诊器或监听器，可以发现搏动声降低或消失。
⑤动脉造影 可见受累段处于狭窄或闭塞状态，周围有侧支血管呈树根状，病变近、远端的动脉光滑平整，显示正常形态。晚期病人常显示腘动脉远端动脉全部或其中1-2支完全处于闭塞状态。
[鉴别诊断]
(一) 动脉硬化闭塞症 二者都为慢性动脉闭塞性疾病。
1．患者年龄较大，多为50岁以上，男女均可发病。
2．常伴有其他部位的动脉硬化表现（如脑动脉硬化、冠状动脉硬化、肾动脉硬化等)和高血压、高血脂及糖尿病等病史。
3．病变常位于大、中动脉。故形成的坏疽范围大，发展快，可迅速波及全足、小腿或整个大腿；疼痛可较脉管炎轻，酸胀麻木更明显。
4．X线检查显示动脉有钙化斑点；动脉造影则显示动脉呈扭曲、伸长、管腔不规则、狭窄或阶段性阻塞。
(二) 糖尿病性坏疽
患者有糖尿病病史，有多饮、多食、多尿、消瘦等临床表现；化验尿糖阳性，血糖增高，多呈湿性坏疽，蔓延迅速。
(三)肢端动脉痉挛病(雷诺氏病)
患者多系青年女性，好发于双手；可因寒冷和精神刺激出现阵发性两手发凉苍白，继而紫绀、潮红，最后恢复正常的雷诺现象。患肢动脉搏动正常，很少发生溃疡及坏疽。
[治疗]
现代医学治疗
1．一般治疗
严禁吸烟，防止受冷、潮湿和外伤，但也不可过热，以免组织需氧量增加。对疼痛的处理，可用安乃近、消炎痛和强痛定等药物。由于度冷丁易成瘾，尽量少用。
进行患肢锻炼，如Buerger运动法，即病人平卧，先抬高息肢45 o以上，维持l~2分钟，再在床边下垂2~3分钟，然后放置水平位2分钟，并作足部旋转、伸屈活动20分钟，每天数次。还可以单纯步行，以促使侧支循环更好地建立。
维生素C 1-3g加入5％葡萄糖溶液20ml中静脉注射，每日1次。
还可配合高压氧治疗。
2．药物治疗
（1)抗血小板聚集药:肠溶阿司匹林、潘生丁、低分子右旋糖酐等
（2)扩血管药物:
α受体阻断剂:妥拉苏林、酚妥拉明等
β受体兴奋剂:苄丙酚胺等
（3) 前列腺素：前列腺素E1(PGE1)能与血小板膜受体结合,激活腺苷酸环化酶,提高血小板内cAMP水平,抑制血小板聚集,同时具有扩张血管的作用,用于治疗TAO取得了较好的疗效。
（4)抗生素：坏疽期合并感染者应配合应用。
3．手术治疗
(一)腰交感神经节切除术
(二)大网膜移植术
(三)分期动静脉转流术
(四)动脉旁路移植术
(五)截趾(指)术
中医治疗
内治
1．寒湿阻络
证候：患趾(指)喜暖怕冷，肤色苍白冰凉，麻木疼痛，遇冷痛剧。步履不利，间歇性跛行。舌淡，苔白腻，脉沉细，肤阳脉减弱或消失。
治法：温经散寒活血
方药：阳和汤或黄芪桂枝五物汤加减。
2．血脉瘀阻
证候：患趾(指)坠胀疼痛加重，步履沉重乏力，活动艰难。患趾(指)肤色由苍白转为暗红，下垂时更甚，抬高则见苍白。小腿可有游走性红斑、结节或硬索，疼痛持续加重，彻夜不能入寐。舌质红或有瘀斑，脉弦或涩。趺阳脉消失。
治法：活血化瘀，通络止痛
方药：桃红四物汤加味。通络止痛，加炮山甲、地龙、漏芦、乳香、没药等。
3．湿热毒盛
证候：患肢剧痛，日轻夜重，喜凉怕热。局部皮肤紫暗，肿胀，渐变紫黑，浸润蔓延，演破腐烂，气秽，创面肉色不鲜，甚则五趾相传、波及足背，或伴有发热等症。舌红，苔黄腻，脉弦数。
治法：清热利湿，活血化瘀
方药：四妙勇安汤加味。清热，加连翘、黄柏、黄芩；利湿，加防己、茯苓、泽泻、赤小豆；活血，加丹参、赤芍、川芎。
4．热毒伤阴
证候：皮肤干燥、毫毛脱落，趾(指)甲增厚变形，肌肉萎缩，趾(指)多呈干性坏疽。舌红，苔黄，脉弦细数。
治法：清热解毒，佐以益气养阴活血
方药：顾步汤加减
5．气血两虚
证候：面容憔悴，萎黄消瘦，神情倦怠。坏死组织脱落后疮面久不愈合，肉芽暗红或淡红而不鲜。舌淡胖，脉细无力。
治法：补气养血
方药：八珍汤、十全大补汤
6.肾阳虚衰
证候：精神萎靡不振，面色灰暗无华，口淡不渴，头晕腰痛，萎软无力，脉沉细无力。
治法：温补肾阳
方药：桂附八味丸
外治
1．未溃期 外用温经通络化瘀的药物
①可选用冲和膏、红灵丹油膏外敷；或用毛披树根100 g．水煎，待温后，浸泡患肢，每天1次。
②当归15g，桑枝30g，威灵仙15g，苏木30g．水煎熏洗，每天1次；
③可用附子、干姜、吴茱萸等分研粉，蜜调，敷于患肢涌泉穴，如发生药疹即停用；
④红灵酒少许揉擦(按牵)患肢足背、小腿，每次20分钟，每天2次。
2．巳溃
溃疡面积小者，可用毛披树根煎水浸泡后，外敷生肌玉红膏保护伤口；
溃疡面积较大，坏死组织难以脱落者，可用“蚕食”方式清除坏死组织。具体要求和措施有：
(1)先将患肢放平，避免下垂。
(2)外用冰片锌氧油(冰片28，氧化锌油98g)软化创面硬结痂皮。
(3)经上述处理后，患肢的炎症、肿胀逐渐消退，坏死组织开始软化，即可作分期分批清除，疏松的先除，牢固的后除；坏死的软组织先除，腐骨后除；彻底的清创术必须待炎症完全消退后才可施行。
[预防与调摄]
1．冬季室外工作者，应有保暖防护措施。患病后应注意肢体保暖，避免受寒冻。
2．患者应严禁吸烟，戒除吸烟嗜好。
3．避免外伤。
第三节 动脉硬化性闭塞症
动脉硬化性闭塞症是一种由于大中动脉硬化、内膜出现斑块，从而引发动脉狭窄、闭塞，导致下肢慢性缺血改变的周围血管疾病。属于祖国医学“脱疽”的范畴。目前本病的发病率呈上升趋势。
发病年龄多在45岁以上，男性多于女性，多发于下肢的大、中动脉，临床以下肢慢性缺血性改变为主。
【病因病机】
西医病因病理：
现代医学认为本病的病因和发病机制尚未完全清楚，但高血压、高脂血症、糖尿病、肥胖等是其高危因素。发病与血管内膜损伤、平滑肌细胞增殖；脂质浸润；血流动力学异常有关。
中医病因病机：
本病的发生主要与饮食失节、脏腑亏虚、经脉瘀阻等有密切关系。
1.年老体虚，脏腑亏虚，肾脾不足，
2.思虑过度及膏粱厚味，脾胃更伤→痰浊内生。痰浊阻滞，血脉瘀塞，不通则痛。
→气血化源不足，则足失所养，因而出现间歇性跛行；皮肤苍白、麻木、肌肉萎缩。久则瘀而化热，热胜肉腐，产生趾、足或小腿溃疡和坏疽。
【诊断】
1. 45岁以上老年人，
2. 常有高血脂、高血压和其他脏器的动脉硬化病史。
3. 病变常累及大、中动脉。
4. 临床表现 肢体远端缺血改变
早期症状主要表现患肢肤色苍白、发凉、麻木、沉重无力、酸痛、刺痛、烧灼感和间歇性跛行。随着病情的进展，患肢足趾、足部或小腿出现静息痛，尤以夜间为甚。患者常抱膝而坐，彻夜难眠。
同时伴皮肤温度下降、皮肤颜色改变、肢体缺氧改变及动脉搏动变化。5. 实验室及其他辅助检查
测定血糖、血脂升高，检查心电图及血流动力学、眼底动脉硬化，并配合超声多普勒、动脉造影等检查加以诊断。
【鉴别诊断】
1. 血栓闭塞性脉管炎 发病多见于青壮年；受累血管为中、小动静脉；一般无高血脂、高血压和其他脏器的动脉硬化病史；可见游走性浅静脉炎的表现；动脉造影呈节段性闭塞，无动脉钙化改变。
2. 多发性大动脉炎 好发于10-20岁女性；病变主要累及主动脉弓、腹主动脉及分支，起病缓慢，多伴风湿症状。检查显示红细胞沉降率增快，免疫球蛋白升高，动脉造影可见主动脉及其主要分支开口处狭窄或阻塞。
3. 糖尿病性坏疽 具有糖尿病病史，有糖尿病的临床表现，检查可见血糖升高、尿糖阳性；肢体出现坏疽常呈湿性。
【治疗】
本病主要病机表现为脾肾不足、痰浊瘀阻、热毒伤阴。故中医治疗采取补肾健脾益气、化痰活血通络、清热解毒养阴等治法。并配合外治及手术疗法。
西医治疗
1.非手术治疗
①降血脂：安妥明0.25-0.5g，每日3次
烟酸0.1-1.0g，每日3次
②扩血管：妥拉苏林
前列腺素E
麦全冬定
③抗凝： 阿司匹林
潘生丁
④抗纤溶：尿激酶
⑤其他： 抗生素，等
2.手术治疗
血管成形术
动脉旁路转流术
动脉内膜剥脱术
截肢术
中医治疗
1.内治
①痰浊瘀阻证
证候：肤色苍白，患肢发凉，麻木刺痛，间歇性跛行。舌淡，舌边有瘀斑或瘀紫，苔白腻，脉弦细。
治法：化痰散结，活血化瘀。
方药：桃红四物汤加陈皮、瓜蒌、海藻、昆布等。伴高血压者加夏枯草、黄芩等
②热毒蕴结证
证候：患肢疼痛剧烈，入夜www.med126.com尤甚，抱膝而坐，彻夜难眠，肢体坏疽或呈干性或伴脓出，溃破腐烂，气秽。伴有发热口干，便秘溲赤。舌红或降，苔黄燥或苔剥，脉弦数或细数。
治法：清热解毒，活血通络。
方药：四妙勇安汤加味。发热加蒲公英、地丁、板蓝根等；伤阴明显加生地、麦冬、天花粉等；活血加丹参、赤芍、川芎等。
③脾肾阳虚证
证候：年老体弱，全身怕冷，肢体发凉，肌肉萎缩，神疲乏力，腰膝酸痛，阳痿，性欲减退，遗尿。舌淡胖，苔白，脉沉细。
治法：补肾健脾，益气活血。
方药：八珍汤合右归丸加减。
2. 外治
参考血栓闭塞性脉管炎。
3.. 其他疗法
参考血栓闭塞性脉管炎。
【预防与调护】
1．保护肢体，避免外伤及寒冷。
2．清淡饮食，避免肥甘厚味。
3．积极治疗高血压、高血脂和糖尿病。
4．保持乐观、积极向上的情绪，加强身体锻炼。
第四节下肢深静脉血栓形成
深静脉血栓形成是深部静脉血栓形成和炎性病变引起的局部静脉腔不通和血流瘀滞的疾病。相当于中医的股肿。
其特点是多有长期卧床、产后、腹部手术史；表现为患肢肿胀、疼痛，局部皮温升高、和浅静脉怒张四大症状。发病以小腿深静脉、股静脉、髂股静脉为最常见，血栓易发生脱落，可并发肺梗塞或肺栓塞而危及生命。
【病因病机】
西医病因病理
静脉血栓形成的三大因素：静脉损伤、血流缓慢和血液高凝状态。
①静脉损伤：
手术、外伤、骨折、化学药物等因素
↓
血 管 壁 损 伤
↓↓
内皮细胞功能损害胶原暴露
↓ ↓
释放生物活性物质静脉壁电荷改变
启动内源性凝血系统 血小板黏附
↓ ↓
血 栓 形 成
②血流缓慢
产后、久病卧床、手术后、久坐、血管受压等
↓
血 流 缓 慢
↓↓
瓣膜局部缺氧血液轴流破坏
↓↓
白细胞黏附因子表达 血小板白细胞向周边流动
白细胞黏附 血小板聚集白细胞黏附
↓↓
血 栓 形 成
③血液高凝状态
妊娠、产后、长期服用避孕药
肿瘤组织裂解产物、大面积烧伤
↓
血液高凝状态
↓
血小板↑ 凝血因子↑ 抗凝血因子↓
↓
血 栓 形 成
中医病因病机
多由久卧、久坐、产后、手术、外伤等，肢体气血运行不畅，瘀血阻于脉络，脉络滞塞不通．营血回流受阻于脉外溢，流注下肢所致。
1. 血脉损伤 跌打损伤、手术等可直接伤害人体，使局部气血凝滞，瘀血流注于下肢而发本病。
2. 久卧伤气 久卧久坐，肢体气机不利，气滞血瘀，营血回流不畅而发本病。
3. 气虚血瘀 多因年老体弱久病等伤耗气血，气为血帅，气虚则无力推动血液运行，血脉阻塞。
【诊断】
1. 有病史：多有长期卧床、产后、腹部手术、外伤、肿瘤或其他血管病史。
2. 临床表现
起病较急，主要表现为患肢疼痛，肿胀，行走时加剧，可伴有发热。深静脉走行区压痛，浅静脉怒张。由于阻塞的静脉部位不同，临床表现不一。
(1) 中央型：髂-股静脉血栓形成
起病急，数小时内一侧髂腹部及股部出现肿胀、疼痛，重则紫绀，皮温升高。肿胀可自下腹、臀部下至整个患肢，大腿内侧股三角处有明显压痛。慢性期，肿胀减轻，肿胀区可出现浅静脉扩张，皮肤增厚，小腿色素沉着。
(2) 周围型：股-掴静脉血栓形成
大腿或小腿肿胀、疼痛，行走时小腿疼痛加剧，腓肠肌部有压痛，小腿伸直，足用力向背侧屈时腓肠肌部疼痛(称为Homan’s征阳性)。一般无全身表现，有的可伴低热。
(3) 混合型：全下肢深静脉血栓形成
全下肢沉重、肿胀、疼痛。股三角、腘窝、腓肠肌处压痛明显。可并发肢体坏疽。
以上三种情况虽发病急，但病程较长，积极治疗1个月，可明显好转。若突然出现胸痛、咳嗽、咳血为血栓脱落出现肺栓塞，若突然剧烈胸痛，呼吸急促，出冷汗可能有肺栓塞的可能。
若早期治疗不当，血栓机化可导致静脉回流障碍出现肢体肿胀、浅静脉曲张、色素沉着及溃疡形成等后遗症。
2. 实验室及其他辅助检查
急性期血中白细胞总数增高，静脉血流图、超声多普勒、静脉造影有助诊断。
【鉴别诊断】
1. 原发性下肢深静脉瓣膜功能不全 本病多发于成年人，多为从事较长期的站立性工作和重体力劳动者；发病隐匿，进展较缓慢，以双下肢同时发病为特征；患者双小腿浮肿、沉重感，站立位肿胀明显，抬高患肢后则肿胀明显减轻或消失；后期可见较明显的浅静脉曲张及并发症；应用肢体多普勒超声血流检测和深静脉血管造影可明确诊断。
2．下肢淋巴水肿 本病肿胀状似橡胶海绵，呈非指陷性，肿胀分布范围多自足背开始，逐渐向近心侧蔓延；皮肤和皮下组织增生变厚；慢性淋巴功能不全发展到后期出现皮肤增厚、粗糙形成典型的象皮肿。
【治疗】
西医治疗
静脉损伤、血流缓慢和血液高凝是本病的主要原因，所以抗凝、祛聚、溶栓是治疗本病的三大原则。
1. 一般处理：卧床，抬高患肢。
2. 溶栓疗法：
病程不超过72小时
尿激酶8万U
5%葡萄糖或生理盐水500ml
静脉点滴2/日，7-10天。检测凝血系列指标。
3. 抗凝疗法：
肝素30-60mg 静点，凝血时间延长至正常的2倍为宜。
华法令10-15mg/第一天；5mg/第二天；维持量2.5mg。用2个月。凝血酶原时间保持在30%
4. 祛聚疗法
阿西匹林、潘生丁等
5. 手术疗法
①髂股静脉血栓形成，病程不超过48小时者，可采用Fogarty导管取栓术。方法：将一根Fogarty导管由一侧大隐静脉分支插入至下腔静脉后，充气囊阻断静脉回流，由患肢股静脉再插入另一根Fogarty导管达血栓近侧后充盈第二导管气囊，缓缓回拉，带出血栓，再拉出第一根导管，使血流恢复。术后要辅用抗凝、祛聚疗法。
②下腔静脉滤器置入术 术前行彩色多普勒超声检查髂股静脉和下腔静脉内血栓形成情况，以确定滤器植入通路。分别经右股静脉穿刺，下腔静脉造影，于右肾静脉开口以下1.0-1.5cm左右置入腔静脉滤器。并行下腔静脉造影复查。
中医治疗
本病发病较急，易留后遗症，应及时采用中西医结合方法进行治疗。早期以理气活血、清热利湿为主；后期则注重益气活血、通阳利水。
1. 辨证论治
①气滞血瘀、湿热蕴阻证
证候：髂股静脉病变时，整个下肢肿胀疼痛，皮色苍白或紫绀，扪之灼热，腿胯部疼痛固定不移，发热，舌暗或有瘀斑，脉数。小腿深静脉病变时，腓肠肌胀痛、触痛，胫踝肿胀，行走困难，可伴低热，苔白或腻，脉数。
治法：理气活血，清热利湿。
方药：桃红四物汤合三妙丸加威。疼痛严重者加乳香、没药等；压痛拒按者加三棱、莪术等。
②气虚血瘀、脾虚湿盛证
证候：患肢肿胀久不消退，按之不硬而无明显凹陷，沉重麻木，皮肤发紫，皮色苍白，青筋显露，倦怠乏力。舌淡而有齿痕，苔薄白，脉沉而涩。
治法：益气活血，健脾利湿。
方药：补阳还五汤合参苓白术散加减。
2. 外治
①急性期可用芒硝加冰片外敷。用芒硝500g、冰片5g共研成细粉状，混合后装入纱布袋中，敷于患肢。
②慢性期可用中药煎汤熏洗。可选用活血止痛散方，或选用透骨草、当归、姜黄、红花、苏木、土茯苓等药。煎汤趁热熏洗患肢，每天1~2次，每次30~60分钟。以促进侧肢循环的建立，达到改善症状，消退肿胀的目的。
2. 其他疗法
针灸疗法
后期可用穴位注射法：丹参注射液或维生素Bl，取足三里、三阴交，每天1次，各穴位轮流应用，注射时以得气后再注入，30次为1疗程。
【预防与调护】
1. 术后或长期卧床的患者，可在床上垫高下肢或对小腿进行按摩，尽早下床活动，以促进下肢血液循环。
2. 下肢静脉插管不宜太久，且避免经周围静脉输入刺激性强的液体。
3. 患血栓性深静脉炎后，前半月应卧床休息，患肢略屈曲抬高，不做剧烈活动，特别是下地，以防血栓脱落引起肺栓塞等并发症。
4. 发病后期可使用弹力袜或弹力绷带，以促进下肢静脉回流。
