第二节 人工流产
一、人流负压吸引术
㈠适应证
1．妊娠10周内要求终止妊娠而无禁忌证者。
2．妊娠10周内因某种疾病而不宜继续妊娠者。
㈡禁忌证
1．生殖器官急性炎症。
2．各种疾病的急性期，或严重的全身性疾病不能耐受手术者。
4．术前相隔4小时两次体温在37.5℃以上者。
㈢术前准备 同放置宫内节育器。
㈣手术步骤与方法
1．前两步与放置宫内节育器相同。
2．探针探测宫腔深度和子宫屈向。
3．扩张宫颈管 扩张的宫颈应比吸管直径大一号。
4．吸管的选择 孕6周以下用5号吸管，孕7周以下选6号吸管，孕7~8周可选用6或7号吸管，孕8~9周选7号吸管，孕9~10周用7或8号吸管，孕10周以上用8号吸管。
5．吸宫 将吸管接上胶管和负压瓶，并将吸管送入子宫底后稍退少许，负压在300~500mmHg，吸管由宫底向宫口方向往返抽动并同时按一定方向转动，使能吸到宫腔各壁。吸宫干净的征象是：子宫壁变粗糙，子宫收缩使习惯抽动时有紧涩感，宫颈口有血性泡沫排出，无子宫活动性出血。
6．吸宫完毕再测宫腔深度，并用小号刮匙或小号吸管清扫子宫两角以防吸宫不全。
7．检查吸出物有无绒毛及胚胎组织，与妊娠月份是否相符。
8．擦净阴道血性物，检查宫口无活动性出血后，取下宫颈钳及阴道窥器。
㈤注意事项
1．术前常规检查吸引器是负压才能使用，术中严格无菌操作且住院医师动作温柔，吸管经宫颈时注意勿带负压。
2．凡哺乳期子宫，一年内有剖腹产史而疑癍痕愈合不佳、子宫过度前屈或后屈、短期（6个月)有两次人流史、生殖器畸形合并妊娠、子宫肌瘤合并妊娠等高危人流均应收住院手术。
3．对有感染可能者，应给磺胺类或其他抗生素以预防感染。
4．术后观察2小时，如无异常方可离院。2周内或阴道出血未净者禁止盆浴，一个月内禁止性生活以免感染；阴道出血多或持续10天以上，伴有发热、腹痛者应随时就诊。
㈥人工流产并发症的诊断与防治
1．人流综合征
⑴诊断要点
②心跳过缓，每分钟小于60次，心律不齐，血压下降。
③多在吸引术中或结束时发生。
⑵预防：手术动作轻柔；扩张宫颈缓慢；负压不宜过高，特别是宫腔已收缩后；勿过度、多次吸引或吸刮；精神过度紧张者术前给止痛措施；心脏病及原心率偏慢者术前给予阿托品0.5mg。
⑶处理
①发生在手术结束时且不重者可平卧，待其自然恢复后再起床；反应较重，心率在每分钟50次以下者应静脉注射阿托品0.5mg，并吸氧。
②取人中、承浆穴针灸可防治。
③耳穴压丸法：将白芥子贴压在双耳子宫穴上，配穴为神门、内分泌，可预防。
2．子宫穿孔
⑴诊断要点
①宫腔深度超过应有深度，且无到底感。
②吸引过程中突感阻力消失或有突破感，同时吸管进入而无到底的感觉。
③腹痛剧烈，或有内脏内脏牵拉感，严重时可有出汗、面色苍白、血压下降。
④内出血或腹膜刺激征象。
⑤吸出物或夹出物系宫腔以外的组织，如脂肪、肠管或输卵管等。
⑥双合诊时子宫穿孔局部有明显压痛。
⑵预防：术前详细了解病史；严格遵守操作规程；术中操作轻巧、细致，严禁强行推入或粗暴操作；高危人流对象扩张宫颈宫颈注射宫缩剂，吸宫时正确掌握和调整负压；宫腔收缩后要换小管再吸；避免在宫腔内做大幅度转动。
⑶处理
①保守疗法：凡子宫穿孔较小，且在穿孔后无吸引操作，受术者症状很轻，宫腔内容物已清除干净，无内出血症状者，可保守治疗；若在胚胎未吸出前发生上述穿孔，可换有经验的医师避开穿孔部位，完成吸宫术后，再行保守治疗。卧床休息。使用缩宫素、麦角新碱。严密观察手术者血压、脉搏、体温及有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐、内出血等征象。
②剖腹探查 凡子宫穿孔较大，在宫腔外行负压吸引术治疗。破口不大、新鲜、整齐、无感染者宜用肠线间断缝合破口；开腹后吸宫或剖宫清除胚胎产物后缝合破口；不再生育者缝合破口后可行输卵管绝育术；破口大，不www.med126.com/yaoshi/整齐，有多处穿孔或已有感染，不愿再生育者，可行子宫全切或次全切术。开腹探查应注意有无其他脏器的损伤特别是肠管的损伤，并根据具体情况行修补术或其他处理。
3．人流不全
⑴诊断要点
①人流术后阴道储蓄或间断出血超过10天，或出血量大于月经量，夹有黑色血块或烂肉样组织。
②人流术后腰酸腹痛，有下坠感，常在阵发性腹痛后阴道出血增加，或夹有血块。
③妇科检查子宫体软，较正常稍大，宫颈口松弛，甚至可见残留组织。
④人工流产术后2周，尿绒促性素阳性，或血β-绒促性素未降至正常水平。
⑤B超检查：宫腔内有组织物残留。
⑵预防：提高人工流产技术操作水平；子宫过度屈曲者，可将子宫向阴道口牵引，使子宫变为中位，以利于手术进行；术后应检查吸出物是否符合孕周，胚胎组织及其附属物是否齐全。
⑶处理
①西医治疗：流血不多者可先用2~3天抗生素，并服中药治疗；流血多应立即清宫，术后用抗生素和宫缩剂；不全流产伴有大出血、失血性休克时，应先行休克抢救，情况好转时再进行刮宫；伴有急性感染应将大块胎盘组织轻轻夹出，同时应用大量抗生素控制感染后再行刮宫；所有宫腔刮出物均送病理检查。
②辨证论治：
| 证型 | 证候 | 治法 | 方药 |
| 肝郁血热 | 人流术后阴道流血，量时多时少，色鲜红或紫黯，质粘稠夹块，小腹隐痛，坠胀，性情抑郁；舌红，苔薄黄，脉弦数而滑。 | 清热解郁，凉血止血 | 舒郁清肝饮 |
| 阴虚血热 | 人流术后，阴道流血量多，或淋漓不净，色鲜红质薄，或夹深红色血块，小腹隐痛，腰酸膝软，心烦不寐；舌红，苔少，脉细数。 | 滋阴清热，止血固冲 | 两地汤合二至丸 |
| 气虚 | 人流术后阴道流血，量多，色淡红，小腹空坠，神疲乏力，纳食不香；舌淡，苔薄白，脉细缓沉弱。 | 补气摄血固冲 |
4．宫腔或宫颈内口粘连
⑴诊断要点
②妇科检查 子宫稍大，压痛明显，宫颈举痛，附件压痛，探针探查宫腔时不能顺利进入，或进入后引流出暗紫色血液。
③继发不育或反复流产或早产。
④子宫碘油造影 宫腔有狭窄或充盈缺损或根本无法显影。
⑤宫腔镜检查，可直接观察到粘连部位、形态及萎缩内膜的面积。
⑵预纺：正确选用吸管，避免负压过高；吸管进入宫颈口不带负压；疑感染时，及早使用抗生素预防感染。
⑶处理
①西医治疗
宫颈内口粘连：用探针深入颈管，慢慢分离并探入宫腔，即可见暗红色粘稠经血流出，积血流净后再用宫颈扩张器至7~8号。
宫腔粘连：用探针或扩张器分离宫腔粘连，或在宫腔镜直视下分离粘连。
②辨证论治：本病的发病系胞宫受伤，冲任受损，经脉阻滞，导致血瘀。
证候 人流术后月经量少，色深红，质稠，小腹疼痛，坠胀拒按，腰背酸胀；舌暗紫，苔薄白，脉弦涩。
治法 活血化瘀，益气补肾。
方药 补肾化瘀汤。
5．人流术后感染
⑴诊断要点
①人流术后2周内出现下腹疼痛、发热、腰痛、阴道分泌物浑浊等症状。
②外周血白细胞增高。
③妇科检查：宫体压痛，稍大而软；双侧附件增厚，或有包块，压痛明显。
⑵预防：严格掌握适应证，有炎症者需抗炎治疗后人流；注意手术中无菌操作；术后注意外阴部卫生，禁性交。
⑶治疗
①西医治疗：广谱抗生素
②辨证论治：
证候 人流术后高热，寒战，小腹疼痛拒按，阴道流血或多或少，舌紫黯如败酱，气味臭秽，烦躁，口渴喜冷饮，尿少色黄或赤短，大便燥结；舌红，苔黄或干燥，脉弦数有力。
治法 清热解毒，凉血化瘀。
6．人流术后闭经
⑴诊断要点
①人流术后月经3月未来潮。
②人流术后闭经而非漏吸及再孕所致。
③妇科检查无异常。
④内分泌检查 卵巢功能正常。
⑵预防 手术操作轻柔，负压适度；子宫收缩后应调换小号吸管；避免反复多次粗暴刮宫。
⑶治疗 参见第二十章第二节闭经。
二、药物流产
㈠米非司酮配伍前列腺素类药物法
1．适应证
⑴正常宫内妊娠，孕龄7周以内，自愿要求药物终止妊娠的健康育龄妇女。
⑵高危人流对象。
⑶对手术流产有恐惧心理者。
2．禁忌证
⑴肾上腺疾病或内分泌有关的肿瘤，糖尿病，肝肾功能异常，血液病和血栓性疾患患者。
⑵心血管系统疾病，青光眼，胃肠功能紊乱，哮喘，高血压（血压在150/100 mmHg以上)贫血（血红蛋白低于95g/L)患者。
⑶过敏体质者。
⑷带器妊娠或疑宫外孕者。
⑸妊娠剧吐。
⑹生殖器官急性炎症。
⑺长期服用下列药物：利副平、异烟肼、抗抑郁药、甲氰咪胍、前列腺素抑制剂、巴比妥类药物。
⑻距医疗单位较远而不能及时就诊者。
3．给药方法
⑴用药前准备。
①给用药对象讲清服药方法、疗效及副反应。
②排除用药禁忌证及妊娠确诊。
⑵用药方法及观察
①用药方法：米非司酮+卡孕栓 空腹或进食2小时后口服米非司酮，每次25mg，每日2次，连服3天，每次服药后禁食2小时；服完药次日至医院于阴道后穹窿放置卡孕栓1枚（1mg)，卧床休息1小时，在院观察6小时。
②用药后观察血压、脉搏、腹泻次数、腹痛程度、阴道出血时间、出血量及有无胚囊排出等。
③胚囊排出后阴道出血不多，1小时后可回家休息。阴道活动性出血随诊。
④在医院观察6小时胚囊仍未排出，可回家观察。如有胚囊排出，应于次日复诊，交医生检查。如有大出血随诊。
⑤用药第8天尚无胚囊排出，应行B超检查，如药物流产失败者应行人工流产术。
⑥胚囊已排出，但阴道流血多于正常月经，或30天仍未干净者应到医院就诊。
4．效果评价
⑴完全流产：用药8天内自行排出完整胚囊，或虽未见胚囊排出但B超检查宫内已无胚囊，或尿妊免试验转为阴性，子宫亦恢复正常，阴道流血自行停止。
⑵不全流产：虽有胚囊排出，但因出血量多或延期不尽而行清宫术，术后刮出物病理检查为绒毛者。
⑶失败：用药8天后胚囊仍未排出，子宫继续增大，妊娠试验持续阳性，B超检查宫内可见胚囊，而行人工负压吸引术者。
㈡卡孕栓配伍丙酸睾酮法
1．适应证 高危人流对象，孕龄8~12周，正常宫内妊娠的健康育龄妇女。
2．禁忌证 同前㈠米非司酮配伍前列腺素类药物禁忌证之⑵~⑺。
3．给药方法
⑴丙酸睾酮：肌注，100mg/次，每日1次，连续3天。
⑵卡孕栓：于第四日晨阴道后穹窿放卡孕栓1枚（1mg)，每2~3小时一次，连续5次，如不到第五次胚胎已排出则不再上药。
复方苯乙哌啶：每次2片，每日1次。
4．注意事项
⑴用药后观察同米非司酮配伍前列腺素类药物。
⑵放药后48小时胚囊未排出为失败，改用负压吸引终止妊娠。
