《中西医结合妇产科学》

实验（示教)指导

中西医结合学院

中西医结合妇产科学教研室

编写与使用说明

1．本实习讲义与指导是根据国家教育部教学大纲要求和本教研室十几年的教改实践经验编写而成，目的是加强学生基本操作训练，提前接触临床，培养学生的临床技能。

2．教师和实验员在课前应按照每次实习或实验内容，准备好仪器、设备和材料。

3．学生应在课中或课后，认真填写实习小结，并按教师规定及时上交给任课教师；教师收到后，以全部或抽查的方式进行阅读和总结，并及时地将评阅信息反馈给学生。

4．本实习讲义和指导，将随教改实践进行适当的修订和补充，以体现教改的不断进步，反映教改成果。

目 录

第一节  妇科检查及常用特殊检查3

第二节  枕先露的分娩机制11

第一节  妇科检查及常用特殊检查

[实习目的]

在学习女性生殖系统解剖的基础上，通过在模型上的操作练习，掌握妇科检查的操作方法，为临床实践操作打下基础。在学习女性生殖系统生理的基础上，通过观察阴道脱落细胞涂片、宫颈黏液结晶、基础体温曲线等掌握女性生殖内分泌功能的诊断方法。

[实习时间]

2 课时。

[实习器材]

无菌手套、阴道窥器、鼠齿钳、长镊、宫颈刮板、玻片、消毒棉拭子和棉球、酒精、碘伏、碘酊等消毒液、生理盐水、石蜡油或肥皂水(冻)、固定液等。

[实习步骤]

一、妇科检查

1．基本要求

⑴检查者要关心体贴病人，态度严肃，语言亲切，检查仔细，动作轻柔。

⑵除尿潴留患者外，患者检查前自解小便排空膀胱，必要时先导尿。大便数日未解者，应在排便或灌肠后检查。

⑶每检查一人，应更换一块置于臀部下面的垫单(或塑料布)，以防交叉感染。

⑷一般妇科检查均取膀胱截石位，臀部置于检查台缘，头略抬高，两手平放于身旁，以使腹肌松弛。检查者面向患者，站立在患者两腿之间。

⑸经期应避免检查。如为阴道异常出血必须检查时，检查前应先消毒外阴，并使用无菌手套及器械，以防发生感染。

⑹未婚妇女一般仅限于肛腹诊，禁作双合诊和窥器检查。如确有检查必要时，应在征得家属及本人同意后方可用食指放入阴道作双合诊。男医生在对未婚者进行检查时，需有其他医护人员在场，以减轻患者紧张心理和避免发生不必要的误会和纠纷。

2．检查方法

⑴外阴部检查：首先观察外阴部发育、阴毛多少及分布情况，有无畸形、水肿、炎症、溃疡，皮肤、粘膜色泽变化，有无萎缩或肿瘤等。然后用右手拇指和食指分开小阴唇，暴露阴道前庭、尿道口、阴道口和处女膜。

⑵阴道窥器检查：根据受检者阴道松紧情况不同，分别选用适当大小的阴道窥器。未婚者未经患者或其家属同意，禁用窥器检查。

①阴道窥器的放置和取出方法：先将阴道窥器两叶合拢，旋紧中间螺丝，放松侧部螺丝，用润滑剂如石蜡油或肥皂水或生理盐水涂擦两叶前端，以减轻插入时的不适感。放置窥器时用左手食指和大拇指分开两侧小阴唇，暴露阴道口，右手斜持预先备好的阴道窥器，避开敏感的尿道周围区，直接沿阴道侧后壁缓慢插入阴道口，然后向上向后推进，推进至阴道深度一半时再将窥器两叶转平，并张开两叶直抵阴道前后穹窿尽头（注意勿将窥器顶端碰到子宫颈，以免引起出血)，旋紧侧部螺丝，直到完全暴露宫颈为止。

当取出窥器时，应先旋松侧部螺丝，待两叶合拢后再取出。特别要注意的是，无论在放入或取出阴道窥器的过程中，窥器中间螺丝一定要旋紧，以免阴道粘膜和小阴唇被夹入两叶侧缘间而引起剧痛。

现在普遍使用的一次性塑料窥器，无螺丝但有推进齿使两叶张开，与用金属螺丝窥器原理相同。

②宫颈检查：注意观察宫颈大小、颜色、外口形状，有无糜烂、撕裂、外翻、腺体囊肿、息肉或肿块；如需宫颈刮片检查，应旋紧窥器侧部螺丝，固定窥器两叶，以便于宫颈上皮细胞标本的采集。

③阴道检查：放松窥器侧部螺丝，旋转窥器，检查阴道前、后、侧壁粘膜颜色，皱襞多少，有无阴道膈、双阴道等先天畸形及出血、溃疡、肿块，观察阴道内分泌物的量、性状、颜色及有无臭味。带下增多或异常者应取阴道内分泌物作涂片检查查找滴虫、假丝酵母菌或淋病奈瑟菌，并判断清洁度。冬季气温低时，阴道内分泌物应加温生理盐水涂片查滴虫。

⑶双合诊：检查者一手的两指或一指伸入患者阴道，另一手在腹部配合触诊检查，称为双合诊。双合诊是盆腔检查中最重要的组成部分之一，其目的在于扪清阴道、宫颈、子宫及其附件、宫旁结缔组织和韧带、盆腔内壁等部位的情况，一般在窥器检查后进行医.学全在线www.med126.com。检查时嘱患者放松腹肌，必要时作规律深呼吸以利检查。

图1双合诊检查子宫 图2双合诊检查宫旁 图3三合诊

检查方法如下：用右手(或左手)戴消毒手套，食、中两指涂润滑剂，轻轻沿阴道后壁进入，在通过阴道口时除感觉其松紧外，可用食指及拇指扪触阴道口两侧有无肿块或触痛，如有前庭大腺炎或囊肿，应触清其大小、硬度、有无压痛等。然后深入阴道，检查阴道松紧度、通畅度和深度，有无先天畸形(如纵隔、横隔)、疤痕、肿块；再扪触宫颈大小、形状、硬度及颈口，观察有无接触性出血；如向上或向两侧拨动宫颈出现疼痛时称为宫颈举痛或摇举痛，为盆腔急性炎症或盆腔内有积血积液的表现。宫颈方向朝后时宫体多为前位，朝前时宫体多为后倾位，宫颈朝上且阴道内手指伸达后穹窿即可扪到宫体时，子宫为后屈位。

随后将阴道内两指放在宫颈后方，另一手掌心朝后手指平放在腹部平脐处，当内诊手指向上向前抬举宫颈时，放在脐部的手指向下向后按压腹壁，并逐渐朝耻骨联合部移动，通过内、外手指同时分别抬举和按压，协调一致，即可触知子宫位置，大小、形状、硬度、活动度以及有无压痛(图1)。

扪清子宫后，将阴道内两指移向一侧穹窿部，并尽力向上向外后方深触，如病人合作，两指可达阔韧带的后方；此时另一手从同侧下腹壁髂嵴水平开始，由上向下按压腹壁，与阴道内手指相互对合，以触摸该侧子宫附件处有无肿块、增厚或压痛(图2)。正常情况下不能扪到输卵管，但偶可触及卵巢，约为3.5cm×2cm×1.5cm大小，活动度好。双合诊时如触及卵巢，应注意卵巢大小、形状、软硬度、活动度、有无触痛等。若附件及宫旁有增厚或压痛时，应仔细检查其范围、厚度、轮廓、压痛程度等。若发现盆腔包块，应注意其所在部位、大小、活动度、表面形态、囊性或实质性以及与子宫的关系。若为囊性包块，还应检查其表面张力、囊壁厚薄、外形是否光滑、有无压痛等。应注意勿将盆腔左侧肿块与乙状结肠内的粪块混淆，粪块特点是无触痛，如面团，压之可变形，可移动，重复检查可发现位置变化很大，果如此，应嘱患者排空大便后再做检查。

⑷三合诊：指腹部-阴道-直肠联合检查。检查者一手食指伸入阴道，中指伸入直肠，另一手置于下腹部协同触诊，其余检查步骤与双合诊相同(图3)。通过三合诊可查清后倾后屈位子宫的大小，发现子宫后壁、子宫直肠陷凹、子宫骶骨韧带、盆腔侧后壁、阴道直肠隔、骶骨前方及直肠内的病变，估计盆腔癌肿浸润盆壁的范围等。

⑸肛腹诊：即直肠-腹部诊。检查者一手食指伸入直肠，另一手在腹部配合检查，其步骤与方法同双合诊、三合诊。适用于未婚、阴道闭锁或月经期作盆腔检查者。

无论双合诊、三合诊或肛腹诊，往往引起病人不适甚至疼痛。为使检查能够顺利进行，除按常规操作外，应做到：①动作轻柔、缓慢、检查过程中可与病人交谈，分散其注意力，或嘱其张嘴呼吸，使腹肌尽量放松；②当两指进入阴道后，患者感疼痛不适时，可使用一指代替双指进行双合诊；③尿道对疼痛特别敏感，故放入阴道的手指尽量压向后方避开尿道；④先查无病变部位，后检查患侧；⑤当检查者无法判明盆腔内器官解剖关系时，继续强行检查徒劳无益，应等候一定时间再检查，多能获得满意结果，否则需用镇静剂，甚至麻醉剂。

3．妇科检查记录：

外阴：发育情况及婚、产类型。有异常时当详加描述。

阴道：通畅度、粘膜情况，分泌物量、色性状、有无臭味。

宫颈：大小、硬度，有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿，有无接触性出血、举痛等。

子宫：位置、大小、硬度、活动度，有无压痛等。

附件：有无块物、增厚、压痛。如有块物，记录其位置、大小、硬度、表面是否光滑、活动度、有无压痛，以及与子宫及盆壁的关系。左右两侧分别记录。

二、内分泌检查

（一)宫颈粘液检查

1. 标本采集方法  患者取膀胱截石位，用阴道窥器暴露宫颈，先观察宫颈粘液性状，然后用棉球拭净宫颈及阴道穹隆的分泌物。用干燥长钳伸入宫颈管内1㎝夹取粘液，并将粘液蘸取在玻片上，用针头将粘液垂直上挑，拉成丝状，观察其最大长度，或直接分开夹取粘液的钳柄，观察其拉丝度。将置于玻片上的粘液，干燥后在低倍光镜下观察。

2.宫颈粘液结晶评分法

宫颈粘液结晶的分类与周期变化如下：（图4)

Ⅰ型：典型羊齿状结晶，主梗直而粗硬，分支密而长。

Ⅱ型：类似Ⅰ型但主梗弯曲较软，分支少而短，似树枝着雪后的形态。

Ⅲ型：不典型结晶，其特点为树枝形象较模糊，分支少而稀疏，呈离散状态。

Ⅳ型：主要为椭圆体或梭形体，顺同一方向排列成行，比白细胞但稍窄，透光度大。

  图4：宫颈粘液结晶

3．宫颈粘液拉丝试验   排卵期宫颈粘液可拉丝至7～10㎝以上而不断，排卵后粘液变稠，即无拉丝现象。此法常与宫颈粘液结晶检查结合，作为了解卵巢功能的简便方法。

4.临床应用

⑴预测排卵期：用以指导受孕及避孕。

⑵诊断妊娠：若月经过期，宫颈粘液检查出现椭圆体持续2周以上，可能为妊娠；若出现羊齿状结晶，则提示为月经失调而非妊娠。

⑶估计早孕预后：早孕时涂片若见不到典型结晶，提示孕激素不足，有发展为先兆流产的可能。

⑷鉴别闭经类型：闭经患者若宫颈粘液出现正常周期性变化，提示卵巢功能好，闭经原因在子宫；若无周期性变化，则闭经原因在卵巢或卵巢以上的部位。

⑸诊断功能失调性子宫出血：了解有无排卵。功血患者在无阴道流血时应定期检查宫颈粘液，若流血前或流血当日见到羊齿状结晶提示无排卵。

（二)阴道及宫颈细胞学检查

1.阴道脱落细胞涂片标本采取法：

⑴阴道侧壁刮片：以阴道窥器扩张阴道（窥器不要蘸润滑油)用干燥木刮板在阴道侧壁上1/3处轻轻刮取分泌物及细胞，以免混入深层细胞影响诊断，薄而均匀的涂于玻片上，置于95%乙醇内固定。

⑵棉签采集：未婚妇女用卷紧的无菌棉签先蘸生理盐水湿润，伸入阴道侧壁上1/3处涂抹，取出棉签，横放玻片上向一个方向滚涂，置于95%乙醇内固定。

2.宫颈刮片标本采取法：

⑴宫颈刮板刮取法：取材应在宫颈外口鳞柱状上皮交接处，用干棉球轻轻拭净表面粘液，以宫颈外口为圆心，用木制小脚刮板轻刮一周，避免损伤组织出血影响检查结果。

⑵宫颈刷器取材法：将双取器顶端的毛刷送入宫颈管内，带有毛刷的棱形架的斜面贴于宫颈外口表面，转动一周，取出双取器，将套管上移，棱形架和毛刷成一直线，在玻片上涂抹。使用宫颈双取器可同时采取鳞柱状上皮交接处及宫颈管上皮两处的标本。

3.正常阴道脱落细胞的形态特征

⑴阴道鳞状上皮细胞   阴道及宫颈阴道部上皮细胞分为表层、中层及底层，其生长与成熟受卵巢雌激素影响。女性一生不同时期及月经周期不同时间，各层细胞比例均不相同。细胞由底层向表层逐渐成熟。鳞状细胞的成熟过程是：细胞由小逐渐变大；细胞形态由圆变为舟形、多边形；胞浆染色由蓝染变为粉染；胞浆由厚变薄；胞核由小变大，由疏松变为致密。（图5)

①底层细胞  相当于组织学深棘层，按细胞形态、大小及胞浆多少而分为：

内底层细胞：圆形，大小为中性多核白细胞的4～5倍，胞浆幅缘约与胞核直径相等，圆形核，巴氏染色胞浆蓝染。卵巢功能正常时此种细胞不出现。

外底层细胞：圆形，比内底层细胞大，大小不一，约为中性多核白细胞的8～10倍，胞浆幅缘大于胞核直径；巴氏染色呈淡蓝色或淡绿色；核为圆形或椭圆形，染色质细而疏松，核膜清楚。

②中层细胞  相当于组织学浅棘层，是由底层逐渐向表层发育的移行层。接近底层者细胞呈舟状；接近表层者细胞大小与形状接近表层细胞。胞浆巴氏染色淡蓝；核为圆形或卵圆形，染色质疏松为网状。

③表层细胞  相当于组织学表层，细胞大，为多边形，胞浆薄，透明；胞浆粉染或淡蓝，核小固缩。核固缩是鳞状细胞成熟的最后阶段。

⑵柱状上皮细胞

柱状上皮细胞分为宫颈粘膜细胞及子宫内膜细胞。

⑴宫颈粘膜细胞：有粘液细胞和带纤毛细胞两种。在宫颈刮片或宫颈管吸片中均可见。

①粘液细胞呈高柱状或立方状，核在底部，呈圆形或卵圆形，染色质分布均匀，胞浆易分解而留下裸核。

②带纤毛细胞呈立方状或矮柱状，带有纤毛，核为圆形或卵圆形，位于细胞底部。

⑵子宫内膜细胞：为低柱状，较宫颈粘膜细胞小，约为中性多核白细胞的1～3倍。核为圆形，核大小、形状一致，多成堆出现，胞浆少，边界不清。

图5：鳞状上皮组织学与细胞学对照模式图

⒋阴道脱落细胞在内分泌方面的应用   阴道鳞状上皮细胞的成熟程度与体内雌激素成正比。雌激素水平越高，阴道上皮细胞分化越成熟。

⑴阴道脱落细胞成熟程度指标和诊断标准

①成熟指数（MI)：计数阴道上皮3层细胞在总细胞计数中的百分率。按底层、中层、表层顺序写出，如底层5、中层60、表层35，则MI应写成5/60/35。若雌激素水平增高，表层细胞百分率高，称为右移；若雌激素水平低落，底层细胞百分率高，称为左移；若中层细胞百分率高，称为中移（也称居中)；若3层细胞百分率相似，称为展开（也称分散型)。

②成熟值（MV)：按上述方法计数涂片中各鳞状上皮细胞，按下列公式计算得出数值。MV＝低层细胞×0＋中层细胞×0.5＋表层细胞×1。MV＜50表示雌激素水平低落。

⑵性激素对阴道脱落细胞的影响

①雌激素水平低落：

当极度低落时，涂片中几乎全部为底部细胞，阴道上皮严重萎缩。胞核较小、深染，见于老年妇女和卵巢切除者；

中度低落，底层细胞占20～40%，并有白细胞和少量粘液。见于绝经前及卵巢缺损者；

轻度低落者，底层细胞占20%以下。是雌激素维持阴道上皮正常厚度的最低水平。

②雌激素的影响：

有雌激素影响的涂片，基本上无底层细胞；

轻度影响时，表层细胞占20%以下，白细胞少。见于经后至排卵前或接受小剂量雌激素治疗的患者；

中度影响，表层细胞占20%～60%。见于排卵前期或接受中等剂量的雌激素治疗；

高度影响，表层细胞占60%以上。见于排卵期或接受大剂量雌激素治疗的患者；

当表层细胞占90%以上，或持续在60%～70%，为雌激素过高的表现。见于卵巢颗粒细胞癌，子宫内膜囊状增生，子宫肌瘤，卵泡膜细胞癌等。

⑶性成熟期阴道脱落细胞的周期性变化   青春期之后，随着卵巢发育成熟，阴道上皮细胞在月经周期内呈周期性变化。

①行经期：周期第1～4天。涂片中可见大量红细胞及成团脱落的子宫内膜细胞，伴有白细胞和粘液。经末期卵泡开始发育，雌激素轻度影响，表层前细胞增多。

②卵泡期：周期第5～13天。卵泡发育至成熟，由于雌激素影响，表层前细胞发展为表层细胞并增多。阴道杆菌和粘液增多，白细胞和杂菌减少，背景较清晰。

③排卵期：周期第14～16天。雌激素高度影响，全部为表层细胞。表层细胞占50～70%。涂片背景清晰，胞质鲜艳多彩，可见大量阴道杆菌及蛋清样粘液。

④黄体期：周期第16～24天。受黄体影响，孕激素增多，表层细胞减少，主要是中层细胞。细胞聚集成堆，边缘卷折，粘液变稠，白细胞和杂菌增多，阴道杆菌减少。

⑤经前期：周期第25～28天，黄体萎缩，雌、孕激素下降，可无表层细胞，涂片中上皮细胞破碎，聚集成堆，边缘不清，易见裸核和碎屑，白细胞和杂菌大量出现，阴道杆菌裂解、粘液粘稠。

⑷阴道脱落细胞检查的临床应用   可了解卵巢功能状况和雌激素的水平，以指导闭经、功能失调性子宫出血、不孕症等疾病的诊断与治疗。

①闭经：涂片检查见有正常周期性变化，提示闭经原因在子宫及其以下的部位；涂片中见中层和底层细胞，表层细胞及少或无，无周期性变化时，若FSH升高，提示病变在卵巢（年轻妇女)。涂片表示不同程度雌激素低落，或雌激素轻度影响；而FSH、LH均低，提示闭经原因在垂体或下丘脑。

②功血

无排卵性功血：一般涂片表现中、高度雌激素影响，但也有较长期处于低、中度雌激素影响。雌激素水平升高时MI右移显著，当雌激素水平下降时，出现阴道流血。

有排卵性功血：涂片表现周期性变化，MI右移明显，中期出现高度雌激素影响，但排卵后，细胞堆积和皱褶较差或持续时间短。

⒌阴道细胞学诊断的报告形式   报告形式主要为分级诊断及描述性诊断两种。

⑴分级诊断   我国多采用分级诊断。临床常用巴氏5级分类法，其诊断标准如下：

Ⅰ级：正常。为正常阴道细胞的涂片。

Ⅱ级：炎症：细胞核普遍增大，淡染或有双核。有时炎症改变较重，染色质较多者，需要复查。

Ⅲ级：可疑癌。主要是核异质，表现为核大深染，核形不规则或双核。

Ⅳ级：高度可疑癌。细胞有恶性特征，但在涂片中数量较少。

Ⅴ级：癌。具有典型的恶性细胞特征且量多。

⑵描述性诊断

TBS描述诊断的主要内容包括：

①感染：有无真菌、细菌、原虫、病毒等感染。可诊断滴虫、假丝酵母菌阴道炎；细菌性阴道病；衣原体感染；单纯性疱疹病毒或巨细胞病毒感染；以及人乳头瘤病毒（HPV)感染等。

②反应性和修复性改变：如炎症（包括萎缩性阴道炎)或宫内节育器引起的上皮细胞反应性改变，以及放疗后的反应性改变。

③上皮细胞异常

鳞状上皮细胞异常：a不典型鳞状上皮细胞，性质待定。b低度鳞状上皮内病变：包括HPV感染；鳞状上皮轻度不典型增生；宫颈上皮内瘤样变Ⅰ级。c高度鳞状上皮内瘤样变：包括鳞状上皮中度和重度不典型增生及原位癌；宫颈上皮内瘤样变Ⅱ级和Ⅲ级。d鳞状上皮细胞癌。

腺上皮细胞异常：a绝经后出现的良性子宫内膜细胞。b不典型腺上皮细胞，性质待定。c宫颈腺癌。d子宫内膜腺癌。e宫外腺癌。f腺癌，性质及来源待定。

④其他恶性肿瘤细胞

（三)基础体温测定

基础体温（basal body tempeyaure,BBT)是机体处于最基本情况下的体温。反映机体在静息状态下的能量代谢水平。

1.原理  在月经周期中随不同时期雌、孕激素分泌量的不同，基础体温呈周期性变化。在月经后及卵泡期基础体温较低，排卵后因卵巢有黄体形成，产生的孕酮有致热作用，孕酮作用于下丘脑体温调节中枢，使体温上升0.3～0.5⁰C，一直持续到经前1～2日或月经第一日，体温又降至原来水平。因此，正常月经周期，将每日测得的基础体温连线则成双相曲线。若无排卵，基础体温无上升改变而呈单相曲线。正常排卵妇女体温升高后应持续12～14天。

2.测定方法  每晚睡前将体温表水银柱甩至36⁰C以下，并放在伸手可取的地方。次日清晨醒后，不讲话，不活动，将体温表放于舌下，测口腔温度5分钟。每日测量时间最好固定。将测得的结果逐日记录于基础体温单上，连成曲线。并将生活中有关情况如月经期、性生活、失眠、感冒等可影响体温的因素及所用的治疗都记录体温单上。一般需连续测量，至少3个周期以上。

3.临床应用

⑴指导避孕与受孕：育龄期妇女，排卵期在下次月经来潮前的14天左右。基础体温上升4日后可肯定以排卵，此时至月经来潮前的10天称安全期。基础体温上升前后2～3日是排卵期的范围，易受孕称易孕期。因此可指导避孕及受孕。

⑵协助诊断妊娠：妊娠后由于妊娠黄体的作用，雌、孕激素水平增高，基础体温于排卵后持续升高，基础体温上升持续3周以上，则提示有妊娠可能。

⑶协助诊断月经失调：基础体温可反映排卵功能。无排卵性功血者基础体温为单相。排卵性月经失调，以基础体温上升持续时间、体温高低、下降方式，来推断黄体功能状态。若黄体期短于11日，属黄体过早萎缩；若持续时间虽正常，但体温上升幅度＜0.3⁰C，可能是黄体发育不良，孕酮分泌不足；若基础体温虽为双相，但下降缓慢，可能是黄体萎缩过程延长，导致子宫内膜不规则脱落。经药物治疗后也可用基础体温监测和判定疗效。

⑷检查不孕原因：测量基础体温可了解卵巢功能、有无排卵及黄体功能。

⑸诊断闭经：如基础体温为双相，闭经的病变在子宫；基础体温为单相，闭经的病变部位可能在卵巢或垂体、下丘脑。

[实习小结]

第二节  枕先露的分娩机制

[实习目的]

在学习正常分娩理论知识和观看教学光盘的基础上，通过在模型上的操作练习，掌握分娩机制和接生方法，为临床实践操作奠定基础。

[实习时间]

2 课时。

[实习器材]

无菌手套、酒精、碘伏、碘酊等消毒液、肥皂水、无菌接生包等。

[实习步骤]

一、观看示范

（一)四步触诊法

⑴触诊  首先手测宫底高度，用软尺测耻上子宫长度及腹围值。然后用四步触诊法检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位及先露部是否衔接。在做前三步手法时，检查者面向孕妇，做第四步手法时，检查者应面向孕妇足端。

第一步手法：检查者两手置于子宫底部，测量宫底高度，估计胎儿大小与妊娠周数是否相符。然后以两手指腹相对轻推，判断宫底部的胎儿部分，若为胎头则硬而圆且有浮球感，若为胎臀则软而宽且形状略不规则。

第二步手法：检查者左右手分别置于腹部两侧，一手固定，另手轻轻深按，两手交替，仔细分辨胎背及胎儿四肢的位置，以间接判断胎方位。平坦饱满部分为胎背，可变形的高低不平部分是胎儿肢体，若胎儿肢体活动，更易诊断。

第三步手法：检查者右手拇指与其余四指分开，置于耻骨联合上方握住胎儿先露部，进一步查清是胎头或胎臀，左右推动确定是否衔接。若胎先露部仍浮动，表示尚未入盆；若已衔接，则胎先露部不能被推动。

第四步手法：检查者左右手分别置于胎先露部的两侧，向骨盆入口方向深按，再次核对胎先露部的诊断是否正确，以及胎先露部入盆的程度。

（二)听胎心音  妊娠20周后，在靠近胎背上方的腹壁能听到有节律的胎心音，速率为120~160次/分。枕先露时，胎心音在脐的右（左)下方；臀先露时，胎心音在脐的右（左)上方；肩先露时，胎心音在靠近脐部下方听得最清楚。

（三)骨盆外测量

①髂棘间径：孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂前上棘外缘的距离。正常值为23~26 cm

②髂嵴间径：孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂嵴外缘最宽的距离。正常值为25~28 cm

③骶耻外径：孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲，测量从第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离。正常值为18~20cm。

④坐骨结节间径或称出口横径：孕妇取仰卧位，两腿弯曲，双手抱膝，测量两坐骨结节内侧缘的距离。正常值为8.5~9.5cm。

⑤粗隆间径：孕妇取伸腿仰卧位。测量两股骨粗隆外缘的距离，正常值为28~31cm。

⑥耻骨弓角度：用左右手拇指指尖斜着对拢，放置在耻骨联合下缘，左右两拇指平放在耻骨降支的上面，测量两拇指间的角度，为耻骨弓角度。正常值为90°，若小于80°为不正常。

（四)枕先露分面机制

⑴衔接(engagement)  胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点达到或接近坐骨棘水平称为衔接。胎头进入骨盆入口时呈半俯屈状态，以枕额径进入，由于枕额径大于骨盆入口前后径，衔接时胎头矢状缝落在骨盆入口的右斜径上，胎头枕骨位于骨盆入口的左前方，胎头衔接意味着没有头盆不称。

⑵下降(descent)  胎头沿骨盆轴前进的动作称下降。下降贯穿在分娩全程中，与其他动作相伴随，下降动作呈间歇性，宫缩时胎头下降，间歇期少许退缩，临床上以观察胎头下降的程度作为判断产程进展的重要标志之一。

⑶俯屈(flexion)  胎头以枕额径下降至骨盆底时，处于半俯屈状态的胎头枕部遇肛提肌阻力，借杠杆作用进一步俯屈，使下颏接近胸部，使胎头衔接时的枕额径变为最小的枕下前囟径，以适应产道的最小径线，有利于胎头进一步下降。

⑷内旋转(internalrotation)  胎头围绕骨盆纵轴而旋转，使其矢状缝与中骨盆及出口前后径相一致的动作称为内旋转，内旋转使胎头适应中骨盆及出口前后径大于横径的特点，有利于胎头下降。枕先露时，胎头枕部位置最低，枕左前位的胎头向母体前方旋转45^。为内旋转，后囟转至耻骨弓下方。胎头在第一产程末完成内旋转动作。

⑸仰伸(extention)  当胎头完成内旋转后继续下降达阴道外口时，宫缩和腹压继续迫使胎头下降，而肛提肌收缩力又将胎头向前推进，两者的共同作用使胎头沿骨盆轴下段向下向前的方向转向上，胎头枕骨下部达耻骨联合下缘时，以耻骨弓为支点使胎头逐渐仰伸，胎头的顶、额、鼻、口、颏相继娩出。胎头仰伸时，胎儿双肩径沿左斜径进入骨盆入口。

⑹复位(restitution)及外旋转(external rotation)  胎儿娩出时，胎儿双肩径沿骨盆入口左斜径下降，胎头娩出后，为使胎头与胎肩恢复正常关系，胎头枕部向左旋转45°称复位，胎肩在盆腔内继续下降，前肩（右肩)向前向中线旋转45°时，胎儿双肩径与出口前后径呈相一致的方向，胎头枕部需在外继续向左旋转45°以保持胎头与胎肩的垂直关系，称为外旋转。

胎儿完成外旋转后，前肩在耻骨弓下方娩出，继之后肩在会阴部娩出，然后胎体及其下肢随之娩出。

二、模型操作

利用骨盆模型、足月胎儿、分娩机转模型进行示教和实践操作。

[实习小结]

胎儿分娩步骤。