作者：门虫客

摘要：纵观近二十年以来诸多学者对痞证的病位、病因、病机、证型、治法和方药，以及微观化研究等方面的论述，我们可以清楚地认识到当今中医界对痞证的认识无论从广度，还是从深度方面都有很大的提高。
关键词：痞证
   
   
痞一词源于内经《素问·至真要大论》之“太阳之复，厥气上行……心胃生寒，胸膈不利，心痛痞满。”而最早提出痞证的则是东汉的张仲景，其形容之为“但满而不痛者，则为痞”纵观近20年有关痞证方面的论文中医界对痞证的研究在含义，病位、证型分类与征候特征、治法方药方面都有一定的发展，见综述如下：

一、有关痞的含义

仲景有关痞的含义为“但满而不痛”，现今诸多学者形成比较一致的看法是“患者自觉心下痞闷不舒，按之柔软”，但有的学者（12)认为痞的含义有二，除上述含义外，还包括指因各种病因导致中焦升降失调，气机壅塞的一种证候。而对于痞证“按之柔软”这一说法，也有一部分学者表示不同意见。有的学者（22)（7)（17)（20)认为“按之或柔或硬，或有抵抗感”。对仲景所述“满而不痛”大部分学者持此看法，但也有学者（7)（8)（10)（22)认为痞证也可兼有疼痛之感。   

通过上述比较可知临床上只要抓住患者自觉痞塞不通即可，不必拘泥于疼痛与否，柔软与否。

二、有关痞证的病位   

仲景提出痞证的部位在“心下”。现今学者普遍一致的看法是心下即指胃之上脘。而金氏（12)指出痞证也与肝胆肠密切相关。   

三、有关痞证的病因病机   

仲景指出痞症的形成乃因 :“病发于阴 ,而反下之 ,因作痞” ,“脉浮而紧 ,而复下之 ,紧反入里 ,则作痞”。说明本无实邪而反下或本属太阳表证却误下 ,均可导致里虚邪陷而成痞。

李氏（6)认为“饮食不节、嗜酒肥甘、情志内伤、起居不时 ,均可导致脾胃功能受损 ,升降失司 ,气机疏泄失职 ,壅塞中焦 ,郁久化热 ,从而导致虚实夹杂 ,寒热互结心下而成痞证。” 王氏（3)则认为“饮食不慎 ,劳倦所伤 ,脾气素虚复感外邪 ,或脾胃虚弱 ,寒热错杂 ,或痰食水饮造成。如肝脾不调、气机升降失常、湿热、痰热、湿困脾阳、脾胃虚弱等在一定条件下 ,皆可致痞。” 魏氏（2)认为“痞的病因多为误下后邪热内陷 ,或胃气素虚邪热乘之 ,以致脾胃升降失司 ,气机不畅而成。” 何氏（24)认为“痞证病变的实质是邪客于胃，至其通降功能失司，气机阻滞，实则脾胃同病，水谷运化失司。” 谢氏（21)认为“其发病机理均在于正虚中焦失和 ,邪气内陷郁结 ,升降失调 ,寒热错杂 。” 吴氏（20)认为“皆是中气虚弱、邪热内陷、阴寒内生、脾胃不和、清浊逆乱而寒热互结痞塞于中。” 张氏（15)认为“痞证虽然病机各异 ,但总与痰、湿、食、气滞相关。概而论之 ,其病性不外虚、实两端。虚责之于本”“实责之于标 ,以痰、湿、食、滞壅塞不通为主要表现 。” 黄氏（8)认为“中气虚则斡旋无力，气失运转，清气不升，浊阴不降，水谷精微不能上输下达，气机壅塞而成虚痞。”

综合上述观点，可看出痞病之初，因气滞、食积、湿、痰、瘀、毒、热等实邪相干于胃，使清阳不升，浊阴不降，升降失常，清浊壅滞中焦，气机不畅，受纳、运化呆滞，渐至损阴滞，戕阳气，阴不足则胃不濡，阳气升则脾失运，此时易形成寒热错杂之证，若邪气久羁，倘耗正气，形成虚痞，致痞满而不愈，血脉淤滞及各种兼证迭生，同时，痞满日久，可使精气不泽、阳气不煦，病情加重。

四、有关痞证证型（或分类)及其证候特点

《伤寒论》里有关痞证的原文虽然没有对痞证的具体分型，但对各种痞证的各种论述已经比较详细，为后世分型奠定了基础。 姜氏（13)根据 1989年中国中西医结合研究会消化系统疾病专业委员会在南昌的学术会议精神 ,并结合近 20年的各家报道。将其症状进行辨证分型 ,综合如下 :①邪热内陷型 :心下痞满 ,按之柔软 ,心烦 ,口渴咽干 ,喜冷饮 ,伴身热汗出 ,甚或吐衄 ,小便短赤 ,大便干结 ,舌红而干 ,脉滑数。②肝郁气滞型 :脘腹痞满 ,胁下痞革更 ,伴呕恶嗳气 ,口苦反酸 ,心烦易怒 ,善叹息 ,大便不爽 ,常因情志因素而加重 ,舌苔薄白 ,脉弦。③痰湿内阻型 :胸膈痞满 ,脘腹胀闷 ,头眩心悸 ,身重肢倦 ,咳嗽痰多 ,恶心呕吐 ,不思饮食 ,口淡不渴 ,舌胖大 ,边有齿痕 ,苔白厚腻 ,脉滑。④饮食停滞型 :心下痞革更 ,按之尤甚 ,嗳腐吞酸 ,甚或呕吐 ,不思进食 ,大便不调 ,脉滑。⑤寒热互结型 :心下痞满 ,恶心呕吐 ,肠鸣下利 ,嗳气食臭 ,完谷不化 ,神疲乏力 ,舌红 ,苔滑腻或黄 ,脉濡或弦滑。⑥脾胃虚弱型 :脘腹痞闷 ,时缓时急 ,食少纳呆 ,肢倦乏力 ,四肢不温 ,少气懒言 ,或身热自汗 ,大便溏薄 ，舌淡苔薄白 ,脉沉弱或虚大无力。⑦胃阴亏虚型 :胃痛隐隐 ,脘胀微微 ,灼热不适 ,嘈杂似饥 ,口干纳呆 ,大便干燥 ,舌红少津或有裂纹 ,脉细数或弦细。

王氏（3)则通过以方测证的方法对仲景所述之原文进行分析归纳，得出以下证型：1、热痞，2、热痞兼表阳虚，3、少阳兼里实而致痞证，4、水湿停聚而致心下痞证，5、悬饮而致痞证，6、痰涎阻于胸膈的证，7、脾胃虚弱 ,寒热错杂致痞，8、胃虚水饮食滞致痞，9、脾胃虚弱 ,痞痢俱甚，10、太阳病误下而成太阴虚寒兼表的痞证，11、　痰浊内阻 ,胃虚气逆所致痞证。
而李氏（6)则根据其临床经验，将痞证分为以下几类：①热痞 :心下痞 ,按之濡 ,关上浮 ,胸中烦热 ,口渴 ,苔黄欠润。②热痞兼表阳虚 :心下痞 ,按之濡 ,关上浮 ,心烦口渴 ,恶寒汗出。③呕利痞 :心下痞满不痛 ,或呕吐、呃逆 ,肠鸣下利 ,苔黄而浊腻。④水饮食滞痞 :心下痞硬 ,干嗳食臭 ,雷鸣下利 ,苔白兼黄。⑤胃虚痞 :心下痞硬而满 ,雷鸣下利 ,干呕 ,心烦不安 ,苔白。⑥痰痞 :心下痞塞疼痛 ,口泛浊气、浊味 ,呕逆 ,大便泻下粘液痰浊等 ,舌质淡苔白。⑦气痞 :心下痞满 ,胸胁疼痛 ,与情绪波动有关 ,喜怒 ,善太息 ,脉弦。
以上学者分别从各自不同的角度对痞证的证型进行分析归纳和总结，在临床上都有一定的指导意义。

五、现代医学有关痞证的微观研究  
 
姜氏（12)（13)认为痞证的微观辨证有以下几型：　①寒证 :粘膜色泽淡红或苍白 ,充血区域呈斑片样 ,粘膜反光减弱 ,粘膜下血管纹呈灰蓝色 ;②热证 :粘膜呈鲜红或绛色 ,充血区域弥漫 ,血管纹紫红色 ,呈网状显露 ,甚或粘膜有点状或片状糜烂、出血点 ,粘膜脆性增加 ,表面干燥、粗糙 ,呈疣状或结节样增生 ,粘液黄稠污秽 ;③瘀血证 :粘膜为暗红色 ,血管纹暗红 ,可见瘀点或瘀斑 ,粘液灰白或褐色。另外 ,从粘液形态角度看 ,阴液亏损者 ,见粘液分泌量少 ,粘膜呈龟裂样改变 ;痰浊内阻者 ,见粘液分泌量多而稀薄 ;肝胃不和者 ,见粘液呈黄绿色而混浊。

六、有关痞证的治法和方药

《伤寒论》中本身就有治疗痞证的五张方子就是后世所称的“泻心五方”。现今学者也有诸多阐发。 张氏（17)认为：痞证的治疗 ,除了应遵循“治病必求于本”和“因势利导”的原则以外 ,约而言之 ,不外乎辛开、苦降与甘补的范围。纯属于热的 ,只需用苦寒 ;壅滞甚的 ,宜佐辛开 ;胃气虚的必用甘补 ,阳虚的兼用扶阳，夹表的兼用和表。痞证的处方用药 ,除了病机偏上用瓜蒂散与蓄水气滞用五苓散外 ,凡是治疗胃气壅滞成痞的许多方剂 ,大多从理中汤和大黄黄连泻心汤两方化裁而来。热实痞证用大黄黄连泻心汤 ,兼阳虚的伍以附子。虚寒痞证用理中汤 ,夹表邪的加桂枝 ,虚寒痞证而气逆较甚的 ,即于理中汤去温运升阳的干姜、白术 ,加辛开和胃的半夏、生姜 ,甘温益胃的大枣 ,更加旋覆花、代赭石以增强降逆的功用。胃气虚热与寒湿相结的 ,合用三黄与理中汤 ,变为半夏泻心汤 ,因气逆兼伤食呕噫食臭的加生姜 ,因气虚甚下利的重用甘草。热虽壅聚于里 ,而病势尚偏于外的 ,三黄中去黄连守而不走 ,加生姜、大枣和中 ,半夏、枳实、白芍开泄 ,再加柴胡升阳达邪 ,变为分清表里的大柴胡汤。

姜氏（12)（13)则提出治痞六法及其方药：1、辛开苦降法，代表方为半夏泻心汤。2、健脾益气法，代表方为参苓白术散。3、疏肝理气法，代表方为小柴胡汤。4、消导和中法，代表方为保和丸。5、活血化瘀法，代表方为桃核承气汤 。6、益胃养阴法，代表方为芍药甘草汤。而且姜氏也针对他所提出的痞证的不同证型开出了不同的方药：①邪热内陷型 :治以泻热消痞 ,和胃开结 ;方用大黄黄连泻心汤化裁。②肝郁气滞型 :治以疏肝解郁 ,理气消痞 ;方用柴胡疏肝散化裁。③痰湿内阻型 :治以除湿化痰 ,理气消痞 ;方用黄芩利膈丸化裁。④饮食停滞型 :治以消食健脾 ,和胃消痞 ;方用枳实消痞丸化裁。⑤寒热互结型 :治以辛开苦降 ,和胃消痞 ;方用半夏泻心汤化裁。⑥脾胃虚弱型 :治以补气健脾 ,升清降浊 ;方用补中益气汤化裁。⑦胃阴亏虚型 :治以益胃养阴 ,和中消痞 ;方用麦门冬汤化裁。

而王氏（3)对其证型所提出的方药则都为仲景的经方：1、热痞，主方用大黄黄连泻心汤，以泻热消痞。2、热痞兼表阳虚，主方用附子泻心汤，泻热消痞，扶阳固表。3、少阳兼里实而致痞证，主方用大柴胡汤。4、水湿停聚而致心下痞证，主方用五苓散，以化气行水。5、悬饮而致痞证，主方用十枣汤，峻逐水饮。6、痰涎阻于胸膈的证，主方用瓜蒂散，涌吐痰湿。7、脾胃虚弱 ,寒热错杂致痞，主方用半夏泻心汤，以和中降逆消痞。
8、胃虚水饮食滞致痞，主方用生姜泻心汤，和胃降逆消痞，宣散水气。9、脾胃虚弱 ,痞痢俱甚，主方用甘草泻心汤，和胃补中，消痞止利。10、太阳病误下而成太阴虚寒兼表的痞证，主方用桂枝人参汤，以温中解表。
11、痰浊内阻 ,胃虚气逆所致痞证，主方用旋覆代赭石汤，补虚降逆，消痰涤饮。

李氏（6)则是应用半夏泻心汤加减通治其述七型痞证，临床可紧扣半夏泻心汤之寒热并调 ,升降并用之用药特点 ,结合不同痞证之病机属性 ,灵活变通。如痞塞气滞重者加枳壳、厚朴、木香 ;肝气郁结 ,胸胁疼痛者加柴胡、白芍、郁金以柔肝理气止痛 ;湿盛不运 ,舌苔厚腻 ,口中粘腻者加藿香、佩兰、沉香曲、甘松以芳香化湿 ,醒脾和胃 ;呕多者加旋覆花、代赭石 ,或以生姜易干姜以和胃降逆止呕 ;食滞、干嗳食臭者加神曲、内金、山楂以消食和胃 ;胃脘隐痛者加蜈蚣、元胡以通络止痛 ;痰结重者 ,重用半夏 ,加瓜蒌以除痰消痞散结 ;寒多者加桂枝、良姜 ,并酌情调整干姜与黄连之用量温中散寒。泄下重者加葛根、升麻、柴胡以升提止泻 ;反酸、胃中有烧灼感加海螵蛸、煅瓦椤以制酸止痛。

另外，黄氏（8)对虚痞的治疗则有另一番体会，他认为：治法上强调不可见痞而选用辛散通利，也不可因虚而守补壅填，而只能以扶中为主，微作辛通，虚痞用药量宜轻，包括补中之品，使中气逐渐振兴，才能气转痞消。

王氏（26)对于水饮所致痞证则主张“病为阳虚寒凝饮结，证见胃脘坚硬，按之有物如盘状，治用麻黄，旨在宣达阳气，解散阴凝水饮之结。”
而张氏（15)则善用木香流气饮加味治痞证。且张氏与姜氏（12)都认为痞证的治疗与精神饮食的调养都有很达关系。

七．结语
正所谓根深者叶茂，渊源者流长，只有不断继承总结前人的成果，后人才会有提高和发展。纵观近二十年以来诸多学者对痞证的病位、病因、病机、证型、治法和方药，以及微观化研究等方面的论述，我们可以清楚地认识到当今中医界对痞证的认识无论从广度，还是从深度方面都有很大的提高。
   
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[ 本帖最后由 梁知行 于 2007/12/26 11:58 编辑 www.med126.com/jianyan/]
－－－－－－－－－－－好帖 从不同角度阐述了“痞”的产生和症状类型以及治疗方药，可贵的是把现代的检查进行联系，虽不能完全照搬，但是使其操作性，降低了