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郝万山教授讲伤寒论教程:07
来源:07 中医理论数据 字体:

太阳病概说(2) 太阳病提纲

上次讲太阳病的成因,主要是风寒邪气侵袭人体的体表。当然太阳病的成因,还有一种少数的情况,是少阴病阳气恢复以后,脏邪还腑,阴病出阳,这种情况虽然少见, 但在《伤寒论》中,讨论太阳与少阴关系的时候,少阴病阴病出阳,太少之间邪气相互转换的一个很重要的依据。随后讨论了太阳病的病位,涉及到足太阳膀胱经,足太阳膀胱腑。从太阳病篇的原文来看,也涉及到手太阴肺的病变,因此说,《伤寒论》中的太阳病,是从临床实践来的,是根据风寒之邪侵袭人体肌表以后,主要表现证候中整理来的。太阳病的生理,生理部分包括了经络,包括了脏腑,包括了脏腑的功能,脏腑的气化,从足太阳膀胱经的循行特点来看,从头到脚,行于人体的头项、后背,是人体最长的,穴位最多的一条经脉,特别是它上连风府和督脉相通,下络腰肾,和肾相连,它可以借助督脉和肾中的阳气,来主管一身的表阳。还提到足太阳别经的经别,散布于心,沟通了太阳和心的关系。关于太阳膀胱腑,它是主气化的。膀胱腑的气化,我们从两方面来谈,一方面是说它可以化生太阳的阳气,膀胱做为一个水腑,怎样化生阳气?它在肾阳的温煦作用下,通过气化,化生阳气。这个阳气,通过足太阳膀胱经脉,(经脉是气血运行的通道)同时也通过三焦这个气机水火的通道,向体表输布。膀胱气化机能的另一个方面,是参与水液的代谢,一方面把体内的废水排出体外,另一部分,它也可以把一部分水气化成津液,然后把津液向全身的各器官输布,使津一书不上承。膀胱气化机能的这两个方面,在太阳病中,都可出现一种病理性的变化,我们在讲太阳病的时候具体都会谈到。关于气,也就是太阳的阳气,阳气的量,是三阳中量最大的,这种阳气,它是输布于体表的,它的功能是温养肌表,调节体温,防御外邪。因为我们体表的面积最大,所以这种阳气如果不够强大的话,它就不足以“司开阖、肥腠理、卫外而为固”。后世医家把它叫做“巨阳”“大阳”。这阳气化生于下焦,是膀胱在肾阳的温煦作用下,通过气化化生阳气,通过太阳膀胱经和三焦向体表输布,所以《黄帝内经》才有“三焦、膀胱者,腠理毫毛其应”的话。这叫太阳的阳气化生于下焦,阳气在体表不断的消耗,还需要借助中焦脾胃,所摄入的水谷精微来不断的补充能量。所以我们说太阳的阳气补充于中焦。太阳的阳气向体表输布的过程中,还需要借助肺气的宣发,才能均匀的布达于体表,完成它在体表的温养、调节体温、防御外邪的功能。所以我们 又说,太阳的阳气宣发于上焦。

我们可能在中医基础里,或《黄帝内经》里,学过“卫出下焦,卫出中焦,卫出上焦”。我们现在说太阳的阳气,化生于下焦,补充于中焦,宣发于上焦,太阳的阳气和我们在“中医基础”所说的卫气,是什么关系?应当说,太阳阳气输布于体表就是卫气,它和卫气的功能是一样的。所以古代医家说,太阳主表而统营卫。它的阳气输布于体表,在体表的阳气又叫卫气。当体表的卫气,体表的阳气被风寒邪气所伤,你当然把它叫做太阳病。

(4) 太阳病的证候和分类

从太阳病的证候分类来说,总体上分为三大类。

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本证 表证(经证) 有汗(中风) 桂枝汤证
无汗(伤寒) 麻黄汤证
麻桂合方(桂枝麻黄各半汤,桂枝二麻黄一汤桂枝二麻黄一汤,桂枝二越婢一汤)
腑证 气分证 - 太阳蓄水 五苓汤证
气化不利,膀胱气化失司,肺水的排除功能发生了障碍,出现小便不利,小便少,津液不能化生,不能输布上承,出现口渴、消渴、渴欲饮水(上面津液缺乏)。水蓄下焦,阻遏下焦气机,病人有少腹苦里急的感觉。这是从太阳表证,邪气循经入里,如果还有太阳表邪不解,还可有脉浮,或浮数,身微热之表证。用五苓散外疏内利,表里两解。
血分证 - 太阳蓄血 核承气汤,抵当汤(丸)
太阳表邪,循经入腑化热,热和血结于下焦。膀胱是水腑,那有什么血?膀胱壁有血液的循环,泌尿系统有血液的供应,蓄血证是整个泌尿系统的血液循环、微循环的障碍。病人或少腹急结或少腹硬满。
又由于太阳膀胱经的经别散布于心,当下焦血热瘀结,瘀热邪气循经上扰心神,可出现心主神智功能失常,出现如狂或发狂的精神症状。治疗根据热和瘀血的轻重,分别选用桃核承气汤,抵当汤或抵当丸。比方说,
热重的,热势较急的,瘀血刚刚形成的,以泻热为主,化瘀为辅,用桃核承气汤。如瘀血凝结程度比较重,瘀血病势较急,而热邪已经收敛,就用抵当汤。以破血逐瘀为主。瘀热互结,瘀血虽已成形,但瘀血病势非常和缓,热邪虽有,热识非常轻微,就用抵当丸,化瘀缓消。
变证

变证是太阳病误治或失治以后,使临床证候发生了异常的变化,而新变化的证候,又不属于六经病的,不能用六经的名称来命名的,就把它叫做变证。这个变证是由于太阳病,失治或者误治而来的,我们就把 它叫做太阳病的变证。
变证的类型,或寒或热,或虚或实,或在脏,或在腑,或在胸腹腔。变化多端。治疗本“寒者热之,热者寒之,虚者补之,实者泻之”之原则。

类证 类证,属于杂病, 是在这种病的病程中,有些症状类似于太阳病,所以也列在太阳病篇,便于和太阳的本证相鉴别。

例:悬饮 - 痰阻胸膈

所谓本证是发生在太阳经脉,发生在太阳所主的体表,发生在太阳膀胱腑的本经、本腑的病变。(本证这词 ,不是张仲景的命名,是后代医家给它加的)。

太阳本证,有邪气偏于浅表的,有邪气偏于内脏的,邪气偏于浅表的,我们习惯称它为太阳表证,又因经脉循行于浅表,医家也把它叫做太阳经证,这里说的经,不是专门指经脉,而是指浅表的意思。和脏、腑相对而言的。而太阳表证也罢,后世医家称太阳经证也罢,基本上可分有汗、无汗两大类。因为太阳主表而统营卫,它管理汗孔开阖、调节体温,所以太阳被风寒邪气所伤,管理汗孔开阖的功能受到影响,汗孔开而不合则有汗,汗孔合而不开则无汗,有汗的称中疯证,无汗的叫做太阳伤寒证。《伤寒论》还提到桂枝汤麻黄汤的其他适应证。 禁忌证,加减应用。

有汗不可用麻黄,无汗用麻黄汤,不可以用桂枝汤,似乎中风和伤寒之间,桂枝汤和麻黄汤之间,有明显的界限可分,而不可以混淆。可是当我们临床上遇到另外一种情况,病程已经很长,营卫之气已经有所不足, 而在表又有轻度的寒邪闭郁(并不太重), 这时候用麻黄汤 发汗太过头,用桂枝汤,其辛甘温的药性,发汗力弱,怕不能把在表的闭郁寒邪发越出去,因此张仲景就创立了麻桂合方,(如桂枝麻黄各半汤桂枝二麻黄一汤桂枝二麻黄一汤桂枝二越婢一汤,此三方,前二纯粹是桂枝麻黄合方,用于表有小寒不解,营卫之气已经不足。桂枝二越婢一汤是表有小寒不解,内有阳郁化热,证候又不如大青龙汤严重。)麻桂合方三方,后世医家把它们叫做小汗方。都属于太阳表证的范畴。

当太阳表邪不解,邪气循经入里,可出现膀胱腑证。因为经脉和脏腑都是相联系的。经脉既是气血运行的通道,也是病邪传播的通道,还是治疗信息传达的通道。邪气进入膀胱以后,可以出现气分证,也可以出现血分证。

《伤寒论》 16条,对病证治则提出“观其脉证,知犯何逆,随证治之”的基本原则。

太阳病治法 (具体原文)

采用五版教材,主要是看它的原文。

太阳病的纲要

太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。(1)

序号是《翻刻宋版《伤寒论》》赵开美,“辨太阳病脉证并治上”的条文次序。但《翻刻宋版《伤寒论》》原书并没有列序号。后人依序编为1 ~ 398 条。

提纲的条件,说明主要证候,主要内容。 (主要证候、临床表现、病机的本质、病变特点)

浮脉,《诊断学》定义为“轻取即得,举之有余,按之少力,如水漂木”。它体现之病理变化:体表受邪,正气抗邪于表,气血浮盛于外。因为脉像是反映人体气血运行状态的,当气血浮盛于外,脉也必然应之而浮。所以浮脉主表,在临床上有很重要的意义。后世医家有一种说法“有一分浮脉,就有一分表”。我们应当注意,脉浮不浮,应该和这个人的基础脉像相对照的。有的人比较胖,皮下脂肪比较厚,平素需使劲往下按才能得,当他正邪抗争于表,你按一般人的摸脉方法,轻轻一摸摸不到,再往下才能摸到,你不能说他不脉浮。

浮脉主表,必须是“举之有余” ,有余就是有力。提示正气能够抗邪于表,不是"轻取即得,一按却是中空",那是芤脉。或轻轻一摸有,稍稍一按就一点力量都没有。那可能是虚阳外浮。

浮脉主表,在临床上具有比较广泛的意义。我年轻时总觉得,感冒之后,脉轻取即得,这才叫浮脉。实际上表证意义是非常广泛的。1976年唐山地震前夕,(当然当时我们并不知道七月要发生地震),我和刘渡舟老师带着75级的同学到唐山地区抚宁县开门办学。有一个同学得荨麻疹,每天到晚上,痒得一夜一夜睡不着觉,找我看,我就用一般的凉血的、燥湿的、袪风的、止痒的,吃了三天药,这小伙子还是一夜睡不着觉,到晚上就痒。刘老和我住一房间,小伙子去找我,我说让刘老师给看看,刘老师就给他摸脉,摸完脉问我,你说这什么脉像?我说这小伙子瘦,脉轻轻一摸就摸到了。他说,什么轻轻一摸就摸到了,你说他是不是浮脉?我说,“老师,他没得感冒。能说他是浮脉吗?”刘老师说,“没得感冒就没有浮脉了?这小伙子什么地方痒呀?”“皮肤”“皮肤是表还是里呀?”“皮肤当然是表不是里。”“既然皮肤痒是表,你承认,脉又轻取即得,当然是表证。表证就要发汗呀!”“用什么方子发汗?”“用麻黄连翘赤小豆汤”(《伤寒论》的方子。湿热在表。好,开了麻黄连翘赤小豆汤,我写方子,问老师药量,开完后,老师说,你把药拿回来之后,白天不用吃的,每天晚上临睡觉之前,你吃候多喝一点热水,盖上被子发汗,连发三天汗。治荨麻疹,我还没采用过这种方法。三天汗后,小伙子荨麻疹不起了。那地方洗澡困难,我发现他身上脱了好多屑,荨麻疹就好了。这小伙子现在在一个部队医院工作。

唐山地震以后,我们回到北京,有一天协和医院的一个中医学院的毕业生给我打电话,说,我们儿科住着一个小儿肾炎的病人,化验尿的指标总是不能改善,时间也比较长,我们用西医的手段,似乎看不到很快见效的希望。能不能找中医来看看。我说祝老就是你们医院的呀!他说祝老现在在日本,我们想找刘老看。我就陪着刘老去了。孩子头面水肿,尿的化验很糟糕,老师摸脉,摸完我也摸,老师问我什么脉?轻轻一摸就摸到了。“轻取即得,就是浮脉!”“浮脉怎么办?”“浮脉发汗呀!”我说:“他没有感冒呀!”刘老说:“你看他头面肿,脉轻取即得,头面不就是表吗?”上半身肿者发其汗,脉又浮,这就是发汗。麻黄连翘赤小豆汤。“发几天汗?”“他时间长些,发七天汗。”后来我听协和医院的大夫说,从发了七天汗以后,这孩子头面水肿逐渐消了,化验结果也逐渐改善了。

十几年前,我在中医学院院里走着,突然来了个女孩,很年轻漂亮,说;“郝大夫,你还记得我吗?我就是协和医院得肾炎的那个小孩。”当时她脸肿得我根本不认识,那样子跟他现在的样子连起来。他那时参加一个中医培训班。说自从那次以后,肾病就一直没再犯过了。

又过了一些日子,地坛医院我的同学打电话给我,说有一位黄疸的病人,已经好几个月了,黄疸不能退,按说不应当这么长时间。我又跟刘老去看。这病人是个阳黄,急性黄疸性肝炎,又是大夏天,敞着胸,那个黄的颜色,鲜黄如橘子色。你只要看上一次,你会终身不忘,那黄就是黄如蜡染,对于一个传染病,我总是胆怯,刘老说,你摸摸脉,我就大着胆子摸摸脉,接触他的皮肤,摸完脉,回到医生办公室,老师问脉如何?我说脉有点浮。浮脉怎么办?我说黄疸性肝炎,湿热在哩,没有表证。“你说他身上痒不痒?”“身上痒。”“身痒,脉浮,这就是表证。”我想他是黄疸性肝炎,胆盐沉积在皮肤,刺激神经末梢,当然身上痒。可是老师就把这种身上痒,就把这种脉浮,当作表证来看待。”也用麻黄连翘赤小豆汤。老师说;“这才学会。”学会用麻黄连翘赤小豆汤,我学了三次才学会。这人也是用这方子,发了七天汗,从此黄疸一天比一天低。这个人当时是北京园林局的一个干部,据说这人前几年还在世。

所以脉浮主表,在临床上具有普遍的指导意义。我们不耀认为只是感冒才叫表,皮肤病、皮肤的过敏,身上的瘙痒,甚至包括一些牛皮癣,我们都可以,只要脉浮,都可以用解表的方式来治疗。所以浮脉ˋ主表,是泛指表证而言,并不能够限定在它就是太阳表证,光是浮脉,那可能是太阳表证,也可能不是太阳表证,所有的表证,它都是脉浮的。所以要想诊断为太阳表证,必须有第二个症状。头项强痛。头项强痛是头痛项强的意思,头痛主要是后头部疼痛,项强主要是后项部拘紧不柔和。头和后项部是太阳经脉所经,这是太阳经脉受邪,经气不利的一种表现,因此这个症状,裁示诊断太阳病的一个定位性症状。没有头项强痛,你不能诊断为太阳病。

比如说,这个人脉浮,有偏头痛,有耳聋,有目赤,脉轻取即得,带有弦像。这时你可能诊断为少阳经脉受邪,诊断为少阳头痛。比如这个人脑门痛,目痛鼻干,满脸通红,脉轻取即得,那是阳明经脉受邪,那是阳明经的表证。所以只有头项强痛,兼有脉浮,我们才知道是太阳经脉受邪。才可以诊断为太阳表证。

最后一个症状“而恶寒”,而是连词,但是他不是表并列的,而是表进层的。翻译成现代汉语,应该为“太阳之为病,脉浮,头痛项强,而且一定会见到恶寒。”而且一定的意思。因为太阳表证是风寒邪气,伤人体表阳气的证候,体表阳气被风寒所伤,阳气不足,温煦肌肤的功能失司,它自然就感到怕冷。第一个信号,就是怕冷。候是医家认为,有一分恶寒就有一分表。但当肾阳不足,表阳失助,那时真正的是表阳虚,它也可以有恶寒。所以恶寒是外寒伤表阳,还是里阳虚导致的表阳不足,那一定要结合脉像来看。脉浮是前者。所以只有三个症状结合起来,脉浮提示邪在表,头项强痛提示邪在太阳经,恶寒提示外寒伤表太阳阳气。作为太阳表证,这三个症状都应该具备。缺一不可。

之所以把它做为提纲,首先,它体现了太阳病的主要证候是表证,其次,它体现了太阳病的表证应该以脉浮、头项强痛、恶寒为主要临床特征,符合这两个条件,就可以把它做为太阳病的提纲。要特别提醒大家,做为一个经的提纲,它只是说这一经病的主要证候,比方说,太阳病还有腑证,还有变证,还有类证。这个提纲不能够包括它的非主要证候,如腑证、变证。

对太阳病来说,寒邪伤表,人体阳气奋起抗邪,阳气出现病理性的亢奋,病证会出现发热,所比太阳病的整个病程中,它一定会有发热的,所以后世医家作为太阳病的提纲,还缺少发热,没发热怎能说是太阳病呢?实际上因为太阳病的发热,有的可以先出现,有的可以后出现,因此在提纲里就不再提它了。

由于人体体质不同,及感受邪气的性质有差别,所比太阳并可有不同的分类。

太阳病的分类提纲

太阳病,发热、汗出、恶风、脉缓者,名为中风。”(2)

首先,已经定位在太阳。他把发热放在前面,说明这个证候,发热是最先出现的。它的病机是风阳(邪)伤卫阳。风邪和寒邪相比,风为阳邪。引发卫阳出现病理性的亢奋。阳气是什么?阳气是含有热能的,能释放出热量的细微物质。卫阳出现病理性的亢奋,人当然要发热。张仲景又把卫阳因为抗邪而出现这种病理性的亢奋导致的发热,叫做“卫强” 。我们应当注意,这种卫强,并不是卫气真正的强盛,而是指卫气的一种病理性的亢奋。

第二个症状是汗出。为什么汗出?因为风阳伤卫阳,卫外失司,再加上风性主疏泄,疏泄即疏通排泄。容易使物体、包括人体的津液蒸发。当风邪伤卫阳,卫外失司,再加上风邪有蒸发津液的作用,使津液蒸发于体表,这就变为汗。此为汗出的病机。

我们学习《伤寒论》要对每一个症状的病机都能够了解,理解了它的病机,在治疗上就可以做到心中有数。对太阳中风证来说,具有特征性的症状,就是这个汗出。

第三个症状使恶风。其实恶风与恶寒,病人的感觉都是怕冷。怕冷到什么程度?我们在病历上写恶寒?怕冷到什么程度?我们在病历上写恶风?“深居密室”,把门窗都关起来,加衣覆被,仍然怕冷不减的,一般都写恶寒。恶寒是怕冷的中国卫生人才网重症。“当风则呃,无风则缓”,我们一般称为恶风,也就是有空气的流动,他就感到冷,没有空气的流动,他就不感到冷。可见病人主诉都是怕冷,只不过是怕冷的轻和重的差别。今天写病例比较严格,但在《伤寒论》里,恶风和恶寒这两个词,常常混着用,它区别不是太严格的。如太阳伤寒表实证,该用恶寒,它有时用恶风;桂枝汤的适应证,该用恶风,它有时用恶寒。为何会有恶风寒?主要是风寒邪 气伤人表阳,表阳被伤,温煦失司所造成。

最后一个症状,脉缓。这一条是在太阳病的前提下讲的脉缓。它应当包括第一条,脉浮、头项强痛而恶寒。因此这里的脉缓是脉浮缓。脉浮主邪在表,主正邪相争于体表,气血浮盛外。这个“缓”,不是指的脉搏的节律快和慢,而是指脉搏的形态松弛柔软。它是和太阳伤寒表实证,寒主收引,血管紧张度高,所出现紧脉相对而言。因为太阳中风证它有发热,有发热脉搏就快。为什么松弛,一个说明它没有寒邪,再一个说明它汗出伤营,因为汗是阴血所化,汗出伤营,伤了阴血中的津液,营气不足,血管按上去就是松弛的柔软的。所以张仲景把有汗出的,营气被伤,脉松弛柔软,叫作营弱。所比卫强营弱,营卫失和,我们就可以看成是太阳中风证的基本病机。“风邪袭表,卫强营弱,营卫失和,这是太阳中风证的基本病机,所以仲景就把它命名为中风。这个中风,和后世那种脑血管意外所导致的突然出现的偏瘫那个中风,是两回事。这个中风是指的一种表证。

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