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伤寒杂病:张仲景应用厚朴经验探讨
来源:本站原创 中医理论数据 字体:
作者:汤利萍


在《伤寒论》和《金匮要略》中共载方300多个,除去重复,尚有269方,其中含有厚朴的方有15个。《神农本草经》载:“厚朴,味苦、温。主中风,伤寒,头痛,寒热,惊悸,气血痹,死肌,去三虫。”《中药学》教材第六版指出:“厚朴,苦、辛、温。归脾、胃、肺、大肠经,行气、燥湿、消积、平喘。”现在有部分医家认为厚朴仅能行气消胀,而仲景时厚朴的应用较为广泛,归纳起来有以下几个方面。

1. 行气消胀

大承气汤是仲景治疗阳明腑实的主方。方中厚朴半斤、大黄四两、枳实五枚、芒硝三合,厚朴倍大黄是以气药为君;厚朴与枳实行气破气,调畅气机,故两药协助硝黄开其闭结,令腑气得通,胃气顺降,诸证自解。小承气汤、厚朴三物汤、厚朴大黄汤的药物组成相同.却因为药物剂量的不同而功效各异。小承气汤中大黄四两、厚朴二两、枳实大者三枚,大黄倍厚朴,是气药为臣,故其以攻下为主,其治以大便不通而胀为主。厚朴三物汤中厚朴八两、大黄四两、枳实五枚,厚朴倍大黄,是气药为君,厚朴与枳实行气破气,故以行气消张为主,其治以气滞而胀为主。两方之中厚朴的功效皆为行气消胀。栀子厚朴汤主治因误下致热留胸隔,气滞于腹,方中厚朴炙四两、栀子十四枚、枳实四两,厚朴经过姜炙以后行气发散的力童增强,与枳实相配行气消胀以除腹满,且气行则有助热邪消散,故能助栀子清热。厚朴生姜半夏甘草人参汤主治脾虚气滞所致的腹胀,乃消补兼施的方法,方中厚朴、生姜、半夏各半斤,行气消胀、和胃降逆而除腹满,人参一两、炙甘草二两,甘温补气以增强前三药的功效又不伤正气。总之,仲景治疗腹胀的方剂基本上以厚朴为主组方,又根据兼症的不同而组方用药各异。

2. 降逆平喘

《伤寒论》19条曰:“太阳病下之,徽喘者,表未解故也,桂枝加厚朴杏子汤主之,喘家作,桂枝汤加厚朴杏子佳。”其病因为太阳病当汗解而反下之,不下利而徽喘,为邪陷于胸,未入于胃,表未解也。所谓喘家,当指素有喘咳之人,因新感外邪而复发。故用桂技汤解肌,调和营卫,因其喘故佐厚朴三两,用其性之苦辛温,善能降逆行气,通过调节机体气机升降而助桂枝和营卫以解表,助杏子行气降气达降逆平喘之功。枳实薤白桂枝汤方主治因胸阳不振,痰浊痹阻所致胸痹,方中重用厚朴四两、枳实四枚,行气破气降逆以消气结; 薤白半斤、瓜蒌一枚,涤痰泄浊;桂枝一两,助阳通脉,诸药同用以除胸痹。

3. 行气散

《金匮要略》半夏厚朴汤主治“妇人咽中如有炙脔”。咽中如有炙脔,谓咽中有痰涎,如同炙肉,咯之不出,咽之不下,但饮食无碍,即今之梅核气病。病机为七情郁结,气机失于通畅而不能正常运化疏布津液,津液凝结成痰涎,痰气交结于咽喉所致。方中厚朴三两与半夏一升相配,化痰散结而痰气并治为君,与生姜五两相配,辛以散结,苦以降逆,达行气降气利咽之功,茯苓四两佐半夏一升以利饮行涎,紫苏二两辛温芳香以宣通郁气。诸药合用达气畅痰涎去,病自愈矣。厚朴的运用,主要在于行气散结。

4. 苦温燥湿

厚朴苦温燥辛散,长于燥湿。《金匮要略》厚朴大黄汤主治“支饮胸满者”。《医宗金鉴》注曰:“支饮胸满之‘胸’字,当是‘腹’字”,“支饮腹满,邪在胃也,故用厚朴大黄汤”。笔者认为不论支饮在胸在腹,其病机都为湿邪壅滞于人体而成饮,阻滞气机的运行而成满。方中厚朴一尺燥湿行气去结水,佐以枳实四枚破气消满,与大黄六两相配泻下去留饮,使饮邪从大便而解,饮去而胸满愈。诃黎勒丸主治“胃气下泄,阴吹而正喧,此谷气之实也”。此谷气之实指胃气实肾气虚腹泻阴吹,方中厚朴三两与陈皮三两相配,行气燥湿平谷气之实,诃黎勒三两固下气之虚,三药合用治腹泻阴吹。

5. 存疑待研

《匮要略》厚朴麻黄汤,方中厚朴五两、麻黄四两、杏仁半升,主治“咳而脉浮者”。从症状和方药运用来看,其病机为风寒束表,寒饮阻肺无疑,用厚朴似为辛温宣肺解表而设。厚朴七物汤中厚朴半斤、桂枝二两、枳实五枚、大黄二两,主治里积腹满兼中风表证而致表里皆热者。厚朴的应用似乎也有解表之意,不然,桂枝的用量似嫌不足。这似乎可以印证厚朴确有《神农本草经》提出的“主中风、伤寒、头痛、寒热”等治疗作用。但在现代临床《中药学》教材中却并没有这一功效,临床医家也并不把它作为具有解表作用的药物使用,这一现象有待临床进一步观察研究。

综上述 ,仲景运用厚朴之处较多,其随药物配伍和剂量的不同而功效各异,施治病证也不同。无不体现《伤寒论》“观其脉证,知犯何逆,随证治之”的精髓所在。
-----------厚朴麻黄汤也是属于269首经方中受冷漠的方之一,古今都少有人用。我有一则原方使用的医案,贴出来供诸位参考。

http://med126。com/forum/viewthread.php?tid=103591&extra=page%3D1%26amp%3Bfilter%3Dtype%26amp%3Btypeid%3D56
水中火医案:不到一周岁男童,一剂见效案


01/11手机短信
小儿现在情况:体温正常,不鼻塞,流清涕,有点咳嗽,有痰,有时候能听到喉咙里咕咕声,口有点臭,无汗。
水中火:还不到一周岁的小孩,先观察两天。

01/13手机短信
早上好先生!小儿现在的情况还是咳嗽有痰,流清涕口臭无汗手温,睡觉喜欢把手放外面,夜里有几声咳嗽,我看有时候还有点喘的样子水中火:等中午12点左右你在线上,我给开个方子

日期2010-1-13
病人
12:11:58
你好
病人
12:12:13
今天早上咳嗽的很厉害
病人
12:12:49
过几分钟就咳几下
水中火
12:13:20
你孩子有便秘吗?
病人
12:13:26

水中火
12:13:50
从几个月大的时候开始的?
病人
12:14:31
从3个的多月开始,一般都是2天才一次
病人
12:15:28
要是喝中药的话一天就可以来个3-4趟
水中火
12:17:30
体温?汗的情况
病人
12:17:30
但是最近这段时间辅食一天都又吃的话,一般一天都又1-2次的大便
病人
12:17:37
体温正常,无汗
病人
12:20:31
口臭,流口水很会流,从几个月开始到现在都没有停过,要是感冒什么的口水就更会流了

水中火
12:29:18
口渴吗?
病人
12:30:40
要是大人喝水的话他也会要喝,但是单独放在奶瓶里给他喝的话不怎么喜欢,
水中火
12:31:06
腹满吗?
病人
12:31:10
没有
水中火
12:32:38
目如脱状,有吗?
水中火
12:32:54
烦躁,有吗?
病人
12:33:20
目如脱状  没有
烦躁  有
水中火
12:41:03
厚朴五 生麻黄四 生石膏16 杏仁2(捣碎) 姜(法)半夏6 干姜细辛二 淮小麦6 五味子2
右九味,以水,先煮小麦熟,去滓,内诸药,煮取,温服。
水中火
12:42:40
需要说明的是,优质的厚朴是微微的有点苦味,太苦的是那种发霉的厚朴,不可以用。麻黄用生的,石膏也是一定用生的。杏仁一定捣碎。

上方一剂就够了
病人
12:44:09
好的 ,马上去包药,谢谢老师
水中火
12:45:17
用后回复在手机上,药煎煮好后,吃三分之一。
病人
12:45:57
恩,好的,先下去包药,88
水中火
12:46:08
再见
水中火
12:46:14
一剂就够了
病人
12:46:27
恩,明白


01/14手机短信
昨天下午四点钟服药后到七点钟他想睡觉就给他吃奶,结果吃下的都吐出来了,但夜里吃奶一切正常,夜里还是有咳但比服药前要好,也不烦躁了,睡的不错,鼻涕也少了,但口还是臭,有汗,体温正常,是续服余下的汤药吗?
水中火:那再温服四分之一。


01/15
水中火
今天情况如何?效果还满意吧?我要结案了。


先生,小儿的一点点点咳和流涕不用管他让他自己恢复还是喝点汤药?

水中火:停药结案了







[ 本帖最后由 水中火 于 2010/5/12 20:28 编辑 www.med126.com/job/]
-----------大概分析一下


上面这个病例:1,没有发热,所以操大青龙的话是大材小用,况且大青龙汤还有使用禁忌。
2,因为无汗,所以不可以用麻黄杏仁石膏甘草汤,此汤应有汗出之证,是内经给出的“辛凉”法的代表方剂。
3,病人便秘,烦躁有内热,不可用治疗寒湿上干肺的小青龙。如果误用小青龙,必传变为风温。可以用麻黄杏仁石膏甘草汤就逆。




-----------好案 学习
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