作者：黄煌
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      本帖为黄煌教授临证病案集，由7224162版主转自黄煌经方沙龙网。
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      J/X，男，78岁。
      身材较高，形体中等，国字脸，皮肤纹理比较细腻。
      既往史：年轻时有十二指肠球部溃疡而胃部分切除。
      疾病史：患者因阵发性心动过速而到省中医院住院治疗，效果不佳。心电图提示：窦性心动过缓，完全性右束支传导阻滞，一度房室传导阻滞。

      就诊时（2006年04月18日初诊)：患者仍然住院中，脸色黄暗，房颤频发，发作时心室率为160-170次/分，安静时心率为48-50次/分。患者自觉疲劳乏力，两腿发软，走路活动后为甚，心慌胸闷，心脏动悸感，腹部动悸，多梦，有阵发性惊汗。下肢皮肤发黑，脚干裂，多方治疗不效，饮食稍有不甚则容易腹泻，大便日2次。心脏听诊：第一心音强度变化不定，心律不规则。舌暗淡润，苔薄。脉搏浮大，54次/分，期间有停搏3-4次/分。

      黄师处方：
      生黄芪20克，肉桂10克（后下)，赤芍10克，白芍10克，龙骨20克（先煎)，牡蛎20克（先煎)，山药30克，炙甘草6克，干姜6克，红枣20克。
      患者服药后感觉甚为舒适，一月余后复诊心慌好转，阵发性心动过数仍常有发作，时有头晕，黄师先后在原方中增入桂枝10克，茯苓15克，患者症状平稳，有食欲不振，黄师增入小柴胡汤后好转，期间自动停药10天患者即感觉胸部不适，继续服药后好转，患者一直坚持服用本方至今（2007年8月7日)没有住过医院，房颤很少发作，脸色红润，大便正常，不稀，感觉甚可。
      复诊时患者阵发性眩晕两次，黄师调整处方为：肉桂10克（后下)，桂枝10克，赤白芍10克（各)，炙甘草6克，龙骨15克（先煎)，牡蛎15克（先煎)，干姜6克，茯苓20克，山药20克，生黄芪15克，红枣30克，并嘱服少量红参。
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      L/KW，男，76岁。
      既往史：消化性溃疡、2型糖尿病
      疾病史：患者2007年02月12日晚饭后腹胀恶心、呕吐，后出现黑便，军区总院确诊为贲门低中分化腺癌，并于2007年3月5日手术，胃切除2/3。后因体质原因没有化疗，体重从手术前的140余斤下降至2007年7月28日初诊前后的110斤。
      就诊时：患者体瘦、神倦怕冷、贫血貌。易呕吐，自觉常有气上犯，腹中气多，不能食，稍食油腻之物便恶心呕吐，肠子蠕动感，不能平躺，晚上睡觉需要三个枕头。睡眠不佳，12点以后便不能入睡。大便3-4天/次，欠爽，常使用开塞露。舌暗苔薄。

      黄师处方：
      肉桂6克（后下)，桂枝6克，炙甘草3克，党参10克，麦冬12克，阿胶10克（另烊)，生地12克，龙骨12克（先煎)，牡蛎12克（先煎)，山药20克，制半夏6克，砂仁5克，干姜6克，红枣20克，入黄酒3匙水煎，每次50ml，日3服。
      药后一周患者精神状态好转，呕吐止，能食，睡眠好转，体重稳定，怕冷感消失。仍自觉有气，大便次数少。
      原方加天冬12克继续服用。
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      Y/Z，女，50岁。形体高大，匀称。
      父母亲血压偏高。
      患者自觉近年来疲劳乏力，怕冷而汗出不多。
      胃部疼痛不适一年余，伴有恶心感，与情绪、压力等有关，食欲不佳，胃中有堵塞感。
      因半月板轻度损伤，膝关节腔有少量积液，膝关节疼痛，贴膏药后下肢浮肿疼痛加剧，小腿抽筋，双踇趾关节疼痛，月经紊乱，质稀，舌淡胖，苔薄白。

      黄师处方：
      柴胡10克，白芍10克，赤芍10克，枳壳12克，生甘草3克，制半夏10克，川朴10克，苏梗12克，茯苓20克，白术12克，泽泻15克，当归6克，川芎6克，干姜6克，红枣20克。
      药后一月，患者疲劳感不明显，食欲佳，胃痛、胃中堵塞感消失，下肢浮肿及疼痛好转，月经正常。
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      八味解郁汤由四逆散合半夏厚朴汤组成（柴胡10克、白芍10克、枳壳10克、甘草3克、半夏10克、茯苓10克、厚朴10克、苏梗10克、生姜3片、红枣10克)，乃黄老师的经验方、常用方，对于有胸闷、恶风、忧郁、食欲不振等忧郁症、更年期综合症、神经症的特别是女性患者，服用后能舒畅心情，同时饮食和睡眠均会有改善。
      临床病案录：
      1、储某女42岁，体型匀称，皮肤白。2004年9月18日初诊时，由于父亲刚去世状态不佳，抑郁，情绪低落。有慢性咽炎，慢性胃窦炎伴黄色瘤。心下堵塞感半余年。胃痛有水感，易犯清水，咽喉有异物感。口易吐涎沫，大便偏稀。易醒。有痛经，月经量少。舌淡暗红，苔薄。
      处方：柴胡10白芍12枳壳12生甘草3制半夏12川朴12茯苓12苏梗12川芎10生姜3红枣12。
      服药一周后即感胃痛堵塞好转，以后原方服用，感觉甚好。
      近来由于天气寒冷，又感不适，2005年1月13日复诊。证见剑突部按压疼痛，大便干结，梦多，易烦躁，舌红。冬天多热证。
      改方为栀子厚朴汤合半夏厚朴汤：
      山栀10川朴10枳实10制半夏15茯苓20苏梗12连翘20生姜3红枣6。

      2、江某女35岁，体型匀称。2004年11月13日初诊时，感觉胃不适，胀气感，同时有恶心。腰酸背疼，睡眠时好时坏。舌淡红苔黄。
      处方：制半夏12川朴10苏梗12茯苓12柴胡6白芍10枳壳10生甘草3干姜6红枣10。
      半个月后直接来抄方，自觉药后心情舒畅多了。见其面色由黄转红润。

      “有是证用是药，有是证用是方”是永远不变的灵魂！
      欢迎大家就八味解郁汤进行探讨！！
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      吴某，男，8岁。
      患者于2007年6月5日初诊。
      小儿形体壮实，脸色偏暗。容易感冒发烧，感冒时首要症状咽喉疼痛。有痢疾、腮腺炎等病史。
      现为过敏性鼻炎所困，常常鼻中有黄浓鼻涕，鼻中堵塞感。夜间打鼾，呼吸时鼻中声音清晰。小儿汗出较多，舌黯红苔腻。

      黄师处方：
      生麻黄5克，生甘草5克，生石膏15克（先煎)，黄芩6克，山栀6克，连翘15克，制半夏6克，川朴6克，干姜3克，红枣20克。
      药后六天家人代诊，曰患儿鼻中堵塞感已经明显好转，黄浓鼻涕减少。其间感冒也很快痊愈。

      黄师临证经验：
      黄师治疗过敏性鼻炎多强调患者的体质状态。临证常用的处方有小青龙汤、葛根汤加川芎辛夷、麻杏石甘汤、八味除烦汤、玉屏风散、小柴胡汤加生石膏、辛夷、桔梗、川芎等。体质辨证是长期安全使用中药的重要保证，本病在麻黄剂的使用中尤显。因麻黄中含有麻黄碱、伪麻黄碱等多种药理成分，在具有良好抗炎、止痛等功效的同时，还能引起交感神经兴奋等，故有心脏病、高血压、以及慢性病的患者要谨慎使用。小青龙汤所治疗的过敏性鼻炎患者多黄肿，鼻塞、打喷嚏而局部分泌物（鼻涕、唾液等)清稀；葛根汤加川芎、辛夷多体格壮实，皮肤粗糙，平时出汗不多，肩颈部容易酸痛，头痛或头重伴有鼻塞、流鼻水清稀，咽喉不红；适用于麻杏石甘汤的患者体格较壮实而皮肤比较粗糙，容易出汗、咳喘，局部分泌物色黄粘稠，咽唇舌红，咽喉容易疼痛，多配伍山栀、黄芩、连翘、半夏等；八味除烦汤患者多心情不安、烦燥易怒，鼻腔粘膜容易充血，常鼻子出血或鼻涕粘稠有血丝，可伴有咽喉不适，胸闷腹胀等；使用于玉屏风散的患者多汗而浮肿，容易感冒，稍受风冷则鼻塞流清涕等；过敏性鼻炎因对于花粉、尘螨以及风冷等过敏，此可看作柴胡证“往来寒热”的范畴，故可使用小柴胡汤治疗，可加入生石膏、辛夷、桔梗、川芎等。

      本案分析：
      小儿过敏性鼻炎是儿科的常见病。根据体质辨证，此患儿形体壮实、脸色偏暗可考虑使用麻黄剂，鼻中堵塞感、夜间打鼾、呼吸时鼻中声音清晰可见，这些是过敏性鼻炎鼻塞的表现；小儿汗出较多，鼻中有黄浓鼻涕，感冒时首要症状咽喉疼痛，舌黯红苔腻等为热证，故选用了麻杏石甘汤加清热药治疗，半夏、川朴等能增强小儿消化吸收功能，黄师临床常用半夏厚朴汤加味以治疗那些舌苔厚腻的厌食小孩，药后随着食欲的增进，他们的性格也将渐渐变得活泼起来。
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      X/R，女，33岁。
      脸色暗红，形体壮实。有脂肪肝、下肢静脉曲张。2007年2月10日初诊。
      就诊时患者头痛头昏、恶心欲吐，头痛以低头后为甚。受风寒后浑身疼痛。眼睛干涩，口渴，汗多，容易牙龈出血，深夜腰痛腹胀，大便干结。月经断断续续，颜色先淡后暗。舌暗胖。
      （此女胖，而非壮实。舌体也胖大。)

      黄师处方：
      桂枝6g肉桂6g（后下)茯苓20g赤芍10g丹皮6g桃仁10g怀牛膝30g白术10g泽泻20g猪苓12g.
      服药期间患者甚为舒适，大便通畅，眼睛干好转，此访坚持服用至今，患者体重下降4kg，自觉轻松，腹胀腰痛消失，头痛未作。

      张仲景时代桂没有桂枝和肉桂之分，当时的桂枝可能是桂枝和肉桂的统货。而现在药店的桂的质量差，黄师临证在用桂枝的时候通常是桂枝和肉桂一起用，尤其是当桂作为主药，主治以气上冲为特点的疾病时。
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      W/YJ，男，45岁。
      患者形体较壮实，脸色偏暗。
      病史：患者2007年06月初开始出现头昏、浑身乏力，辗转南京多家医院检查B超和胃镜检查发现：肝囊肿、胆囊炎，胆囊结石（充满型)，糜烂性胃炎。有胃溃疡病史。无其他疾病发现。
      患者痛苦万分，一月余体重减轻3公斤。就诊时患者不能上班，整日诚惶诚恐神情不定，头重如裹，胸口感觉气喘不过来，食欲不振，常恶心欲吐，头晕，抽烟后为甚，乱梦纷纭，舌红苔白厚。
      黄师处方：
      姜半夏20克，茯苓20克，陈皮10克，生甘草3克，枳壳20克，竹茹10克，山栀12克，川朴10克，干姜6克，红枣20克。
      并告知患者此病名“创伤后应激障碍”，多由精神刺激引起，痛苦而不会致命，中药治疗有良效。并嘱咐患者抛开一切顾虑，享受生活。通过心理疏导及药物治疗一周，患者感觉已经恢复，能够正常上班，神情安定，头晕及胸中窒闷感已经不明显，食欲好。此药便宜另患者吃惊，价格与疗效形成鲜明的反差。
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      Y/D，男，43岁。
      形体中等。胃中不适已有多年，2006年02月鼓楼医院胃镜检查：慢性浅表性胃炎、十二指肠球炎、低张力胃。曾在江苏省中医院看过几年，也服用过中药三月余，然而令他失望的是不仅药难以入口，服药后反而不适感加重。
      初诊时患者口苦，胃胀满感，心下按之不适，双手麻木感，右侧肩背疼痛，大便不成形，日2次，舌暗红。其母亲有高血压、糖尿病史。就诊时测得血压：135/95mmHg。
      黄师处以半夏泻心汤合三黄泻心汤方。
      服此药后患者甚为舒适，不仅药味可口，胃中不适感很快减轻，手麻亦不明显。服用两月后即自觉痊愈停药。
      近日因春天气温变化较大，饮食缺乏规律又觉胃中不适来诊。其曰大便稀而心下按之不适，手麻感已消失。
      黄师仍给与半夏泻心汤方。并嘱咐患者，胃病三分治七分养，服用本方的同时还要保持情绪的稳定，饮食的规律等，此方有效后需小剂量常服，疗程三个月以上。停药后，可常姜枣汤或者姜小菜，以保护胃肠功能。

      三黄也能治疗心下痞，特别是有高血压、有胃出血、有便秘的胃病患者，在半夏泻心汤的基础上加少量制大黄，效果更好。
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      F/SZ，男，36岁。
      患者形体较壮实。2003年4月19日结肠癌手术，至2004年开始一直在黄师处门诊，以五苓散为基本方加减。
      南京军区总医院彩超提示：胆囊炎胆结石胆泥淤积、胆囊积液、脂肪肝，春节期间因胆囊结石发作胆囊区以及后背疼痛而挂水多次，医生建议手术治疗。希望中医治疗。
      就诊时患者脸色红润，有腹部及后背胀痛难忍，大便时有出血（肛裂)，舌淡红。
      黄师处方：
      山栀12克，黄柏6克，黄连3克，黄芩10克，姜半夏10克，柴胡10克，枳壳20克，白芍20克，制大黄6克，川朴10克，茵陈15克，干姜6克，红枣20克。
      2006年3月7日复诊时，患者说此药甚苦，但是很灵，后背与腹部疼痛已经消失。近日查彩超发现胆囊积液消失，胆囊腔内有25mm类似圆形的强回声团块，可移动。药后结石已经排入胆囊腔。