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网站医案:黄煌教授临证病案集
来源:本站原创 中医理论数据 字体:
作者:黄煌
转贴:7224162
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      本帖为黄煌教授临证病案集,由7224162版主转自黄煌经方沙龙网。
      黄煌经方沙龙网
      http://www。hhjfsl。com/
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      J/X,男,78岁。
      身材较高,形体中等,国字脸,皮肤纹理比较细腻。
      既往史:年轻时有十二指肠球部溃疡而胃部分切除。
      疾病史:患者因阵发性心动过速而到省中医院住院治疗,效果不佳。心电图提示:窦性心动过缓,完全性右束支传导阻滞,一度房室传导阻滞

      就诊时(2006年04月18日初诊):患者仍然住院中,脸色黄暗,房颤频发,发作时心室率为160-170次/分,安静时心率为48-50次/分。患者自觉疲劳乏力,两腿发软,走路活动后为甚,心慌胸闷,心脏动悸感,腹部动悸,多梦,有阵发性惊汗。下肢皮肤发黑,脚干裂,多方治疗不效,饮食稍有不甚则容易腹泻,大便日2次。心脏听诊:第一心音强度变化不定,心律不规则。舌暗淡润,苔薄。脉搏浮大,54次/分,期间有停搏3-4次/分。

      黄师处方:
      生黄芪20克,肉桂10克(后下),赤芍10克,白芍10克,龙骨20克(先煎),牡蛎20克(先煎),山药30克,炙甘草6克,干6克,红枣20克。
      患者服药后感觉甚为舒适,一月余后复诊心慌好转,阵发性心动过数仍常有发作,时有头晕,黄师先后在原方中增入桂枝10克,茯苓15克,患者症状平稳,有食欲不振,黄师增入小柴胡汤后好转,期间自动停药10天患者即感觉胸部不适,继续服药后好转,患者一直坚持服用本方至今(2007年8月7日)没有住过医院,房颤很少发作,脸色红润,大便正常,不稀,感觉甚可。
      复诊时患者阵发性眩晕两次,黄师调整处方为:肉桂10克(后下),桂枝10克,赤白芍10克(各),炙甘草6克,龙骨15克(先煎),牡蛎15克(先煎),干姜6克,茯苓20克,山药20克,生黄芪15克,红枣30克,并嘱服少量红参。
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      L/KW,男,76岁。
      既往史:消化性溃疡、2型糖尿病
      疾病史:患者2007年02月12日晚饭后腹胀恶心、呕吐,后出现黑便,军区总院确诊为贲门低中分化腺癌,并于2007年3月5日手术,胃切除2/3。后因体质原因没有化疗,体重从手术前的140余斤下降至2007年7月28日初诊前后的110斤。
      就诊时:患者体瘦、神倦怕冷、贫血貌。易呕吐,自觉常有气上犯,腹中气多,不能食,稍食油腻之物便恶心呕吐,肠子蠕动感,不能平躺,晚上睡觉需要三个枕头。睡眠不佳,12点以后便不能入睡。大便3-4天/次,欠爽,常使用开塞露。舌暗苔薄。

      黄师处方:
      肉桂6克(后下),桂枝6克,炙甘草3克,党参10克,麦冬12克,阿胶10克(另烊),生地12克,龙骨12克(先煎),牡蛎12克(先煎),山药20克,制半夏6克,砂仁5克,干姜6克,红枣20克,入黄酒3匙水煎,每次50ml,日3服。
      药后一周患者精神状态好转,呕吐止,能食,睡眠好转,体重稳定,怕冷感消失。仍自觉有气,大便次数少。
      原方加天冬12克继续服用。
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      Y/Z,女,50岁。形体高大,匀称。
      父母亲血压偏高。
      患者自觉近年来疲劳乏力,怕冷而汗出不多。
      胃部疼痛不适一年余,伴有恶心感,与情绪、压力等有关,食欲不佳,胃中有堵塞感。
      因半月板轻度损伤,膝关节腔有少量积液,膝关节疼痛,贴膏药后下肢浮肿疼痛加剧,小腿抽筋,双踇趾关节疼痛,月经紊乱,质稀,舌淡胖,苔薄白。

      黄师处方:
      柴胡10克,白芍10克,赤芍10克,枳壳12克,生甘草3克,制半夏10克,川朴10克,苏梗12克,茯苓20克,白术12克,泽泻15克,当归6克,川芎6克,干姜6克,红枣20克。
      药后一月,患者疲劳感不明显,食欲佳,胃痛、胃中堵塞感消失,下肢浮肿及疼痛好转,月经正常。
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      八味解郁汤由四逆散合半夏厚朴汤组成(柴胡10克、白芍10克、枳壳10克、甘草3克、半夏10克、茯苓10克、厚朴10克、苏梗10克、生姜3片、红枣10克),乃黄老师的经验方、常用方,对于有胸闷、恶风、忧郁、食欲不振等忧郁症、更年期综合症、神经症的特别是女性患者,服用后能舒畅心情,同时饮食和睡眠均会有改善。
      临床病案录:
      1、储某女42岁,体型匀称,皮肤白。2004年9月18日初诊时,由于父亲刚去世状态不佳,抑郁,情绪低落。有慢性咽炎,慢性胃窦炎伴黄色瘤。心下堵塞感半余年。胃痛有水感,易犯清水,咽喉有异物感。口易吐涎沫,大便偏稀。易醒。有痛经,月经量少。舌淡暗红,苔薄。
      处方:柴胡10白芍12枳壳12生甘草3制半夏12川朴12茯苓12苏梗12川芎10生姜3红枣12。
      服药一周后即感胃痛堵塞好转,以后原方服用,感觉甚好。
      近来由于天气寒冷,又感不适,2005年1月13日复诊。证见剑突部按压疼痛,大便干结,梦多,易烦躁,舌红。冬天多热证。
      改方为栀子厚朴汤合半夏厚朴汤
      山栀10川朴10枳实10制半夏15茯苓20苏梗12连翘20生姜3红枣6。

      2、江某女35岁,体型匀称。2004年11月13日初诊时,感觉胃不适,胀气感,同时有恶心。腰酸背疼,睡眠时好时坏。舌淡红苔黄。
      处方:制半夏12川朴10苏梗12茯苓12柴胡6白芍10枳壳10生甘草3干姜6红枣10。
      半个月后直接来抄方,自觉药后心情舒畅多了。见其面色由黄转红润。

      “有是证用是药,有是证用是方”是永远不变的灵魂!
      欢迎大家就八味解郁汤进行探讨!!
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      吴某,男,8岁。
      患者于2007年6月5日初诊。
      小儿形体壮实,脸色偏暗。容易感冒发烧,感冒时首要症状咽喉疼痛。有痢疾、腮腺炎等病史。
      现为过敏性鼻炎所困,常常鼻中有黄浓鼻涕,鼻中堵塞感。夜间打鼾,呼吸时鼻中声音清晰。小儿汗出较多,舌黯红苔腻。

      黄师处方:
      生麻黄5克,生甘草5克,生石膏15克(先煎),黄芩6克,山栀6克,连翘15克,制半夏6克,川朴6克,干姜3克,红枣20克。
      药后六天家人代诊,曰患儿鼻中堵塞感已经明显好转,黄浓鼻涕减少。其间感冒也很快痊愈。

      黄师临证经验:
      黄师治疗过敏性鼻炎多强调患者的体质状态。临证常用的处方有小青龙汤、葛根汤加川芎辛夷麻杏石甘汤、八味除烦汤、玉屏风散小柴胡汤加生石膏、辛夷、桔梗、川芎等。体质辨证是长期安全使用中药的重要保证,本病在麻黄剂的使用中尤显。因麻黄中含有麻黄碱、伪麻黄碱等多种药理成分,在具有良好抗炎、止痛等功效的同时,还能引起交感神经兴奋等,故有心脏病、高血压、以及慢性病的患者要谨慎使用。小青龙汤所治疗的过敏性鼻炎患者多黄肿,鼻塞、打喷嚏而局部分泌物(鼻涕、唾液等)清稀;葛根汤加川芎、辛夷多体格壮实,皮肤粗糙,平时出汗不多,肩颈部容易酸痛,头痛或头重伴有鼻塞、流鼻水清稀,咽喉不红;适用于麻杏石甘汤的患者体格较壮实而皮肤比较粗糙,容易出汗、咳喘,局部分泌物色黄粘稠,咽唇舌红,咽喉容易疼痛,多配伍山栀、黄芩、连翘、半夏等;八味除烦汤患者多心情不安、烦燥易怒,鼻腔粘膜容易充血,常鼻子出血或鼻涕粘稠有血丝,可伴有咽喉不适,胸闷腹胀等;使用于玉屏风散的患者多汗而浮肿,容易感冒,稍受风冷则鼻塞流清涕等;过敏性鼻炎因对于花粉、尘螨以及风冷等过敏,此可看作柴胡证“往来寒热”的范畴,故可使用小柴胡汤治疗,可加入生石膏、辛夷、桔梗、川芎等。

      本案分析:
      小儿过敏性鼻炎是儿科的常见病。根据体质辨证,此患儿形体壮实、脸色偏暗可考虑使用麻黄剂,鼻中堵塞感、夜间打鼾、呼吸时鼻中声音清晰可见,这些是过敏性鼻炎鼻塞的表现;小儿汗出较多,鼻中有黄浓鼻涕,感冒时首要症状咽喉疼痛,舌黯红苔腻等为热证,故选用了麻杏石甘汤加清热药治疗,半夏、川朴等能增强小儿消化吸收功能,黄师临床常用半夏厚朴汤加味以治疗那些舌苔厚腻的厌食小孩,药后随着食欲的增进,他们的性格也将渐渐变得活泼起来。
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      X/R,女,33岁。
      脸色暗红,形体壮实。有脂肪肝下肢静脉曲张。2007年2月10日初诊。
      就诊时患者头痛头昏、恶心欲吐,头痛以低头后为甚。受风寒后浑身疼痛。眼睛干涩,口渴,汗多,容易牙龈出血,深夜腰痛腹胀,大便干结。月经断断续续,颜色先淡后暗。舌暗胖。
      (此女胖,而非壮实。舌体也胖大。)

      黄师处方:
      桂枝6g肉桂6g(后下)茯苓20g赤芍10g丹皮6g仁10g怀牛膝30g白术10g泽泻20g猪苓12g.
      服药期间患者甚为舒适,大便通畅,眼睛干好转,此访坚持服用至今,患者体重下降4kg,自觉轻松,腹胀腰痛消失,头痛未作。

      张仲景时代桂没有桂枝和肉桂之分,当时的桂枝可能是桂枝和肉桂的统货。而现在药店的桂的质量差,黄师临证在用桂枝的时候通常是桂枝和肉桂一起用,尤其是当桂作为主药,主治以气上冲为特点的疾病时。
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      W/YJ,男,45岁。
      患者形体较壮实,脸色偏暗。
      病史:患者2007年06月初开始出现头昏、浑身乏力,辗转南京多家医院检查B超和胃镜检查发现:肝囊肿、胆囊炎,胆囊结石(充满型),糜烂性胃炎。有胃溃疡病史。无其他疾病发现。
      患者痛苦万分,一月余体重减轻3公斤。就诊时患者不能上班,整日诚惶诚恐神情不定,头重如裹,胸口感觉气喘不过来,食欲不振,常恶心欲吐,头晕,抽烟后为甚,乱梦纷纭,舌红苔白厚。
      黄师处方:
      姜半夏20克,茯苓20克,陈皮10克,生甘草3克,枳壳20克,竹茹10克,山栀12克,川朴10克,干姜6克,红枣20克。
      并告知患者此病名“创伤后应激障碍”,多由精神刺激引起,痛苦而不会致命,中药治疗有良效。并嘱咐患者抛开一切顾虑,享受生活。通过心理疏导及药物治疗一周,患者感觉已经恢复,能够正常上班,神情安定,头晕及胸中窒闷感已经不明显,食欲好。此药便宜另患者吃惊,价格与疗效形成鲜明的反差。
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      Y/D,男,43岁。
      形体中等。胃中不适已有多年,2006年02月鼓楼医院胃镜检查:慢性浅表性胃炎、十二指肠球炎、低张力胃。曾在江苏省中医院看过几年,也服用过中药三月余,然而令他失望的是不仅药难以入口,服药后反而不适感加重。
      初诊时患者口苦,胃胀满感,心下按之不适,双手麻木感,右侧肩背疼痛,大便不成形,日2次,舌暗红。其母亲有高血压、糖尿病史。就诊时测得血压:135/95mmHg。
      黄师处以半夏泻心汤合三黄泻心汤方。
      服此药后患者甚为舒适,不仅药味可口,胃中不适感很快减轻,手麻亦不明显。服用两月后即自觉痊愈停药。
      近日因春天气温变化较大,饮食缺乏规律又觉胃中不适来诊。其曰大便稀而心下按之不适,手麻感已消失。
      黄师仍给与半夏泻心汤方。并嘱咐患者,胃病三分治七分养,服用本方的同时还要保持情绪的稳定,饮食的规律等,此方有效后需小剂量常服,疗程三个月以上。停药后,可常姜枣汤或者姜小菜,以保护胃肠功能。

      三黄也能治疗心下痞,特别是有高血压、有胃出血、有便秘的胃病患者,在半夏泻心汤的基础上加少量制大黄,效果更好。
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      F/SZ,男,36岁。
      患者形体较壮实。2003年4月19日结肠癌手术,至2004年开始一直在黄师处门诊,以五苓散为基本方加减。
      南京军区总医院彩超提示:胆囊炎胆结石胆泥淤积、胆囊积液、脂肪肝,春节期间因胆囊结石发作胆囊区以及后背疼痛而挂水多次,医生建议手术治疗。希望中医治疗。
      就诊时患者脸色红润,有腹部及后背胀痛难忍,大便时有出血(肛裂),舌淡红。
      黄师处方:
      山栀12克,黄柏6克,黄连3克,黄芩10克,姜半夏10克,柴胡10克,枳壳20克,白芍20克,制大黄6克,川朴10克,茵陈15克,干姜6克,红枣20克。
      2006年3月7日复诊时,患者说此药甚苦,但是很灵,后背与腹部疼痛已经消失。近日查彩超发现胆囊积液消失,胆囊腔内有25mm类似圆形的强回声团块,可移动。药后结石已经排入胆囊腔。
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