20090313根尘不偶老师讲临证辩象10：心火为病
今天呢，咱们接着一气周流的顺序接着往前转，转到心火这一块，今天咱们讲心火为病。
火气呢，内经里面讲，火性炎上。所以从脉象上来讲，内经讲：心脉洪(洪大的洪，洪水的洪)。就是说心气这股脉象就象大海的潮水一样，汹涌澎湃，气势磅礴。说明一气周流，由阴出阳，游行到心火这个部位的时候，已经达到了一个比较盛的状态，那么这股旺盛饱满的状态呢，内经里面就用“炎上”，火焰往上冲，用这个象来表示。脉象上用洪脉来表示，这是正常的脉象。
但是事情都是盛极而衰，所以心火下来呢，必然是要由此作为一个转折点，并且以中土作为一个枢轴，由盛而衰---实际上也不是衰了，就是由升散改为收敛，逐渐转变成肺金之气。所以实际上咱们讲的心火为病和肺金为病呢，也是比较密切一些，也不可能是截然分开的。从西医的临床来看呢，肺心病也是老年人常见的一种慢性疾病，肺和心一块病了。虽然西医的心脏肺脏和中医的心气肺气并不完全相同、吻合，但是这种关系也是比较密切的。我们可以借用过来，用我们中医的一气周流来研究和解释西医临床上的很多的疾病。
一气周流到达心火这个位置的时候呢，它的正常的状态，刚才咱们讲了，就是气势蓬勃，开达、广阔这么一种象。那么我们临床上能够见到的心火为病，目前呢，如果从西医的角度来讲呢，就是各种心脏病比较多一些。所以今天咱们就以西医的病名---西医叫冠心病为主吧，讲一下咱们的心火为病。
冠心病在临床上主要的表现，西医认为主要是心脏血管供血不太好，心脏的冠脉粥样硬化，不同程度的阻塞、狭窄，引起了心脏本身的血液供应减少，从而导致了心脏功能下降，进而引起一系列的心脑血管的并发症，这是西医的一个简单的认识。从咱们中医来讲，这种病一般来说是分为两种情况。我给大家讲的，都是我在临床上亲自见过的，治疗过，有过真实的体会的病例，所以讲的可能不是很全，主要是就临床上这些真实的体会，跟大家交流一下，提供一个临床必要的某一个思路，并不是就某一个病，作为一个非常系统，非常专业的报告，水平也达不到，还做不到这一点。
据我临床所见呢，这种心脏病人，慢性的大概主要分为两种：一种是以虚为主；一种算是以实或是淤滞为主，这个我们稍后分开详细地讲。当然也有急性的，你像急性心梗啊，急性心衰啊，这样的病人也很多，但是现在西医抢救措施比较先进，也比较及时，真正心脏病急性发作，跑来看中医的比较少，就像我本人这个经验是很少。像李可老先生那样，纯粹用中医来治疗急性心衰，并且取得非常好的效果的，我想在大城市可能是，不光是有没有效果的问题，关键是很难有这个机会。现在一般的县医院，这种抢救措施都是西医的抢救措施，都是比较完善的了。老百姓长期以来也形成了这个习惯：急性病看西医，慢性病就看中医。所以很少有人心脏病急性发作了，很着急的来找中医看，目前还比较少。所以对于急性心脏病呢，这个咱不多讲，因为我也没有具体的临床经验，只是在医院见过一些心梗，心衰的病人，接触过，但是医院里都是住院嘛，还是以西医为主。单纯用中药的话，家属可能就理解不了，医院也不敢承担这个责任，顶多是中西药一块上。所以咱主要是讲慢性的心脏病。
慢性的心脏病，就是我刚才讲的，一般是分这么两种。从我临床所见呢，一种是一气周流比较虚了，以虚为主。这种病人来了之后，有什么症状呢？一般来说，病人来了之后咱们一看，面色都是发暗的，没有那种正常的红润之色，这种人大部分有一点虚胖，脸看着有一点发虚，好像有点浮肿的那种感觉。你要是摸他的脉呢，脉是那种浮大而散，这种脉象呢，这么说可能还不是很准确，说他浮呢，但是他沉取也有，脉大是肯定的。正常的脉，让你摸着，粗细是比较适中的，感觉这个脉气它是拧在一块，没有那种散开的感觉。而以虚为主的慢性心脏病患者，他的脉象，你摸的时候，好像脉气散了，没有拧成一股绳的那种感觉。当然还不至于是一盘散沙，不可收拾。如果是一盘散沙的话，恐怕只有大量的四逆汤，回阳救逆了。这种摸着比较散的感觉，一按马上这个脉就散开了，很软的那种。说的通俗点，好像弹性比较差。但是它也不是硬，是那种绵绵软软的，没有力又很大，那种感觉，主要就是一种洪脉当中带有一种散象。正常的心火之脉，夏天比较多见，脉洪大而有力。但是这个时候呢，他的脉你要从大小气势上来看，也是比较洪大，但是它没有力，没有那股澎湃之势，是一股颓败之势，给人感觉空有一个空架子，外强中干这种脉象。那么这种人的舌苔呢，他的舌苔你看一下，都是那种偏软。咱们正常人的舌头，你一伸的话很灵活的，很挺拔，感觉这个舌头比较有力，很灵活，一下子出来了，一下子进去了。往左边伸一下也行，往右边伸一下也可以。这种病人一般舌头都是比较胖，比较厚一些，质地比较偏深一些，同时又偏软，就像面团加水加多了，不筋道那种感觉。你让他伸舌头的时候，感觉这个舌头好像是没有劲的那种感觉，舌苔也都是比较腻，因为这个时候一气周流不够利落了，所以中土运转得也比较差。这种病人自我感觉往往就是胸闷呀，气短呀，稍微一动，活动的稍微剧烈一些，他可能就觉得非常的累，喘不过气来，会有明显的心慌。这种人有时你看指甲的颜色，也都是偏暗偏淡，甚至整个手指都是那种有点虚胖，是这么一种象。
这种象目前在临床上比较多见，至少在我这边是比较多见。为什么会出现这种情况呢，这个实际上就是相当于心火不足，一气周流无力了，阴霾之气郁滞在整个上焦，所以一气周流就显得比较散漫，无力前行这么一种感觉。出现这种现象的原因，跟目前大部分心脏病患者他们日常的治疗方式是有关的，大部分病人都是接受西医的治疗。西医的治疗，大部分都是这种活血化淤的药。活血化淤的药呢，一般来说，西药是阿司匹林比较多一些。有些中成药，像丹参滴丸，都是非常常见的，都是以流通气血为主，以流通气血为主。本身就虚了，你再不停给他流通疏散，这就容易造成更虚，这是一个原因。另一个原因呢，好多病人稍微病情加重了，就愿意去打吊瓶，用点通活血管的，通心络呀，消炎药呀，好多乱七八糟的西药。那么这种输液呢，本身也是一股寒凉的液体，一股寒凉的水气，这样就对本来就已经比较虚弱的心火，无疑是雪上加霜，进一步加剧了心火的衰败。所以这两种老百姓习以为常的治疗方式，造成了我们在临床上见到的慢性心脏病患者，出现这种情况：心火比较虚，阴霾之气，阴浊之物比较多的情况，出现了这么一种病象，这在临床上比较多见一些。
对这种情况咱们怎么去治疗。李可老先生对于这种心衰，尤其是急性心衰，擅长用大量的四逆，大量的姜附，温通回阳，效果非常好。那么这种慢性心脏病呢，虽然算不上心衰，但是应该说是接近心衰，是这么一个状态。我们可不可以用这种大量的辛温之药去温通呢？按说应该是也可以。但是有一个弊端，就是大量的干姜附子这种辛温的药，如果我们用的量把握不好的话，确实容易出现一些反应。尤其是很多慢性心脏病患者他本身心率就不太好，或者心悸比较明显的时候，你用上大量辛温的药，他自己个人感觉比较明显或者比较剧烈，有的患者甚至会有点受不了的感觉。不是说不可以用，用的话有一定的风险。患者接受起来呢，他觉得我只要不是很累的话，也没有什么大事，结果吃了你的药，反而感觉更难受了。因为很多患者并不懂中医，容易产生好多的纠纷。如果病人已经心衰了，明显的心衰了，病人已经昏迷了，或者已经动不了了，气喘不上来了，这个时候你用大量的辛附，如果产生一个比较好的效果，哪怕有什么难受，病人可能当时也顾不上了。相对来说，病人的家属也好理解，重病就要用重药。所以我们当大夫呢，有时候也是比较为难：既要保证疗效，还要取得病人和家属的理解与支持，这样才能配合起来。那么这种情况下，如果不用大量的辛温之药，有没有办法能够把这个病治得比较好呢？还是有，而且我个人认为呢，像这种情况，完全可以不用大量的辛温之品。我们换一个思路呢，也许效果也会很好，甚至会更好。
那么我们怎么来治疗这种情况。从脉象上来讲呢，这种脉它是一种散脉，气收聚得不是很好，我们就要帮助他这个气收起来。五味子是一个很好的收敛的药，五味子这个药能够把一身之气从上焦一直收到下焦去。所以也有人说，五味子是一个补肾的药。同时呢，黄芪主一身之气，黄芪它本身这股药气，是绵长香软，比较柔和的一股气。当然它是以升动，生发为主，往上走。不过黄芪的量用的比较大的时候，他就可以升已而降，促进一气周流。所以黄芪也是一个很好的药，用在这个时候---本身脉比较散，气比较虚。用黄芪补一下大气，用五味子收一下这种散乱的脉气。我们再加上一味药：甘草。以前也跟大家聊过，甘草这个药呢，是掌控大局的一个药，这个时候一气接近溃散的边缘，用黄芪来补往上升，毕竟还是有一些散的风险；用五味子来收，那么就有收的过重，不利于一气升达的弊端。所以我们加上甘草来平衡一下，保证黄芪的升散，五味子的敛收，都能够控制在人身正常的土气范围之内，也就是甘草这股气的范围之内。甘草它的性味，跟人身这股土气是非常接近的，所以加上甘草来掌控大局。那么这三个药用什么比例呢？黄芪的量可以稍微大一点，至少用30克以上，30到60克都可以。甘草和五味子一般来说都用个二、三十克就可以。这几个药量都比较大。单纯这三味药：黄芪、五味子、甘草，对于我们讲的心气散漫，周流不畅，这个情况就会有一个比较好的治疗效果，当然这三味药是一个基本方。像这种慢性的心脏病人，肯定是有血淤的情况存在的，所以适当的加上一点活血化淤的药。为什么常用的中成药，很多也是活血化淤的，很多病人常年吃，效果并不是很好。就在于他对病象的把握还不是很准确。首先要调控一气，把一气周流调控到一个正常的方向上，然后再去解决一气周流路径上的这些障碍：淤血啊、痰饮啊。这指的是以虚为主的情况，如果是以实为主话，那可能需要先去排除障碍物了。
很多中成药，治疗心脏病的，大部分里面都会都用到人参。我们在这里为什么用黄芪不用人参呢，黄芪是升达之象啊，人参是敛润之象，不一样的。病人这个时候需要升达，而不是需要敛润。所以这个时候呢，加上人参可能没有太好的效果。所以很多病人就说，我这个药很贵啊，你看这里面有什么西洋参、高丽参，长年吃为什么效果还不好，花了这么多钱。所以这个效果好不好，不在于这个药贵不贵，而在于咱们用的这个药，符合不符合这个病象。什么时候用人参比较好呢？如果病人啊，有股虚象，已经达到了这个虚得有点脱象，往外这个，摸着脉有那种那个，不光是散，而且是浮涩而数，感觉这个脉气啊开始往外跑了，这个时候呢用上人参往回收敛一下，直接补益一下五脏的真气，人参主补五脏。这个时候是比较合适。他这个时候的脉啊，就不是说脉大而散，他是脉细脉涩而虚，脉象是完全不一样的。一般夏天中暑的时候，有时候这个脉啊，会摸到这种应用人参的这种脉，比较细比较涩。我们比较熟悉的一个中成药叫生脉饮，它用的就是人参、麦冬、五味子。人参是直接这个收润来主补五脏之气，麦冬呢它也是收润，收敛而滋润。麦冬它这股气是比较清透，你看它也是，把麦冬这个药煎，煎完之后你看一下，晶莹透明，咬一口比较脆一些，五味子也是有一股微微甘甜之气，给人一种比较清润的感觉。那么清气呢，这股清润之气主要就会作用在上焦，作用在心肺。所以对这种心气比较虚涩欲脱，这个时候呢用人参、用麦冬就可以收润而滋补，再加上五味子，全都是往里收。当然五味子这个收呢，还带着一股温补之气。比较好的北五味子，把它打碎了，去闻那个味，非常好闻的，淡淡的一股酸香之味，也是沁人心脾，补心气、补肾气都是非常好的。如果五味子你闻这个味啊，辛辣，很刺鼻，缺乏那种柔和之气，这样的效果就不好。那么生脉饮这三味药，人参、麦冬、五味子和我们刚才讲的黄芪、甘草、五味子，也是三味药，这两个呢，我们可以把它看成两个相互对立的方子，一个偏于温升心气，一个偏于润收心气，一个用于心气升达不足，一个用于心气虚涩欲脱。那么，咱们讲的黄芪甘草五味子这三味药呢，大家也可以给它起个名字呀，起一个跟生脉饮相对的名字，你也可以好记一些。（有朋友建议叫收心丹，那就叫收心丹吧，给他收摄一下这股虚散的心气。)那么这三味药做为我们治疗慢性心脏病、心气比较虚，有一点偏散这种情况呢，是一个很好的基础方。如果病情比较简单呢，单纯这三味药煎服的话见效也是很快的，几分钟就可以见到效果。如果碰上病人觉得有点胸闷呀，甚至有点心痛啊，只要摸着脉象是脉大而散，你就用这三味药，往往可以收到立杆见影的效果。
那么这是咱们讲的这个基础方，那么在这个基础方的基础上呢，病人如果有这个瘀血的情况，还是要适当的配上一些活血化瘀的药物，以使一气周流的道路通畅一些。平常咱们用的中成药，我个人觉得有点过于活血化瘀了，太过了也不行。活血化瘀用什么比较好呢？我个人呢比较喜欢的一对药是元胡和红花。元胡这味药呢，是个根茎了，圆圆的，质地比较硬一些，类似胶状的，有一点胶质，比较硬的胶一样，然而打碎之后还是粉性。我个人理解元胡它的效果跟三七有点类似，只是三七呢还带有——因为三七好像是跟人参科还是什么比较接近一些，三七是五加科——三七跟元胡相比呀，三七还有一点补益的作用，它不光有活血的作用，还有补益之用，而元胡呢，主要表现为以活血化瘀为主，它的活血化瘀的效果我感觉比三七还要好，但是它的补益的效果没有三七那个效果。关键是元胡比三七便宜，所以相对来说老百姓用起来还比较好接受一些。还有一方面就是因为这个元胡呢，这种圆圆的这个东西，那就不像是麻黄那样非常锐利的那种，麻黄在本经里面也是讲它主破癥瘕积聚，麻黄也有很好的活血的作用。很多这个同样里面也用到了麻黄治疗心脏病，路子是没有错的，但是麻黄散得太厉害，一般情况下用的话不太合适。所以元胡这个圆圆的比较圆润啊，它这个药力呢就比较温和一些，质地比较坚硬，所以这个劲呢，虽然药劲不小，但是呢，节奏比较慢，动作比较缓和，那么这个对于这种慢性的淤滞、长期的淤滞尤其比较合适一些，缓缓建功，王道之中慢慢就见效了，效果很好的。麻黄就是立杆见影，但是消耗也大。红花呢，红花就非常得细软，比较温柔了一些。打个比方说，元胡把比较难缠的这些瘀结，把这些瘀血给破开了，红花就在后面打扫打扫，流通一下，把一些细小的东西也收拾一下，就是这个意思。所以元胡和红药呢，是我个人比较喜欢的一对活血化瘀的药，效果临床上来看也还不错，一般呢我都是用10克左右，用的量也不会太大，太大了的话消耗得正气比较多一些。这是对这个伴有瘀血情况的处理。
还有的病人呢，他还有这个轻度的这种肿胀、浮虚，他可能也不是明显的水肿，只是感觉看着好像有点虚胖的那种感觉。这个时候呢，这实际上就是湿气，或者说是水气，由于这种气血的瘀结，气血瘀结了之后呢，水气也跟着走不动了，也在周身停留，面部可能表现得更明显一些。像这种湿气，它不是一个明显水肿的湿气，如果用大量的利湿的药，利湿药都是通利之品，消耗正气呀，有时候呢也不太好。那我给他用什么呢，这时候我一般喜欢用两个药比较多一些，一个就是五灵脂，一个是鸡屎醴。那五灵脂我们知道也是一个活血化瘀的药实际上，咱们比较熟悉的这个失笑散，活血化瘀的失笑散，就是蒲黄、五灵脂这两味药。为什么用五灵脂呢，五灵脂就是老鼠屎呀。以前也跟大家聊过五灵脂有抑制木气冲动的特性，一股非常冲动的木气，勃勃向上时候，它有对这种木气有比较好的压制作用，或者说是有比较好的泄下的作用。因为凡是这个五灵脂呢，它是一个是臭秽之物，污秽之物。内经讲肾呢属水，肾气啊，对气味而言，它是一股腐臭之气，肾气是收藏下行的，所以这股收藏下行之气呢，可以把这些腐臭之气啊排出体外。同样的道理，体内如果有这种腐秽，秽浊之气、腐臭之气也可以激发肾气的下行，激发一气往下走，身体有一种自已的调节，把这些腐秽之气自已排出体外。肾气本身是很轻灵的，说这个“其臭腐”，它的味臭秽的，主要是讲由于它本身下行的趋势，所以具有这种把这些臭秽之气啊收集外排的作用，显得好像是一有臭味，就跟肾粘上边了，实际上真正的五脏藏精气，藏得都是清静之气，不会藏臭气。那么用上五灵脂之后呢，体内这股臭秽之气无形当中增多了，所以人体呢就会自动调动，这像这个自净的功能一样，自已会把这些污浊排出去，它就会加强这方面的作用。实际上就是调动收藏之气的作用，把这些瘀浊呢往外排，往下走，往下疏通，这么一个作用。那么这样的话呢，用五灵脂这个药，就可以调动人体自身之气，把这股淤滞在上焦的这种瘀浊的阴霾之气，水湿之气，把它带下去。除了五灵脂呢，鸡屎醴就是公鸡拉得屎，一般古人用鸡屎白，要炒一下，干燥的，一般就是农村呀自已养得鸡比较干净一些，你要是养鸡场的那个可能不太合适，都不知道喂得些啥。就是散养的，自已家养的在乡下如果有的话，可以用鸡屎醴，鸡屎醴呢，这个效果比五灵脂还要好一些。有一些顽固性的水肿啊，西医好像叫粘液型水肿还是什么的，用好多利湿药，都不管用，排不出去，解决不了。这时候用上一点鸡屎醴，效果很好，水肿可能跟着就消了。所以有时候呢，用上这些秽浊之气呀，我在想，就好像你看天上有云不下雨，打上点碘化银，人工降雨，雨就下下来了。这些臭秽之气呀是不是就像一个催化剂一样，或者像一个附着物一样，把这些瘀浊的东西，粘粘的、附着在体内排不出去的，单凭这个气啊冲涮不下来的，你给它来上点这个东西，粘在一块儿带下来，这么个意思。所以这个不要以为，这些糞便啊，这么污秽的东西这怎么当药呢，怎么能喝下去呢？凡药都自然有它的功效。就是一物有一物之妙用嘛。所以不要说有些药很便宜，有些药看着好像不是什么好东西，就不用了。
