毛德西  河南省中医院

　　辨部位，胸阳痹阻，栝楼薤白剂宣痹通阳
　　《金匮要略》将胸痹病的典型症状罗列为“喘息咳唾，胸背痛，短气”、“脉沉而迟，关上小紧数”。此由胸阳不振，阴邪上乘而致，治宜宣痹通阳，仲景拟栝楼薤白剂治之。使用本方的临床指征为：胸背彻痛，短气，喘息，胸部有闷憋感。
　　病例：崔某，男，58岁，1981年4月就诊。近两个月来，常感胸闷胸痛，痛甚则牵涉背部，家属拍打胸背而后舒。心电图示：下壁及外侧壁心肌缺血。舌质略暗，舌苔薄润，脉弦细而缓。此为胸阳痹阻，血脉不畅。治宜宣痹通阳为主，佐以活血化瘀，用栝楼薤白半夏汤加味：全栝楼15g，薤白12g，法半夏10g，赤芍10g，郁金10g，秦艽10g，桂枝6g，生姜3g，水煎服。服6剂，胸闷减轻。后加冠心苏合丸1粒包煎，服12剂，闷痛间或发作，且不牵引背部，自述胸部较舒畅。后因食肉饺闷痛增剧，于上方去秦艽、冠心苏合丸，加生山楂15g，鸡内金10g，炒莱菔子10g。水煎服6剂，闷痛减轻，脉象转为弦滑而缓，上方去鸡内金，加陈皮10g，赤芍改为15g。服12剂，闷痛基本消失。
　　栝楼薤白剂的主药是栝楼、薤白，栝楼辛润，是通络开结之良药。古人指出栝楼能使人心气“内洞”，“内洞”就是畅快。本例有胸闷痛并欲使人拍打，这是胸阳不得宣通的表现，故选用具有疏通胸中阳气，使气血得以流通的栝楼薤白半夏汤，随症增入通络的秦艽、桂枝，活血化瘀的赤芍、郁金等，这样就使栝楼薤白的通阳宣痹作用由气分深入到血分，气行则血行，气血一活，痹阻自然消散。

　　查体质，气阴两亏，桂枝汤合参麦益气养阴
　　仲景将胸痹病的病机概括为“阳微阴弦”四个字，所谓“阳微”，既指阳虚，又指上焦阳位的气阴两亏。胸痹病多见于40岁以上的中老年人，体质多有亏损，凡临床上以闷、喘、短气为主症的胸痹病人，若从益气养阴入手，每获良效。
　　病例：云某，男，48岁，1988年4月就诊。胸闷、气短，偶有隐痛1年余，加重半个月。两次查心电图均提示为：Ⅱ、Ⅲ、avf T波倒置。曾服苏合香丸，丹参片等药，均未见效。近半月胸闷加重，劳则汗出心慌，脉弦缓，心率62次/分，舌质嫩红，苔薄润，脉证合参，诊为心肺气阴两虚证。拟桂枝汤合参麦加味治之。桂枝10g，炒白芍10g，太子参15g，麦冬15g，黄精10g，大枣5个，炙甘草15g，生姜3g，水煎服。以该方为基础方剂，随症加入赤芍、枣仁及少量炮附子，服30余剂，症状消失，心率恢复到68～72次/分。心电图提示：Ⅱ、Ⅲ、avf T波低平，较治疗前有所改善。
　　本例患者无明显实邪，无肢冷及天冷加剧之寒象，又无舌紫脉涩、刺痛之瘀象，也无闷憋压抑、舌苔厚腻之痰象，仅有胸闷、气短、汗出心慌，故诊为气阴两虚证。桂枝汤外和营卫，内理气血，加入太子参、麦冬益气养阴，黄精不腻不燥，有润肺宁心作用。《金匮要略》胸痹篇，无益气养阴的方药，而《伤寒论》的炙甘草汤可补《金匮要略》方药之不足，但以脉结代方为合拍，本例脉缓无结代象，故不选炙甘草汤。

　　求病本，心肾阳虚，真武汤温心肾之阳
　　胸痹病，虚为本，实为标，虚在阳气，以心肾阳气不足为主。“血气者，喜温而恶寒。寒则泣不能流，温则消而去之。”（《素问·调经论》)心阳主通运血脉，肾阳主温化阴精，心阳虚则血脉滞而不流，肾阳虚则阴精凝而不化，均可使血脉痹阻形成胸痹。临床表现为：胸闷痛，肢冷畏寒，每遇冬季或夜间加重，治宜扶心阳，温肾阳，阳气温煦，血脉自能畅通。
　　病例：张某，男，53岁，1995年12月就诊。患者于94年冬季发生两次心胸剧痛，每次约五六分钟，并见四肢冷，出冷汗，心慌，心电图提示为：外侧壁心肌缺血，曾用潘生丁、消心痛等治疗，症状缓解。昨晚再次出现心前区疼痛，持续4分多种，胸部有恐闷感，气短，手足冰凉，夜尿4次，舌体肥大，质胖嫩，舌苔白滑润。脉沉，小滞。证属心肾阳虚，血脉痹阻。治宜扶心、温肾、活血。方选真武汤加味治之，炮附子6g，茯苓15g，炒白术10g，赤芍10g，生黄芪15g，丹参15g，当归10g，薤白10g，生姜6g，水煎服，服4剂胸闷减轻，夜尿减少为2次。手足及脉舌症状同前。原方加桂枝6g以促阳气达四末。水煎服10剂，手足转温，胸闷明显减轻。仍用上方2日服1剂，如此服至1996年3月，同年10月复诊，述仅发作一次心痛，服冠心苏合丸缓解。
　　据临床观察，胸痹病人寒证多，热证少，多伴四肢不温，常在冬季加重即为验证。《伤寒论》真武汤扶阳抑阴，温通经脉。加入生黄芪、丹参、当归、薤白，意在加强益气活血作用，使药力深入血脉。方中附子用量可随症增损，因人而异，用至30g者要将附子先煮2个小时，一般用量煎煮1个小时即可。但不可不用，舍此心肾之阳难以复原。

　　审病情，痰瘀相兼，苓桂术甘化痰活瘀
　　“阳微阴弦”的阴弦二字，包括血瘀、痰阻、寒凝、气滞四个方面。血瘀和痰阻既是病理产物，又是致病因素。它是实邪，均可致脉道不畅而形成胸痹。血瘀可使湿聚生痰，痰阻也可使血浊而成瘀。我常用苓桂术甘汤健脾化痰加味治之。
     病例：柴某，女，46岁，2002年4月就诊。罹患冠心病3年余，曾住院两次，近月来胸闷痛，气短，纳差，时干呕，唇舌暗红，苔白腻，治宜化痰活瘀，健脾和胃。选苓桂术甘汤加味治之。茯苓12g，桂枝6g，赤芍15g，降香15g，法半夏10g，炒白术10g，炙甘草10g，苏梗6g，水煎服。在服药过程中，因胸闷痛时轻时重，加服三七粉3g，沉香粉3g，冰片1g，研末分3次冲服。曾因血脂高，加服山楂丸，1日3次，1次1丸。因心情不舒加石菖蒲10g，项强不舒加葛根15g，右手指麻木加豨签草15g，服药30剂，症状减轻大半，自述患病以来，惟服此药效果明显，后因汤剂不便，改用丸药，至今病情稳定，坚持工作。
　　苓桂术甘汤为张仲景治疗痰饮病之名方。方中桂枝既可鼓舞脾阳化湿，又可鼓舞心阳运血。故本方实际上是一个化痰、活血兼备的方剂。加半夏意在和胃降逆化痰，加苏梗则有理气宽胸作用，加入赤芍、降香，活血理气止痛作用较强，且起效较快。随症加用药物是临床心得。临证选方，需对证立法，依法遣药。不论经方、时方、验方，只要符合治则，都可选用。

　　诊脉象，结代同见，炙甘草汤益气复脉
　　胸痹病，由于心气不足，无力推动血脉，故可见结代脉象。虽然《金匮要略》胸痹病门中无有结代脉象，但与之羽翼的《伤寒论》却有“心动悸，脉结代”的记载。脉结代就是心律失常。笔者常用炙甘草汤治之。此方对于功能性心律失常常可于短期内见效，即使是器质性病变，也能改善症状，使病情向好的方面转化。
　　病例：甘某，女，38岁，1984年1月就诊。胸闷、心悸，脉结代2年，加重月余。面黄少华，语音低微，气不接续，脉有结代（早搏5～10次/分)，舌体小嫩薄质。查脉搏62次/分，血压105/60mmHg，心律不整，无病理性杂音，心电图示频发性室性早搏。此系心气不足，血行不利，致胸中络脉不和形成胸痹。方用炙甘草汤加味治之：炙甘草30g，党参15g，麦冬15g，生地30g（先煎)，阿胶10g（烊化)，大麻仁10g，桂枝10g，大枣5枚（擘)，另加赤芍10g，苦参10g，水煎服。服药10剂，胸闷、心悸减轻，结代减少。后在上方基础上随症加入小麦、山萸肉、橘红、石菖蒲等药，服药月余，结代脉偶见。后改以生脉散为主，服药20余剂，结代脉消失。
　　炙甘草汤为益气复脉之方。考原方阴药用量大（如生地、麦冬)，而阳药（如人参、桂枝)用量反而不及其半，如此怎能使血脉通畅？岳美中先生指出：“阴药非重量，则仓卒间无能生血补血，但阴本主静，无力自动，必凭借阳药主动者以推之换之而激促之，方能上入于心，催动血行，使结代之脉去，动悸之证止。”（《岳美中医案集》)笔者体会，生地用至30g以上，常有腹泻之虞，若先煎30分钟，或加入山楂同煎，则可收心律复而无腹泻的效果。
－－－－－－－－－－－版主先生你好！我最近两年常在冬天春分节气前后不明原因的胸口疼，伴有出汗症状。请一中医看过，说是春分节气阳气外散，冬季阳气储存不足，就会导致胸口疼。我觉得他说得也有些道理，近两年工作生活比较劳累。请教先生这样下去会不会导致冠心病呢？有什么办法改变吗？