| 小青龙汤——急性肺水肿的“消泡剂” 刘坤申 中医认为，“心为君主之官，神明出焉”；而“肺为相辅之官，治节出焉”；“肺为水上之源”。这里治节，犹如天之行云布雨，若肺的功能正常，则治节正常，体内阴液正常敷布，各种水道通利畅通。 急性左心衰时，两肺布满湿性罗音，呼吸窘迫，可喷出大量白色或粉红色泡沫样痰，两肺听诊状如煮粥。这种现象自然是肺的“治节”功能出了问题，肺失肃降通调水道之职司，故水饮溢于两肺。 张仲景在金匮要略和伤寒论中写道：“伤寒，……心下有水气……或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之”又写道“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之”“肺胀咳而上气，烦躁而咳，脉细者，心下有水，小青龙汤加石膏汤主之”。 张仲景的这些论述不正象我们今日的急性左心衰竭、急性肺水肿吗？古人没有强心剂洋地黄、呋塞米（速尿)、吗啡和各种血管扩张剂可用，而小青龙汤是最有效的处方。但是时至今日，小青龙汤用于急性左心衰竭和喘息性支气管炎仍是非常有效的处方，我把他称之为急性肺水肿的“消泡剂”并不过誉。在急性肺水肿时，他可使肺部干湿性罗音尽快消除，病人尽快稳定下来。现举两例如下： 某男，60岁，患风湿性心脏病已30余年，曾行二尖瓣交界分离术，近2月来心慌气短、不能平卧，喉中如风鸣音。入院后检查，心率110次/分，血压120/70mmHg心率绝对不齐，为房颤律，端坐呼吸，紫绀，两肺布满干湿罗音，并有明显哮鸣音，心尖部可闻及舒张期奔马律。心脏B超检查符合风心病二尖瓣狭窄（瓣口面积2.2cm2)，并有二尖瓣关闭不全，主动脉瓣关闭不全，左房径为68cm，左室舒张末径为60cm，经用地高辛0.125mg日二次,卡托普利12.5mg日三次,双氢克尿噻50mg隔日一次,安体舒通20mg日一次,并静点硝酸甘油10-15μg/分,患者心率已稳定在100次/分以下,已能平卧,但双肺仍有大量哮鸣音和干湿性罗音,于是静点氨茶碱250mg(加入5%葡萄糖250ml)，缓慢静点，患者肺部罗音仍未明显减少,考虑患者并发肺部感染，将青霉素改为头孢呋辛(西力辛)每日3.0g,患者肺部罗音仍未减少,仍如风鸣声.患者仍有呼吸窘迫、明显气短、脉浮数而散，于是给予患者小青龙加石膏汤。处方如下：炙麻黄8g 生杭芍6g 细辛3g 干姜6g 桂枝6g 五味子6g 清半夏6g 生石膏10g 甘草5g水煎服。服药一剂后，肺部干湿性罗音明显减少，连服3剂，罗音几乎完全消失。患者呼吸窘迫缓解、气短已解除，脉搏有力，自感体力增加，精神改进，要求出院。 例三， 某女，65岁，患风湿性心脏病已30余年，近半月“感冒后心悸、气短、憋气加重，不能平卧。入院后查体：体温37.5℃,脉搏120次/分,呼吸36次/分,血压110/60mmHg 心律绝对不整,为房颤律,两肺布满干湿性罗音,并有明显哮鸣音,入院后给予卡托普利12.5毫克日二次,双氢克尿噻50毫克隔日一次,安体舒通20毫克日一次,地高辛0.125毫克日二次,消心痛10毫克日三次,并静点硝酸甘油10-15微克/分.用药后患者心率控制至100次/分左右,胸憋减轻,已变为半卧位,紫绀明显减轻.抗生素控制肺部感染,采用青霉素960万单位/日静点,患者体温仍轻度增高,咳黄痰,两肺仍有明显干湿性罗音及哮鸣音。因患者家庭困难，未改用更好的抗生素，患者脉浮数而散，于是给患者开具小青龙汤如下：炙麻黄8g 生杭芍6g 细辛3g 干姜6g 桂枝6g 五味子6g 清半夏6g 生石膏15g 另加银花10g 黄岑8g 甘草5g水煎服。若患者有黄痰，发热，此方可加重生石膏的用量，并加用银花、黄岑。用药后，肺部干湿性罗音立即减少，服3剂后基本消失。 小青龙汤作为张仲景经方，用于治疗风寒束表，痰饮停胸患者的治疗，疗效卓越。现用于治疗急性左心衰竭，辅助强心清除肺部罗音卓有成效。 另外，小青龙汤用于慢性喘息性支气管炎消除哮鸣音和支气管痉挛也是非常有效的方剂。最近，我将此放开给一名幼儿，该幼儿2岁，患肺部感染，肺部罗音持续存在，虽经多种抗生素治疗半月余，体温和白细胞均已正常，但仍未消除肺部罗音，改用小青龙汤后，三剂后使罗音消除。我将其用于多例喘息性支气管炎患者均收到明显疗效。 按中医理论，小青龙汤中麻黄、桂枝、芍药行营卫而散表邪，表邪散，则肺之肃降功能恢复；干姜、细辛、半夏行水气而止呕咳；水气行，则水饮散，呕咳止；五味酸而敛肺之逆气，甘草和诸药。故本方有内经所谓“以辛散之，以甘缓之，以酸敛之”合奏肺主肃降、治节之功。日本皇汉医学对于麻黄给予很高评价，认为“利水圣药莫过于麻黄”，我国清代名医陈修园认为：“（干)姜（细)辛（五)味（子)一齐烹，长沙法（张仲景法)细而精”。本方在治疗肺部感染，喘息性支气管炎时，消除肺部罗音方面确有超凡功效。 22. 阴平阳和, 精神乃治 中医认为肾为先天之本，脾为后天之本。后天之本非常重要，在没有静脉大输液、静脉高营养作为营养支持的年代，的确象中医先贤所述的那样，“有胃气则生，无胃气则死。”即使先天之本肾气，也要靠后天之本脾胃的维系，同时，脾主运化水湿，在水液代谢中起重要作用。先天性之本肾在心力衰竭中起何作用呢？中医认为：肾藏精、主生长、发育与生殖，主水和主纳气，肾与膀胱相表里。在这里，中医已经将肾与心力衰竭密切联结在一起了。主水，既是主持全身水液代谢，调节全身液体平衡。《素问 逆调论》中言及，“肾者水脏，主津液”。全身津液敷布、升清降浊，全靠肾中精气（阳气)的蒸腾气化，而肺的肃降和通调水道，脾脏运化水湿，全靠肾中精气的主宰。而肾主纳气，“纳”既是吸入固摄肺脏纳入的氧气，又是吸纳、固摄全身精气。此处有点与血液中血红蛋白的功能相类似。《类症治裁?喘症》中谈到，“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和。” 以上根据中医脏腑学说，已将心力衰竭与肺、脾、肾三脏密切联系在一起了。 那么根据阴阳学说，与心力衰竭如何联系呢？正如上面谈及的“阴阳相交，呼吸乃和”。在中医基本理论中对阴和阳关系有一始终如一的认识，认为这是事物对立统一的两个方面，两者之间的关系为互相依赖、互相制约、彼此互根，消长平衡，相互转化的关系。《素问? 阴阳应象大论》说，阴在内，阳之守也，阳在外，阴之使也，《素问? 生气通天论》写道，“阴平阳秘，精神乃治。阴阳离决，精气乃绝。正是烘托了这种互相依存，互相消长的关系。 在心力衰竭的治疗中，同时应该维系身体阴阳的平衡，作到阴平阳秘，精神乃治；同样既顾及肺的肃降和通调水道功能，这为治标，又要顾及肾主纳气，肾中精气对肺主肃降，脾主运化水湿的支持和维系作用，加强对后者的扶助。中医认为，扶助先天之本，属于扶正培本。只有标本兼治，才能使心力衰竭较长时间得到稳定。 我在治疗心力衰竭的实践中，对肺肃降的作用，主要是治标，主方为小青龙汤加减，对脾主运化水湿的作用主要应用方剂有：苓桂术甘汤、五苓散、补中益气汤、防己黄芪汤加减化裁（注意木防己中可能含有马兜铃酸，可致急性肾功能衰竭，可改用茯苓、猪苓)。在滋补肾气的方剂则重用金匮肾气丸。但在所有这些方剂的运用中，一定注意三点：（1)扶助正气；（2)行气活血；（3)平秘阴阳。心力衰竭时，既存在心脏供血的前向器官的供血供氧不足，需要扶助正气，提高心脏功能和供血供氧能力；同时又要行气活血，因为心力衰竭存在后向器官的淤血，并且易形成血栓，行气活血可能也会改善心衰患者的血流动力学；同时，现代心力衰竭主要病因为冠心病所致，行气活血为标本兼治之举；第三为平秘阴阳，所有心力衰竭的治疗，若不注意维系阴阳平衡，正如素问所言，就会阴阳离决，精气乃绝。因为此，中药处方中就要兼顾上述三个方面。如我治疗心力衰竭重在补脾的方剂中，则兼顾活血化淤，平秘阴阳。方剂如下：黄芪、丹参、党参、麦冬、五味子、白术、甘草。方中黄芪、党参、白术补气健脾，丹参一味功兼四物汤之功能，有行气、活血、补血之功效。党参、麦冬、五味子则有活血、生脉，提高心脏功能之功效，甘草和诸药，此方用于冠心病、心肌炎、心肌病等轻、中、重度心功能减低疗效明显。而重度心力衰竭时，我则重用金匮肾气丸加减。金匮肾气丸方剂如下：熟地、山药、山萸肉、茯苓、泽泻、丹皮、制附子、桂枝。方中熟地滋补肾阴，为主药，而制附子、桂枝则温补肾阳，山药、茯苓则健脾利湿，山萸肉则补益肝肾、酸敛肾中元气；丹皮则活血化淤，泽泻则利水渗湿、助肾敷布津液，通调水道，共凑治疗心力衰竭之功效。 在心力衰竭的治疗中，有些方剂峻利逐水，有些方剂大补元阳，有些一概活血，这些都是不正确的。心力衰竭的治疗，应该是和风细雨，平秘阴阳，润物细无声式的治疗，才会对患者有利。 目前，中医药的治疗尚缺乏大型临床试验为其疗效提供依据。但在我治疗的心衰病人中，辅助中药治疗者均取得了较好疗效，并很受患者欢迎。相信，象金匮肾气丸、补中益气汤、生脉饮这样的方剂平秘阴阳、扶助正气，应该对心力衰竭的治疗取得很好的辅助疗效。 |
