全科主治医师考试：《答疑周刊》2018年第9期
问题索引：
一、【问题】呕血与黑便的常见病因有什么？
二、【问题】呕血与黑便的处理要点是什么？
三、【问题】便血的诊断与鉴别诊断有什么？
具体解答：
一、【问题】呕血与黑便的常见病因有什么？
【解答】
1.溃疡 胃及十二指肠黏膜受胃酸-蛋白酶的消化作用，同时感染幽门螺旋杆菌，使黏液-黏膜的屏障功能降低，黏膜受损，形成溃疡而出血。
2.炎症 由于高浓度酒及某些药物损害食管、胃黏膜，引起黏膜充血、炎症、糜烂而出血。
3.门静脉高压 由于肝硬化门静脉高压致使食管及胃底部静脉曲张，曲张的静脉受食物擦伤或胃酸侵蚀，血管破裂而出血。
4.肿瘤 由于恶性肿瘤的瘤细胞浸润黏膜，引起糜烂、溃疡及坏死，使黏膜血管破坏而出血。
5.物理、化学损伤 由于剧烈呕吐、内镜检查时的损伤、强酸及强碱进入等因素，使黏膜损害，引起血管破裂而出血。
6.血管病变 动静脉畸形，如动脉瘤破入食管、胃、十二指肠和上段空肠。
7.全身疾病 如血液病、尿毒症、创伤性应激及系统性红斑狼疮等疾病引起出血。
二、【问题】呕血与黑便的处理要点是什么？
【解答】
1.溃疡病及胃炎患者有少量出血，可在社区治疗。如出血量大，应转至上级医院作急诊胃镜止血。
2.肝硬化食管静脉曲张破裂出血、胃或肝的肿瘤并发出血，应插三腔管及对症处理后送上级医院诊治。
3.物理、化学损伤及全身性疾病伴出血的患者，亦应转上级医院处理。
4.晚期肿瘤者无有效治疗方法或放弃治疗者，可在社区给予对症处理及临终关怀。
5.呕血时应让患者安静，避免紧张，可让血呕出，不能强忍，注意勿让血液吸入气管造成窒息。
6.大出血者在转院途中给予输液，以维持血容量，避免失血性休克。
三、【问题】便血的诊断与鉴别诊断有什么？
【解答】
1.年龄 梅克尔憩室、遗传性结肠息肉病引起的便血症状起病于青少年期，遗传性息肉家族中大约有半数成员患此病，伴有贫血。炎症性肠病、结肠癌、直肠癌是中年人便血的主要原因。结肠憩室病、缺血性肠病、动脉硬化症所致便血常见于老年患者。
2.病程 起病急伴有发热或有关的全身症状见于流行性出血热、钩端螺旋体病；以突然便血、腹痛、腹泻、毒血症为特点，首先考虑出血性坏死性肠炎等；发生便血较急、病情发展迅速、出血量较大、伴剧烈腹痛者多见于肠套叠、肠扭转、肠系膜动脉栓塞；起病缓慢，持续时间长、便血反复发生见于结肠息肉、结肠憩室。
3.粪便性状及颜色 粪便变细可见于低位结肠或直肠癌；糟状粪便可见于直肠息肉；黏液脓血便伴里急后重应考虑细菌性痢疾、直肠溃疡或炎性病变及直肠癌可能；排便后有鲜血滴出多见于痔；排便或便后肛门疼痛，少量鲜血附于粪便表面多为肛裂。
4.伴随症状、体征 伴持续发热应想到伤寒；伴低热、盗汗等结核毒血症状见于肠结核；伴便秘或腹泻交替、黏液便或脓血便可考虑克罗恩病（Crohn病)、溃疡性结肠炎等；伴右下腹包块应结合有关症状考虑回盲部结核、阿米巴病或血吸虫病可能；右侧腹部包块质地坚硬、推之不活动要警惕右侧结肠癌等；伴左下腹包块可能为左侧结肠癌或溃疡性结肠炎；黑便伴脐周或左上腹痛、包块应考虑小肠肿瘤、淋巴瘤、平滑肌肉瘤等；伴皮肤紫癜同时有腹痛要考虑过敏性紫癜；伴皮肤黏膜出血、瘀斑但无腹痛可见于血液病、尿毒症、重症肝病及急性传染病等；肠息肉一般无症状，便血量不多，大息肉可出现腹痛。炎性假息肉发生于炎性基础上。
