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中医病案书写规范中医科病历
来源:医学全在线 更新:2007/4/17 字体:

系统回顾

  五官器:牙4|曾因“龋病”经常疼痛,于10余年前拨除,余无特殊。

  呼吸:无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。

  循环系:无心悸、气短、气急、夜间阵发性呼吸困难诼下肢浮肿史。

  消化系:1979年因大便表面有鲜血,诊断“肛裂”出血,已愈。无慢性腹泻史,无黄疸史。

  血液系:无头昏、皮肤粘膜出血及其他慢性出血史。

  泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿障碍史,无腰豢、浮肿史。

  神经精神系:无头痛、眩晕、昏厥、抽畜、意识障碍及精神错乱史。

  运动系:无关节疼痛、运动障碍、脱位及骨折骨。

  外伤、手术史:1989年左手背及右示指外伤,致示指第1~2两节缺损,左手背疤痕。

  中毒及药物过敏史:无。

个人史  生于上海,未到过外地。16岁参加工作,吸烟20年,每天10~20支;饮酒20年,每次白酒50ml 。近半年已戒烟。20岁结婚,妻有高血压史。

家庭史  20年前父患结核病故;母10年前病故,病因不详 ;姐有高血压病史。二子一女身健康。

体格检查

一般情况  体温37℃,脉搏62/min,脉象细缓,呼吸16/min,血压18/11kpa(135/82.5mmHg)发育正常。营养中等。轻度贫血貌,自由体位,表情自然,神经清楚,应答切题,检查合作。

皮肤  面色微萎黄,无黄染,弹性好,无水肿、出汗,无皮疹、紫癜。胸腹部多处散在共豆大小白斑、针尖大小红痣及少数黑痣 。左手背疤痕如鸡爪状,无肝掌、血管蛛及溃疡。

淋巴结  全身浅表淋巴结无肿大、压痛。

头部

  头颅:无畸形,无压痛,无外伤、疤痕、头发乌黑光泽、分布均匀。

  眼部:眉毛不脱落,脻毛无倒生,双眼无浮肿,眼球不突出,睑结膜稍苍白,球结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大,对光反应良好。视力较差。

  耳部:两侧耳郭无畸形,外耳道无溢脓及出血,乳突无压痛,听力粗测正常。

  鼻部:无畸形,无鼻塞、流涕、鼻中隔无偏曲,嗅觉无特殊,各鼻窦无压痛。

  口腔:口唇稍淡,无疱疹,皲裂,牙齿4缺如,龋蚀,齿龈无肿痛,出血及溢脓,舌质偏淡,舌苔薄白,舌居中,无震颤,萎缩,口腔粘膜无斑疹、溃疡,无假膜或色素沉着。扁体不大,咽部无充血,悬雍垂居中。

颈部   以称,柔软,甲状腺不大,颈静脉无怒张,未见异常动脉搏动,气管居中。

胸部   胸廓两侧对称,肋间隙稍见增宽,胸壁无压痛及静脉曲张,乳房对称。

  肺脏   视诊:呼吸运动两侧对称。

        触诊:语颤两侧相等,无胸膜摩擦感。

        叩诊:两肺叩诊呈清音,肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸活动度4cm。

        听诊:两肺呼吸音清楚,未闻及干、湿罗音及胸膜摩擦音。

  心脏视诊:心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm ,无弥散,心前区无局限膨隆及异常搏动。

       触诊:心尖搏动最强部位于在第5肋间锁骨中线内0.5cm,无抬举性冲动,无摩擦感及细震颤。脉细缓。

       叩诊:心浊音界如右表。

       听诊:心律齐,心率62/min,心尖部可闻及Ⅰ级吹风样收缩期杂音,其他各瓣音区无杂音,无心包摩擦音。A2>P2

左(Cm)

肋间

右(cm)

2

3

3

5

3

7

 

9

腹部视诊:腹平坦,两侧对称,腹式呼吸存在,无腹壁静脉曲线,无胃肠蠕动波及肠型。

      触诊: 腹柔软,无压痛及反跳痛,喜按,肝肋缘下1cm、剑突下3cm、质软,边缘锐,表面滑、无触痛。脾肋下未触及,肾未触及。

      叩诊:肝浊音上界右锁骨中线第5肋间,肝、脾区无叩无痛,无过度回听响,腹部无移动性音。

      听诊:肠鸣音正常,胃区无振水声、肝、脾区无摩擦音,未闻及血管杂音。

外阴及肛门 外生殖器发育正常,尿道口无分泌物。报睾丸双侧等大,无触痛,无肿胀,附睾无结节 。肛门胸膝位3点处有绿豆大小 皮瓣。

脊柱及四肢 脊柱无畸形,无压痛及叩击痛,肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形、无静脉曲张和肌肉萎缩,双侧肌力、肌张力正常、对称,关节无红肿及压痛,行动自如,右示指未二节缺损。 

神经系统  肢体知觉及运动正常。肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射均正常,腹壁反射、提睾反射均存在,巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

检验

血红蛋白88g/L,尿常规阴性,粪常规阴性,大便隐血试验+++。

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