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中医病案书写规范中医科病历
来源:医学全在线 更新:2007/4/17 字体:

三、中医科病历示例

入院记录

汪福周,男,52岁,已婚,江苏建湖县人,汉族,上海彭浦机器厂炊事员,住本市中山路1317号。因上腹部隐痛1年,伴头昏、黑便2天,于1992年1月4日入院,同日记录,本人陈述。

1991年初起,发现上腹部无规律性隐痛,不暖气、泛酸,无恶心、呕吐、与饮食无明显关系。半年后病情逐渐加重,上腹部隐痛从无规律性发展为有规律性,一般在饭后2~3小时发生,无放射性痛,偶有暖气、反酸、未发现呕吐、黑便、腹部喜暖喜按,得食则安。每次疼痛持续约15~20分钟。服制酸剂后症状可缓解。昨天上午突感神经疲乏力,解黑色糊状大便约150g,20分钟后感心悸、出汗、四肢不温、即送本院急诊。当时神志清楚,血压正常,大便隐血试验+++,血红蛋白88g/L。给补液、止血等治疗,今晨又解柏油样糊状便一次,约200g。头昏如房转屋倒,视物模糊、两腿乏力,以“急性上消化道出血”收治。

平素身体健康,否认急、慢性传染病史。1975年双手外伤,致右食指第1~1节缺损,左手背皮肤疤痕。1979年曾因“肛裂”出血。生于上海,未到过外地。吸烟20年,每天10~20支,近半年已戒除。饮酒20年,每次白酒50ml。20岁结婚,妻有高血压史,二子一女身健康。

体格检查  神志清楚 精神软弱,发育正常,营养中等,血压:18/11kpa。语言清晰、音调低档弱,面色萎黄,轻度贫血貌,爪甲不华,全身皮肤无黄染,弹性好,无皮诊、紫癜。左手背疤如鸡爪 状。头颅无畸形,头发乌黑光泽,分布均匀。眼睑 无浮肿,睑结膜稍苍白,巩膜无黄染,双侧瞳孔同大等圆,对光反应良好。耳、鼻、咽无特殊发现。牙齿4|缺齿龋蚀,齿龈无出血。舌质偏淡,舌苔溥白,颈静脉无怒张,颈部无瘿瘤肿块。胸廓两侧对称,肋间隙稍增宽,两侧呼吸运动对称。两肺呼吸音清楚,未闻及干、湿罗音。心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm,无弥散;心前区无异常搏动。心律齐,心率62/min,心尖部可闻及Ⅰ级吹风样收缩期杂音,其他各瓣膜区无杂音,无心包摩擦音,A2>P2。脉细缓,腹部平坦,腹式呼吸存在,无胃肠蠕动波及肠型。表面光滑,无触痛。脾肋缘下未触及。外生殖器无特殊发现。肛门肘膝位3点处有绿豆大小皮瓣。脊柱、四肢关节活动自如,右示指末二节缺损。

辩证分析

病史一年,中脘隐隐作痛,久久不愈。近暖喜按,得食则安,无明显泛酸、暖气。入院前一天突感中脘嘈杂,头晕目眩,四肢乏力;继则大便稀溏不实,色黑如漆,脉细缓。面色萎黄,爪甲不华,舌质淡,苔薄白。溢,伤阴络则血下溢,上下交损,营业亏耗,则头晕目眩之所由来也。  

最后诊断(1991-1-12) 初步诊断  
中医  1.胃脘痛(脾胃虚寒,瘀血阻络) 中医  1.胃脘痛(脾胃虚寒,瘀血阻络)
     2.眩晕(气血两亏)           2.眩晕(气血两亏)  
西医 1.急性上消化道出血,十二指肠球部溃疡 西医 1.急性上消化道出血,消化性 溃疡,胃癌?
     2.眼底出血原因未明(1991-1-15)       2.失血性贫血

     3.示指缺损,外伤性,右手末二节

     3.外伤性示指缺损,右手末二节
     4.龋病,      4.龋病,

申永明

   朱春琴  

入院病历

姓名 汪福周   工作单位职别 上海彭浦机器厂炊事员
性别   住址   上海市中山中1316号
年龄   52岁 入院日期   1992-1-4  
婚否 已婚 病史采取日期 1992-1-4  
籍贯 江苏建湖县 病史记录日期 1992-1-4
民族   病史陈述者  患者本人

主诉 上腹部隐痛1年,伴头昏,黑便2次

现病史  患者于1991年初起发现上腹部无规律性隐痛,不暖气、泛酸,无恶心、呕吐、与饮食无明显关系。半年后病情逐渐加重,上腹部隐痛从无规律性发展为有规律性,一般在饭后2~3小时发生,无放射性痛,偶有暖气、反酸、未发现呕吐、黑便、腹部喜暖喜按,得食则安。每次疼痛持续约15~20分钟。服硫糖铝、胃铋镁、胃舒平等药后症状可以缓解。自得疼痛规律性后,自己每天在发病前一小时服药,可以避免发病或减轻症状。今年元月3日上午无显诱因突感神经疲乏力,下午一时感腹况且烧灼感,3时左右进热麦乳精300ml。继而出现精神萎软。四肢乏力,解黑色糊状大便约150g,20分钟后感心悸、出汗、四肢不温、即送本院急诊。当时神志清楚,血压正常,大便隐血试验+++,血红蛋白88g/L。给补液、止血等治疗,4日清晨又解柏油样糊状便一次,约200g。头昏如房转屋倒,视物模糊、两腿乏力,以“急性上消化道出血”收治。

过去史  平素健康,幼年时有无患过“麻疹”不详,否认脓血便及其他急慢性传染病史。预防接种不清楚。

 

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