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中医病案书写规范中医科病历
来源:医学全在线 更新:2007/4/17 字体:

 

望诊

全身情况

1.望神   观察患者的精神好不好,是否意识清楚、动作协调、表情自然、反应灵敏等。

2.望色  观察患者面色(青、赤、黄、白、黑)与光泽。“色”和“泽”须结合(如面色萎黄或淡黄,黄色鲜明或晦暗)。

局部情况  局部病变无论在何部位,均应仔细察看。

1.头与发  头的大小、形状,小儿囟门下陷或高突,囟门闭合情况,毛发分布、色泽。

2.目   有否目赤红肿,白睛发黄、目毗淡白或溃烂、眼睑水肿,以及目睛运动情况、瞳神大小等。

3.鼻  有无鼻梁塌陷,鼻翼扇动,鼻色青黑、红赤等。

4.唇  口唇的润澡、颜色、有否糜烂,有无开口不闭或牙关紧闭。

5.牙齿  牙齿是否干燥或松动脱落,牙龈有否色白、肿痛、出血或糜烂。

6.咽喉  咽喉是否红肿、化脓、溃烂;有无白腐,是否易刮除和复生。

7.皮肤  有无肿胀、斑疹、白瘖、发黄、青筋暴露,血管蛛、疽疔等。

排出物 包括分泌物、排泄物、呕吐物等,观察色,量、质的变化。

舌    望舌应在充足的自然光线下进行,患者自然伸舌,充分暴露舌体;望舌要迅速,必要时可重复观察;注意辨别染苔,以及由于服药、饮食、吸烟等所引起的舌质、舌苔改变须与病态鉴别;进食及饮水后或在灯光下,不宜诊舌。

1.舌质    颜色:注意区分淡白、淡红、红、绛、青紫等色,及有无斑点、瘀点、紫暗、舌尖起刺及舌下静脉怒张。形态:是否苍老、胖嫩、肿胀、瘦薄、有无裂纹、芒刺 、齿痕等。动态:有无痿软、强硬、震颤、歪斜、卷缩及流延情况;小儿注意有无吐舌、弄 舌。润燥:注意舌体的津液多少,干湿程度。

2.舌苔  苔色:区分白、黄、灰、黑或两色兼见。苔质:注意厚薄、润燥 、滑、腐、粘、腻、花剥、无苔等情况。

小儿指纹  望指纹适用于三岁以下患儿。抱小儿向光,医师用左手握小儿示指,以右手大拇指适当用力从命关(示指未节 )向风关(关指第一节近掌侧端)直推几次,指 纹显现,然后观察。观察指纹的的色泽与形态:①注意观察指纹的色泽是淡红、鲜红、紫红或青紫,以区分寒热;②注意观察指纹浮沉,以区别病邪深浅;③注意指纹的长短,及于风关、气关、抑至命关,有无“透关射甲”等,以判断病势的轻重;④注意指纹饱满程度,以判断虚实。

闻诊

声音  闻发音、语音、呼吸、咳嗽、呕吐、呃逆、暖气、叹息的声音强弱及变化。

气味  嗅患者口气以及躯干、汗、痰、二便的气味 。

切诊(寸口诊法)

1.切脉方法     ①切诊时患者先休息片刻,取坐位或仰卧位,手臂与其心脏近于一水平,手掌向上平放,以便血液流畅。切脉时于寸、关、尺三部用轻、中、重三种指力,分析浮、中、沉三侯以探索脉象。②要求环境安静,切脉者必须呼吸均匀,态度认真,把注意力集中于指下,细心体察。③诊脉时间约一分钟以上。要注意内外因素对脉象的影响,并注意脉与症是否符合。④患者在运动后,饮洒或过饱等情况下,不宜切脉。⑤寸口无脉时,应注意是否为反关脉、斜飞脉或无脉症。如双手均无脉,可切大迎脉或肤阳脉,以作辩证参考。

2.常见异常脉象  ①按脉位深浅、常见的浮脉、沉脉、濡脉(浮软)、弱脉(沉软)芤脉(浮大中空);②按脉率快慢,常见有迟脉(一息不足四至)、缓脉(一息四至)、数脉(一息五至以上);③按脉有强弱及大小分,常见有实脉、虚脉、虚脉、洪脉、大脉、微脉、细脉;④按脉的形象分,常见有滑脉、涩脉、弦脉、紧脉;⑤按脉的节律分,常见有结脉(缓而时止)、促脉(数而时止)、代脉(上有定数)、散脉。异常脉像常相兼出现。医.学.全.在.线www.med126.com

按诊

1.肌肤  察明肌肤的寒热、荣枯、润燥以及肿胀或干瘪。

2.手足  察寒热。

3.脘腹  注意有无压痛,喜按、拒按,有无痞块及其硬软和大小,能否移动。

二、中医处方记录

1.病区的中医处方,宜按病情变化和辩证结果,根据治则处方,直接记录在病程记录上,或记入“中医处方记录单“。

2.中医处方笺内容包括:病人姓名、性别、年龄、门诊号、住院号、处方日期、药名、药量、剂数、服法、起迄日期、注意事项及签名。药名须横写,每行一至四味,须排列整齐。参见第598页。

(殷德燧)

 

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