题 库 微 信 搜 索
临床技能
科目
临床技能 外科技能 中医临床
病例病案 影像与技术 综合信息
辅助检查 护理技能 医学论文
 医学全在线 > 临床技能 > 综合信息 > 病历示范 > 正文
中医病案书写规范中医科病历
来源:医学全在线 更新:2007/4/17 字体:

 

小结

患者男性,53岁,上腹中隐痛1年,伴头昏 、黑便2次。检查:急性病容,面色略苍白,唇稍消,全身浅表淋巴结不肿大。眼结膜稍苍白,颈软,两肺呼吸音清晰,心尖可闻及收缩期1级吹风样杂音。腹软,上腹无压痛,肝肋缘下1cm,质软,表面光滑,脾未触及。脊柱及四肢关节正常,右手示指末二节缺损,左手背疤痕。血红蛋白88g/L,大便隐血试验+++。

辩证分析

病史1年。中脘隐隐作痛,久久不愈,近暖喜按,得食则安,无明显区酸暖气。入院前一天突感中脘嘈杂,头晕目眩,四肢乏力,继则大便稀溏不实,色黑如漆,脉细缓,无结代。面色萎黄,爪甲不华,舌质淡,苔薄白。脾胃虚寒,气机不畅,血因寒而凝,脉因寒而闭;脉闭而血凝,不通则痛,日久及血,久病入络。伤阳络则血上溢,伤阴络则血下溢,上下交损,营血亏耗,则头晕目眩这所由来也。

最后诊断(1991-1-12) 初步诊断  
中医  1.胃脘痛(脾胃虚寒,瘀血阻络) 中医  1.胃脘痛(脾胃虚寒,瘀血阻络)
     2.眩晕(气血两亏)           2.眩晕(气血两亏)  
西医 1.急性上消化道出血,十二指肠球部溃疡 西医 1.急性上消化道出血,消化性溃疡,胃癌?
     2.眼底出血原因未明(1991-1-15)       2.失血性贫血,急性

     3.示指缺损,外伤性,右手末二节

     3.外伤性示指缺损,右手末二节
     4.龋病,      4.龋病,

申永明

   朱春琴/王光明 

病程记录

1992-1-4

患者汪福周,男笥,52岁,因上腹部隐痛1年,伴头昏、柏油样便2次,于今日上午经急诊入院。上腹部规律性疼痛,喜暖喜按,得食则安,无明显消瘦,昨日突然胃内嘈杂灼热,进热饮料后出现头昏目眩,继则排黑便2次,体温正常,轻度贫血貌,血红蛋白88g/L,心、肺未见特殊。有较长期烟酒嗜好。舌质淡,脉象细缓,考虑溃疡病并发上消化道出血。但患年龄在40岁以上,胃癌亦不能除外。目前患者一般情况尚稳定。先给予流食,静脉补液。

中医辩证属胃虚寒,瘀血阻络、气血亏损,根据急则治疗标,缓则治本的原则,先拟化瘀通络,活血止血。处方如下:

(1)云南白药壹瓶   0.5g  qid

     白芨粉    24.0,6g  bid

(2)炙黄芪15.0    川桂枝9.0     生白芍 18.0    炙甘草   3.0

     大枣     七枚    炒蒲黄9.0    灵脂 9.0       地榆炭6.0

     侧柏炭6.0

2剂 。今明各一剂 ,水煎2次,上午9时煎服,一次凉服,下午3时煎服,一次凉服。

严密观察病情,明日作血红蛋白,大便隐血等检查,备血。在出血停止后,申请胃肠钡餐、胃镜等检查,以明确诊断。

朱春琴

1992-1-5    患者仍感并没有昏乏力,解黑色糊状便一次,约200g左右,无腹痛,查血红蛋白76g/L,白细胞4.7×109/L,中性76%。出血情况尚未完全控制,继续补液。嘱患者绝对卧床休息,并继续严密观察病情变化。

输液中加用止血剂,静滴。

朱春琴/王光明

1992-1-6  今晨张主任及申主治医师巡诊,病人一般情况尚可,头昏减轻,大便开始转黄,唯面色仍苍白,神疲乏力,脉沉细无力,舌质淡胖,舌苔薄白。分析:气为血帅,血为气母,血去阴伤,气随血亡。应予溢摄血,用当归补血汤加味。

全当归 9.0    炙黄芪15.0     杭白芍 15.0      地榆炭6.0

侧柏炭 6.0      贯众炭6.0       炒山药 9.0          制黄精9.0

玉竹 9.0     生  地 6.0    大   枣七个        炙甘草3.0

3剂 。每日1剂,水煎2次,上、下午分服。

朱春琴

1992-1-10

今日胃镜检验,见到十二指肠球部近大弯侧粘膜稍肿胀、充血,有粘膜集中,中心稍凹陷,上有撒霜样发白斑点,诊断十二指肠球部溃疡。沈主治医师认为从病因、症状分析,溃疡病合并出血为本,分贫血为标。根据“甚者独行,间者并行”的原则,考虑应用黄芪建中汤加减,以建中扶脾,益气养血。

朱春琴

1992-1-15

今日眼科会诊:视力左0.2,右1.2,双眼晶体皮质轻度混浊,两眼底下方视网膜可见小片蝉红色出血区,两眼黄斑可见翳状黑色混浊,拟诊:①眼底出血,原因待查;②两眼老年性白内障,早期。嘱用中药治疗,减少活动。继续寻长眼底出血原因。

朱春琴/王光明

1992-1-20   交班记录

患者男性,52岁,已婚,因上腹部隐痛1年。伴黑便、头昏1天,于1月4日急诊入院。患者血压18/11kpa,而色萎黄,爪甲不华,舌质淡,脉细,大便隐血试验强阳性。入院后给予补液、云南白药、白芨粉以及腱益气、摄 血等法治疗,黑便消失,病情日趋稳定。血压19/12kpa(142.5/90mmHg),胃镜检查确认为十二指肠球部溃疡。因患者视力减退,经眼科会诊发眼病出血。医学全在线www.med126.cn

目前病人时感头昏、乏力,纳谷不馨,有时大便带鲜血,血红蛋白92g/L。请注意:①定期观察血红蛋白变化情况,并注意黑便。②1周后邀眼科复诊。

朱春琴/王光明

 

上一页  [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] 下一页

相关文章
传染病科病历--各专科病历的书写要点
病例分析法定计量单位1 病例示范
病例分析泌尿外科门诊记录病例示范
轮转接班记录的书写要求
病历书写中常见错别字
   触屏版       电脑版       全站搜索       网站导航   
版权所有:医学全在线(m.med126.com)
网站首页
频道导航
医学论坛
返回顶部