第二部分 医院科室轮转（21个月)
（一)病历书写
1.病历书写的基本要求
（1)内容真实、书写及时：来源于认真而仔细的问诊，全面而细致的体格检查，辩证而客观地分析以及正确、科学地诊断。
（2)格式要规范：病历具有特定的格式，必须按规定的格式进行书写。
（3)描述要精练，用词要恰当：要运用规范的汉语和汉字书写病历，要用通用的医学词汇和术语，力求精练、准确，避免使用俚语俗词。
（4)书写要全面：病历各项都应填全，不可遗漏。
2.病历书写的目的
掌握：
（1)疾病诊断的综合分析和判断能力，诊断步骤，疾病诊断的正确思维方法。
（2)病历具有临床诊治疾病、教学、科研、法律依据等方面的重要意义。
3.住院病历的书写
（1)患者的基本信息：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、职业、籍贯、现住址、工作单位、入院日期、记录日期、病史记录者、可靠程度。
（2)按要求在规定的时间内完成。
（3)主诉：字数不超过20个字，应写患者此次就诊主要原因（包括症状、体征及持续时间)，可分为单主诉和双主诉。
（4)现病史：应与主诉密切相关，包括起病的情况、主要症状的特点、病情的发展与演变、伴随症状、有鉴别诊断意义的阴性资料，诊疗经过，一般情况。
（5)既往史：既往治疗经过；预防接种及有无传染病史；有无药物及其他过敏史；外伤、手术、输血史；包括系统回顾。
（6)个人史：有无疫区、疫水、毒物接触史，有无烟酒嗜好，有无冶游史。
（7)月经史（女)、婚育史。
（8)家族史：有无类似病史，有无传染病、遗传性疾病史等，如有死亡者应记录原因和年龄。
（9)体格检查：如实系统而全面地记录体格检查时正常或出现的阳性体征。
（10)实验室及
器械检查：记录相关检查的结果和日期，如在其他医院检查，应注明该医院名称及检查日期。
（11)病情摘要：简明扼要、高度概括病史特点、体格检查、实验室及器械检查的重要阳性和具有重要鉴别意义的阴性结果，提示诊断的依据，使其他医师通过摘要内容能了解基本的病情。
（12)初步诊断。
（13)医师签名。
4.门诊病历的书写
（1)书写要求：要求简明扼要，重点突出；门诊诊断可在初诊或复诊时做出；急诊患者就诊时，应记录就诊时的确切时间；应有医师签全名。
（2)书写内容：封面应详细填写（姓名、性别、年龄、婚姻、住址、职业、电话、过敏史、重要检查项目号)，就诊日期，主诉，病史，体检，辅助检查，初步诊断，处理意见及医师签全名。
5.常用医疗文件
（1)首次病程记录：完整住院病历的简要形式，应当在患者入院8小时内完成，注明书写日期和时刻。内容包括：①患者一般情况；②病例特点（主要病史；阳性体征及重要阴性体征；与主要疾病有关的辅助检查结果)；③诊断依据及鉴别诊断；④诊疗计划；⑤急危重患者抢救，应详述抢救经过、措施、效果、上级医师诊疗意见以及向患者近亲属、单位告知病情的记录。要求重点突出，简明扼要。
（2)病程记录：是指患者在住院期间病情发展变化和诊治过程的全面记录。记录内容要真实，记录要及时，要有分析判断和预见，有计划，有总结，要全面、系统，重点突出，前后连贯，不要记成流水账。应根据病情的轻重和护理级别的不同的要求按时记录。
（3)会诊记录：患者在住院期间发现有其他科室情况或疑难问题时，需有关科室医师会诊，其内容应包括该医师对患者病史的简述、专科检查所见、对病情的分析及诊断、进一步检查及治疗的意见。
（4)转科记录：转出记录其内容应包括主要病情、诊治经过、转出理由；转入记录应主要写明转科前的病情、转科原因、转入时查体及拟进行的检查项目及治疗意见等。
（5)出院记录：入院及出院日期、住院天数、住院号及检查号、住院经过、出院诊断、出院时情况及医嘱。
（6)死亡记录：包括病情摘要、住院情况、诊疗经过、病情转危原因及过程、抢救经过、死亡时间、死亡原因、最后诊断；对所有死亡病例，尤其是诊断未明的病例，应努力说服死者家属同意为死者作尸体解剖，并将病理解剖报告放入病历中。
（7)抢救记录：当患者出现病情变化，经过抢救过程后，应如实记录，并应在6小时内完成。
（二)体格检查
1.基本检查方法及一般检查
掌握：视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊的基本方法。
熟悉：一般状态检查内容、正常及异常体征的临床意义
（1)性别、年龄与疾病的关系。
（2)体温（测量体温的方法，正常范围及变异，以及引起差错的原因)、脉搏（脉率、节律、强弱)、呼吸（类型、频率、深度、节律)、血压（正确的测量方法)，并综合分析上述四项内容的临床意义。
（3)发育及营养的判断方法，常见的意识障碍，精神状态不同疾病的面容及表情、姿势、体位（自动体位、被动体位、强迫体位)与疾病的关系。
（4)皮肤的弹性、颜色、皮疹、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、
水肿等的辨认及临床意义。
（5)淋巴结的检查方法、分布及其变化的临床意义。
（6)正确系统体格检查的重要意义。
2.头、颈部检查
掌握：
（1)头面部的检查顺序（头颅、眼部、耳部、鼻部、口咽部)与方法。
（2)颈部检查：颈部活动情况及外形检查，甲状腺及气管位置检查，颈部静脉怒张及静脉或动脉搏动的临床意义。
熟悉：正常状态下和异常改变的临床意义。
3.胸部检查
掌握：
（1)望诊、触诊、叩诊、听诊四种基本方法在胸廓、肺部、心脏检查中的应用。
（2)第一与第二心音产生的机理、鉴别要点，并了解其增强、减弱的临床意义。
（3)胸部常用的骨骼标志、划线及分区的意义；正常及病态的胸廓。
（4)肺部异常体征，并分析其临床意义。
（6)心脏各种
震颤的临床意义，能比较准确地叩出心界。
（7)心脏杂音的产生机理及临床意义，正确掌握其听诊要点，并能判别收缩期及舒张期杂音，杂音的强度分级。
（9)脉搏检查方法及血管体征。
4.腹部检查
掌握：腹部检查方法（注意腹部体检正确的顺序：视、听、触、叩，而书写病历时按如下顺序)。
（1)视诊
①腹部外形；②呼吸运动；③腹壁静脉曲张；④蠕动波；⑤皮肤及其它。
（2)听诊
①肠鸣音；②振水音；③血管杂音。
（3)触诊
①触诊方法。
②触诊内容：腹壁紧张度、腹部压痛、压痛点及反跳痛、肿块、肝、胆、脾、肾的触诊。
（4)叩诊
①肝脾叩诊及肾区叩击痛。
②移动性浊音及波动感。
熟悉：体表划线、分区与腹腔内脏的对应关系。
5.生殖器、肛门直肠、脊柱与四肢检查
熟悉:
（1)脊柱、四肢的检查方法及病理改变的临床意义。
（2)肛门、直肠检查的重要性；肛门指诊的适应症、禁忌症及检查体位。
6.神经系统检查
掌握：神经反射的检查方法及临床意义。
（1)浅反射：腹壁反射、提睾反射。
（2)深反射：肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射，膝反射、跟腱反射。
（3)病理反射：锥体束征（巴彬斯基征、欧本海姆征、戈尔登征、夏达克氏征、霍夫曼征、阵挛)。
（4)脑膜刺激征：颈项强直、克尼格征、布鲁辛斯基征。
熟悉：神经系统检查的内容及方法（感觉、运动及植物神经功能的检查)。
（三)合理用药基础知识
1.掌握：合理用药基本概念，合理用药应注意的几个问题，用药途径及特点，儿童、老年人生理与用药特点，肝肾功能不全时用药注意事项；抗菌药物的合理应用，《抗菌药物临床应用指导原则》及相关文件；糖皮质激素的合理使用；麻醉、精神药品管理有关规定，《麻醉药品临床应用指导原则》，《精神药品临床应用指导原则》；《处方管理办法》及相关文件；药物不良反应的定义及分类、管理规定；药物相互作用的基本原则。
2.熟悉：老年人、儿童用药剂量的计算方法，肝肾功能不全时用药剂量计算方法，各类抗菌药物的药理特点、不良反应等，应用糖皮质激素期间的监护及与其他药物之间的相互作用，临床常见药物中毒及解救，药物相互作用的分类、影响因素及注射剂配伍变化，药物不良反应监测制度，药物制剂特点及临床应用，抗肿瘤辅助药物的合理使用。
3.了解：治疗药物评价原则，药物经济学概述，药物流行病学概述，药物利用研究方法，新药临床知识，临床营养支持疗法，个体化用药方案设计等。
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