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高血压病
来源:医学全在线 更新:2008/10/15 字体:

 

  诊断及鉴别诊断

  一、确定有无高血压 测量血压应在安静情况下进行,一般取坐位,测右上肢血压,必要时应同时测量左上 肢及下肢血压。应反复测量数次,直至血压测值相对稳定为准。舒张压应声音消失为准。若声音持续不消,可采用音值,并加以注明。有时检查者由于精神紧张或情绪激动,可能出现暂时性加压反应,血压升高应连续数日多次测血压,有两次以上血压升高,方可谓高血压。

  二、鉴别高血压的原因 凡遇到高血压患者,应详细询问病史,全面系统检查,以排除症状性高血压。

  (一)肾脏疾病 肾脏疾病引起的高血压,称肾性高血压。是症状性高血压中最常见的一种,其中包括肾实质病变及肾动脉狭窄。

  1.肾实质病变 肾小球肾炎、肾盂肾炎多囊肾肾结核肾结石等造成肾损害,引起肾缺血,导致高血压。①急性肾炎多见于青少年,起病前有链球菌感染史、有水肿、血尿、蛋白尿。眼底检查可见视网膜动脉痉挛。②慢性肾炎与晚期高血压病合并肾功能损害者,有时不易鉴别,年龄较轻,有急性肾炎史或反复浮肿史,蛋白尿出现在高血压之前,明显贫血,血浆蛋白降低,氮质血症,血压增高相对较轻等,多系慢性肾炎。③慢性肾盂肾炎,女性多见,有尿路感染史。尿中有蛋白、红细胞、脓细胞、尿细菌培养阳性,支持慢性肾盂肾炎。④多囊肾常有家族史,肾区扪及肿大肾脏,超声检查可明确诊断。

  2.肾动脉狭窄 单侧或双侧,年轻人多由于大动脉炎引起的,50岁以上年长者,多系肾动脉粥样硬化,肾动脉狭窄性高血压有如下临床表现:①病史较短,②突然发生明显的高血压,或原有高血压突然加重,③无高血压家族史,④降压药物疗效不佳,⑤上腹部或腰部脊肋区可闻及血管杂音,⑥腰部外伤史,进一步检查可做静脉肾盂造影,放射性核素肾图,肾静脉肾素活性测定,确诊依靠肾动脉造影。

  (二)内分泌疾病

  1.嗜铬细胞瘤  90%发生在肾上腺髓质,其余发生在交感神经节及体内其它部位的嗜铬组织。由于瘤细胞分泌儿茶酚胺,可引起血压高和代谢紊乱,表现为阵发性或持续性伴阵发加重的高血压。血压升高急剧、头痛剧烈、心悸、气促、多汗、面色苍白、心动过速、血糖升高、恶心、乏力,持续数分钟或数天,发作间歇,血压可正常。血压增高期测定尿中肾上腺素,去甲肾上腺素或其代谢产物3-甲基-4羟杏仁酸(VMA),如显著增高,提示嗜铬细胞瘤。血压增高期间可做酚妥拉明降压试验。用酚妥拉明5mg,葡萄糖液90ml稀释,收缩压下降超过4.66Kpa(35mmHg),舒张压下降超过3.33Kpa(25mmHg),且能维持3-5分钟者为阳性。正常人及高血压病患者,使用酚妥拉明后血压下降一般不超过4Kpa(30mmHg)。发作间歇,血压正常者,可做组织胺激发试验,用磷酸组织胺0.01-0.02mg静脉注射,如无反应,可增加剂量。注射后,每分钟测血压一次,连续15分钟。本病患者于注射后2分钟内血压即可升高。如收缩压上升大于原来水平8Kpa(60mmHg)以上,舒张压升高大于5.3Kpa(40mmHg),并持续5分钟以上者为阳性,提示有本病可能,也可做胰高血糖素试验,早晨禁食,静脉注射胰高血糖素1mg  ,以后每分钟测血压一次,连续15分钟,判断标准与组织试验相同。本方法副作用少,假阳性少。静脉肾盂造影和腹膜后充气造影可显示肿瘤部位。B超检查或计算机断层扫描(CT)有确定诊断和肿瘤定位的价值。

  2.原发性醛固酮增多症 本病多见于成年女性,有长期血压升高伴以顽固性低血钾。由于肾上腺皮质增生或肿瘤分泌醛固酮增多,而引起高血压,肾脏大量排钾而发生低血钾。神经肌肉功能障碍,阵发性或持续性肌肉软弱无力或麻痹。长期大量失钾可导致肾小管空泡样变性,肾浓缩功能障碍,出现多尿、夜尿、烦渴、多饮。血钾≤33.24mmol/24h(12ug/24h),17羟类固醇正常,血浆肾素活性降低,安体舒通试验阳性,肾上腺扫描或CT检查,可发现肾上腺区占位性病变,给本病的诊断提供了客观证据。

  3.皮质醇增多症 由于肾上腺皮质增生或肿瘤,分泌糖皮质激素过多,水钠潴留而致血压升高,向心性肥胖、满月脸、多毛、皮肤细薄及紫纹、血糖升高。有以下特殊表现,一般诊断不难,要确诊本病,尚需进一步证明皮质醇分泌过多或失去其正常的昼夜节律,即晨间分泌高于正常,晚上及午夜的分泌不低于正常或高于午后的分泌水平。24小时尿中17羟类固醇及17酮类固醇增多,地塞米松抑制试验及促肾上腺皮质激素兴奋试验阳性,部分增生型病例的X线颅骨检查可见蝶胺扩大。也可用肾周围充气造影,以辅助诊断。

  (三)妊娠毒血症 发生于妊娠后期3-4个月或分娩期及产后48小时内。以高血压,水肿和蛋白尿为特征。重者抽搐、昏迷。若妊娠早期就发现血压增高,则可能是高血压病或继发性高血压合并妊娠。多有高血压病史,尿蛋白较轻,可资鉴别。但高血压病患者,在妊娠过程中,常可有高血压和尿改变的恶化,也有统计表明高血压病患者合并妊娠时,大约30%,发生妊娠毒血症,诊断时可以考虑。

  (四)血管病变 先天性主动脉缩窄,多见于青少年,男性多于女性。临床表现为上肢血压高,下肢血压降低,形成反常的上高下低现象。由于下肢血供不足,可有下肢乏力、肢冷。主动脉听诊区及肩胛间部可闻血管杂音,胸部X线片可显示肋骨因受肋间侧枝循环动脉侵蚀而造成的切迹。主动脉造影可明确诊断。多发性大动脉炎是主动脉及其分枝的非特异性炎症,可致病变血管管腔狭窄。若病变波及主动脉,也可出现上肢血压高而下肢低。若病变波及肾动脉,则致肾血管性高血压,狭窄血管的相应部位,可闻血管杂音,血管造影可明确诊断。

  (五)颅脑疾病 颅内肿瘤、脑炎、颅脑创伤等引起颅内压增高者,均可引起高血压,由于有神经系统的表现,一般不难诊断。

  治疗

  高血压病是一种慢性病,容易复发,应坚持长期合理治疗,使血压稳定于近乎正常水平,方能避免高血压对脏器的进一步损害。至于血压高到什么程度才需要治疗?用何种方法较好?对这些问题,目前还没有统一的意见。如临界高血压,是否需要治疗?目前多数人认为,历临界高血压可产生靶器官损害,应予重视,对临界高血压患者,应追踪随访半年,观察血压变化,若血压趋于正常,则不予治疗。若血压转变为确诊高血压水平,应予治疗。对于那些仍波动于临界高血压水平者,可先用非药物。若治疗无效,再选用药物治疗。

  一、一般治疗

  高血压发病与中枢神经功能紊乱有关,应注意劳逸结合,保证充足睡眠,避免过度精神紧张,防止体力过劳。进行适当的体育锻炼,如散步、体操、太极拳、气功等。血压显著升高,症状多或有并发症的患者,应根据病情和工作性质,适当减轻工作加强休息。饮食宜清淡,少进食盐及胆固醇多的食物,多吃含钾含镁多的食物。食量以不使体重超重为度,应戒烟、避免过量饮酒。精神紧张睡眼不佳者可选用镇静剂,如安定、利眠宁、眠尔通、苯巴比妥等。

  二、降压药物治疗

  (一)血管紧张素转换酶抑制剂 目前应用较多者为巯甲丙脯酸(Captopril)。作用机制,抑制血管紧张素Ⅰ向血管紧张素Ⅱ转变,抑制缓激肽的分解,抑制醛固酮的合成,减少儿茶酚胺的分泌,扩张血管,降低血压。由于醛固醇分泌减少,防止了水钠潴留。也可促进前列环素的合成,扩张血管。还有抗心律失常作用。可用于各期高血压,剂量6.25mg-25mg口服,一日三次。本品的降压作用可通过限制钠盐摄入而增强。如合并使用利尿剂,降压作用可明显增强。副作用:低热、皮疹、瘙痒、眩晕、白细胞减少,原有肾功不全者可加重肾功不全。依那普利(Enalapril,MK-421)的降压机制;降低血浆中血管紧张素Ⅱ浓度,增强缓激肽的降压作用,降低交感神经张力。特大剂量时可直接干扰交感神经介质的传递。用法5mg,口服,每日二次,可每周增加剂量一次,直到最大剂量40mg/日或有效为止。口服后1-2小时开始出现降压作用,4-6小时达最高峰。有效后逐渐减量,每天一次维持疗效。肌丙抗增压素(Saralasin)是血管紧张素Ⅱ拮抗剂,对血管紧张素Ⅱ有竞争性拮抗作用。对血管紧张素Ⅱ增高引起的高血压有降压作用,也可用于恶性高血压。对低肾素型及正常肾素型高血压,不但不降压,反而能升高血压,这是因为本品是血管紧张素Ⅱ的类似物,对血管紧张素Ⅱ受体有一定的内在兴奋作用。

  (二)钙拮抗剂:是一组化学结构不同,作用机制也不尽相同的药物。由于抑制钙离子通过细胞膜上钙通道的内流,因而称为钙通道拮抗剂。钙拮抗剂降低血管平滑肌细胞内的游离钙浓度,使血管扩张,血压下降,还具有抑制血小板聚集,增强红细胞在缺氧的情况下的变形能力,对脂代谢无不良影响等优点,常用药物有异搏定、硫氮卓酮及硝苯吡啶。硝苯吡啶(Nifedipine)(心痛定),具有强力扩血管作用,在高血压治疗中占有重要地位。硝苯吡啶降压有以下特点:①作用迅速,舌下含化1-5分钟发挥作用,口服后10-20分钟起效。②疗效显著,降压幅度与原血压高度有关,血压越高,降压幅度越大,很少发生严重低血压反应。③应用方便,可口服,可含化,昏迷病人可含于舌下。④一药多效,即扩张周围血管而降压,也扩张冠状动脉而治心绞痛。由于增大心脏排血量,扩张肾血管利尿,故可以治疗心力衰竭。剂量:10-20mg,每日3-4次。副作用较小,有时可有轻度扩张性头痛,头胀、面红。降压作用显著时常伴有心率加快,这可能是由于外周血管扩张致反射性交感神经机能亢进所致。本品与巯甲丙脯酸联合应用时,能增强降压效果。异搏定治疗高血压疗效高,副作用少,异搏定降压的优点①扩张周围动脉降低血压作用强,疗效迅速,降压幅度与血压高度有关,血压高,降压幅度大,血压正常者,无明显降压作用,高血压危象可静脉注射,疗效迅速。②扩张冠状动脉治疗心绞痛,保护缺血心肌,尤其适用于高血压合并冠心病者。③具有减慢房室传导速度,延长有效不应期,降低自律性的电生理作用,适用于高血压合并快速心律失常者。④由于扩张周围动脉,可用于高血压伴周围动脉阻塞性病变者,副作用有:窦性心动过缓房室传导阻滞,负性肌力作用,因而在病窦综合征、心脏传导阻滞、心力衰竭者均禁用,剂量40-80mg,每日3次,必要时0.075mg/kg,静脉注射。硫氮卓酮(Diltiazem)有一定的降压作用,但不及硝苯吡啶,也有抑制房室结传导速度,延长房室结不应期的作用,但弱于异搏定,对于老年轻中度高血压且伴室上性快速心律失常者较适用。剂量30-60mg,口服,每日三次。副作用同异搏定,尼群地平(Nitrendipine)降低周围血管阻力而降压,对正常血压影响很小,服药后一小时开始降压,疗效可维持24小时,对血糖血脂均无不良影响,剂量10mg,口服每日1-2次,尼莫地平(Nimodipine)本品容易透过血脑屏障,是一种强力脑血管扩张剂,既能降压。又有预防脑卒中发作的作用。剂量10-30mg,每日2-3次。尼卡地平(Nicardipine)扩张脑血管的作用较强,适用于高血压合并脑血管病变者,剂量10-20mg,口服,每日3次。

  (三)血管扩张剂 直接松弛血管平滑肌,扩张血管,降低血压。常用药物有:

  1.硝普钠(Sodium Nitroprusside)能直接扩张小动脉和小静脉,既能降低心脏前负荷,也能降低心脏后负荷。既减少回心血量,也增大前向搏出量,作用时间短,需连续静脉滴注。主要用于高血压急症及高血压伴心力衰竭者。用法:开始用10-20ug/min,可根据血压水平调整滴入剂量,最大不超过300ug/min。副作用:体位性低血压、嗜睡、乏力、恶心、呕吐、出汗、头痛等。连续静脉滴注,一般不超过48小时,硝普钠在体内转化为硫氰酸盐,持续用药超过72小时者,应隔日测定血中硫氰酸盐浓度,若超过10%为中毒浓度。应停药。

  2.长压定(Minoxidil)直接作用于小动脉血管平滑肌,降压作用强,作用时间持久。适用重症或顽固性高血压,对其他药物产生耐药或疗效不佳者。本品不降低肾血管流量,故适用于高血压伴肾功能不良者。用法:25mg,口服,每日2-4次,可逐渐增加剂量,一日最大剂量不超过40mg,常见副作用,浮肿、多毛、心动过度、恶心、胃不适等。

  3.肼苯达嗪(Hydrolazine)对体内某些为血管收缩所必需的微量金属如铜具有螯合作用,对组织胺酶和双羟苯丙酸去羟酶也有抑制作用,后者与体内去甲肾上腺素的合成有密切关系。此外还能抑制两种肽类物质,即血压支持素和血管紧张素的活性,通过多种途径达到降压目的。本品增强心肌收缩力,加快心率,增大心脏排血量,增加肾血流量,心肌耗氧增加,因而冠心病人应慎用。高血压合并肾功不全者,本品可以与利尿剂合用,常用剂量10-25mg,口服,每日4次,可逐渐增量,一日量以不超过250mg  为宜。目前多采用双肼苯达嗪,常用量25-50 mg,口服,每日3次,副作用:心动过速、头痛、恶心、呕吐、乏力全血细胞减少,多发性神经炎红斑狼疮样症状等。

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