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药理学实验指导-第二篇 机能实验:第十八章 病例讨论
来源:南华大学资源网 更新:2013/9/10 字体:

第十八章  病  例  讨  论

第一节  病  例  一

患  者:男性,43岁,工人,1981年3月27日入院。

主  诉:多年心慌、呼吸困难,近10天加重,伴有发热,咳痰,不能平卧。

现病史:入院前10天,因感冒着凉、发烧、寒战、咳嗽、咳黄色痰,痰中带有血丝,咽疼,流涕,并且心悸、呼吸困难逐日加重。入院前胸闷、恶心,右上腹饱胀,夜间常被迫坐起,双下肢明显水肿,且痰量逐日增多,高热不退,食欲不振,尿量减少,故来院就诊。

既住史:20年前曾患“风湿病” 。14年前开始,常于劳累后咳嗽、心慌,但休息后可缓解。四年前开始,一般体力活动即感心悸、气短,有时双下肢出现轻度水肿,咳嗽时,咳出白色泡沫痰。经“强心、利尿”治疗后,病情好转,但常反复发作。无结核、肝炎、肾炎病史。

体  查:www.med126.com体温38.9℃,脉搏110次/分,呼吸27次/分,血压13.3/9.31kPa(100/70mmHg),发育正常,营养中等,声音嘶哑,呼吸急促,不能平卧,口唇紫绀,眼睑水肿,咽部红肿,扁体肿大,颈www.med126.com/wsj/静脉怒张,四肢末端轻度紫绀,两肺散在中小水泡音及痰鸣音,心尖搏动在左第五肋间锁骨中线外1.5cm,心界向左扩大,心率120次/分,节律不齐,心音强弱不等,心尖部可闻及收缩期吹风样杂音及舒张期隆隆样杂音。肝在肋缘下3.0cm,剑突下4.4cm,质地中等,有触痛。肝颈静脉反流试验阳性,脾在肋缘下2.0cm,腹部无明显移动性浊音,双下肢凹陷性水肿(十十)。

实验室检查:

1、RBC 500万/mm3,WBCl2 500/mm3,中性81%、嗜酸2%、淋巴17%、Hb12g%、血小板80 000/mm3

2、血沉25mm/h,抗“O”>500单位。

3、PaO2 10.77kPa(81mmHg),PaCO2 8kPa(60mmHg),PtO2 4kPa(30mmHg),pH 7.22,CO2CP 35vol%,BE-6mmol/L。

4、血钾6.5mmol/L,NpN 64mg%。 

5、尿蛋白(十),尿比重1.025。

6、X线显示两肺纹理增粗,右下肺见片状阴影,心界向两侧扩大,肺动脉段突出。

住院经过:入院后经强心、利尿和抗感染等处理,症状略有好转。但于30日晚7点,患者病情突然加重,胸痛,呼吸极度困难,咳出大量粉红色泡沫样痰,听诊两肺中下部有中小水泡音,全肺有哮鸣音,心律呈奔马律。体温37.5°C,血压5.32/1.33kPa(40/10mmHg)。立即进行抢救。四小时后,患者皮下及注射部位出现片状紫斑与点状出血,恶心、呕吐,吐出少量带血食物。排尿20m1,为肉眼观血尿。当时测得凝血酶原时间延长,血浆鱼精蛋白副凝试验阳性,血小板40000/mm3。31日凌晨二点,出现陈一施氏呼吸,患者处于深度昏迷状态。

【思考题】

(1)入院诊断及依据(疾病诊断和病理过程诊断)。

(2)根据该患者的病历记录,分析症状、体征与体内病理生理学变化之间的关系?

(3)设计病情发展各阶段的治疗方案。

(金海燕、冯大明)

第二节  病  例  二

患  者: 男性,26岁,汽车司机。因持续发热7天,少尿2天,于1979年11月26日11:30时飞机转送入院。

主  诉:畏寒、发热,头痛和全身酸痛。

现病史:11月19日开始畏寒、发烧、体温波动于38.5~40.5℃。伴头痛、腰痛、全身酸痛。注射“复方氨基比林”无效。11月22日眼结合膜充血,水肿。双腋下出现散在众多的出血点。23日11:30/ Pm 发现血压不稳定,最低为10.64/9.31kPa(80/70mmHg),持续6小时,经输入大量“低分子右旋糖酐”等液体后,血压才恢复正常。24日后开始使用“6-氨基己酸”和“止血敏”等药。25日尿量<400m1/日,当晚出现烦躁,谵妄,白天曾呕吐数次,腹泻十余次。26日晨1:30/Am给予西地兰0.2mg静注。

当地医院检查血小板(Pt):11月21日90000/mm3,11月25日19000/mm3。尿常规:蛋白+ +~+ + +,有RBC、WBC和管型,大便潜血试验(+)。NpN:11月25日为83mg%(逐日↑)。

既往史:既往体健。

体  查:急性重病容、神志清楚、呼吸迫促、面肿、眼结膜充血、水肿、双瞳孔等大,对光反应良好。头面部、双腋下、右臀部众多出血点。颈软,双肺呼吸音粗糙,满布哮鸣音,双腋下还可闻湿罗音、心律齐,心音强。体温37.1℃,脉博 120次/分,呼吸44次/分,血压21.28/14.63kPa(160/110mmHg),腹平,满腹轻 压痛,无反跳痛,肠鸣音(十)。

实验室检查:Pt l~6万/mm3,WBC 21910/mm3,中性 86%。3P试验(一),凝血酶原时间20分钟,纤维蛋白原177mg%。 C02CP 25.6vol%,血钾3.2mmol/L,血钠135mmol/L,血氯93mmol/L,NpN 68.6mg%。

心电图:ST段下移,T波低平。

临床印象:“流行性出血热”?

入院治疗情况:入院后,经控制入水量,限制蛋白类食物,给予50%GS、6—氨基己酸、止血敏、枸椽酸钾、辅酶A、新型青霉素、速尿、人工肾7次透析等治疗,病情好转。尿量↑。12月9日尿量2000ml/日,12月20日尿量6000m1/日,此后逐渐减少。1980年1月9日出院。出院时尿量3000m1/日,尿常规正常,NpN25.5mg%,BP16.7/10.7kPa( 125/80mHg),心电图正常。

附:“流行性出血热”资料

本病系自然疫源性急性传染病,多有肾损害,临床持点为发热、出血、休克急性肾功能衰竭

病  因:病毒

传染源:鼠

每年10—12月发病率最高,4—6月次之,以男性青壮年居多。

病理变化:全身广泛性小血管损害,由于小血管受损而脆性增高,小血管麻痹性扩张,通透性↑,导致皮肤、粘膜及其他器官组织广泛性充血、水肿、出血,血容量↓,血液浓缩,血压下降,休克,急性肾功能衰竭。DIC使Pt↓、纤维蛋白原↓、凝血因子Ⅴ、、Ⅻ因子缺乏。肾、肾上腺皮质、垂体及心肌凝固性坏死。

临床表现:潜伏期2周左右,病程典型者分五期。

1、发热期:表现为“上感”、“胃肠炎”,发热38~40℃、头痛、眼眶痛、腰痛明显。一般3—5天,本期有三大特点:①有特殊中毒症状(酒醉样外貌);②皮肤粘膜出血,以上胸、腋、肩、大腿等处多见,四肢少见;②退热后病情加重。

2、低血压及休克期:数小时至2日。

3、少尿期:肾缺血、坏死所致,尿量<400ml/日;可出现心衰、肺水肿等、出血加重,呕吐,BP↑。

4、多尿期;尿量可达5~10升/日,1~4数周。

5、恢复期:1~3月。

检  查:WBC先↑后↓、中性↑、核左移、RBC↑。出血时间、凝血时间都延长、Pt ↓、纤维 蛋白原↓,凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅻ等↓,NpN↑(>70mg%)C02CP↓、K↓或↑、Na↓、Ca2↓、Cl↓。早期蛋白尿,后期血尿、管型尿、尿比重1.005~1.015。

心电图:心肌损害。

治  疗:间歇滴注“低分子右旋糖酐”、“肝素”、透析等。

【思考题】

 (1)本病例有哪些主要的病理过程?根据是什么?

(2)试就本病发病机理提出你的看法。

(3)联系发病机理讨论本病的治疗。

(冯大明、金海燕 )

第三节病  例  三

患  者:男性,56岁,因咳嗽、咳痰20多年,心慌、气喘10余年,腹胀浮肿半年,近20天逐渐加重入院。

主  诉:咳嗽、痰多,心慌、腹胀、气短。

现病史:患者于20余年前的秋天,因受凉出现咳嗽;咳少许白色泡样沫痰;但无咳血、胸痛、无发热盗汗,未服药而自行缓解。此后几乎每年均因受凉而复发,尤以冬春季明显,每次持续2~4个月。咳痰以白色粘痰为主,有时咳黄痰。10年前曾因上述症状加重住院治疗。一个月前再次加重,经强心、利尿、祛痰、抗菌治疗后,症状缓解;此次又因受凉,气喘加剧,双下肢浮肿,时有尿少,精神萎糜,再次入院。

既往史:无结核、肝炎病史,无风湿病史。

体查:T 37.2℃,R  26次/分, P  115次/2分,BP  l4.40/9.06kpa(108/68mmg),神志恍惚,呼之能应,眼睑水肿,巩膜轻度黄染,口唇轻度发绀,双侧颈静脉充盈,肝颈静脉反流征阳性。气管居中,桶状胸,语音减弱,呼吸运动受限,叩诊过清音,双肺底可闻及散在中细湿性罗音及少量哮鸣音,心律齐,腹平,肝于右肋缘下锁骨中线4.5cm,剑突下3cm,质中,轻触痛,腹水(一)。

实验室检查:WBCl2000/mm3,中性 88%、淋巴 12%。 血钾5.6mmol/L、血钠136mmol/L、血氯112mmol/L。pH 7.2、PaCO 6.5kpa(48.8mmHg) 、Pa02  8.4kpa(63mmHg)、[HC03-]19.3mmol/L、BE -9.0mmol/L、SBl8.1mmol/L,动脉血氧饱和度86.1%,

P50  4.5kpa(33.4mmHg)。 

心电图示:右心室肥大,心肌缺血。

【思考题】

 (1)该患者的诊断是什么?有何根据?

(2)该病的发展经过说明什么?

(3)治疗方案?

  (孙文清、金海燕)

第四节  病  例  四

患  者:女,19岁,9月1日急诊入院。

主  诉:2个月以来,精神不振,嗜睡,2周来呕吐、尿少、排尿灼热感及面部浮肿。

现病史:患者曾于9年前出现尿频、尿急和排尿灼热感,持续6个月。以后上述症状虽消失,但体力逐渐下降,不能参加学校的正常活动。5年前出现“贫血”,曾进行多种抗贫血治疗,但疗效不好。不久又出现多尿、烦渴。3年前尿内发现“蛋白”,并经常发生鼻衄。2年来,明显消瘦,疲乏无力加重。1年前左腰部间歇性疼痛6小时,继后连续3天出现呕吐,吐出物为食物。但无发热和寒战,无血尿、尿内未见“结石”。为明确诊断,曾于1年前住院检查。当时血 压18.7/10.7kpa(140/80mmHg),红细胞压积23%,Hb 75g/L,血尿素氮19.48mmol/L (117m%),NPNl02.09mmol/L(143mg%),肌酐618.5umol/L(7.6mg%),钙2.47mmol/L(9.9mg%),磷2.74mmol/L(8.58%).C02Cp 19mmol/L。

尿比重固定在1.006-1.010,肌酐清除率为6.82ml/分,PSP l5分,排出<20%。X线示全身骨质脱钙。拟诊为“晚期慢性肾盂肾炎”及“肾功能不全”。半年来又出现运动性气短。同时发现血压升高到21.3/14.7kpa(160/110mmHg),x线及心电图显示左心室肥大。两个月来食欲不振,并时有恶心、呕吐。此后精神日渐不支,嗜睡。一周来因患“感冒”,上述症状加重,每天呕吐3-4次,大便时干时稀,未见脓血。尽管进水量正常,但尿量减少并有排尿灼热感及面部浮肿。

既往史:患者学龄前曾有反复发作的咽痛史,7岁时患“风湿热”,同年作扁桃体切除。

体查:患者极度衰弱;苍白、消瘦、精神萎糜,反应迟钝,但意识清楚。面部轻度水肿,皮肤、粘膜未见出血点,体温37.2℃,血压20/15.32kpa(150/115mmHg),脉搏96次/分,心界向左扩大,心前区可闻Ⅲ级吹风样收缩期杂音。肺(一),肝轻度增大,有触痛。腹软,左下腹有轻度压痛。双侧肾区轻度叩击痛。无病理反射。

眼底检查示血管反射增强,有交叉压迫现象,以及视网膜、乳头水肿。

实验室检查:RBC 2.5×10 12/L、Hb72g/L、WBC9.2×109、中性85%、血细胞压积21%。NPN l91.3/mmol/L(268mg%)、肌酐1387.9umol/L(15.7mg%)、磷 3.07mmol/L(9.5mg%)、钾4.9mmol/L、Cl- 77mmol/L、CO2CP  l7mmol/L、Na+116mmol/L。

肾功能检查:尿比重固定在1.008—1.010,PSPl5min=0%,尿蛋白(十 十 十 十),尿中有大量脓细胞、白细胞及管型。X线示全身骨质脱钙。颅骨明显脱钙,骨板几乎消失。多数骨呈骨膜下吸收现象。骨盆和两腿血管显示钙质沉着,未见病理性骨折

入院治疗情况:入院后,虽经积极治疗,但病情仍继续恶化,曾多次出鼻血。至9月20日,血压升至33.3/17.3kpa(250/130mmHg),NPN为202.7mmol/L(284mg%),肌酐为 1405.1umol/16.8mg%),CO2CP下降为8mmol/L,并有几次癫痫样痉挛发作,逐渐进入昏迷,至9月30日死亡。

尸检发现患者为晚期慢性肾盂肾炎并有急性发作改变。甲状旁腺增大,主细胞增生。全身骨质普遍脱钙。骨质变软,易用刀切开。全身小动脉变粗、变硬,中膜及内膜下有钙质沉着。左心室肥厚扩大。结肠粘膜有溃疡形成,右肺下叶呈支气管肺炎变化。

【思考题】

(1)简述该病例的发展经过。

(2)该病例有哪些主要表现?是怎样发生的?

(金海燕、冯大明)

第五节  病  例  五

患  者:男性,52岁,因口腔出血、烦躁不安入院。

主  诉:恶心、呕吐、消瘦、四肢无力和口腔出血。

现病史:10年前因上腹部不适,伴有隐痛及食欲不振住入某医院。住院检查肝大:肋缘下1cm,肝功能正常,经护肝治疗好转出院。4年前上述症状加重并伴有皮肤、巩膜黄染,进食时上腹部不适感加剧,腹胀,有时伴恶心、呕吐,便稀,症状反复持续至今。

近4个月来,病人呈进行性消瘦,四肢无力,面色憔悴,皮肤粗糙,皮肤、巩膜黄染加深,鼻和齿龈出血,时有血便。3天前因吃牛肉后出现恶心、呕吐;神志恍惚,烦躁不安急诊入院。

既往史:患者自年轻时起,性喜饮酒,日饮酒量均在半斤以上,常年不断。既往无疟疾史,亦无血吸虫疫水接触史。

体  查:神志恍惚,步履失衡,烦躁不安,皮肤、巩膜黄染,腹壁静脉怒张,面部及胸部有蜘蛛痣。腹稍隆,肝可触及,质硬,边缘较纯。脾大,在肋缘下4~5cm,质较硬,有腹水征。心肺无特殊发现,食道吞钡X线显示食道下段静脉曲张。

实验室检查:黄疽指数24单位、谷丙转氨酶120单位、脑磷脂胆固醇絮状试验(十 十)、 麝香草酚浊度试验15单位、血氨88.08umol/L(150ug/L)。

入院治疗情况:入院后,经补液,静脉注入葡萄糖、谷氨酸钠,酸性溶液灌肠,限制蛋白饮食,补充维生素及大量抗生素等治疗措施抢救后,神志逐渐清楚,病情好转。5天后,患者大便时突觉头晕、虚汗、乏力、继之昏厥厕所中。被发现时患者面色苍白,脉搏细速(112次/min),血压降至8.0/5.33kpa(60/40mmHg),经输血、补液抢救后,血压回升,病情似有好转。次日,患者再度出现神志恍惚,烦躁不安,谵妄。检查时发现双手有扑翼样震颤,大便呈柏油样。随后发生昏迷。

血压20.0/8.0kpa(150/60mmHg),瞳孔中度散大,对光反射减弱,皮肤、巩膜深度黄染,黄疸指数60单位,谷丙转氨酶160单位,血氨105.70umol/L(180ug%)。经各种降氨治疗后,血氨降至62.83ummol/L(107ug%),但上述症状无明显改善,病人仍处于昏迷状态,随即静脉滴注左旋多巴。经过一周的降氨和静滴左旋多巴治疗,症状逐渐减轻,神志缓慢恢复,于住院后第47天、临床症状基本消失出院休养。

【思考题】

(1)你对本病的初步印象是什么?有哪些诊断依据?

(2)病人主要临床症状产生的病理基础是什么?

(3)针对病人主要临床表现采用的治疗措施的理论依据何在?

 (金海燕、孙文清 )

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