授课名称：

外科学

班级：

授课时间

学时

4

授课教师

专业技术职务

教学班学生数

教学目的

及任务

1.了解肿瘤的病因、分类、临床表现、诊断、治疗的各种方法及其选择；熟悉良性肿瘤和恶性肿瘤的病理和临床特点及癌症预防的意义。

2.掌握常见体表良性肿瘤的诊断和防治。

教学内容、步骤及时间分配：

第十六章 肿瘤 主要教学内容：

1. 肿瘤的概念和分类，肿瘤的病因、病理特点、分期和预防，良恶性肿瘤的临床表现、诊断方法和治疗原则。

2. 常见体表肿瘤的诊断与鉴别诊断、治疗方法。

步骤和时间安排：

第一学时（肿瘤的概论,病因学,病理学，共40min分解如下)

肿瘤的概念、流行病学和分类  10min

肿瘤的病因   22min

病理及分子事件和小结  8min

第二学时（临床表现、诊断方法，共40min分解如下)

临床表现    15min

诊断和小结  25 min

第三学时（肿瘤的分期,预防,治疗40min，分解如下)

分期  8min

预防 三级预防  12min

治疗原则和小结    20min

第四学时（常见体表肿瘤与肿块 40min，分解如下)

皮肤乳头状瘤、皮肤癌、痣与黑色素瘤等八种常见体表肿瘤分别讲解3～6min不等。

本单元重点

肿瘤的临床表现，良性肿瘤与恶性肿瘤的临床特点及癌症预防；肿瘤的诊断方法；常见体表良性肿瘤的诊断和防治。

本单元难点

肿瘤的病因、病理，肿瘤的诊断方法。

教学方法及准备

教学方法：课堂讲授、课堂讨论；教学准备：多媒体课件、板书

所用教材

吴在德，吴肇汉 主编《外科学》第7版，北京.人民卫生出版社,2008,1

参考资料

陈明斋 主编《外科学简史》上海科技出版社，2001；《黄家驷外科学》·第六版.北京:人民卫生出版社，1999；

教研室审阅意见

基本内容

注解（进展、辅助

手段和时间分配)

第十六章   肿  瘤

第一节 概  论

第一学时  肿瘤的概论、病因学和病理学

一、概论

1. 定义：肿瘤又称新生物。是肌体正常细胞在不同的始动与促进因素作用下，所产生的组织细胞异常增生，而形成的新生物。通常以肿块为主要临床特征，常见、多发。

2. 流行病学：

⑴空间分布，具有广泛性、差异性。

⑵人群分布，与年龄、性别、职业、种族等相关。

⑶我国常见癌瘤的地域分布：

乳腺癌——散发分布，鼻咽——广东、广西、湖南、福建、江西，食管癌——河南、河北、山西，胃癌——西北及沿海各省（甘肃、青海、宁夏、江苏、浙江等)，肝癌——东南沿海（上海、广西、福建、江苏、广东)，肺癌——京、沪、津、辽宁、吉林、河北等，宫颈癌——山西、内蒙、陕西、湖北、江西等，大肠癌——浙江和长江下游。

3. 分类：根据肿瘤的形态学和肿瘤对机体的影响及肿瘤的生物学行为，肿瘤可分为良性和恶性两大类。还有少数肿瘤生物行为上显示良性、恶性之间的类型，称为交界性或临界性肿瘤。良、恶性肿瘤的鉴别见幻灯表格。

4. 命名：各种肿瘤可以在“瘤”、“癌”或“肉瘤”之前冠以部位（器官)和／或组织（细胞)的名称，例如肺癌、肝癌、胃癌等。同一器官可能有不同的组织细胞肿瘤，如肺癌包括鳞状上皮癌、腺癌和未分化型癌。同一细胞类型，由于细胞分化程度不同，又分为高分化、中分化、低（未)分化。

40min

较重要)

（10min)

幻灯

基本内容

注解（进展、辅助

手段和时间分配)

二、病因

1. 环境因素

⑴化学因素：烷化剂、多环芳香烃类化合物、氨基偶氮类、亚硝胺；

⑵物理因素：电离辐射、紫外线、其他；

⑶生物因素：EB病毒与鼻咽癌、伯基特淋巴瘤、单纯疱疹病毒与宫颈癌、乙肝病毒与肝癌、C型RNA病毒与白血病；

⑷寄生虫：血吸虫与大肠癌、华枝睪吸虫与肝癌。

2. 机体因素：

⑴遗传：遗传倾向性、家族现象

⑵内分泌：雌激素催乳素和乳癌，雌激素和子宫内膜癌。生长激素刺激癌生长；

⑶免疫因素：先天或后天免疫缺陷者易患癌，如AIDS，丙球缺陷者易患白血病和淋巴造血系统肿瘤，移植者长期服用免疫抑制剂易患癌；

⑷其他：营养、微量元素、精神。

三、病理及分子事件

1. 恶性肿瘤的发生发展过程 一般致癌因素作用30~40年，经10年左右的癌前阶段恶变为原位癌。 原位癌历时3~5年，在促癌因素作用下发展成浸润癌。浸润癌的病程一般1年左右。如大肠癌：高度甲基化、APC基因和修复基因突变，及其随后

的形态上增生、腺瘤及癌变的分子表型，即癌基因抑癌基因突变，转移基因出现。

2.肿瘤细胞增殖周期CDK：细胞周期依赖性蛋白激酶G1期：DNA合成前期；S期：DNA合成期；G2期：分裂前期； M期：分裂期；G0:细胞增殖或静息后。

3.肿瘤细胞的分化 分为高分化、中分化、低（未)分化。组织化学的变化：(1)核酸增多；(2)酶的改变；(3)糖原减少。

（22min)

难点

（8min)

附图表

基本内容

注解（进展、辅助

手段和时间分配)

4.转移（Tumor Metastasis)

(1)转移途径 ①直接蔓延：胰头癌侵及胆总管等；②淋巴道转移：多数情况为区域淋巴结转移；③种植性转移：最多见的为胃癌种植到盆腔；④血道转移：如肝、肺、骨转移。

(2)转移机制：①CD44，整合素：改变细胞粘附性；②降解酶：形成瘤移动通道；③运动因子IGF-I，II：使肿瘤移动；④VEGF：促进转移灶形成。

5.肿瘤机体的免疫学特征：

(1)功能细胞有：固有细胞：MC，NK等和TNF；获得性细胞：T、B细胞。(2)宿主本身免疫缺陷，免疫抑制的相关治疗，缺乏免疫抗原提呈细胞是免疫效应功能匮乏的原因或免疫逃逸的基础。

本学时小结：

1.肿瘤是机体在各种始动与促进因素作用下产生的增生与异常分化所形成的新生物。新生物一旦形成不因病因消除而停止增生。它的生长不受正常机体生理调节，而是破坏正常组织与器官。

2.肿瘤的病因复杂，与内在及外界因素相关，环境与行为对肿瘤的发生发展有重要影响。

3.肿瘤分良恶性二大类。上皮组织来源的恶性肿瘤称为癌，间叶组织来源者称肉瘤。命名根据其组织及器官来源部位而冠以不同名称。

幻灯附图

（2min)

基本内容

注解（进展、辅助

手段和时间分配)

第二学时  肿瘤的临床表现、诊断方法

一、肿瘤的临床表现

肿瘤因其细胞成分、发生部位和发展程度有所不同，可呈现多种多样的临床表现。早期肿瘤很少有症状不明显，肿瘤发展后表现就比较显著。特定的功能或器官组织可有明显症状如嗜铬细胞瘤，胰岛素瘤，共同特点如下：

1.局部表现: ①肿块：为瘤细胞不断增殖所形成。②疼痛：为恶性肿瘤发展 后的常见症状之一；③溃疡：恶性肿瘤表面组织坏死所形成；④出血：来自溃疡或肿瘤破裂；⑤梗阻、⑥浸润和转移。

2.全身症状：大多数恶性肿瘤发展到相当程度都有全身性改变。①乏力或／和消瘦 ：原因可能是肿瘤生长较快而消耗较多能量，饮食减少，消化吸收不良，疼痛或精神因素妨碍休息。②发热： 与肿瘤组织坏死后的分解产物被吸收，或并发感染有并。或因肿瘤代谢率增高所致。③贫血：可能与肿瘤出血或造血功能障碍有关。④恶病质：为晚期肿瘤全身衰竭表现。

3.良性肿瘤与恶性肿瘤的临床特点及鉴别要点：

(1)良性肿瘤瘤休生长缓慢，从生长部位向四周呈膨胀性均匀生长，随着瘤体不断增大，可推开、挤压邻近组织器官。肿瘤四周有结缔组织增生形成包膜，因而与周围组织之间有明显界限。

(2)恶性肿瘤发展较快，呈浸润性生长，瘤细胞四周蔓延侵入周围组织的间隙、管道、空腔等处，并破坏邻近器官和／或组织。恶性肿瘤一般无包膜，与周围组织分界不清。固定、不能推动，表面高低不平，质脆，肿瘤中央可缺血、坏死、表面溃烂、出血。瘤体表面可呈菜花样。

40min

(15min)

重点之一

5

重点

附病例图

重点

较重要，另配图片

见幻灯

基本内容

注解（进展、辅助

手段和时间分配)

二、诊断

恶性肿瘤生长较快、发展迅速，造成组织器官的严重破坏，且有转移的特征，给人体带来极大的危害，是目前为害人们生命安全的常见疾病。作到“早期发现、早期诊断、早期治疗”对保障人民健康有着极其重要的意义。

1.病史 应注意年龄、病程、个人史及过去史，深入询问症状的时间、性质和变化程度，尤其中年以上患者更应警惕。

2.体格检查 包括肿瘤的部位、肿瘤的性状、区域淋巴结和转移灶的检查。

3. 实验室检查 ①常规化验：并非特异性检查，但可提供诊断线索。包括血、尿及粪便常规必须检查。②肿瘤标记物： 理化致癌物导致细胞癌变后的细胞产物病毒介导在正常细胞产生的表达特异的分子标记，体细胞或生殖细胞突变的表达产物。③肿瘤标记物的临床意义。④基因诊断：肿瘤的发生是由于细胞中基因改变积累的结果，包括：癌基因的激活、过度表达；抑癌基因的突变、丢失；微卫星不稳定，出现核苷酸异常的串联重复分布于基因组；错配修复基因突变，导致细胞遗传不稳定或致肿瘤易感性。

4. 影像学检查 包括：X线检查，电子计算机断层扫描（CT)，超声波检查、放射性核素扫描、磁共振（MRI)显像等。

5.内镜检查 凡属空腔脏器或位于某些体腔的肿瘤，大多可相应的内窥镜检查，可大大提高肿瘤诊断的准确性。

6. 病理形态学检查 ①细胞学检查：由于肿瘤细胞较正常细胞容易从原位脱落，故可用各种方法取得瘤细胞和组织颗粒，鉴定其性质。②活体组织检查：通过各种内窥镜活检钳取肿瘤组织；或施行手术切取；或用针穿刺吸取等方法，进行活体组织检查，是决定肿瘤诊断及病理类型准确性最高的方法。

25min

配图片

见幻灯

P207表16-1

重点之一

P208表16-2

基本内容

注解（进展、辅助

手段和时间分配)

本学时小结：

1.恶性肿瘤的早期多无症状，随着病情的进展可出现各种局部与全身的表现，体格检查在肿瘤的诊断中具有重要意义。

2.实验室检查、影象学检查、病理检查在肿瘤的诊断中起非常重要的作用。。

第三学时  肿瘤的分期、预防和治疗

一、肿瘤的TNM分期法

1. 国际抗癌协会对各种常见肿瘤（乳癌、喉癌、子宫癌、胃癌等)进行统一分期，便于设计治疗方案和评价疗效，以探讨治疗规律，能客观地比较各国肿瘤治疗结果。各种种瘤的TNM分类标准，均有各专业会议协定。

2. TNM概括表示肿瘤范围，即T（原发肿瘤)，N（区域淋巴结)，M（远处转移)。①根据肿瘤发展程度（大小或局部浸润深度)分为T1、T2、T3、T 4，原位癌为TIS，未见原发肿瘤为T0，无法判定为Tx。②根据临床检查所发现淋巴结播及范围为N0、N1、N2、N3，无法估计者为Nx。③无远处转移用M0表示，有远处转移为M1。

3.以乳腺癌分期为例讲解

二、预防

1. 三级预防即：病因学预防，早发现、早诊断、早治疗，提高生活质量、生存期。

2. 加强卫生宣传教育，普遍提高防癌意识。充分重视癌肿的早期信号。

3. 大力开展普查工作，提高早期肿瘤发现率。

4．改善生活质量、对症治疗，延长生存期。

40min

(8min)

另附乳腺癌分期

(12min)

（18min)

基本内容

注解（进展、辅助

手段和时间分配)

三、肿瘤的治疗

治疗肿瘤有手术、放射性、抗癌药。生物治疗及物理治疗等各种疗法，根据肿瘤性质、发展程度和全身状态而选择。目前普遍认为恶性肿瘤应以综合治疗效果最佳。

1.手术治疗

⑴根治性手术：适于早、中期癌肿。手术切除范围包括癌肿所在器官大部分或全部，并连同一部分周围组织或区域淋巴结的一次性整块切除。如乳癌根治术

⑵扩大根治术：如乳癌扩大根治术。

⑶姑息性手术：对较晚期的癌肿，病变广泛或有远处转移而不能根治切除者，采取旷置或肿瘤部分切除的手术，以达到缓解症状的目的。胃空肠吻合，大肠癌的结肠造口。

⑷激光切割或气化、超声、冷冻

2.抗癌药物疗法 主要适用于中、晚期癌。对绒毛膜上皮癌、急性淋巴细胞白血病、恶性淋巴瘤等效果较好；对其他恶性肿瘤，化疗可辅助手术或放疗。纤维肉瘤、脂肪肉瘤等化疗不敏感。

⑴药物分类：

抗癌药按其作用机理分为：

①细胞毒类，烷化剂类，如环磷酰胺、氮芥等

②抗代谢类：影响核酸合成，如氟尿嘧啶、甲氨喋呤等。

③抗生素类：放线菌素D，丝裂霉素、阿霉素、博菜霉素等。

④生物碱类：使细胞停留在有丝分裂中期，影响蛋白合成，如长春新碱、羟基喜树碱，鬼臼毒素类依托泊苷（VP-16)等。

⑤激素类，如性激素、甲状腺素，肾上腺皮质激素等。

其他：甲基苯肼，顺铂，抗癌锑。

抗癌药按其对细胞增殖周期的影响可分为：

①周期非特异性药物，即对增殖周期各阶段起作用药物，如氮芥类和抗生素类、环磷酰胺、阿霉素等。

 ②周期特异性药物，即仅增殖某阶段起作用药物，如甲氨喋呤对S期细胞有效，长春新碱对M期细胞有效。

⑵给药方式。

20min含小结

重点之一

乳腺癌分期为例讲解

重点之一

基本内容

注解（进展、辅助

手段和时间分配)

⑶化疗副反应 由于抗药物对正常细胞也有一定的损害，用药住院医师后可能出现各种不良反应，常见的有：①白细胞、血小板减少，如白细胞降至3．0× 109／ L、血小板降至80×109／L时须暂停治疗。②恶心、呕吐、腹泻、口腔溃医.学全在线疡等化道反应，可对症处理。③毛发脱落。④免疫功能降低，病人容易并发感染。⑤血尿 。

⑷分子靶向治疗。

3.放射疗法（简称放疗)

利用射线促使细胞DNA变化，染色体畸变或断裂，液体电离产生化学自由基，引起细胞或其子代失去活力，达到破裂或抑制肿瘤生长的目的。 分化程度低的细胞和分裂期的细胞对电离辐射比较敏感而容易失活，因此恶性肿瘤可用放射线治疗。

常用放射源有同位素X线治疗机和粒子加速器（产生高能电子束，中子束等。

4.生物治疗 通过调节机体内部防御功能达到遏制肿瘤生长的目的。肿瘤生物治疗的方法很多。主要：免疫治疗和基因治疗。

5.中医中药治疗 目前大多采用辨病与辩证相结合的方法。治则以清热解毒、软坚散结、利湿逐水、活血化瘀、扶正培本等，既可攻癌，又可扶正；既可缓解症状，又可减轻毒性作用等。

第三学时小结：

1)  肿瘤分期以临床和TNM分期，后者评介治疗效果判断预后

2)  三级预防即：病因学预防，早发现、早诊断、早治疗，提高生活质量、生存期。

3)  治疗肿瘤有手术、放射性、抗癌药。目前恶性肿瘤应以手术为主、综合治疗效果最佳。

基本内容

注解（进展、辅助

手段和时间分配)

第二节 常见体表肿瘤与肿块（第四学时)

1.皮肤乳头状瘤 系表皮乳头样结构的上皮增生所致，同时向表皮下乳头状伸延，易恶变为皮肤癌，如阴茎部位，易恶变为乳头状鳞状细胞癌。分乳头状疣和老年性色素疣（增高出血破溃则有癌变可能)

2 皮肤癌 常见为基底细胞癌与鳞状细胞癌，多见于头面部和下肢。前者浸润生长，放疗敏感，早期可手术；后者可浸润或淋巴转移，手术为主，可放疗，骨髓浸润时需截肢。

3.痣与黑色素瘤

皮内痣（少恶变)、交界痣（外伤或感染后易恶变)和混合痣（深色、痛痒为恶变可能，应及时完整切除)；黑色素瘤高度恶性，扩大切除加淋巴结清扫。

4．脂肪瘤 由分化好的脂肪组织构成。任何有脂肪组织的部位均可发生，多数位于皮下组织。为局限性肿块。好发于肩、背、臂、腹壁等部位。单发皮下脂肪瘤可行手术完整切除。多发性小脂肪瘤可不处理，可自行消失。

5.纤维瘤及纤维瘤样病变：

1)   纤维黄色瘤：真皮及皮下小于1cm，增大应怀疑肉瘤变

2)   隆起性皮纤维肉瘤：于真皮，表光，隆起，低恶，具假包膜，切后易复发，切除应彻底

3)   带状纤维瘤：腹壁，非真性瘤，无包膜，应整切。

6.  神经纤维瘤

1)  神经鞘瘤：体表：中央型：源于神经干中央其包膜为神经纤维，梭形，手术易切断神经，故应纵向切开，包膜内剥出。

2)  神经纤维瘤：可夹有脂肪毛细管等，常多发，对称。多无症状，可痛皮有咖啡斑，肿块如乳头悬垂，伴智力低下。另型呈橡皮肿，发于头顶或臀部，似帽或狮臀，瘤内纤维致密含血管窦，切除应从正常组织切入，创面大的需植皮。

7．血管瘤

⑴毛细血管瘤 由表浅的毛细血管扩张、纡曲而成（谷称“胎痣”)。

①多见于婴儿，一般生后即有，始为皮肤红点或小红斑，可迅速增大。全身各部位皮肤均可发生。瘤体呈鲜红或紫红色，大小不一，形态不规则，边界清楚，表面平坦或隆起，压之褪色，释手恢复原状。

②早期瘤体小可手术切除，或液氮冷冻。X线外照射、32磷敷贴，或激光治疗，可使毛细血管栓塞、瘤体萎缩。瘤体大范围广泛者可局部注射或强地松全身治疗，可能限制其扩大。

40min

附病例图片

幻灯

配幻灯图片

重点

配幻灯图片

基本内容

注解（进展、辅助

手段和时间分配)

⑵海绵状血管瘤：由内皮细胞增生构成血管延长扩张并汇集一处而成。

①多数生长于皮下组织内，也可在肌内、肌间内少数可在骨或内脏等部位。形态、质地酷似海绵，瘤体由扩张的静脉和血管窦构成，呈暗红或紫兰色，柔软，有压缩性和膨胀性。可并发出血、感染或溃烂。

②小的海绵状血管瘤可用硬化剂（5％鱼肝油酸钠或40％尿素)注射治疗，使其纤维化；或手术切除、冷冻治疗。

对瘤体较大的血管瘤实施手术切除时，术前必须充分估计病变范围，行X线血管造影。术中注意控制出血，尽量彻底切除瘤组织预防复发。对无法全部切除者，可配合注射、缝扎或放射治疗。

⑶ 蔓状血管瘤：由较粗的迂曲管构成，大多数如静脉，也可有动脉或动静脉瘘。常发生在皮下和肌肉内，也常侵入骨组织，范围较大、可甚至可超过一个肢体。应争取手术切除，术前应行血管造影检查，以估计手术范围及手术难度。

8.  囊性肿瘤及囊肿

（1)皮样囊肿：在胚胎发育中少量外胚叶组织遗留于皮肤、粘膜下或深部组织内所形成。囊肿好发于眉梢、颅骨缝等处。呈园形，柔软无痛。位于皮下层，位置较深者，不易推动。治疗宜手术切除。切除眼角部位的皮样囊肿时应注意有时囊肿与硬脑膜相连。如误伤硬脑膜则可形成脑脊液漏。

（2)皮脂腺囊肿：旧称“粉瘤”，并非真性肿瘤。因皮脂腺导管阻塞后内容物潴留所形成。为体表最常见的肿物之一，其表面开口见小黑点，内容物似豆渣，易感染，控制后切除。

（3)表皮样囊肿：外伤致表皮基底细胞进入皮下生长而成的囊肿。臀部、肘部或注射部位，手术切除。

（4)笕桥或滑液囊肿：非真性肿瘤，浅表滑囊慢性劳损诱致。见于手腕或关节处，坚硬。可加压击破或抽出囊液注入氢化可的松或切除。但易复发

第四学时小结见下页：

配幻灯图片

附幻灯图片

小 结

1.TNM分期是被大多数肿瘤采用的分期方法。

2.肿瘤的三级预防。

3.恶性肿瘤的治疗主要有手术、放射与抗癌药治疗三种手段，根据其不同的分期采取不同的治疗原则。目前普遍认为恶性肿瘤应以综合治疗效果最佳。

4.常见体表肿瘤应依据其部位、组织来源、性状，是否侵犯等综合因素采用不同的治疗。

复习思考题

或

作 业 题

1.什么是肿瘤，有哪些常见的病因？

2.恶性肿瘤常见的早期信号有哪些？

3.良性肿瘤与恶性肿瘤的病理和临床特点有哪些？

4.肿瘤有哪些常见的局部表现?

5.肿瘤的局部检查要注意哪些问题？

6.何谓肿瘤的一,二,三级预防,它们的目的是什么?

7.肿瘤的影象学与内镜检查常用的方法有哪些？

8.肿瘤的外科手术可分哪几类？

9.什么是肿瘤的根治性手术?

10.肿瘤综合治疗的概念。

11.常见体表良性肿瘤的治疗。

教 学 效 果

与 分 析

1.   总体效果较好，重点内容较突出，难点讲授清楚；

2.   授课中幻灯材料结合各种真实图像材料，内容充实，讲授生动，激发了学生学习的兴趣，课堂气氛活跃；

3.   学生对重点、难点掌握较好；

4.   时间分配基本合理，没有拖堂；

1.   教师熟悉授课内容，已多次试讲。