第二章 胸心外科疾病
第一节胸部损伤
目的要求
1.掌握胸部损伤的病理、生理和急救治疗原则。
2.掌握肋骨骨折、气胸、血胸、心脏损伤、心脏破裂和胸腹联合伤的临床表现、诊断方法、急救和治疗原则。
3.了解心脏损伤的临床表现和治疗原则。
4.了解胸腹联合伤的诊断和治疗原则。
知识要点
胸部损伤(chesttrauma, thoracic trauma)很常见。胸部是呼吸系统、循环系统等系 统的重要器官所在的部位,胸膜腔内负压的稳定对维持正常的呼吸和循环功能具有重要意义。胸壁骨憾的支撑与胸膜腔的密闭性是保持胸内正常负压的必要条件。 胸部损伤可以是单独损伤或为严重多发伤的一部分。轻度胸部损伤可造成胸壁软组织 挫伤,单纯肋骨骨折。重度胸部损伤伴有胸膜腔内器官损伤或大血管损伤,可导致气胸、血胸、心脏挫伤、裂伤进而产生心包腔内出血。胸部损伤的诊断主要靠临床表现,胸膜腔 或心包腔的诊断性穿刺,以及胸部X射线检查提供依据。胸腹联合伤指胸部损伤的同时 伤及腹部的连接部脏器的多发性损伤。早期诊断是救治胸腹联合伤取得成功的关键。胸腹联合伤主要依靠外伤史,症状和体征,胸膜腔或腹膜腔穿刺等加以确诊。胸部损伤的急救处理比较复杂,应分轻、重,缓、急,急者先治的原则。其处理包 括:①维持呼吸道通畅;②观察重要生命体征;③控制任何原因引起的外出血;④及时诊 断及处理同时存在的颅脑、脊柱或腹部损伤。
胸部损伤的伤情可能会继续发展,原来貌似伤情较轻者可能突然恶化,也可能使内脏 出血变得突出O若遇下列情况应及时进行剖胸探查:①胸膜腔内进行性出血;②心脏损 伤;③胸腹联合伤;④胸内存在较大或锐利异物;⑤广泛肺组织裂伤或支气管断裂。
一、肋骨骨折
在胸部损伤中,肋骨骨折(rib fracture)最常见。间接暴力和直接暴力均可引起肋骨骨折。第4~第7肋骨较长且固定,最易折断。肋骨骨折可为单根或多根肋骨同时骨折, 也可为同一根肋骨一处或多处骨折。多根多处肋骨骨折可导致伤处胸壁局部软化,出现反 常呼吸,严重者可发生呼吸和循环衰竭。
实习方法
带习教师指导学生病床前采集患者病史、检查体格,结合胸部X射线摄片检查结果 讨论、分析病情,做出诊断并拟定治疗方案。教师重点讲解多根多处肋骨骨折和反常呼吸 的病理生理特点。最后,带习教师结合临床对实习内容进行总结。
【采集病史】
问 诊
1.有无外胸部伤史,以及受伤经过。
3.咳嗽有无血痰。
4.过去有无慢性支气管炎病史。
查 体
1.受伤局部胸壁有时肿胀,压痛,胸廓挤压时可导致局部疼痛加重,可有骨摩擦感。
2.伤侧胸壁出现反常呼吸则为多根多处肋骨骨折。
3.伴有皮下肿胀、气胸、血胸并发症的患者可出现相应的体征。
辅助检查 胸部X射线摄片显示肋骨骨折断裂,其断端错位,但前胸肋软骨骨折不显示前述X 射线摄片征象。X射线摄片也可以判断有无气胸、血胸的存在。
【诊断要点】
1.有胸部外伤史。
2.胸部局部疼痛,且骨折处压痛明显,有时可扪到骨摩擦感,伤侧胸壁出现反常呼吸则为多根多处肋骨骨折。
3.胸部X射线摄片可显示肋骨骨折情况。
【治疗】
1.治疗原则肋骨骨折的治疗原则包括纠正循环和呼吸功能紊乱,恢复呼吸生理功 能,预防感染和并发症。
2.治疗方案
(1)闭合性单处肋骨骨折的治疗方案:治疗重点是止痛,固定胸壁,以及防治并发症。该方案包括:①口服止痛剂;②1%普鲁卡因溶液5 ml~10 ml行肋间神经阻滞或封 闭骨折处;③叠瓦式或多头胸带固定胸部。
(2)闭合性多根多处肋骨骨折的治疗方案:①保持呼吸道通畅;②必要时施行辅助呼吸;③局部处理胸壁反常呼吸,可采用包扎固定法、牵引固定法或内固定法。
(3)开放性肋骨骨折的治疗方案:①胸壁伤口彻底清创;②肋骨骨折内固定;③胸膜腔闭式引流术。
二、气胸
在胸部损伤中,气胸( pneumothorax)的发生率仅次于肋骨骨折,而肋骨骨折常伴有 气胸。另外,气管、支气管、肺组织、食管破裂等均可并发气胸。根据胸膜腔空气通道的情况,气胸可分为闭合性气胸(closed pneumothorax)、开放性气胸(open pneumothorax) 和张力性气胸(tensionpneumothorax)三类。
实习方法
带习教师指导学生病床前采集患者病史、检查体格,结合胸部X射线摄片检查结果 讨论、分析病情,做出诊断并拟定治疗方案。教师重点讲解气胸各类型的诊断和治疗方 法。最后,带习教师结合临床对实习内容进行总结。
【采集病史】
问 诊
1.胸外伤后有无胸痛、胸闷和呼吸困难症状。
2.胸外伤后有无咯血或血痰现象。
查 体
1.可见不同程度的呼吸困难,有无被迫体位和唇甲发钳症状。
2.胸痛和胸廓挤压试验呈阳性。
3.可见气管偏移至健侧,伤侧胸部饱满度及呼吸动度减弱,叩诊过度回响,听诊可 闻及呼吸音减弱或消失
辅助检查
胸部X射线检查可显示伤侧肺萎陷的程度,可见纵隔移向健侧,可明确是否合并血 胸。
【诊断要点】
1.有胸部外伤史。
2.伤后胸闷、气急,重者可有呼吸困难。
3.气管纵隔偏向健侧,伤侧胸部饱满及呼吸动度减弱,叩诊有过度回响,昕诊有呼吸音减弱或消失现象。
4.胸部闭合性损伤导致胸部皮下气肿时多有气胸,若皮下气肿广泛且呼吸困难,往往为张力性气胸.
5.胸壁有伤口,可闻空气迸出响声者,则为开放性气胸。
6.患者有咯血或血痰,提示有肺组织裂伤。
7.由胸膜腔穿刺抽出气体,即可确诊为气胸。气胸压力过高,胸膜腔穿刺后气胸压 力出现回升,则提示为张力性气胸。
8.胸部X射线检查可明确伤侧有无气胸和肺萎陷程度,若纵隔移向健侧,则可明确 气胸合并血胸。
【治疗】
气胸治疗的关键是恢复胸膜腔的正常负压,维持呼吸和循环功能的稳定。
1.闭合性气胸闭合性气胸的肺压缩在30%以下者,仅需观察而无需治疗,待积气自行吸收。闭合性气腔的肺压缩在30%以上者,需进行胸膜腔穿刺抽尽积气。
2.开放性气胸开放性气胸的胸壁有开放性伤口,应立即用敷料包扎伤口,然后积 极准备做清创缝合术,并做胸腔闭式引流术。
3.张力性气胸治疗张力性气胸应立即在胸膜腔插入穿刺针排气,降低胸内压力, 然后施行胸腔闭式引流术。
三、血胸
在胸部损伤中,血胸( hemothorax)可与肋骨骨折、气胸等同时存在。胸膜腔内出血的来源有以下三种情况。①心脏或大血管裂伤出血。心脏或大血管裂伤时,出血量多而 急,往往救治不及,可于短期内导致患者失血性休克甚至死亡。②肺组织裂伤出血。因肺组织裂伤出血时肺循环压力低,所以出血多可自行停止。③肋间血管或胸廓内血管破裂出 血。肋间血管或胸廓内血管破裂出血时动脉压力高,出血量大,常需手术止血。根据血胸 中出血量的多少,临床分为小量、中量和大量血胸。
胸膜腔内短期出血量大,则丢失血容量出现内出血征象,胸腔内血液积聚压力增高, 压迫肺致其萎陷,纵隔推向健侧,严重影响呼吸和循环功能。胸膜腔内积血若凝固,则形 成凝固性血胸,进一步发展形成机化性血胸,最后形成纤维胸。血胸易感染形成脓胸。以 上各类血胸的进一步发展都导致呼吸功能损害的加重O
实习方法
带习教师指导学生病床前采集患者病史、检查体格,结合胸部X射线摄片检查结果 讨论、分析病情,做出诊断并拟定治疗方案。最后,带习教师结合临床重点讲解进行性血 胸的诊断方法和剖胸探查的指征。
【采集病史】
问 诊
血胸的问诊主要询问引起外伤的原因,异物刺伤胸部的部位、深度,以及伤后呼吸困 难的程度等.
查 体
1.观察神智,观察面部、结膜、口唇的颜色。
2.检查胸部有无伤口及其具体部位、大小和深度。
3.测定心率和血压等生命体征。
4.叩诊和听诊比较两侧胸部的差别以及气管有无偏移。
辅助检查 血胸患者的胸部X射线摄片检查可显示血胸的范围,是否合并气胸、肋骨骨折、金属异物存留等。
【诊断要点】
1.有胸部外伤史。
2.出血量较多时,出现内出血和胸腔积液的症状和体征。患者面色苍白,出冷汗, 心率加快,血压下降,呼吸困难等。气管纵隔移向健侧,患侧叩诊呈浊音,呼吸音降低。 合并气胸时,患侧上部叩诊呈过度回响,而下部呈浊音。
3若胸壁伤口有气体迸出的响声和血液溅出,则为开放性血气胸。
4.闭合性胸部损伤,怀疑血胸,则做胸腔穿刺抽取积血即可确诊。
5.血胸患者出现高热、寒战、出汗、疲乏、白细胞计数升高,均提示血胸并发感染, 应按脓胸处理。
6.诊断血胸应查明出血是否停止,如果血胸患者内出血和胸腔积液的症状和体征加 重,则提示胸内有进行性出血,应做相应的检查证实。
7.胸部X射线摄片检查可显示伤侧胸膜腔有积液阴影,如合并气胸则显示液平面。
【治疗】
血胸的治疗原则是恢复胸膜腔内的负压、止血和防治休克。
1.非进行性血胸治疗 非进行性血胸仅肋脯角变钝或呈平脑顶,治疗措施是做胸腔 穿刺抽出积血,并于胸腔内注入抗生素。如果胸腔内积血多,则应早期做胸膜腔引流术。
2.进行性血胸治疗 发生进行性血胸时,应首先防治低血容量性休克,并及时开胸止血。如为不能修补的肺裂伤出血,则做肺切除术。
3.其他血胸治疗 凝固性血胸在出血停止后应尽早剖胸,清除积血和血凝块。机化性血胸应在伤情稳定后早期剖胸清除血块和剥除纤维组织。若血胸并发感染,则按脓胸处理。
四、心脏损伤
心脏损伤有心脏挫伤、心脏裂伤,室间隔破裂,瓣膜撕破,臆索断裂等。心脏损伤常常是致命的损伤,送经医院抢救的成功率仅为15% 0心脏损伤分闭合性和穿透性损伤,闭合性损伤中以心脏挫伤(cardiac contusion)多见。心脏挫伤可导致程度不同的心肌层出血坏死,属内科治疗范围。
心脏裂伤(cardiacrupture)多由钝器穿透胸壁而伤及心脏所致,以右心室破裂最为 常见。心脏裂伤的临床表现有失血性休克和急性心包填塞征。心脏破裂应立即施行手术抢救,即进行心包切开减压,修补心壁裂口O
实习方法
带习教师组织学生分析心脏挫伤、心脏裂伤的病历资料,对该病做出诊断并拟定治疗 方案。最后,带习教师讲授心脏挫伤、心脏裂伤的临床表现,诊断和治疗要点。
【采集病史】
问 诊
1.引起胸部外伤的原因,伤后的神智情况。
2.有无心前区疼痛、心悸、呼吸困难等症状。
查 体
1.观察神智,面部、结膜、口唇的颜色。
2.测定心率和血压等生命体征,检查是否有失血性休克和急性心包填塞的体征。
3.检查胸部有无伤口及其部位、大小和深度。
4.叩诊和听诊比较两侧胸部的差别以及气管有无偏移。
5.听诊可闻心音遥远,有心包摩擦音。
辅助检查
1.胸部X射线摄片检查可显示心脏形态及是否合并血胸、气胸、肋骨骨折、金属异物存留等。
2.心电图、二维超声心动图等检查结果可显示心脏结构和功能是否改变。 3.心肌酶学检查可测定磷酸肌酸激酶一同功酶(CPK - ME)、乳酸脱氢酶(LDHi 和LDH2)的水平。
4.血常规和生化检查。
【诊断要点】
1.主要了解受伤时间、部位、伤口出血情况等,受伤后有无休克、心脏骤停症状。
2.主要检查神智、血压、脉搏、呼吸等生命体征,胸部伤口及心律、心音等情况。
3.凡出现Beck三联征,即①静脉压升高,②心搏微弱,心音遥远,③动脉压降低, 则提示有急性心包填塞,应做心包腔穿刺明确诊断。
4.诊断不明确,而且病情又允许时可做胸部X射线摄片检查或胸部口、心电图、 超声心动图等检查加以确诊。
5.胸部闭合性损伤显示心电图ST段抬高,T波低平或倒置,甚至心律失常以及心肌酶水平升高,这些可确诊为心脏挫伤。
【治疗】
1.对心脏挫伤患者应让其卧床休息,密切观察其生命体征和心电图的变化情况。
2.对心脏裂伤患者应积极进行抗休克、补液、输血治疗。
3.怀疑为心脏裂伤心包填塞的患者应做心包腔穿刺,明确诊断和缓解急性心包填塞症状。
4.对心脏裂伤急性心包填塞的患者应立即剖胸手术抢救,切开心包清除积血,修补心脏裂口。
五、胸腹联合伤
胸腹联合伤(thoraco - abdominal injury)指致伤胸部损伤的暴力同时伤及下胸部、腹 内脏器和(或)致踊肌破裂。胸腹联合伤分为闭合性和开放性损伤。由于下胸部和上腹部 的位置邻近,且相互重叠,所以受伤后可造成踊肌及其上、下邻近脏器(心、肺、肝、 脾、肾等)的胸腹联合损伤。胸腹联合伤的临床表现不一致,一般病情危重。全面了解伤情,早期明确诊断是救治胸腹联合伤取得成功的关键。在抗休克等治疗的前提下,应根据伤情尽早施行剖胸或剖腹手术。
实习方法
带习教师指导学生病床前采集患者病史、检查体格,结合胸部X射线摄片、胸部CT 等检查结果讨论、分析病情,做出诊断并拟定治疗方案。最后,带习教师结合临床对实习 内容进行总结。
【采集病史】
问 诊
询问引起外伤的原因,伤后有无昏迷及大小便失禁现象,以及治疗情况。 查体
1.观察神智,面部、结膜、口唇的颜色。
2.测定心率和血压等生命体征。
3.全面检查全身情况,着重检查胸腹结合部有无伤口及伤口的具体部位、大小和深 度。
4.叩诊和听诊比较两侧胸部的差别以及气管有无偏移。尤其应注意中、上胸部有无肠鸣音。
5.检查有无腹部阳性体征。
辅助检查
胸、腹部X射线摄片检查明确胸部伤情,显示腹部有无游离气体和确定异物的位置。 必要时应做食管胃肠锁餐检查。
【诊断要点】
应根据外伤史、症状、体征、辅助检查等全面了解伤情,在综合分析的基础上迅速做 出是否为胸部联合伤的诊断。
1.重点了解外伤史,包括受伤时的姿势,致伤原因、致伤时间和地点。
2.检查生命体征,胸部、腹部的症状和体征以及体表伤口所在位置,伤道走行0
3. X射线摄片检查可明确胸部伤情,可显示腹部有无游离气体和确定异物的位置。
4.实施胸膜腔、腹膜腔穿刺及心包穿刺。
5.诊断不明,在病情允许的情况下,可做B超检查,内镜检查等。
【治疗】
1.尽快纠正急性呼吸、循环功能紊乱。
2.若出现休克应尽快补液和输血,改善酸中毒和纠正水、电解质失衡。
3.进行剖胸或剖腹探查术。凡有剖胸、剖腹手术适应证者均应尽早施行针对性手术。
思考题
1.胸外伤引起哪些重要的病理生理变化?
2.胸外伤的早期治疗原则有哪些?
3.肋骨骨折的治疗原则是什么?
4.外伤性气胸怎样分类?
5.外伤性气胸的治疗原则是什么?
6.简述开放性气胸的病理生理特征。
7.外伤性血胸的诊断要点有哪些?
8.外伤性血胸的治疗要点是什么?
9.如何诊断心脏裂伤?
10.如何诊断胸腹联合伤?
第二节 脓胸
目的要求
1.熟悉掌握脓胸的病因和诊断方法。
2.了解脓胸各阶段的治疗原则以及手术方式。
知识要点
脓胸医.学全在线(empyema)是多种原因和途径造成的胸膜腔化脓性感染,常为继发性感染。脓 胸按病理发展过程分为急性脓胸和慢性脓胸两种类型;按致病菌分为化脓性脓胸、结核性脓胸和特异病原性脓胸三种类型;按病变范围分为全脓胸和局限性脓胸两种类型。脓胸的 致病菌多来自肺内感染,少数来自胸内和纵隔内其他脏器或身体其他部位病灶,直接或经 淋巴侵入胸膜引起感染化脓。引起脓胸的致病菌有葡萄球菌、链球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、真菌、厌氧杆菌等。
脓的常见病因有以下几种。
1.继发于肺部感染即肺部化脓性感染累及胸膜,如肺炎、支气管肺炎、肺脓肿。
2.血源性感染。血源性感染由败血症和脓毒血症的致病菌经血循环到达胸膜所致。
3.胸部开放性损伤或胸部手术污染。
4.胸膜腔邻近器官感染,如踊下脓肿、肝脓肿、化脓性心包炎、纵隔脓肿,其致病 菌均可经淋巴途径或直接侵入胸膜腔。
脓胸的病理改变虽有不同阶段之分,但无明确的时间界限,临床表现也不一致。因此,诊断脓胸,应综合判断其不同阶段,这样才有利于确定治疗方案。急性脓胸因未及时处理或处理不当,或原发病灶未得到及时控制,或特殊病原菌存在等都可能形成慢性脓胸。
一、急性脓胸
实习方法
带习教师指导学生病床前采集患者病史、检查体格,结合胸部X射线摄片、CT等检查结果,讨论、分析病情,做出诊断并拟定治疗方案。最后,带习教师结合临床讲解胸腔引流的应用原理和适应证。
【采集病史】
问 诊
1.有无肺部感染史。
2.有无胸部外伤史或胸内手术史。
3.有无败血症或脓毒血症病史。
4.胸部邻近器官有无化脓性病灶。
5.有无高烧、胸痛、食欲不振以及呼吸困难等现象。
查 体
1.可见急性病容,即呼吸急促,不能平卧,脉搏快,体温升高。
2.气管偏向健侧,患侧呼吸运动减弱,胸廓肋间隙饱满,语颤减弱。患侧叩诊呈浊音,听诊可闻及呼吸音减弱或消失,心浊音界偏向健侧。
辅助检查
1.实验室检查白细胞计数升高,中性粒细胞比例升高。
2.胸部X射线摄片检查胸部X射线摄片检查显示患侧有积液/液气的情况,以及肺受压和纵隔向健侧移位的情况。
3.胸部CT检查胸部口检查可补充胸部X射线摄片检查的不足,对局限性脓胸 的鉴别、纵隔脓肿或脑下脓肿的诊断有重要意义。
4.胸腔穿刺检查胸腔穿刺抽取浓浓化验可找到脓球并做细菌培养和药敏试验。
【诊断要点】
有原发感染的病灶、急性炎症和呼吸困难症状,再结合胸部X射线摄片检查和胸腔穿刺细胞病理学检查即可确诊急性脓胸.
1.症状出现急性病容,有发烧、咳嗽、咳痰、胸痛、胸闷、呼吸急促、食欲不振、 全身乏力、脉搏增快等症状。
2.局部体征体检患侧胸壁可见呼吸运动减弱,肋间隙饱满,语颤减弱,患侧叩呈浊音,听诊可闻及呼吸音减弱或消失。气管、纵隔均偏向对侧。
3. X射线摄片检查X射线摄片检查,胸腔若有少量(100ml~300 ml)积脓,则可 见肋膈角模糊;若有中等量积脓(300 ml~ 1 000 ml),则显示外高而内低的弧形致密阴 影;若为全胶胸,则显示肺全部萎缩及大片阴影,肺受压萎缩和纵隔移向健侧;若显示大 的液气平面,则提示多伴有支气管胸膜瘘。局限性脓胸可分隔位于肺与胸壁之间,肺叶间,脑上或纵隔处。
4.胸膜腔穿刺根据胸膜腔穿刺抽得的脓液,即可确诊是否为急性脓胸。以脓液做 脓培养和药敏试验,有助于选择治疗用抗生素。
【治疗】
1.急性脓胸的治疗原则为抗感染,排除脓液,控制原发感染,全身支持治疗。急性脓胸治疗的重点是彻底排净脓液,消灭脓腔,使肺早日复张。
2.治疗方法
(1)及早反复进行胸腔穿刺抽出脓液,并向脓腔内注入抗生素控制感染。
(2)尽早施行胸膜腔闭式引流术。
二、慢性脓胸
急性脓胸未能得到及时、有效地治疗,或原发病因未得到有效控制,或有特异性感 染、异物存留胸内造成脏层、壁层胸膜纤维性增厚,致使肺不能膨胀,脓腔得不到消灭, 急性脓胸便逐渐发展为慢性脓胸。
实习方法
带习教师指导学生在病床前采集患者病史、检查体格,结合胸部X射线摄片、口等 检查结果讨论、分析病情,做出诊断并拟定治疗方案。最后,带习教师结合临床重点讲授 慢性脓胸的治疗原则。
【采集病史】
问 诊
1.有无急性脓胸病史以及治疗经过。
2.胸腔引流管引流情况(引流性质和引流量)。
3.有无长期低热、消瘦、食欲减退、贫血、低蛋白血症以及营养不良等慢性全身中毒症状。
4.有无呛咳、咳脓液样痰现象。
5.胸壁有无脓肿或窦道。
查 体
1.可见患侧胸壁塌陷,肋间隙变窄,呼吸运动减弱或消失,叩诊呈实音,听诊可闻 及呼吸音降低或消失,气管、纵隔向患侧移位。
2.胶胸溃破可在胸壁上见到脓肿或窦道。
3.做过引流者,胸壁可见引流伤口燎痕或瘘管,或仍带有胸腔引流管。
辅助检查
1.胸部X射线摄片检查显示胸壁塌陷,肋骨聚拢,肋间隙变窄,气管、纵隔向患侧移位,脊柱向健侧侧突。
2.脓腔造影或瘘管造影检查可明确脓腔的范围和部位。
【诊断要点】
1.有急性脓胸的病史。是否得到及时有效的治疗或虽经治疗但未痊愈。
2.分析形成慢性脓胸的原因,寻找原发感染病灶,了解脓腔和肺部的情况。
3.疑有支气管胸膜瘦者,经胸壁窦口或欣腔注入亚甲兰液证实。
4.根据病史,结合体格检查和X射线检查,可确诊慢性脓胸。
【治疗】
治疗原则:①改善全身情况,消除中毒症状和营养不良;②查清致病原因和消灭脓腔;③尽可能使受压肺组织复张,恢复肺功能。
1.手术前检查和准备
(1)复习1月内的X射线摄片检查报告,了解脓腔、肺部以及邻近病变组织的情况。
(2)对痰液和胸腔穿刺抽出的旅液做细菌培养和药敏试验,做结核分枝杆菌涂片培养及动物接种试验。
(3)治疗原发感染病灶,尤其是特异性病原菌感染。
(4)改善全身情况,增加营养,必要时少量多次输血增强患者抵抗力O。
(5)检查心、肾、肝、肺功能。
2.手术方法
(1)改进引流手术:该手术适用于引流不畅患者。引流通畅既可减轻中毒症状,又可使脓腔逐渐缩小,部分患者还可获得痊愈。
(2)胸膜纤维板剥除术:该手术适用于病期不长,脓腔纤维板粘连不紧,以及肺和支 气管没有病变的患者。胸膜纤维板剥除术的关键是剥除脓腔纤维板,使肺得以复张,消灭 脓腔,改善肺功能和胸廓呼吸运动功能。
(3)胸廓成形术:该手术适用于病期长,肺组织无活动性病变,但肺纤维化不能扩张 而腋腔又较局限的患者。手术切除相应脓腔上的肋骨,同时切除增厚的壁层胸膜纤维板, 使胸壁软化内陷与脏层纤维板贴着愈合,达到消灭脓腔的目的。
(4)胸膜肺切除术:胸膜肺切除术是将纤维板剥除术和病肺切除术相结合一次完成。 该手术适合于慢性脓胸合并肺内有不可恢复病变的患者。该手术大,创伤重,手术死亡率 高,并发症多,应严格掌握适应证。
思考题
1.急性脓胸的诊断和治疗要点各是什么?
2.怎样防治急性脓胸转变成慢性脓胸?
3.怎样正确治疗慢性脓胸?
第三节 胸壁疾病
目的要求
1.了解肋软骨炎的临床表现和治疗方法。
2.熟悉漏斗胸的临床表现和治疗原则。
3.掌握胸壁结核的临床表现和治疗原则。
4.了解胸壁肿瘤的诊断和治疗原则。
知识要点
胸壁疾病包括先天性胸廓畸形(如漏斗胸、鸡胸)、胸壁组织(肋骨、胸骨、软组织)
的特异性感染(常见的为结核)和非特异性感染(常见的为肋软骨炎)、胸壁肿瘤。
先天性胸廓畸形是胸壁的外形结构发生改变形成的种种畸形,多数无功能障碍,一般 不需要手术治疗。中、重度漏斗胸应手术矫正以改善肺功能和解除其对心脏的压迫。鸡胸畸形可造成患者精神负担,也应手术矫正畸形。
胸壁结核主要表现为结核性寒性脓肿、慢性胸壁窦道是全身结核的一部分,治疗时应 在抗结核治疗的基础上进行手术治疗。应将胸壁结核与化脓性肋骨骨髓炎和化脓性胸壁胶 肿等相区别。
胸壁肿瘤常发生于胸壁的软组织和骨路(肋骨、胸骨、锁骨、肩1甲骨)。胸壁肿瘤有原发性和继发性之分。原发性胸壁肿瘤又有良性和恶性两种,继发性胸壁肿瘤是身体其他 部位恶性肿瘤的转移病灶。胸壁肿瘤也包括胸壁的血管瘤。原发性胸壁肿瘤应采取手术治疗,完整地切除肿瘤。恶性胸壁肿瘤应根据病理诊断结果,手术后酌情选择放疗,化疗或 免疫治疗进行辅助治疗。
一、非特异性肋软骨炎
非特异性肋软骨炎(Tietze病)临床上简称肋软骨炎,是一种非化脓性肋软骨肿大, 女性多见,好发于第2~第4肋软骨,双侧少见。本病病因不明,局部肋软骨肿大、疼痛,反复发作,经各种治疗效果不好,可做手术切除。
实习方法
带习教师指导学生在病床前采集患者病史、检查体格,结合胸部X射线摄片、CT等检查结果讨论、分析病情,做出诊断并拟定治疗方案。最后,带习教师结合临床重点讲授肋软骨炎与肋骨肿瘤的鉴别诊断方法。
【采集病史】
问 诊
1.疼痛的起始时间,有无加重的趋势。
2.做过何种检查及治疗,有无效果。
查 体
1.可见胸廓不对称,局部胸壁隆起局部肋软骨肿大隆起,皮肤正常。
2.局部有压痛,牵扯或体位改变时加重。
辅助检查
胸部X射线摄片肋软骨不显影,可与胸内病变、肋骨结核、骨髓炎相区别。胸部CT 对进一步确诊有帮助。
【诊断要点】
结合病史做常规体格检查和胸部X射线摄片和CT检查。
【治疗】
1.对症治疗,对局部进行封闭治疗。
2.反复应用各种治疗方法无效且症状较重者,或不能排除肿瘤的患者,则手术切除肿大肋软骨。
二、漏斗胸
漏斗胸(funnelchest)指胸骨、肋软骨及一部分肋骨的发育异常,向内向后凹陷,胸骨体剑突交界处凹陷最深,胸廓畸形呈漏斗状。若此畸形进行性加重,则会对心脏和肺产生压迫。本病病因尚不清楚,有家族史或伴有先天性心脏病者居多。应将本病与鸡胸相区 别,鸡胸的特征是胸骨向前突起。中、重度漏斗胸畸形患者,应在3~4岁以后手术矫正 胸廓畸形,以解除胸廓畸形对心脏的压迫和改善肺功能。
实习方法
带习教师指导学生在病床前采集患者病史、检查体格,结合胸部X射线摄片检查结 果讨论、分析病情,做出诊断并拟定治疗方案。最后,带习教师结合临床重点讲授漏斗胸 的治疗原则。
【采集病史】
问 诊
1.胸壁畸形出现的年龄及进展情况。
2.有无活动后明显气促和呼吸困难、心力衰竭等症状和上呼吸道经常感染的病史。
查 体
1.常见体形消瘦,不好动。
2.胸廓畸形呈漏斗状常伴有轻度驼背和腹部隆起。
3.可见心脏多向左侧移位,部分患者可有收缩期杂音、心律不齐或先天性心脏病的 体征。
辅助检查
1.心脏X射线摄片和CT检查可见下段胸骨向内向后凹陷,心脏向左侧移位与脊柱 间的距离缩短。
2.心电图和超声心动图检查可进一步了解患者的心脏情况。
【诊断要点】
根据胸廓畸形呈漏斗状和心肺受压的情况,体格检查和X射线摄片检查结果,不难做出是否为漏斗胸的诊断。
【治疗】
1.中、重度漏斗胸畸形,应在3~4岁以后手术矫正胸廓畸形。
2.漏斗胸的手术方法有胸肋抬举术和胸骨翻转术(无蒂胸骨翻转术和带血管胸骨翻转术)。
三、胸壁结核
胸壁结核(tuberculosisof chest wall)多继发于肺结核或胸膜结核,病菌经淋巴系统、血循环系统或直接累及胸壁淋巴结及胸壁各层组织,引起肋骨、胸骨、胸壁软组织结核病 变。胸壁结核可表现为结核性寒性脓肿或慢性胸壁窦道。多数患者在患部有软块,软块不 痛、不红、不热,应将胸壁结核与化欣性肋骨、胸骨骨髓炎及胸壁放线菌病相区别。胸壁结核的手术治疗原则是术前、术后抗结核药物治疗,彻底切除病变组织。 实习方法
带习教师指导学生在病床前采集患者病史、检查体格,结合胸部X射线摄片和CT等检查结果讨论、分析病情,做出诊断并拟定治疗方案。最后,带习教师结合临床重点讲授胸壁结核的临床表现和治疗原则。
【采集病史】
问 诊
1.有无肺结核病史,以及治疗情况。
2.有无疲乏、盗汗、低热、食欲减退的症状。
3.胸壁肿块出现的时间,有无疼痛感。
4.发现胸壁肿块穿破的时间,是何种分泌物。
查 体
1.检查胸壁肿块的范围,肿块表面皮肤是否正常,局部是否红、热、痛等。
2.胸壁窦道引流性质,量多少。
辅助检查
1. X射线胸片,CT片可发现胸壁、肺、胸膜或肋骨、胸骨的结核病变。
2.窦道造影检查可显示窦管大致深度、范围。
3.瘘管或溃疡组织取活检,明确诊断。
【诊断要点】
1.根据病史,体格检查及胸部X射线片、口结果明确诊断。
2.胸壁肿块局部从不红、不热、无痛转变为红、热、痛明显的症状时,应考虑继发混合感染。
3.有脓胸病史的胸壁结核,应与外穿性脓胸相区别。
4. 脓液细菌培养呈阴性,且浓液呈干酷状。
【治疗】
胸壁结核是全身结核的一部分,因此应用抗全身结核的治疗原则处理。手术治疗应在 结核处于不活动进展播散期彻底切除病变组织,清除所有窦道,充填残腔,开放引流管和加压包扎伤口。胸壁结核混合感染时,应切开引流,待感染控制后再按上述方法治疗。
四、胸壁肿瘤
胸壁肿瘤(tumor of chest wall)指发生在胸壁深部软组织或骨略(肋骨、胸骨、锁 骨、肩1甲骨)的肿瘤。胸壁肿瘤可分为原发性胸壁肿瘤和继发性(转移性)胸壁肿瘤两种。原发性胸壁肿瘤又分为良性和恶性两种。胸壁深部骨憾的良性肿瘤有骨纤维瘤、骨瘤、软骨瘤、肋软骨瘤等。胸壁深部骨憾的恶性肿瘤多为各种肉瘤。胸壁深部软组织的良 性肿瘤有神经类肿瘤、脂肪瘤、纤维瘤、血管瘤以及各类肉瘤等。继发性胸壁肿瘤均为恶性,以肋骨最多见。对胸壁恶性肿瘤应进行综合治疗。
实习方法
带习教师指导学生在病床前采集患者病史、检查体格,结合胸部X射线摄片和口等 检查结果讨论、分析病情,做出诊断并拟定治疗方案。最后,带习教师结合临床重点讲授 胸壁结核的临床表现和治疗原则。
【采集病史】
问 诊
1.胸壁肿块发现的时间,近期是否迅速增大。
2.胸壁肿块是否疼痛以及疼痛的性质。
3.既往有无肿瘤病史,以及诊治情况。
查 休
1.检查胸壁肿块的范围,皮肤是否正常,局部是否红、热、痛等情况。
2.检查胸部两肺呼吸音是否对称。
3.检查腑窝和锁骨上淋巴结是否肿大。
辅助检查
1. X射线胸片和CT可显示胸壁、肺、胸膜或肋骨、胸骨的病变情况。
2.肿瘤组织穿刺细胞学检查。
【诊断要点】
1.注意胸壁肿块出现的时间,有无化脓性炎症的特征,有无疼痛以及疼痛的程度。
2.过去有无其他疾病。
3.体格检查应注意肿瘤对周围组织和器官有无压迫性体征,肿瘤本身有无继发性感染。
4.胸部X射线片及CT结果可显示肿瘤与胸内的关系,以及肿瘤大小及侵蚀范围。
5.取肿瘤活组织做病理检查可明确肿瘤的性质。
6.应与胸壁结核,肋软骨炎,胸骨、肋骨骨髓炎等相区别。
【治疗】
1.治疗原则胸壁恶性肿瘤应采取综合治疗原则。胸壁肿瘤无论良性、恶性均应完整地手术切除。
2.手术方法
(1)切除范围:良性肿瘤应切除包括胸壁浅肌层、上下肋间肌,切除病变肋骨两端超 过病变3 cm以上范围。恶性肿瘤做广泛胸壁大块切除,切除超过肿瘤边缘5cm以上的肌层、骨骼、肋间组织、壁层胸膜和局部淋巴结或侵蚀肺。
(2)胸壁重建:以邻近组织或用有机玻璃完全封闭胸壁达到重建胸膛的目的。
思考题
1.胸壁结核的病理特点是什么?
2.胸壁肿瘤的诊断和治疗原则各是什么?
第四节 肺部疾病
目的要求
1.了解常见肺部疾病的诊断方法和外科治疗的适应证。
2.熟悉肺癌的病因、病理、临床表现及预防和治疗原则。
3.了解肺癌早期诊断的方法及其重要意义。
4.掌握支气管扩张症的临床表现,诊断和治疗原则。
5.了解支气管扩张症的手术适应证。
一、肺结核的外科治疗
外科治疗肺结核(pulmonary tuberculosis)仅是肺结核综合疗法的一个组成部分,手术前、后必须应用有效的抗结核药物配合治疗。手术切除病肺的首要条件是结核经内科治疗病情已经稳定,不再处于活动进展播散期。掌握手术治疗的适应证,对肺结核不可逆恢复的病变和并发症,采用手术方法切除病灶和用萎陷疗法促进愈合。
实习方法
带习教师指导学生在病床前采集患者病史、检查体格,结合胸部X射线摄片和CT等检查结果讨论、分析病情,做出诊断和拟定治疗方案。最后,带习教师结合临床重点讲授肺结核的手术适应证和治疗原则。
【采集病史】
问 诊
1.了解有无肺结核接触史,是否用药或手术治疗过。
2.有无全身不适、乏力,食欲减退和体重减轻等症状。
3.有无长期低热,特别是午后低热,夜间潮热、盗汗的病史。
4.有无咳嗽、咳痰,及其性质,是否伴有咯血,咯血量及次数,有无胸痛、胸闷、 气促等症状。
查 休
1.可见精神状态萎靡不振、两颊潮红。
2.检查颈部、锁骨上及腋下有无肿大淋巴结,是否成串珠状,以及淋巴结的质地和 活动度。
3.检查呼吸是否急促,气管有无偏位,胸部是否对称,肋间隙是否等宽,两肺呼吸音是否一致,有无湿锣音等。
辅助检查
1.胸部X射线摄片检查和胸部CT可明确肺结核的影像学改变。
2.反复痰液化验和细胞学检查。
3.肺功能和心功能检查。
【诊断要点】
1.综合病史和体检情况明确诊断。
2. X射线摄片检查从手术前1个月之内的胸片了解肺结核病变的类型,为手术提 供重要依据,必要时做胸部口。
3.化验血常规检查,血沉检查,反复痰菌化验寻找耐酸杆菌,必要时做结核分枝杆菌培养或动物接种实验。
4.有无其他结核灶,尤其是胸壁、肾、骨关节。
5.疑有支气管病变或难以与肺癌区别时,除做痰细胞学检查外,应做纤维支气管镜检查。
6.有反复咯血症状的应与支气管扩张症相区别,应做支气管造影检查加以确诊。
【治疗】
1.治疗原则不可逆性且处于静止的肺结核病变,应进行手术治疗,同时应辅以药物抗结核巩固治疗。
2.综合治疗综合治疗包括正规的手术前、后抗结核药物有效地配合治疗。积极改善患者全身情况,加强营养和休息,增强患者的抵抗力,为手术根治创造有利条件。
3.手术时机的选择和术前准备做好这些准备,可以减少和防止手术并发症的发生。
(1)有活动性结核病灶时,应继续用药物抗结核治疗6个月,待病灶稳定6~8个月 以后再考虑手术治疗O
(2)做肺功能检查。
(3)控制气管、支气管的继发性炎症。
(4)积极改善全身情况。
4.手术治疗手术方法选择的原则要求能保证疗效,并尽量保留健康肺组织。
(1)各类肺切除术的适应证:①肺结核空洞,且痰菌呈阳性;②肺结核球的直径大于 2 cm,不能排除肺癌或痰菌试验呈阳性;③毁损肺即肺组织被广泛破坏,肺功能基本丧 失,痰菌试验呈阳性;④结核性支气管狭窄或扩张,反复咯血、痰菌试验呈阳性或肺不 张;⑤反复或持续咯血,药物不能控制病肺出血。
病肺切除的范围应根据肺病变情况、纤支镜检查结果及肺功能的测定结果而定。位于肺表面的结核球可行肺模形切除;病变局限于一叶肺内时,可行肺叶切除;毁损肺时,多 数情况应做全肺切除。若肺段切除时并发症多,则应慎重掌握。
(2)胸廓成形术:胸廓成形术是一种萎陷疗法,现已少用。该手术的方法是切除病肺 相对应的部分肋骨,使胸壁内陷,病肺受压缩而萎陷,以此促进空洞闭合和病变痊愈。胸 廓成形术的适应证包括:①上叶空洞,患者一般情况差,不能耐受肺切除术;②肺结核合并脓胸或支气管胸膜瘦,不能耐受肺切除术;③一侧肺广泛结核病变,痰菌试验呈阳性,患者一般情况差,不能耐受全肺切除术;④上叶空洞,且中、下叶有结核病灶,不能耐受 全肺切除术O
肺结核外科治疗应高度重视和防治支气管胸膜瘦、脓胸及结核播散等并发症的发生。
二、支气管扩张症的外科治疗
支气管扩张症( bronchiectasis)是由于支气管及其周围肺组织反复感染导致支气管阻 塞,造成不可逆性支气管扩张病变。支气管扩张,多发生在支气管的下叶或下叶和中叶或 其舌段。支气管扩张局限于上叶者,多为结核性。极少数支气管扩张是先天性发育不良所致,其特点是病变散在肺的各处。支气管扩张症的主要症状有:咳嗽、咳痰、咯血、肺部感染及全身慢性感染和中毒症状,其病程较长。支气管扩张症多见于青少年。支气管扩张 症在病理形态上分柱状、囊状和混合型三类。抗感染治疗可使支气管和肺部炎症改善,但 不能使支气管扩张的病理改变逆转。因此,切除病肺组织是治疗中度以上支气管扩张症的有效方法。
实习方法
带习教师指导学生在病床前采集患者病史、检查体格,结合胸部X射线摄片和CT等检查结果讨论、分析病情,做出诊断和拟定治疗方案。最后,带习教师结合临床重点讲授支气管扩张症的临床表现和治疗原则。
【采集病史】
问 诊
1.幼年期是否患过麻彦、百日咳或支气管肺炎,以后是否经常发生呼吸道感染,是 否反复咯血,血量多少。
2.肺部感染发生的开始时间,有无反复慢性咳嗽、咳痰及反复咯血病史。
3.清晨体位改变时是否剧烈咳嗽伴咯大量脓痰,咯痰后可缓解胸闷症状。
查 体
1.可见咳嗽且伴有发热、气急、呼吸困难和紫钳症状。有样状指及全身中毒症状。可见痰液静置后分三层(上层为唾液泡沫、中层为秸性液体、下层为脓性及坏死组织), 检查时应记录痰质量,观察痰液性质。
2.胸部听诊可闻湿锣音及哮鸣音。检查当流咳出较多脓痰后,肺部锣音是否改变或 消失,是否继发肺气肿,肺心病。
辅助检查
1.胸部X射线摄片和支气管造影或口检查可明确支气管扩张病变的部位、范围和性状。
2.肺功能、心功能检查。
3.特殊情况应做纤维支气管镜检查。
4.痰液培养和药敏试验。
【诊断要点】
1.综合病史和体格检查结果。
2.注意痰液性状,并送细胞培养和结核分枝杆菌检查,记录每日咳痰质量。
3.胸部X射线摄片检查及CT检查显示肺下野纹理增粗、紊乱或有囊状改变。支气 管腆油造影是支气管扩张症主要的诊断方法,能了解病变部位、范围和性状。
4.纤维支气管镜检查的适用范围
(1)不能排除肺癌者。
(2)两侧支气管扩张者,应明确痰液或血痰的来源。
(3)短期内反复咯血不止,需施行抢救性肺切除术者,也应确定出血来源,作为手术定位的依据。
(4)怀疑有异物吸入者。
【治疗】
1.治疗原则 支气管扩张症的治疗包括内科综合治疗,中医、中药治疗和外科手术治疗。
2.术前准备
(1)术前常规检查。
(2)用痰培养和药敏试验筛选有效的抗生素控制感染。改变体位引流拍痰,控制痰量,术前痰量应控制在50ml/d以下。
(3)拍支气管造影片或做胸部口。
(4)心功能检查。
(5)肺功能检查。
(6)改善全身状况。
3.手术治疗
(1)手术适应证:根据病变部位、范围和程度以及患者全身及心肺功能的情况,选择 手术方式。常用的手术有肺段、肺叶和全肺切除术。双侧支气管扩张症患者,视全身情况一期或分期做双侧手术。急诊手术限于大咯血患者。内科治疗无效,如出血部位明确,可切除出血的病肺以挽救生命。
(2)手术禁忌证:①一般情况差,心、肺、肝、肾功能差,不能耐受手术者;②病变广泛,切除病肺后可严重影响呼吸功能者;③合并肺气肿、哮喘或肺心病者。
(3)术后处理:①观察血压,脉搏,呼吸等生命体征;②输氧鼓励并协助患者咳嗽排痰,改变体位拍痰,做超声雾化法痰,用法痰药及抗生素法痰和抗感染;③保持胸腔引流 通畅,尽早消除胸内残腔。
三、肺大疱
肺大疱(pulmonarybulla)的发病率近年来逐渐增加,临床上常与肺气肿并存。肺大 痕为单个也可为多个,多位于肺尖部及肺上叶边缘。大的肺大疱可压迫肺组织,影响气体 交换。凡使肺内压力增高的因素,都可能导致肺大痕破裂形成自发性气胸。气胸并有胸内粘连条索带撕断的,可引起出血,造成血气胸。
胸部X射线片或CT能显示肺大痕的范围和部位。外科手术是治疗肺大疱的最好方法。凡肺大疱有临床症状者、反复并发自发性气胸者或肺部感染者均应进行手术治疗。
实习方法
带习教师指导学生在病床前采集患者病史、检查体格,结合胸部X射线摄片和口等 检查结果讨论、分析病情,做出诊断和拟定治疗方案。最后,带习教师结合临床重点讲授 肺大疱并发自发性气胸的临床表现和治疗方法。
【采集病史】
问 诊
1.咳嗽、气急、胸闷、胸痛开始发生的时间。
2.有无上呼吸道感染反复发作、肺炎和呼吸困难病史。
查 体
1.检查患者有无端坐呼吸、鼻翼扇动、口唇发结等体征。
2.检查患者气管是否居中,两侧呼吸音是否对称,叩诊有无过度反响,患侧呼吸音有无降低或消失。
辅助检查
1.胸部X射线摄片和口检查可显示肺大瘤的部位、范围。
2.肺功能、心功能检查。
3.特殊情况应做血气分析检查。
【诊断要点】
1.综合病史,临床表现和体格检查。
2.胸部X射线摄片检查和CT检查是诊断肺大痕最可靠的方法,其检查结果可显示 肺大痕的轮廓和周围肺组织受压迫的移位情况。这有助于与气胸、先天性肺囊肿、脯痛、结核空洞等相区别。
【治疗】
1.治疗原则肺大瘤的治疗原则是恢复肺功能,尽量保留健康肺组织,促进肺膨胀 和消除死腔。
2.术前准备
(1)禁止吸烟,控制呼吸道感染。
(2)检查肝、肾功能,血气分析。
(3)拍胸部X射线片,必要时做口检查。
(4)伴发白发性气胸者,插管引流使受压肺复张,改善呼吸、循环功能。
3.手术方法 外科手术是治疗肺大痛最好的方法。肺大癌的体积小,患者年龄大于 60岁,有长期吸烟史,患慢性阻塞性肺部疾病、肺心病、右心衰竭、肺动脉高压、呼吸 功能低下的不宜手术。
(1)开胸肺大癌切除术:体积大的肺大痕,做切除缝合术;小的肺大痛做缝扎、结扎术;双侧肺大殖视患者情况采用一期或分期分侧或双侧开胸(胸骨正中径路) ,完成双侧 手术。
(2)电视胸腔镜下肺大痕切除术:该手术具有创伤小,恢复快的优点。(3)肺叶切除术:该手术在估计患者呼吸功能能承受,且肺大痛切除后已无正常肺组织的前提下考虑采用O
(4)肺大瘤外引流术:该手术用于开胸危险性极大的肺大痕患者作为暂时或长远的 治疗方法。
4.术后处理
(2)保持胸腔引流管通畅。
(3)鼓励患者做肺功能锻炼,协助咳嗽、排痰。
(4)应用有效抗生素预防感染。
四、肺癌
肺癌(lungcancer)是指原发性支气管肺癌(bronchoplmonary carcinoma) ,是肺部最常见的恶性肿瘤,。近年来,国内外肺癌的发病率在不断上升。发病人群多为中老年人 (40~70岁) ,男女发病率之比为3:1。发病病因尚不明确,吸烟或环境恶化以及人体内在 因素对肺癌的发病有影响。目前各种治疗肺癌的方法效果不能令人满意,但综合治疗可以 提高远期生存率。肺癌的具体治疗方案的制定应根据肺癌的分期和TNM分类、病理细胞类型、患者的心肺功能和全身情况等综合分析。提高肺癌治疗的总体效果的前提是提高肺 癌的早期诊断率和进行规范的外科手术治疗。
实习方法
带习教师指导学生在病床前采集病史、检查体格,结合胸部X射线摄片和CT等检查结果讨论、分析病情,做出诊断和拟定治疗方案。最后,带习教师结合临床重点讲授肺癌早期的临床表现、肺部肿块的鉴别诊断方法和肺癌的治疗原则。
【采集病史】
问 诊
1.患者年龄、烟龄,是否有其他慢性肺部疾病史及近期身体状况。
2.开始咳嗽的时间,是否为刺激性咳嗽。
3.咳嗽是否伴有血痰,量多少,咳嗽的持续时间。
4.是否有胸闷、胸痛、哮鸣、气促、发烧等症状。
查 体
1.检查患者有无贫血、消瘦、气喘、发纯、发烧等症状,有无头昏、头痛、呕吐及 精神症状。
2.检查患者有无晚期肺癌症状及体征如声音嘶哑,上腔静脉阻塞综合征,持续剧烈胸痛,颈交感神经综合征以及血行转移侵入器官产生的相应体征。
3.检查患者有无骨关节病综合征,重症肌无力,男性乳腺增大,多发性肌肉神经病等。
4.胸部检查可显示气管是否居中,锁骨上及腋下淋巴结是否肿大,胸部有无压痛; 听诊可知患者呼吸音是否减低或消失以及有无湿锣音等症状。
辅助检查
1.胸部X射线摄片检查, CT检查这类检查是诊断肺癌的主要手段。
2.痰细胞学检查该法可在痰液中查找癌细胞。
3.纤维支气管镜检查该法可发现支气管腔内的新生物,活检可刷片查找癌细胞。
4.经胸壁穿刺活组织检查该法适用于周围型肺癌。
5.转移病灶组织检查转移病灶组织检查即淋巴结活检0
6.胸水检查该法可在胸水中查找癌细胞O
【诊断要点】
1.典型临床表现包括患者年龄多为中年以上,长期吸烟,久咳不愈,痰中带血。
2.胸部X射线片、CT检查显示肺部肿块呈分叶状,圆形或椭圆形,且边缘有小毛刺,或肺段、肺叶肺不张,有不明原因胸水。
3.细胞学检查找到癌细胞。
肺癌的早期诊断对早期治疗并获得较好的疗效具有重要意义。同时,应将肺癌与肺结核、肺脓肿、肺炎性假瘤、肺部良性肿瘤、纵隔肿瘤等相互区别。,
【治疗】
1.治疗原则早期发现,早期诊断,早期手术治疗以及进行综合治疗,可提高肺癌的治疗效果O
2.治疗方法外科手术治疗、放疗、化疗、中医治疗以及免疫治疗等综合治疗。
3.手术治疗
(1)手术意义:手术治疗是肺癌最主要和最有效的治疗手段。
(2)手术目的:手术治疗的目的是彻底切除肺癌病灶和局部及纵隔淋巴结,并尽可能 地保留健康肺组织O
(3)手术适应证:肺癌诊断明确或肺部肿块不能排除肺癌者,均应争取手术治疗。以 T,或T2NoMo根治性手术为主; II期和田期手术前后结合化疗、放疗等。SCLC的基本治 疗方法是化疗,部分病例可手术治疗。
(4)手术禁忌证:①远处转移;②心、肺、肝、肾功能不全,全身情况差;③广泛肺门、纵隔淋巴转移;④严重侵犯周围器官及组织;⑤胸外淋巴结转移等。
(5)手术方式:①周围型肺癌采取肺叶切除术;②中央型肺癌采取肺叶或全肺切除 术,也可采取支气管袖状肺叶切除术等。
五、肺转移性肿瘤
原发于身体其他部位的恶性肿瘤,转到肺的肺转移性肿瘤多见。大多数病例在原发癌肿出现后发生肺转移,少数病例则在查出原发癌之前,先发现肺转移病变。肺转移性肿瘤 一般是恶性肿瘤的晚期表现,外科手术治疗应严格掌握适应证。
实习方法
带习教师指导学生在病床前采集患者病史、检查体格,结合胸部X射线摄片和CT等检查结果讨论、分析病情,做出诊断和拟定治疗方案。最后,带习教师结合临床重点讲授肺转移性肿瘤的临床表现、肺部肿块的鉴别诊断方法和肺转移性肿瘤的治疗原则。
【采集病史】
问 诊
1.原发恶性肿瘤的诊断和治疗时间、治疗情况。
2.是否有其他慢性肺部疾病史及近期身体状况。
3.咳嗽发生的时间,是否为刺激性咳嗽。咳嗽是否伴有血痰,量多少。
4.是否有胸闷、胸痛、哮鸣、气促、发烧等症状。
查 体
1.检查胸壁肿块的范围,肿块部皮肤是否正常,局部是否红、热、痛等情况。
2.检查胸部两肺呼吸音是否对称。
3.检查胸窝和锁骨上淋巴结是否肿大。
辅助检查
1. X射线胸片及CT检查可显示胸壁、肺、胸膜或肋骨、胸骨的病变情况。
2.肿瘤组织穿刺细胞学检查。
【诊断要点】 "
1.有原发肿瘤的病史。
2.一般没有明显症状,可能有咳嗽、血痰、发热和呼吸困难等症状。
3.胸部X射线片、CT检查显示多数病例为多发性、大小不一、密度均匀、轮廓清 楚的圆形转移病灶,而少数病例为肺内单个转移病灶。X射线胸部摄片显示肺转移性肿瘤 的表现与周围型原发肺癌相似。
【治疗】
1.手术目的手术的目的是切除病灶,延长患者的生存期。
2.手术适应证
(1)原发肿瘤已彻底治疗,局部无复发,身体其他部位无转移。
(2)肺部单个转移瘤,或局限于一个肺叶或一侧肺内的几个转移病灶。
(3)患者全身情况、心肺功能良好。
思考题
1.为什么说肺结核外科治疗是肺结核综合治疗的一个组成部分?
2.肺结核外科手术前的准备包括哪些?
3.支气管扩张症的诊断和治疗方法有哪些?
4.肺大痛的手术适应证是什么,如何掌握其外科手术治疗原则?
5.肺癌的外科治疗应遵循的原则和手术禁忌证各是什么?
6.肺癌早期诊断的方法及其重要意义是什么?
7.肺转移性肿瘤的手术适应证有哪些?
第五节 食管疾病
目的要求
2.掌握食管癌的分期、分段和分类方法。
3.掌握食管癌早期和中、晚期的不同临床表现。
4.掌握食管癌和贲门癌的诊断要点和治疗原则。
5.掌握贲门失弛缓症的临床表现。
6.掌握贲门失弛缓症的诊断要点和治疗原则。
7.了解腐蚀性食管灼伤后病理变化过程。
8.掌握腐蚀性食管灼伤的诊断和治疗原则。
一、食管癌和贲门癌
食管癌(esophagealcarcinoma, carcinoma of the esophageal)具体的发病机制和流行病 学特征可参照1989年国际抗癌联盟标准。根据T, N, M情况,食管癌分为0, I, ITa, IT b,田,N期;根据病变部位,食管癌分为颈段、胸上段、胸中段和胸下段(包括腹段) 食管癌;根据食管癌大体标本,食管癌分为溃疡型、缩窄型、髓质型和草伞型。食管癌多 系鳞癌,贲门癌为腺癌。食管癌和贲门癌的诊断主要依靠病史及食管领餐、胃镜或食道镜检查结果。食管癌和资门癌的治疗方法首选手术治疗。规范的外科手术治疗,能有效预防 术后吻合口瘦和吻合口狭窄等并发症的发生。综合治疗食管癌和贲门癌,能提高患者远期 生存率。
实习方法
带习教师指导学生在病床前采集患者病史、检查体格,结合胸部X射线摄片和CT等检查结果讨论、分析病情,做出诊断和拟定治疗方案。最后,带习教师结合临床重点讲授早期食管癌和中、晚期食管癌的临床表现、诊断方法和治疗原则。
【采集病史】
问 诊
1.患者年龄。食管癌和资门癌多发生于40岁以上男性。
2.是否食有霉变食物或具是有对烟、酒及其他辛辣刺激食物嗜好。
3.是否有进食哽噎感、异物感及进行性咽下困难等症状。早期多无症状或轻微胸骨后疼痛、进食哽噎感、H因部异物感、剑突下餐后饱胀不适等,易被忽略;晚期主要表现为进行性咽下困难,肿瘤侵犯邻近组织和远处转移可引起声嘶、持续胸背部疼痛等相应的症状。
查 体
1.检查一般情况。一般情况包括营养状况、有无皮肤教膜黄染等。
2.检查有无浅表淋巴结肿大,尤其是颈部及锁骨上淋巴结肿大。
3.检查心肺有无异常体征。
4.检查有无腹部压痛、包块等异常体征。
辅助检查
1.食管拉网脱落细胞检查该法适用于早期食管癌患者的诊断及食管癌高发地区高危人群的普查。
2.食管领餐检查该法是食管癌和贲门癌的主要检查方法,但对早期患者可能造成漏诊。
3.食管镜或胃镜检查食管镜或胃镜检查适用于各期、各部位食管癌和贲门癌的诊断,且可经食管镜或胃镜取活组织进行病理细胞学检查。
4.胸部口检查胸部CT检查的主要目的是了解食管周围结构有无受侵,有无纵 隔、淋巴结的转移,其对于术切除的可能性的判断有很大的帮助O
【诊断要点】
1.综合病史和体格检查结果。
2.食管癌高发地区人群有进食哽噎、胸骨后烧灼不适、异物感、刺痛和饱胀食物停滞感等症状的,应做进一步的检查,以便确诊。
3.食管领餐造影和CT检查可显示病变的位置、范围、形态和类型。
4.食管拉网脱落细胞学检查和食管镜检查可确诊早期食管癌和贲门癌。
【治疗】
1.手术治疗目的手术治疗的目的是切除肿瘤后恢复接近正常的吞咽功能,延长患 者的生命。
2.手术治疗原则
(1)病变比较局限,无明显邻近重要器官受侵及远处转移的患者应尽量切除肿瘤组 织,争取达到根治肿瘤的目的。
(2)局部病变较晚,侵及食管外膜及食管周围组织或有区域淋巴结转移,但无远处转 移的患者,可以尽量切除癌肿,清扫淋巴结,术后辅以放疗、化疗。部分患者可以进行术前放疗。
(3)对于肿瘤明显侵及食管周围重要器官导致肿瘤无法切除或有远处转移的患者,可 以采取放疗、化疗,部分患者可以考虑做食管胃转流、胃造瘦、食管内支架放置等减轻症状的手术,以解决进食或营养问题。
3.术前处理
(1)常规术前检查,如血常规、生化、凝血功能、肺功能等检查。
(2)改善营养状况,纠正水、电解质紊乱,贫血等症状。
(3)术前3天开始冲洗清洁食管,如果拟用结肠代食管尚需清洁灌肠。
4.手术治疗手术治疗是食管癌、贲门癌的首选治疗方法。
(1)食管癌或贲门癌切除术:该手术切除癌肿后还应进行胃或结肠、空肠代食管主动 脉弓上吻合。
(2)减症手术:减症手术适合晚期食管癌或贲门癌患者。减症手术包括胃造瘦术、食管腔内置管术、食管胃转流术等。
5.术后处理
(1)胸腔闭式引流2~3天。
(2)持续胃肠减压3~5天。
(3)禁食5~7天,静脉营养或经术中放置的十二指肠营养管补充所需各种营养物质。
(4)使用抗生素5~7天预防感染。
二、贲门失弛缓症
贲门失弛缓症(achalasia of cardia, cardiospasm)指吞咽时食管体部无蠕动,贲门括 约肌松弛。本病病因尚不明确。贲门失弛缓症的病史较长,发病年龄为20~50岁人群, 女性多见,应将其与食管癌、贲门癌、食管良性狭窄疾病相区别。
实习方法
带习教师指导学生在病床前采集患者病史、检查体格,结合胸部X射线摄片和口等 检查结果讨论、分析病情,做出诊断和拟定治疗方案。最后,带习教师结合临床主点讲授 贲门失弛缓症的临床表现、诊断和治疗原则。
【采集病史】
问 诊
1.年龄。该病多见于20~50岁的中、青年人。
2.发病时间,是否有吞咽因难症状,该病病史往往较长,主要表现为间歇性吞咽困难,常与精神因素有关。
3.有无因气管误吸而并发的肺部感染表现。
查 体
1.检查肺部情况。贲门失弛缓症患者多无明显异常体征,少数患者可以存在因气管 误吸而并发的肺部感染表现。该病患者可因长时间进食困难出现消瘦、贫血等营养不良表 现。
2.一般体征检查。
辅助检查
1.食管领餐检查食管银餐检查显示银剂停留在胃与食管结合部,该处管腔突然狭 窄呈鸟嘴状,但管壁光滑,食管体部直径可以正常或显著扩张。
2.胃镜检查胃镜检查显示食管扩张,贲门部闭合,教膜充血水肿,但管壁光滑, 胃镜多能轻松通过。通过胃镜可以取活检排除食管下段及贲门部癌变。
3.食管腔内测压检查该检查也有助于贲门失弛缓症的明确诊断。
【诊断要点】
1.多见于20~50岁的中、青年人。
2.间歇性吞咽因难病史较长。
3.食管锁餐造影显示锁剂停留在胃食管结合部,贲门狭窄呈鸟嘴状,但管壁光滑, 可见食管下部显著扩张。
4.胃镜检查显示食管扩张,贲门部闭合,结膜充血水肿、光滑。胃镜取活检可排除 食管下段及贲门部癌变。
【治疗】
1.药物治疗药物治疗多使用解痊镇痛类药物,但疗效差,病程短且轻者可以试用。
2.食管扩张治疗食管扩张治疗效果差,持续时间短,需多次扩张,且有出现食管穿孔、出血等并发症的可能,已较少采用。
3.手术治疗多采用Heller手术加抗返流术,如胃底固定术。胃底固定术的特点是 方法简单,效果良好。
三、腐蚀性食管归伤
腐蚀性食管灼伤(erosive burn of esophagus)多为吞服化学腐蚀剂如强酸、强碱等引 起的食管灼伤。强碱可导致食管产生较严重的溶解性坏死;强酸可导致食管产生蛋白凝固 性坏死。化学腐蚀剂致食管灼伤后,灼伤的食管易发生炎症、水肿或坏死,出现早期食管 梗阻症状,待组织修复后纤维组织可形成燎痕及狭窄,使食管梗阻症状加重。食管的生理 狭窄处常为癫痕狭窄的好发部位。腐蚀性食管灼伤的早期处理是积极治疗并发症。
实习方法
带习教师指导学生在病床前采集患者病史、检查体格,结合胸部X射线摄片和CT等检查结果讨论、分析病情,做出诊断和拟定治疗方案。最后,带习教师结合临床重点讲授食管良、恶性狭窄疾病的食管领餐造影的改变、临床表现、诊断方法和治疗原则。
【采集病史】
问 诊
1.吞服腐蚀剂的时间、种类、浓度和剂量。
2.食管灼伤后有哪些症状。食管灼伤早期主要症状多有口腔、咽、胸骨后及上腹部剧烈疼痛,呕吐、呕血等。重者甚至出现昏迷、休克表现。
3.有无食管梗阻症状。伤后数天因食管发生炎症、水肿可出现早期食管梗阻症状.
4.有无梗阻暂时减轻现象。伤后1~2周,因食管内坏死组织脱落,梗阻症状往往暂时减轻。
5.是否再次出现吞咽梗阻症状。数周至数月后,由于燎痕组织形成狭窄,再次出现 吞咽梗阻.
查 体
1.食管灼伤早期体检可见口咽部灼伤表现,重者还可以出现休克体征。
2.燎痕狭窄形成后,因进食困难,后期可见营养不良、脱水、贫血等症状。儿童可 表现为发育迟缓。
辅助检查
1.根据病史即可明确诊断。
2.少数情况下需做食管腆油造影来协助诊断,这样可以了解有无食管或胃穿孔现象。
3.燎痕狭窄形成后,做食管X射线造影检查有助于明确狭窄的部位和程度。
【诊断要点】
根据病史、临床表现和食管X射线造影检查可明确诊断。
【治疗】
1.早期处理严密观察生命体征,保持呼吸道通畅;发生食管灼伤后立即口服植物 油或蛋白水,保护食管和胃秸膜;积极处理喉头水肿、休克、胃穿孔和纵隔炎等急性并发 症;早期使用抗生素预防感染;相关检查排除食管、胃穿孔后可以糖皮质激素减轻炎症反应及减轻燎痕形成。
2.食管扩张治疗在伤后2~3周食管炎症、水肿消退后可开始进行食管扩张治疗, 并需定期重复进行,食管扩张治疗仅适用于食管狭窄段短的病例。
3.手术治疗对严重长段狭窄食管及食管扩张治疗失败患者,应采用手术治疗,术 前应充分改善患者的营养和全身状况。手术治疗时根据情况,可以胃、空肠或结肠替代食管。
思考题
1.食管癌TNM分期的临床意义是什么?
2.食管癌和资门癌的外科治疗原则各是什么?
3.贲门失弛缓症与食管癌、贲门癌、食管良性狭窄等疾病的鉴别诊断方法有哪些?
第六节 原发性纵隔肿瘤
目的要求
了解纵隔不同部位常见肿瘤的临床特征和治疗原则。
知识要点
纵隔内有心脏、大血管、食管、气管、神经、胸腺、胸导管、丰富的淋巴组织和结纠组织和脂肪组织。原发性纵隔肿瘤(primary tumor mediastinum)多数有其好发部位和一 定的组织来源,所以应熟悉纵隔的解剖和组织结构,认识纵隔临床解剖划区对诊断常见到 隔肿瘤有很大帮助。原发性纵隔肿瘤多属良性,也有恶性。临床常见纵隔肿瘤为畸胎类肿瘤、神经原肿瘤及胸腺瘤。原发性纵隔肿瘤的症状与肿瘤的大小、部位、生长方向和速 度、质地、性质等有关。胸部X射线检查,口检查是诊断纵隔肿瘤的重要手段。绝大多 数原发性纵隔肿瘤若无禁忌证均应进行外科手术治疗。
实习方法
带习教师指导学生在病床前采集患者病史、检查体格,结合胸部X射线摄片和CT等检查结果讨论、分析病情,做出诊断和拟定治疗方案。最后,带习教师结合临床重点讲授纵隔的解剖分区与原发性纵隔肿瘤好发部位的关系,以及畸胎类肿瘤、神经原肿瘤及胸腺 瘤的临床表现、诊断方法和治疗原则。
【采集病史】
问 诊
1.有无症状(有1/3无症状) ,常见症状有胸痛、胸闷。
2.年龄大小,儿童的纵隔肿瘤恶性率高。
3.是否压迫或刺激呼吸系统、神经系统、大血管、食管等,出现哪些相应的症状。
4.有无重症肌无力,咳出毛发等特殊症状。
查 体
1.一般检查。大多数无症状的原发性纵隔肿瘤的阳性体征不多。
2.胸部X射线摄片及口检查可明确肿瘤的部位、大小,有无感染。
3.检查内分泌系统有无异常。是否分泌特殊的内分泌激素及其代谢产物所致的特殊体征。
4.检查有无异常体征。肿瘤对邻近组织器官造成压迫和刺激也可出现相应的体征。
辅助检查
1.胸部X射线摄片及CT检查或h在RI检查是本病的主要诊断方法,可显示肿瘤的部位、大小、密度、外形、边缘清晰度、光滑度、骨影和钙化等。
2.超声扫描可显示肿瘤的大小和部位,囊性、实质性、血管性肿瘤。
3.数字减影血管造影有助于将原发性纵隔肿瘤与动脉瘤、室壁瘤或先天性心血管畸形相区别。
4.食管锁餐或内镜检查可根据具体情况酌情考虑。
5.剖胸探查用于纵隔肿瘤诊断不明确,有手术适应证的患者。
【诊断要点】
根据病史、症状和体征,再结合胸部X射线摄片检查或CT检查结果,将有助于原发 性纵隔肿瘤的明确诊断,但不能完全确定纵隔肿瘤的病理性质。原发性纵隔肿瘤与纵隔分区有一定联系,这一特性对明确诊断和外科治疗该病有很大帮助。
【治疗】
1.原发性纵隔肿瘤及囊肿的治疗原则是争取尽早进行手术治疗,但淋巴瘤已经有远 处转移或严重侵及周围血管和组织器官的除外。
2.手术应尽可能彻底地切除肿瘤,防止其复发。恶性肿瘤已切除者或有禁忌证不能 切除者均应进行放疗和化疗。
思考题
1.常见纵隔肿瘤的临床表现、诊断方法和治疗原则各是什么?
2.纵隔临床分区对诊断常见纵隔肿瘤的意义有哪些?
第七节 先天性心脏病的外科治疗
目的要求
1.掌握各种先天性心脏病的病理生理改变。
2.熟悉常见先天性心脏病的诊断要点。
3.了解常见先天性心脏病的治疗方法。
知识要点
在先天性心脏病(congenital heart disease, CHD)中,房间隔缺损、动脉导管未闭及法洛四联症较多见。患者可以单独患一种先天性心脏疾病,亦可以同时几种先天性心脏疾 病合并存在。在体外循环心内直视下进行心血管畸形的矫正手术是改善患者生存质量的较好办法,介入治疗的适应证较少,所以应用局限。先天性心脏病手术治疗的最佳年龄是学龄前,若出现艾森曼格综合征则失去手术时机。
一、动脉导管未闭
动脉导管未闭(pateut ductus arteriosus, PDA)是最常见的先天性心脏病之一,占先天性心脏病发病率的15% ~20%o未闭动脉导管一般位于主动脉峡部和肺动脉分叉偏左 处。根据未闭导管的形态通常将PDA分为四型:管型、漏斗型、窗型、动脉瘤型。未闭 动脉导管直径的粗细不等,一般为0.15 cm~2.0 cm。 PDA主要的病理生理改变是高压的主动脉血流入肺动脉(左向右分流) ,增加肺循环血量,致左、右心负荷加重。当肺动脉 压大于或等于主动脉压(右向左分流)时,则导致艾森曼格综合征,患者将失去手术时机。
实习方法
带习教师指导学生在病床前采集患者病史、检查体格,结合胸部X射线摄片和CT等检查结果讨论、分析病情,做出诊断和拟定治疗方案。最后,带习教师结合临床重点讲授动脉导管未闭型先天性心脏病的临床表现、诊断方法和治疗原则。
【采集病史】
问 诊
1.是否有反复上呼吸道感染病史。
2.是否有心慌、气促、尿少、浮肿等心衰病史。
3.是否有跋行,高热病史。
查 体
1.可在胸骨左缘第2肋间听到响亮粗糙的连续性机器样杂音且伴震颤。
2.检查上、下肢血压的差别,确诊是否合并主动脉狭窄。
3.可见肺动脉瓣第二音亢进,周围血管征呈阳性。
辅助检查
1.一般检查血常规、尿常规、生化、凝血功能检查。
2.特殊检查心电图、心脏囚位片、心脏彩超、心导管检查。
【诊断要点】
1.上呼吸道反复感染病史或心衰病史。
2.胸骨左缘第2肋间连续性机器样杂音,伴震颤,肺动脉瓣第二音亢进,周围血管征呈阳性。
3.心脏彩超及心脏四位照片检查是PDA的主要诊断方法。
【治疗】
1.手术指征:除动脉导管直径为0.3 cm~0.8 cm的动脉导管未闭患者可行介入治疗外,多数患者一经确诊,就应立即手术治疗以闭合动脉导管。理想的手术治疗年龄为 3~7岁。
(1) 1岁以内婴儿,若出现心衰症状且用药物不能控制者,应及时手术治疗。
(2)成人患者,只要存在主动脉压大于或等于肺动脉压,左向右分流为主的症状时, 皆可手术治疗。
(3)合并细菌性心内膜炎患者,感染控制2~3个月后再行手术治疗以闭合动脉导管。
2.手术禁忌证
(1)合并严重肺动脉高压,肺动脉压大于或等于主动脉压,右向左分流为主时,出现 分离性紫结的患者,不可进行手术治疗。
(2)复杂性先天性心脏病中,动脉导管未闭为代偿通道而存在,如主动脉缩窄等,则不能闭合动脉导管。
3.闭合动脉导管的手术方法包括:动脉导管未闭结扎术,动脉导管未闭切断缝合术, 体外循环下经肺动脉闭合动脉导管开口术。
二、肺动脉口狭窄
肺动脉口狭窄(pulmonary arterial stenosis , PAS)的发生率在先天性心脏病中占 10% ~12%, PAS常见狭窄类型为肺动脉瓣狭窄,漏斗部狭窄,肺动脉瓣上及左、右肺 动脉狭窄,以及肺动脉瓣发育不良导致狭窄。以上各种PAS类型均可引起右心压力增高, 继发右心室肥厚和右心扩大,静脉回心血流受阻,肝淤血性肿大,出现周围性紫结等右心衰竭征象。肺动脉口中、重度狭窄的患者应进行手术治疗。
实习方法
带习教师指导学生在病床前采集患者病史、检查体格,结合胸部X射线摄片和CT等检查结果讨论、分析病情,做出诊断和拟定治疗方案。最后,带习教师结合临床重点讲授 肺动脉口狭窄的临床表现、诊断方法和手术指征。
【采集病史】
问 诊
1.是否有心悸、气促、胸闷、胸痛或晕厥症状。
2.是否有腹胀、下肢水肿、纳差、尿少等心衰病史。
查 体
1.肺动脉瓣膜部狭窄病例可在胸骨左缘第2肋间们及收缩期震颤,可闻及Ⅱ~Ⅳ级粗糙的喷射样收缩期杂音,肺动脉瓣第二音减弱或消失。
2.漏斗部狭窄则在胸骨左缘第3~第5肋间可闻及收缩期杂音,肺动脉瓣第二音可为正常。
3.可见周围血管征呈阴性。
辅助检查
1.一般检查血常规、尿常规、凝血功能检查。
2.特殊检查心电图、心脏四位片、心脏彩超、心导管检查。
【诊断要点】
1.有心悸、气促、胸闷、颈静脉怒张,肝大等右心衰竭征象。
2.胸骨左缘第2或第3~第4肋间闻可及lI~N级粗糙的收缩期杂音,肺动脉瓣第二音下降,周围血管征呈阴性。
3.心脏彩超及心脏四位片等特殊检查可对PAS明确诊断,根据心导管检查结果可判 定肺动脉口狭窄的程度和部位,右室与肺功脉收缩期压力阶差大于1. 31 kPa (10 mmHg) 者可确诊为PAS。
【治疗】
1.手术治疗 无症状的轻度PAS患者,不需要手术治疗;出现右室肥大,右室与肺动脉收缩期压力阶差大于8.01 kPa (60 mmHg)的PAS患者则应手术治疗。
2.手术方法 在体外循环下进行手术,肺动脉瓣膜狭窄施行肺动脉瓣交界切开术; 漏斗部狭窄则施行右室漏斗部肥厚肌肉切除术,以扩大右心腔。
3.介入治疗 仅适用于瓣膜型狭窄患者。方法是将球囊导管经皮穿刺置入股静脉, 球囊置入后对狭窄瓣膜进行加压扩张,本法易致肺动脉瓣关闭不全。
三、房间隔缺损
房间隔缺损(atrialseptal defeet, ASD)可分为原发孔缺损和继发孔缺损两大类,以 后者居多,约占先天性心脏病的10% ~20%o原发孔缺损位于冠状窦口的前下方。继发孔缺损则位于冠状窦口的后上方。继发孔缺损按缺损部位可分为四型:①中央型;②下腔型;③上腔型;④混合型。原发孔缺损伴有二尖瓣大瓣裂缺。房间隔缺损血流动力学改变是左向右分流,肺动脉压力升高,逐渐转为右向左分流,出现艾森曼格综合征表现。
实习方法
带习教师指导学生在病床前采集患者病史、检查体格,结合胸部X射线摄片和口等 检查结果讨论、分析病情,做出诊断和拟定治疗方案。最后,带习教师结合临床重点讲授 房间隔缺损中原发孔缺损和继发孔缺损的临床表现、诊断方法和手术指征。
【采集病史】
问 诊
1.是否有劳累后心悸、气促、房颤等。
2.是否有反复上呼吸道感染病史。
3.是否有右心衰病史。
查 体
1.肺动脉瓣区可闻及Ⅱ~Ⅲ级吹风样收缩期杂音,肺动脉瓣第二心音亢进伴固定分裂,周围血管征呈阴性,一般不伴震颤。
2.原发孔缺损伴二尖瓣裂缺,心尖区闻及n~囚级收缩期杂音。
辅助检查
1.一般检查血常规、尿常规、凝血功能。
2.特殊检查心电图、心脏四位片、心脏彩超、心导管检查。
【诊断要点】
1.继发孔型ASD在青年期才出高级职称考试网现症状,原发孔型ASD则在儿童时期就出现症状,均常伴肺动脉高压及右心衰,自幼出现心脏杂音。
2.肺动脉瓣区可闻及n~囚级吹风样收缩期杂音,肺动脉瓣第二心音亢进伴固定分 裂,一般不伴震颤,周围血管征呈阴性。
3.结合心电图、心脏囚位片、心脏彩超等特殊检查结果可做出明确诊断。
【治疗】
1.手术指征
(1) 1岁以上ASD患者房间隔自然闭合可能性很小,诊断明确的患者的手术理想年 龄为5岁左右。
(2)年龄不是ASD手术治疗的决定因素,明确房间隔缺损血流动力学改变为左向右 分流, 50岁以上也可手术治疗。
2.手术禁忌证ASD合并肺动脉高压,安静时肺与体循环血流量之比小于1.5,肺 与体循环压力(收缩期)之比大于0.8,出现艾森曼格综合征。
3.手术方法体外循环下行ASD修补。原发孔缺损应同时矫正二尖瓣裂缺。
4.介入治疗介入治疗用于中央型继发孔小缺损。
四、室间隔缺损
室间隔缺损(ventricular septal defect, VSD)为常见的先天性心脏病之一,占先天性心脏病发生率的12%~20%。室间隔缺损通常单独存在,也可以是某种复杂心脏畸形的组成部分。根据缺损部位可将VSD分为膜部缺损、漏斗部缺损、肌部缺损三种。室间隔 缺损时,主动脉压大于肺动脉压,血流动力学改变产生左向右分流。VSD的血流动力学 的改变程度主要取决于室间隔缺损的大小与血管阻力的改变程度。
实习方法
带习教师指导学生在病床前采集患者病史、检查体格,结合胸部X射线摄片和口等 检查结果讨论、分析病情,做出诊断和拟定治疗方案。最后,带习教师结合临床重点讲授 室间隔缺损的临床表现、诊断方法和手术指征。
【采集病史】
问 诊
1.有何伴发症。VSD属小型缺损,分流量小,一般无症状。
2.杂音出现的时间,是否为自幼发现心脏杂音。
3.是否存在反复上呼吸道感染病史。
4.是否存在心衰病史。
5.是否有劳累后心悸、发育不良及活动后紫结症状。
查 体
1.可见心前区轻度隆起,可在胸骨左缘第3~第4肋间闻及Ⅲ~Ⅳ级全收缩期杂音, 伴震颤,肺动脉瓣第二音亢进,可见周围血管征呈阴性。
2.可闻肺动脉高压时收缩期杂音减轻,甚至消失,肺动脉瓣第二音亢进伴分裂,并有肺动脉瓣关闭不全的舒张期杂音。
辅助检查
1.一般检查血常规、尿常规、血功能检查。
2.特殊检查心电图、心脏囚位片、心脏彩超、心导管检查。
【诊断要点】
1.自动发现心脏杂音,有反复上呼吸道感染病史。
2.有劳累后心悸、气促等症状。
3.胸骨左缘第3~第4肋间闻及III~N级全收缩期杂音、肺动脉瓣第二音增强伴震 颤,周围血管征呈阴性。
4.结合心电图、心脏囚位片及心脏彩超检查做出明确诊断。
【治疗】
体外循环下行VSD修补术,出现艾森曼格综合征时不宜手术。
五、主动脉狭窄
主动脉狭窄(coarctationof ao口a)约占先天性心脏病发病率的7%~14%o狭窄多位于主动脉狭部、左锁骨下动脉远端。主动脉狭窄通常分为导管前型狭窄和导管后型狭窄, 狭窄范围通常较为局限,狭窄程度不一,主动脉内径为2mn1~5 mn1。本病常合并主动脉 二瓣化,主动脉导管未闭、ASD,VSA,脑动脉瘤等心内、外畸形,主动脉狭窄的自然预 后不佳。
实习方法
带习教师指导学生在病床前采集患者病史、检查体格,结合胸部X射线摄片和口等 检查结果讨论、分析病情,做出诊断和拟定治疗方案。最后,带习教师结合临床重点讲授 主动脉狭窄的临床表现、诊断方法和手术指征。
【采集病史】
问 诊
1.是否有头痛、头晕、耳鸣、眼花、心悸、西部潮红等原发性高血压症状。
2.是否有下肢麻木、发凉、间歇跋行等症状。
查 体
1.可见颈动脉搏动明显,上肢挠动脉搏动增强,下肢股动脉、足背动脉搏动减弱, 下肢血压低于上肢血压。
2.胸骨左缘第2~第3肋间闻及到喷射性杂音向腹部传导。
辅助检查
1.一般检查血常规、尿常规、血功能检查。
2.特殊检查心电图、心脏四位片、多普勒超声心动图和逆行主动脉造影检查。
【诊断要点】
1.有头痛、头晕、心悸、面部潮红等原发性高血压症状。
2.有下肢麻木、发凉、间歇跛行等症状。
3.可见颈动脉搏动明显,上肢挠动脉搏动增强,下肢股动脉、足背动脉搏动减弱, 下肢血压低于上肢血压。
4.胸骨左缘第2~第3肋间可闻及喷射性杂音。
5.结合心电图、心脏四位片、心脏彩超等检查结果可做出明确诊断,必要时进行主动脉测压和造影检查。
【治疗】
主动脉管腔狭窄者50%以上应手术治疗。手术治疗适宜年龄为6~16岁。手术方式 有狭窄段切除端端吻合术、狭窄段切除及人造血管移植术、主动脉狭窄成形术以及介入治疗行球囊扩张狭窄部位。
六、法洛四联症
法洛囚联症(tetralogyof fallot, TOF)占先天性心脏病发病率的12%~14%,居紫 钳型心脏畸形首位,占50% ~90% 0 TOF病理解剖显示肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动 脉骑跨和右心室肥大四项联合畸形,其中肺动脉狭窄是基础。最多见的合并畸形是房间隔 缺损和卵圆孔未闭。法洛四联症矫正手术可解除右心室流出道阻塞和闭合室间隔缺损,及 同时治疗合并畸形。
实习方法
带习教师指导学生在病床前采集患者病史、检查体格,结合胸部X射线摄片和CT等检查结果讨论、分析病情,做出诊断和拟定治疗方案。最后,带习教师结合临床重点讲授紫钳型先心病最常见的法洛囚联症的临床表现、诊断方法和手术指征。
【采集病史】
问 诊
1.是否于出生后不久出现口唇和甲床紫绍,哭闹时可加重。
2.是否有蹲踞现象。
3.是否有感染性心内膜炎的病史。
4.是否有心力衰竭和反复上呼吸道感染的症状。
5.是否有周围脏器栓塞的病史。
查 体
1.可见紫绍及样状指(趾)。
2.可见生长发育迟缓,但智力正常。
3.胸骨左缘第3~第4肋间可闻及皿级以上收缩期杂音,可伴震颤。
4.可闻及肺动脉瓣第二音减弱或消失,周围血管征呈阴性。
辅助检查
1.一般检查血常规、凝血功能检查。
2.特殊检查心电图、心脏四位片、心脏彩超、心导管检查。
【诊断要点】
1.自幼出现渐进性紫绍。
2.有蹲踞现象。
3.可见样状指(趾)。
4.胸骨左缘第3~第4肋间可闻及E级收缩期杂音伴震颤,肺动脉瓣第二音减弱, 可见周围血管征呈阴性。
5.结合心电图、心脏四位片及心脏彩超检查结果基本可确诊,必要时行心导管检查。
【治疗】
1.体外循环下行法洛四联症根治术。
2.若肺动脉发育差,左室较小,则可先行减症手术治疗。减症手术包括锁骨下动脉 与肺动脉吻合术、升主动脉与肺动脉吻合术、降主动脉与左肺动脉分流术,以及右室流出 道补片加宽术。
思考题
1.简述PDA的诊断要点及治疗原则0
2.简述鉴别ASD、VSD的要点。
3.简述TOF的临床表现及诊断方法。
第八节 后天性心脏病的外科治疗
目的要求
1.掌握风湿性心脏病二尖瓣病变、主动脉瓣瓣膜病变的诊断方法与治疗原则。
2.了解缩窄性心包炎的临床表现和国手术期的处理方法。
3.了解冠心病的外科治疗方法。
4.了解心脏肿瘤的诊断要点。
知识要点
在后天性心脏病中,过去以风湿性心脏病多见。但随着社会的进步,生活、居住条件 的改善,风湿性心脏病的发病率在逐年下降,而冠心病的发病率则有增高趋势。风湿性心 脏病中各瓣膜以二尖瓣最易被侵犯,其次是主动脉瓣,三尖瓣受损少见,肺动脉瓣受损罕见。风湿性病变可以损害一个瓣膜区或损害几个瓣膜区。目前,大多数后天性心脏病的外 科治疗方法是治标,而不是治本。后天性心脏病围手术期的治疗对提高治愈率和生存率十 分重要。
一、二尖瓣狭窄
二尖瓣狭窄(mictralstenosis)绝大多数是由于风湿炎症反复发作引起二尖瓣交界粘 连,瓣叶增厚、钙化,臆索融合,造成瓣口狭窄和瓣叶开放受限所致。二尖瓣狭窄可分为:①隔膜型狭窄;②漏斗型狭窄。
实习方法
带习教师指导学生在病床前采集患者病史、检查体格,结合胸部X射线摄片和CT等检查结果讨论、分析病情,做出诊断和拟定治疗方案。最后,带习教师结合临床重点讲授 二尖瓣狭窄的临床表现、诊断方法和手术原则。
【采集病史】
问 诊
1.有无"风湿热"病史。
2.有无劳累后心慌、气促、咳嗽现象。
3.有无咯血、胸痛、体外循环栓塞症状。
查 体
1.可见面颊与口唇轻度发生甘(二尖瓣面容)。
2.可见心前区隆起及收缩期抬举感;可闻及第Ⅰ心音亢进,心尖部舒张期"隆隆" 样杂音,胸骨左缘第3~第4肋间可闻及二尖瓣开瓣音。
辅助检查
1.一般检查血、尿常规、抗O等检查。
2.特殊检查心电图、胸部X射线摄片、超声心动图、心导管造影检查。
【诊断要点】
1.有劳累后心慌、气短、咳嗽。
2.可闻及心尖部第I心音亢进,舒张期"隆隆"样杂音,及二尖瓣开瓣音。
3.超声心动图显示二尖瓣前叶双峰曲线表现为"城墙样"改变,可见二尖瓣口面积减小,舒张期于左室侧端流频谱。
【治疗】
外科治疗的目的是扩大二尖瓣瓣口,矫治瓣膜病变,解除左心房排血障碍,从而缓解症状,改善心功能。
1.围手术期处理围手术期处理包括手术前、后给予适量的毛地黄类强心剂和利尿剂,纠正水、电解质紊乱,改善全身情况和心功能。
2.手术方法
(1)皮球囊导管二尖瓣交界扩张分离术。
(2)闭式二尖瓣交界分离术。
(3)直视二尖瓣成形术。
(4)人工瓣膜置换术。
前两种手术方法适用于隔膜型二尖瓣狭窄,没有房颤及左房内无血栓的患者。直视二 尖瓣成形术适用于漏斗型二尖瓣狭窄及房颤、左房内有血栓的患者。人工瓣膜置换术适合 于二尖瓣瓣膜病变严重伴关闭不全、闭式或直视分离术后再狭窄的患者。后两种手术方法需在体外循环下完成。
二、二尖瓣关闭不全
二尖瓣关闭不全(mitral inconpetence)常见于风湿性心脏病患者,多合并二间瓣狭窄。其他如二尖瓣退行性变、感染性心内膜炎、冠心病等也可引起二尖瓣关闭不全。二尖 瓣并闭不全的主要病理改变有二尖瓣叶和臆索增厚、孪缩,瓣膜面积缩小,瓣叶活动度受 限和瓣环扩大。二间瓣关闭不全病变较重的患者可发生严重的心力衰竭。
实习方法
带习教师指导学生在病床前采集患者病史、检查体格,结合胸部X射线摄片和CT等检查结果讨论、分析病情,做出诊断和拟定治疗方案。最后,带习教师结合临床重点讲授二尖瓣关闭不全的临床表现、诊断方法和手术方法。
【采集病史】
问 诊
1.有无劳累后乏力、心悸、气促等症状。
2.有无呼吸困难及咯血病史。
3.有无体外循环栓塞表现。
查 体
1.可见心尖搏动增强、心浊音界向左下移位,心尖区可闻及全收缩期杂音,向左腋下传导。
2.检查杂音是否向主动脉根部传导。如果主要是由后叶引起的二间瓣关闭不全,则杂音向主动脉根部传导。
辅助检查
1.一般检查血常规、尿常规、抗O等检查。
2.特殊检查心电图、胸部X射线摄片、超声心动图、心导管造影等检查。
【诊断要点】
1.有风湿病史。
2.可闻及心尖部全收缩期杂音向左腋下传导。
3.超声心动图显示二尖瓣反流。
【治疗】
1.治疗原则根据患者症状及左室功能状态选择二间瓣关闭不全的手术时间或方式。症状明显且心功能受影响者,应及时手术。
2.手术方法①二尖瓣修复成形术;②二尖瓣替换术。以上手术均需在体外循环下 进行。
三、慢性缩窄性心包炎
慢性缩窄性心包炎(chronic constrictive peric盯ditis)是由于心包慢性炎症性病变导致心包增厚、粘连,甚至钙化,使心脏活动受限,心功能逐渐减退而引起的全身血液循环障 碍性疾病。慢性缩窄性心包炎多数由结核性心包炎引起,少数为化脓性心包炎、心包积血等所致。慢性缩窄性心包炎的临床表现主要是重度右心功能不全,因此应与肝硬化、充血 性心力衰竭、心肌病等相区别。慢性缩窄性心包炎是进行性疾病,诊断明确后,应尽早手 术治疗。围手术期处理对提高治愈率和生存率十分重要。
实习方法
带习教师指导学生在病床前采集患者病史、检查体格,结合胸部X射线摄片和CT等检查结果讨论、分析病情,做出诊断和拟定治疗方案。最后,带习教师结合临床重点讲授慢性缩窄性心包炎的临床表现、诊断方法和围手术期的处理原则。
【采集病史】
问 诊
1.有无"恶性心包炎"发作病史。
2.有无呼吸困难症状。
3.有无腹胀及水肿症状。
4.有无乏力、胃纳不佳、咳嗽等症状。
查 体
1.可见慢性病容,面部浮肿,浅静脉充盈,颈静脉怒张。
2.可见半数患者心尖搏动减弱或消失,心界正常或增大,心率快。三分之二患者可闻及舒张早期第皿心音。
3.可见肝大、腹水征呈阳性。
4.可见血压正常或偏低,主要表现为收缩压降低,脉压差小,静脉压升高 1.96 kPa~3.92 kPa (20 cmH20~40 cmH20),大小循环时间均延长,常有奇脉。
辅助检查
1.一般检查血常规、尿常规、肝肾功能等检查。
2.特殊检查心电图、超声心动图、胸部CT、胸部X射线摄片、MRI、心导管造影检查等。
【诊断要点】
1.患者易疲劳、乏力,有不同程度呼吸困难、腹胀纳差、浮肿等症状。 2.慢性病容,颈静脉怒张,肝大,腹水征呈阳性,下肢水肿等。静脉压升高,收缩 压降低,脉压差小,奇脉,心音低遥0
3.胸部X射线摄片显示心影正常或扩大,外缘平钝,心搏减弱。若显示心包钙化影 可确诊为慢性缩窄性心包炎。
4.心电图结果显示QRS波低电压,T波平坦或倒置,P波可有切迹。
5. CT、MRI和超声心动图检查结果均可显示心包增厚。
【治疗】
慢性缩窄性心包炎诊断明确后,应尽早手术治疗。术前应改善患者营养状况,纠正 水、电解质紊乱,改善呼吸和循环功能,酌情给予强心药、利尿药物并抽除胸腹积水。 慢性缩窄性心包炎多采取心包剥脱术,以手术剥离、切除要求范围的增厚心包,解除 对心脏的束缚。但如果老年患者伴严重心、肺疾病,不能耐受手术或症状轻微、病情无进 展者,则禁忌手术治疗。
四、主动脉瓣狭窄
主动脉瓣狭窄(aortic valvular stenosis) 50 %是由先天性主动脉瓣口十二日十化畸形所致, 10% ~30%是由于风湿性病变侵害主动脉瓣致瓣叶增厚、粘连、瓣口狭窄。主动脉瓣狭窄常合并主动脉瓣关闭不全。风湿性主动脉瓣病变多与二尖瓣病变并存。主动脉瓣狭窄的病理生理改变主要为左心室排血受阻,先出现左心衰,以后肺静脉高压引起右心衰。
实习方法
带习教师指导学生在病床前采集患者病史、检查体格,结合胸部X射线摄片和口等 检查结果讨论、分析病情,做出诊断和拟定治疗方案。最后,带习教师结合临床重点讲授 主动脉瓣狭窄的临床表现、诊断方法和手术方法。
【采集病史】
问 诊
1.是否有风湿热病史。
3.有无紫结,蹲踞现象。
查 体
1.胸骨右缘第2肋间可扪到收缩期震颤。
2.可闻及主动脉瓣区有粗糙喷射性收缩期杂音向颈部传导,可闻及主动脉瓣区第二音延迟并减弱。
3.可见外周血管征呈脉搏细小、血压偏低、脉压差小。
辅助检查
1.一般检查超声心动图、心脏四位片、心电图检查。
2.特殊检查心导管造影、左室造影检查。
【诊断妥点】
1.有风湿热病史,出现过心前区疼痛、呼吸困难、晕厥等症状。
2.主动脉瓣区有粗糙喷射状收缩期杂音及周围血管征。
3.超声心动图检查结果显示主动脉瓣口减小,瓣叶活动受限。
4.心导管造影检查结果显示左室在主动脉收缩期有跨瓣压差。
5.左室造影检查结果显示主动脉瓣口面积缩小。
【治疗】
1.主动脉瓣膜成形术。
2.主动脉瓣膜替换术。
3.气囊导管主动脉瓣膜扩张分离术。
五、主动脉瓣关闭不全
主动脉瓣关闭不全(aortic valvular imcompetence)多由风湿性病变引起,常伴有程度不同的主动脉瓣狭窄,由于瓣叶变形、钙化增厚、活动受限,所以不能严密对合。马方综合征、细菌性心内膜炎、主动脉夹层动脉瘤、先天性主动脉瓣二叶化畸形以及外伤等也可 引起主动脉瓣关闭不全。主动脉瓣关闭不全主要的病理生理改变是舒张期血液自主动脉反流左心室,致左心室容量负荷增加。主动脉瓣关闭不全的患者大都在出现心力衰竭后2年 内死亡,故应尽早手术治疗。
实习方法
带习教师指导学生在病床前采集患者病史、检查体格,结合胸部X射线摄片和CT等检查结果讨论、分析病情,做出诊断和拟定治疗方案。最后,带习教师结合临床重点讲授主动脉瓣关闭不全的临床表现、诊断方法和手术方法。
【采集病史】
问 诊
1.有无风湿热病史,有无梅毒、高血压、发热病史等。
2.有无心悸、心前区不适、头部强烈搏动、心绞痛、阵发性呼吸困难、晕厥等症状。
3.有无紫纺、蹲踞等症状。
查 体
1.可见心尖搏动增强,心脏向左下扩大。
2.主动脉听诊区可闻及典型叹息样舒张早期杂音向心尖传导。
3.可见周围血管征呈水冲脉,有动脉枪击音、毛细血管搏动征。
辅助检查
1.一般检查心脏四位片、超声心动图、心电图检查。
2.特殊检查心导管造影与心脏造影检查。
【诊断要点】
1.有风湿热、梅毒、高血压、心前区不适、心绞痛、心悸、头部强烈搏动感、晕厥等病史。
2.主动脉听诊区可闻及典型叹息样舒张早期杂音向心尖传导。
3.胸部X射线摄片检查结果显示左室扩大、升主动脉向右侧突出或呈瘤样扩张。
4.超声心动图结果显示左室扩大,有主动脉返流信号。
【治疗】
1.主动脉瓣替换术。
2.主动脉瓣成形术。
(1)瓣叶折叠悬吊术。
(2)瓣叶修补术。
(3)瓣环环缩术。
六、冠状动脉粥样硬化性心脏病
冠状动脉粥样硬化性心脏病(athexosclerotic coronary artexy disease,冠心病)多在中年以上发病,男性发病率与死亡率明显高于女性。在中国,该病的发病率有明显上升趋势。冠状动脉粥样硬化主要侵犯冠状动脉主干及其近段的分支,左冠状动脉的前降支与回流左心室,致左心室容量负荷增加。主动脉瓣关闭不全的患者大都在出现心力衰竭后2年 内死亡,故应尽早手术治疗。
实习方法
带习教师指导学生在病床前采集患者病史、检查体格,结合胸部X射线摄片和CT等检查结果讨论、分析病情,做出诊断和拟定治疗方案。最后,带习教师结合临床重点讲授主动脉瓣关闭不全的临床表现、诊断方法和手术方法。
【采集病史】
问 诊
1.有无风湿热病史,有无梅毒、高血压、发热病史等。
2.有无心悸、心前区不适、头部强烈搏动、心绞痛、阵发性呼吸困难、晕厥等症状。
3.有无紫钳、蹲踞等症状。
查 体
1.可见心尖搏动增强,心脏向左下扩大。
2.主动脉听诊区可闻及典型叹息样舒张早期杂音向心尖传导。
3.可见周围血管征呈水冲脉,有动脉枪击音、毛细血管搏动征。
辅助检查
1.一般检查心脏四位片、超声心动图、心电图检查。
2.特殊检查心导管造影与心脏造影检查。
【诊断要点】
1.有风湿热、梅毒、高血压、心前区不适、心绞痛、心悸、头部强烈搏动感、晕厥等病史。
2.主动脉听诊区可闻及典型叹息样舒张早期杂音向心尖传导。
3.胸部X射线摄片检查结果显示左室扩大、升主动脉向右侧突出或呈瘤样扩张。
4.超声心动图结果显示左室扩大,有主动脉返流信号。
【治疗】
1.主动脉瓣替换术。
2.主动脉瓣成形术。
(1)瓣叶折叠悬吊术。
(2)瓣叶修补术。
(3)瓣环环缩术。
六、冠状动脉粥样硬化性心脏病
冠状动脉粥样硬化性心脏病(athexosclerotic coronary artexy disease,冠心病)多在中年以上发病,男性发病率与死亡率明显高于女性。在中国,该病的发病率有明显上升趋势。冠状动脉粥样硬化主要侵犯冠状动脉主干及其近段的分支,左冠状动脉的前降支与回旋支的发病率较右冠状动脉高。冠状动脉粥样硬化造成管壁增厚、管腔狭窄或堵塞,致使 心肌缺血、心肌细胞坏死、局部心肌梗死。急J性心肌梗死可引起心律失常、心力衰竭或室壁瘤破裂死亡。对冠状动脉狭窄病变较严重而内科治疗无效的患者,应施行心脏血管重建 手术,以改善心肌缺血状况和心功能。
实习方法
带习教师指导学生在病床前采集患者病史、检查体格,结合胸部X射线摄片和CT等检查结果讨论、分析病情,做出诊断和拟定治疗方案。最后,带习教师结合临床重点讲授冠状动脉粥样硬化性心脏病的临床表现、诊断方法和手术方法。
【采集病史】
问 诊
有无高血脂、高血压、肥胖、糖尿病、心绞痛、心肌梗死等病史。
查 体
1.平时可无特殊体征。
2.心绞痛发作时血压可高可低,可见皮肤苍白、出汗,偶有房性或室性奔马律。
3.急性心肌梗死病例可见血压下降、心浊音界扩大,可闻及心尖区第一心音减弱, 可有各种心律失常、心源性休克和心力衰竭征象。
辅助检查
1.一般检查心电图、心脏四位片、血清酶学、超声心动图等检查。
2.选择性冠状动脉造影及左室造影检查。
3.心功能和肺功能检查。
【诊断要点】
1.临床表现有心绞痛、心肌梗死、心律失常、心悸等表现。
2.心肌酶学实验心肌酶学实验可测定乳酸脱氢酶(LDH)、α-起基丁酸脱氢酶(HBDH)和谷草转氨酶(SωIT)等。
3.心电图检查心电图结果显示ST段压低,T波倒置,病理性D波。
4.冠状动脉造影检查冠状动脉造影检查结果可显示病变所致的狭窄处的狭窄程度、数目。
【治疗】
1.内科药物治疗。
2.介入治疗介入治疗包括冠状动脉腔内球囊成形术、激光心肌成形术、冠状动脉内膜切除术,以及冠状动脉内支架安置术等。
3.外科手术治疗外科手术包括冠状动脉旁路移植术、心脏移植手术。
七、心脏黏液瘤
心脏黏液瘤(cardiacmyxoma)是心脏原发性良性肿瘤中最常见的一种,占心脏原发性肿瘤的50% ,好发于30~50岁人群、心脏各房室均可发生教液瘤, 75%发生于左心 房。委占液瘤的临床表现有阻塞、栓塞及全身表现三种症状。其主要病理生理的改变系心腔 内的瘤体妨碍正常血流所致,临床体征应与二尖瓣狭窄和关闭不全相区别。 心脏教液瘤呈 半透明胶冻状,质脆易碎,脱落碎屑进入血循环可致体动脉和肺静脉栓塞。超声心动图是 心脏教液瘤最简便可靠的诊断方法。 心脏教液瘤诊断明确后应尽早手术摘除。
实习方法
带习教师指导学生在病床前采集患者病史、检查体格,结合胸部X射线摄片和CT等检查结果讨论、分析病情,做出诊断和拟定治疗方案。最后,带习教师结合临床重点讲授心脏秸液瘤的临床表现、诊断方法和手术方法。
【采集病史】
问 诊
1.有无突然晕厥,脑栓塞症状。
2.有无突发气促头晕、昏厥及心悸等症状。变换体位时症状是否有消失或减轻的病史。
3.有无长期低热、乏力、食欲不振,消瘦,贫血等症状。
查 休
1.根据心腔内肿瘤位置的不同在心脏不同昕诊区可闻及不同杂音,可在心尖区听到 舒张期或收缩期杂音,右心房教液瘤在胸骨左缘第4、第5肋间可闻及舒张期杂音,杂音可随体位改变而改变。
2.心脏大小可为正常,也可见心界扩大症状。
辅助检查
1.胸部X射线检查可见二尖瓣狭窄,偶见肿瘤钙化影。
2.超声心动图检查是教液瘤的最简便可靠的诊断方法,可显示肿瘤的大小及范围。 肿瘤可随心脏的舒张和收缩而移动位置O
3.选择性心血管造影检查。
4. CT, MRI等(一般不需做此项检查)检查。
【诊断要点】
1.血流阻塞现象。
2.发热、消瘦、关节疼痛等全身反应症状。
3.动脉栓塞症状。
4.胸部X射线检查、心电图检查、超声心动图检查等。
【治疗】
心脏劲液瘤诊断明确后应尽早手术切除肿瘤及瘤蒂附着区周围的房间隔组织。
思考题
1.简述慢性缩窄性心包炎围手术期的处理方法。
2.简述慢性缩窄性心包炎的诊断和鉴别诊断方法。
3.左心房和液瘤与哪种疾病的临床表现相似,如何区别?
