第三十一章　淋病

淋病（gonorrhea)是由淋球菌引起的一种泌尿生殖系统的化脓性感染，也包括眼、咽、直肠、盆腔和播散性淋球菌感染。属中医淋证、淋浊的范畴。
【病因病机】
中医认为由宿娼恋色或误用秽浊湿热之邪污染之器具，湿热秽浊之气由下焦前阴窍口入侵，阻滞于膀胱及肝经，局部气血运行不畅，湿热薰蒸，精败肉腐，气化失司所致。湿热秽浊之气之恋，一则伤津耗气，一则阻滞气血，久病及肾，导致肾虚阴亏，肾失温煦，瘀结内阻，病程日久，形成本虚标实，由实致虚，虚实夹杂之证。
本病病原体为淋病奈瑟菌或称淋病双球菌，为革兰氏染色阴性的双球菌，只能感染人，离开人体不易生长。传染方式主要为性交直接传染，通过被污染用品间接传染多见于女性尤其未成年幼女，新生儿经产道分娩也可因孕妇感染淋球菌而患病。淋球菌对粘膜有特殊亲和力，尤其是对柱状上皮或移行上皮组成的粘膜，引起局部急性炎症发生或使患者成为带菌者。
【临床表现】
发病潜伏期常为2~10d，平均3~5d，约5~20%的男性和60%的女性感染后无明显症状。
（一)男性淋病
⒈ 急性尿道炎可分为初发的前尿道炎和以后发展而成的后尿道炎。前尿道炎可表现为尿道外口和舟状窝处瘙痒、灼热、疼痛，尿道外口轻度潮红肿胀，继之以尿道粘膜炎症，逐渐形成大量黄白色脓液自尿道口溢出，尿道口发红肿胀外翻，出现尿痛，疼痛性勃起等现象；可并发包皮龟头炎等；腹股沟淋巴结有肿大者称淋病性横痃；部分患者可有发热、头痛、乏力等全身症状。后尿道炎多由前尿道炎未经治疗2周后发展而来，主要表现为尿频、尿急、尿痛，终末血尿，会阴部钝痛、压迫感，可有一时性尿潴留或发热头痛等全身症状，可合并前列腺炎、附睾炎、精囊腺炎、膀胱炎等。
⒉ 慢性尿道炎多由未经正规治疗的前尿道急性炎症发展而来，表现为尿道炎症状反复出现或持续2月以上。患者自觉症状减轻，仅仅轻度尿道内刺痛，不适感，分泌物明显减少，可合并前列腺炎、精囊腺炎、附睾炎、膀胱炎或引起尿道狭窄。药物治疗不易彻底，精神负担重或出现神经官能症。
（二)女性淋病
症状轻微，约60%患者无症状。好发于子宫颈，其次为尿道、尿道旁腺、前庭大腺。可出现阴道脓性分泌物增多，宫颈充血明显或水肿糜烂自宫颈管流出脓性分泌物。尿道炎症状较轻，可表现为尿频、尿急、尿痛，挤压尿道口有脓性分泌物。尿道旁腺受染可出现肿大疼痛及开口红肿，挤压时有脓性分泌物。前庭大腺感染时出现红肿疼痛、开口部位发红，挤压时有少量脓性分泌物。上行感染则引起盆腔炎，包括宫内膜炎、输卵管炎、腹膜炎、盆腔脓肿或继发输卵管卵巢囊肿，引起下腹痛、脓性白带增多、附件增厚、压痛及高热、寒战、恶心呕吐、白细胞升高等全身症状。慢性反复发生的输卵管炎可致管腔狭窄、增厚粘连阻塞以至不孕或引起宫外孕。
（三)儿童淋病
⒈ 幼女外阴阴道炎多由间接感染所致，表现为急性外阴阴道炎及淋菌性尿道炎，出现阴道口粘膜发红肿胀，分泌黄绿色脓液，阴道周围皮肤粘膜发红或有糜烂渗液，尿道口有脓液、尿急、尿频。
⒉ 新生儿淋菌性眼结膜炎由产道感染，出现结膜充血水肿，大量脓性分泌物，严重时出现角膜溃疡，虹膜睫状体炎甚至失明。
（四)其他系统器官淋病
由口yin、肛交可引起淋菌性咽炎和直肠炎。播散性淋球菌感染较少见。淋菌入侵血液可出现发热、寒战、全身不适和食欲不振等症状，典型表现为淋菌性皮炎、淋菌性关节炎和腱鞘炎，执业药师其他可出现淋菌性心骨膜炎、淋菌性脑膜炎、淋菌性肝炎等。
【实验室检查】
（一)双杯尿试验显示第一杯尿液因有脓细胞呈薄雾状，第二杯较清表明仅有前尿道炎。两杯均混浊时表明后尿道亦受累。
（二)涂片和淋菌培养简便实用易于确诊。
（三)可参考多聚酶链式反应（PCR)检测淋菌DNA的结果协助诊断。
【诊断与鉴别诊断】
根据病史、泌尿道生殖道等部位临床症状结合实验室检查不难诊断。但需与非淋菌性尿道炎和由念珠菌、滴虫或细菌所致阴道炎等疾病鉴别，主要鉴别要点为病原学检查，结合临床病史及症状特点不难鉴别。
【辨证】
（一)湿热毒蕴（急性淋病)：尿道口红肿，尿急尿频、尿痛，淋沥不止，尿液混浊如脂，尿道口溢脓。重者尿道粘膜水肿，附近淋巴结肿痛。女性出现宫颈充血、触痛，有脓性分泌物，前庭大腺红肿热痛，伴发热等全身症状。舌红，苔黄腻，脉滑数。
（二)证虚毒恋（慢性淋病)：小便不畅，短涩，淋沥不尽，腰痠腿软，五心烦热。酒后或疲劳易发，食少纳差，女性带下多。舌淡或有齿痕，苔白腻，脉沉细弱。
（三)毒邪流窜（伴有合并症者)：前列腺肿痛，拒按，小便溢浊或点滴淋沥，腰痠下坠感，女性有下腹部隐痛、压痛，外阴瘙痒，白带多，或有低热不适感。舌红，苔薄黄，脉滑数。
（四)热毒入络（淋病性败血症)：小便灼热刺痛，尿液赤涩，下腹痛，头痛高热，或寒热往来，神情淡漠，面目浮肿，四肢关节痠痛，心悸烦闷。舌红绛，苔黄燥，脉滑数。
【治疗】
（一)中医治疗
⒈ 湿热毒蕴证型：治宜清热利湿，解毒化浊，方用龙胆泻肝汤加减。龙胆草6g，栀子9g，黄芩9g，柴胡6g，生地黄9g，泽泻12g，当归3g，车前子9g，木通9g，甘草6g，土茯苓30g，萆薢10g。水煎服，每日一剂。
⒉ 证虚毒恋证型：治宜滋阴降火，利湿祛浊，方用知柏地黄丸加减。熟地24g，山萸肉12g，干山药12g，丹皮9g，白茯苓12g，泽泻9g，知母60g，黄柏60g，土茯苓9g，萆薢10g。为丸剂，每丸15g，每次15g，每日3次。
⒊ 毒邪流卫生资格考试网窜证型：治宜清热利湿，解毒化浊，方用龙胆泻肝汤加减。龙胆草6g，栀子9g，黄芩9g，柴胡6g，生地黄9g，泽泻12g，当归3g，车前子9g，木通9g，甘草6g，土茯苓30g，红藤15g，鹿含草10g。水煎服，每日一剂。
⒋ 热毒入络证型：治宜清热解毒，凉血化浊，方用清营汤加减。犀角2g（磨粉冲服)，生地15g，玄参9g，竹叶心3g，金银花9g，连翘6g，黄连5g，丹参6g，麦冬9g，土茯苓30g，萆薢10g，白花蛇舌草30g，鱼腥草15g。水煎服，每日一剂。
（二)西医治疗
应及时、足量、规则用药。应同时治疗性伴侣和其他已患性病。
⒈ 无合并症的淋菌性尿道炎（宫颈炎)可使用①头孢三嗪250mg，一次肌注，②头孢噻肟1.0，一次肌注，③壮观霉素2.0g（宫颈炎4.0g)，一次肌注，④氟嗪酸400mg（女性600mg)，一次口服，⑤环丙氟哌酸500mg，一次口服。后两种不用于肝肾功障碍者及孕妇、18岁以下少年儿童。
⒉ 有合并症淋病（包括附睾炎、淋菌性输卵管炎等)可选用①头孢三嗪250mg肌注，每日一次，共10d，②壮观霉素2.0g，肌注每日一次，连续10d。
⒊ 淋菌性眼炎的新生儿可选用①头孢三嗪25~50ml/kg（单次剂量不超过125mg)静滴或肌注，每日一次连续7d，②头孢噻肟25mg/kg，静滴或肌注，每日一次连续7d，③壮观霉素40mg/kg肌注，每日一次连续7d。同时用生理盐水冲洗眼部，每小时一次，之后用0.5%红霉素或1%硝酸银液滴眼。
⒋ 淋菌性咽炎和淋菌性直肠炎可选用头孢三嗪250mg，一次肌注或氟嗪酸400mg，一次口服。
⒌ 儿童淋病，体重大于45kg按成人方案治疗，小于45kg者可选用①头孢三嗪125mg，一次肌注，②头孢噻肟25mg/kg肌注，每12h一次，③壮观霉素40mg/kg，一次肌注。
⒍ 妊娠期淋病可选用①头孢三嗪250mg，一次肌注，②头孢噻肟1.0g一次肌注，③壮观霉素4.0g一次肌注。
⒎ 播散性淋病可选用①头孢三嗪1g静滴每日二次共5d，再改为250mg肌注每日一次共7d，②头孢噻肟1.0静滴，每8h一次，共5d，再改为1.0g肌注每日一次共7d。淋菌性脑膜炎或心内膜炎患者以头孢三嗪1g~2g，静滴，每12h一次，疗程2~4周。
抗菌素选用可根据病情、药敏试验考虑种类及用量和疗程，并充分考虑其副作用。
治愈标准为全部症状与体征消失，停药4～7d从患病部位取材涂片或培养检查均为阴性。
【预防与调摄】
（一)净化社会风气，禁止嫖娼卖yin。
（二)注意个人卫生与寝具卫生。
（三)性伴侣同时治疗。
（四)忌烟酒及辛辣刺激之品。
（五)规范用药，治疗后做细菌学检查。