第九章 小儿常见心理障碍
第一节 儿童多动综合征
儿童多动综合征又称注意力缺陷多动症（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)，旧称轻微脑功能障碍综合征，是儿童时期一种较常见的行为异常性疾患，临床以与年龄不相称的注意力不集中，不分场合的动作过多，情绪冲动，可伴有认知障碍和学习困难，但智力正常或基本正常为特征。好发年龄为6-14岁。男孩发病较多，男∶女为4～9∶1。预后良好，绝大多数患儿到青春期逐渐好转而痊愈，仅少数患儿仍留有轻重不同的多动和注意力涣散症状。
本病属中医“躁动”、“健忘”、“失聪”等病证范畴。
【病因病机】
1．西医病因病机 本病确切的病因及发病机制至今未明，多数研究认为该病是由多种因素协同作用造成的一种综合征。
(1)遗传因素：通过对双胎的研究发现，在单卵双胞胎同时患本病的比双卵双胞胎同时患本病的要多。患儿父亲年幼时有注意力不集中的情况较正常小儿的父亲为多。这些均支持本病有遗传倾向。
(2)环境因素：各种环境因素造成的轻微脑损伤，可能与本病有关。另外严重的家庭不和、经济过于贫困、父母性格不良或有其他心理障碍均可构成本病诱因。
(3)其他：如脑发育障碍、儿茶酚胺代谢异常、轻度铅中毒、围产期窒息、产伤、早产等因素均可能与本病有关。
2．中医病因病机
本病病因主要有先天禀赋不足、后天饮食失调、产伤外伤、病后及情志失调、生长发育影响等。父母健康状况欠佳，或孕妇精神调养失宜，致胎儿先天不足，肝肾亏虚；后天调护不当，饮食失节，脾胃受损，痰浊内生；产伤以及其他外伤，致患儿气血瘀滞，经脉流行不畅，心肝失养；病后失养，脏腑受损，阴阳失调；教育不当，冲动任性，情志抑郁，心神不定；小儿生长发育迅速，阴精相对不足，病理情况下，易出现阴不制阳，阳盛多动。
本病的主要发病机制为阴阳平衡失调，即阳动有余，阴静不足。《素问·生气通天论》云：“阴平阳秘，精神乃治。”人的正常精神情志活动，是阴阳保持协调统一的结果。阴主柔静，阳主刚躁，阴阳平衡，动静和谐，则机体协调无病。小儿生机蓬勃，发育迅速，而生长发育所需精血津液等物质相对不足。因此，若先天不足、后天失调或他病所伤，最易形成阴亏的病理变化，阴不足则阳有余，阴不制阳，阳失制约则兴奋多动。本病脏腑功能失调为主要病理改变。病位主要在心、肝、脾、肾四脏，其中以心为主导。心主血，心藏神，为志意之源。人的一切精神意识活动皆归于心。小儿心常有余，心火易亢，心火炽盛，炼液成痰，痰热互结，扰及心神，而出现心神不宁，多动不安；“肾者，作强之官，伎巧出焉”。肾主骨生髓，髓通于脑，藏志。小儿脏腑柔弱，肾常虚。若禀赋不足或病后，肾精气亏虚，髓海不充，则动作笨拙、健忘、遗尿等。肝为刚脏而性动，主筋藏魂，其志怒，其气急，体阴而用阳，主人体之生发，为“罢极之本”。小儿肝常有余，若久病耗损致肝体之阴不足，肝用之阳偏亢，则注意力不集中，冲动任性，动作粗鲁，兴奋不安，性情执拗；脾属土为至阴之脏，其性静，藏意，在志为思。小儿脾常不足，若喂养不当或疾病所伤，运化失常，脾失濡养，则失静谧，而兴趣多变，做事有头无尾，言语冒失，不能自制。
总之，本病的主要发病机制为阴阳平衡失调，其病位常涉及心、肝、脾、肾四脏，阴虚为本，阳亢、痰浊、瘀血为标，属本虚标实之证。
【临床表现】
1．活动过多 多数患儿自幼即表现睡眠不安，喂养困难等，至学龄前期和学龄期症状更趋明显，常表现多动不宁，惹人生气，课堂上小动作多，常干扰别人，不听劝阻等。
2．注意力不集中 患儿主动注意功能明显减弱，对无关的刺激却给予过分的注意。因此上课精力分散，听课、做作业易分神，做任何事情都是虎头蛇尾，不能善始善终。
3．情绪不稳、冲动任性 患儿缺乏自制能力，易激惹，对愉快或不愉快的事情常出现过度兴奋或异常愤怒的反应，想要什么，非得立刻满足不可，做事不顾后果等。
4．学习困难 尽管本病患儿大多智力正常或接近正常，但因多动、注意力不集中而给学习带来一定的困难。
5．其他 可出现某些行为问题、认知功能障碍，或合并抽动症等。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断标准 根据1994年美国《精神疾病诊断统计手册》第4版（DSM-Ⅳ)诊断标准，见表9-1。在诊断标准中强调本病的多动、冲动及注意力不集中与正常小儿的发育年龄不相称，因此生理性的与年龄相应的多动不能诊断为本病。
表9-1ADHD的诊断标准(DSM-Ⅳ，1994)
| A.（1)或（2) （1)注意分散：以下症状≥6条，持续6个月以上且达到与发育阶段不适应和不一致的程度： a)常常不注意细节问题或经常在作业、工作或其他活动中犯一些粗心大意的错误； b)在完成任务或游戏中难以保持注意力集中； c)别人和他说话时常似听非听； d)常不能按别人的指示完成作业、家务或工作（不是由于违抗行为或未能理解所致)； e)常难以组织工作或游戏； f)常逃避、讨厌或不愿做要求保持注意集中的工作（如学校作业或家庭作业)； g)常常丢失学习或活动要用的物品（如玩具、学校指定的作业、铅笔、书本或工具)； h)常容易受外界刺激而分散注意力； i)日常活动中容易忘事； （2)多动/冲动：以下症状≥6条，持续6个月以上且达到与发育阶段不适应和不一致的程度： a)常常手或脚动个不停或在座位上不停扭动； b)在课堂上或其他要求保持坐位的环境中常离开座位； c)常在不适当的情况下乱跑或乱爬； d)常难以安静的玩耍或从事闲暇活动； e)经常忙个不停象是被迫地活动过分； f)经常话多； g)常常别人问话未完就抢着回答； h)经常难以按顺序排队等待； i)常打断或干扰别人的活动（如插话或干扰别人的游戏)。 B.7岁前就有一些造成损害的多动/冲动或注意力障碍症状。 C.一些症状造成的损害出现在两种或两种以上的环境中（如学校、工作单位或家庭)。 D.必须有明确的社会功能、学习功能或职业功能损害的临床证据。 |
2．鉴别诊断
（1)精神发育迟滞：动作过多，过度无目的性的活动，但突出症状是智力低下。
（2)孤独症：也可有多动、冲动和注意力障碍症状，但该病突出表现为严重的社会交往障碍与语言功能障碍。
（3)抽动-秽语综合征：常表现为一组肌群抽动，如频繁眨眼、甩头、耸肩等运动性抽动及发声性抽动，与本病容易鉴别。
【治疗】
1．治疗原则 对本病应采取综合治疗措施。轻症及学龄前儿童应采取支持性心理疗法、合理教育、认知行为治疗、社会技能训练等，同时予以中医辨证治疗；重症及学龄期儿童，经上述疗法症状难以控制者，多动影响学习或日常生活时，可同时配合西医药物治疗。
2．西医治疗 除了对患儿进行认知行为、躯体训练及合理管理教育等治疗外，目前主要应用的是中枢兴奋药（如哌醋甲酯、匹莫林)，此外还可应用三环类抗抑郁药（如丙咪嗪)和单胺氧化酶抑制剂等。西药治疗必须在医师指导下进行，定期随访，注意观察其疗效和副作用。
3．中医治疗
（1)辨证论治：本病以八纲辨证为主，结合脏腑辨证以明确病变之部位。属阴精不足者，证见注意力不集中，自我控制差，情绪不稳，神思涣散；阳亢躁动者，证见动作过多，冲动任性，急躁易怒；脏腑辨证病位在心者，注意力不集中，情绪不稳定，多梦烦躁；在肝者，易于冲动，好动不静，容易发怒，常不能自控；在脾者，兴趣多变，做事有头无尾，记忆力差；在肾者，学习成绩低下，记忆力欠佳，或有遗尿，腰酸乏力等。本病治疗当以调和阴阳为主，根据临床见证不同，采用不同的治法。实则泻之，虚则补之，虚实夹杂者治以攻补兼施，标本兼顾，以期阴平阳秘，脏腑调和，精神乃治之目的。
①肾虚肝亢
证候 多动难静，急躁易怒，冲动任性，神思涣散，动作笨拙，注意力不集中，五心烦热，睡眠欠宁，或学习成绩低下，记忆力欠佳，或有遗尿，腰酸乏力，舌红苔薄，脉弦细。
治法 滋水涵木，平肝潜阳。
方药 杞菊地黄丸加减。夜寐不安者，加酸枣仁、五味子养心安神；盗汗者，加浮小麦、煅龙牡敛汗宁神；急躁易怒者，加石决明、钩藤平肝熄风；大便秘结者，加火麻仁、黑芝麻润肠通便；记忆力差者，加石菖蒲、远志宁神益智。
②心脾两虚
证候 神思涣散，注意力不集中，多动不安，头晕健忘，思维缓慢，做事有头无尾，神疲肢倦，少寐多言，食少便溏，面色萎黄，舌淡苔白，脉虚弱。
治法 健脾养心，益气安神。
方药 归脾汤合甘麦大枣汤加减。神思涣散者，加益智仁、龙骨养心敛神；睡眠不宁者，加五味子、夜交藤养血安神；记忆力差，动作笨拙，苔厚腻者，加半夏、陈皮、石菖蒲化痰开窍；小动作多，自汗出者，加煅龙牡宁神敛汗。
③痰火内扰
证候 多动多语，烦躁不宁，冲动任性，难以制约，兴趣多变，注意力不集中，胸闷烦热，懊侬不眠，口苦食少，溲赤便结，舌红苔黄腻，脉滑数。
治法 清热化痰，宁心安神。
方药 黄连温胆汤加减。烦躁易怒者，加钩藤、龙胆草平肝泻火；大便秘结者，加大黄通腑泻火。
（2)中药成药
③知柏地黄丸：用于肝肾阴虚证兼虚火上炎。每次3g，每日2～3次。
（3)针灸疗法
①体针：主穴取内关、太冲、大椎、曲池，配穴取百会、四神聪、隐白、神庭、心俞。捻转进针，用泻法，不留针。每日1次。
②耳针：取心、神门、交感、脑点。浅刺不留针，每日1次。或用王不留行籽压穴，取穴同上。
（4)推拿疗法：补脾经，揉内关、神门，按揉百会，摩腹，按揉足三里，揉心俞、肾俞、命门，捏脊，擦督脉、膀胱经第一侧线。
【预防与调护】
1．注意孕产期保健，提倡优生优育，防止早产、难产及产伤。
2．合理喂养及饮食，多食新鲜水果及蔬菜，保证营养供给，尽量控制含色素、香精、糖精、防腐剂的食品及饮料。
3．家长、老师要关心体谅患儿，对患儿的进步应及时给予表扬、鼓励，教育要循序渐进，切勿急躁、歧视，更勿训斥、打骂。
4．帮助患儿树立信心，发挥其主观能动性，明确学习动机，消除精神紧张，提高学习兴趣，培养自制能力。
5．加强管理，谨防患儿攻击性、破坏性、危险性行为的发生。
第二节 多发性抽动症
多发性抽动症（multiple tics,MT)，又称抽动-秽语综合征，Tourette综合征，临床以慢性、波动性、多发性运动肌快速抽搐，伴有不自主发声和语言障碍为特征。发病无季节性，常在儿童时期发病，发病率约为2.4%，男孩多于女孩，男女之比约3.5∶1。病程持续时间较长，可自行缓解或加重。
本病属中医“慢惊风”、“抽搐”等范畴。
【病因病机】
1．西医病因病机 本病确切的病因及发病机制未明，推测是由于遗传因素、神经生化代谢异常及环境因素在发育住院医师过程中相互作用的结果。
（1)遗传因素：许多研究发现MT有一定遗传倾向，双生子同病率较高，抽动症患儿一、二级亲属中患病较正常人群多见。一般认为遗传方式是多种遗传组合形式，女性系基因携带者在遗传上起重要作用。
（2)神经生化因素：多巴胺受体D1、D2、D4受体多态性与MT有一定关系。5－羟色胺也突出地影响着儿童行为，其浓度的降低和代谢的异常已被认为是MT患儿的基本缺陷。
（3)社会心理因素：多种原因造成的精神紧张可成为MT的诱因。应激或情绪波动亦能使抽动症状加重。
（4)其他因素：产伤、窒息、感染、中毒、创伤、药物等均可能构成本病的促发因素。
2．中医病因病机
中医认为本病多由先天禀赋不足、饮食所伤、感受外邪、情志失调以及劳倦过度等因素所致，病位主要在肝，常涉及心、脾、肾三脏。其基本病理改变为肝风痰火胶结成疾。
肝体阴而用阳，为风木之脏，主藏血，性喜条达而主疏泄，其声为呼，其变动为握。无论何种因素，凡能影响肝之藏血、疏泄功能者，均可触动肝风而形成本病。因情志内伤，或劳倦过度者，可化火生风而致肝亢风动；因久病耗伤，或先天不足者，可致筋脉失养而出现虚风内动；因风盛生痰，风痰鼓动，上犯清窍，流窜经络，则见眨眼、摇头、耸肩、秽语、肢体抽动。脾主运化水湿，开窍于口。因饮食伤脾，或久病体虚，脾失健运，痰浊内生，痰阻心窍，心神被蒙，则脾气乖戾，喉发异声；因土虚木亢，肝风挟痰上扰走窜，则撅嘴、口唇蠕动。心主血藏神，心血不足，心神失养，或痰热内蕴，上扰心神，则抽动呼叫、秽语不由自主。肾藏精，主骨生髓充脑，为先天之本。因禀赋不足，或久病及肾，肾阴亏虚，水不涵木，相火妄动，挟痰上扰，闭阻咽喉，金鸣异常，则喉发异声。
【临床表现】
1．多发性抽动 为本病早期主要临床症状之一。常由眼、面部开始，逐渐发展至颈、肩、上肢、躯干及下肢。抽动呈突然、快速、多变、难以控制、反复发生、无节律等特点。临床表现可分为简单、复杂两类，常见简单性运动抽动有眨眼、挤眉、撅嘴、作怪相、摇头、耸肩、甩臂、搓指、握拳、挺胸、扭腰、收腹、踮脚、抖腿、步态异常等；常见复杂性运动抽动常呈现形态特异动作，如冲动性触摸东西、下蹲、膝部弯曲、蹲姿舐地、走路回旋转、打自己等。各种形式的抽动可因情绪激动、紧张而加重，睡眠时明显减轻，当全神贯注于某种活动时，抽搐随之减少。
2．发声抽动 是本病的另一主要症状。常出现在病程的1～2年之后，该症可单独存在，也可与多发性运动抽动同时发生。引起发声抽动最常见部位是喉部，抽动时呈爆破音、呼噜音、咳嗽、或洁喉动作声响；舌肌抽动则发出“咂舌”、“咔嗒”、“嘘”、及“吱”、“嘎”声；鼻部抽动呈现喷鼻声、气喘声或嗤之以鼻状的发生动作或哽咽声等。
3．秽语症 其特点往往发生在最不适宜的地点和场合，以罕见的抑扬顿挫，无理方式、大声地表达yin秽字语。秽语多在交谈的初始或结尾时出现，内容与性交配、排泄及亵渎宗教有关。另外，还有精神性秽语和秽语行动，前者系大脑内重复思索某个秽语词，后者指“秽语手势”替代或发泄欲望之行为，其手势表现的方式和姿势与自体的文化教养相关。
4．其他 约有半数的患儿会出现共鸣，最常见的形式是模仿人类的语言、习惯等。本病还常伴有行为紊乱，轻者躁动不安、过分敏感，易激惹或行为退缩，重则呈现难以摆脱的强迫行为、注意力不集中、破坏行为及学习困难等。但患儿智力正常，体格及神经系统检查未见异常。
【实验室检查】 约有1/3的患儿表现脑电图异常。其普遍特征是：α节律的频率调节差，波幅调节差，慢波及慢波节律增加。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断标准 根据DSM-Ⅳ诊断标准。
（1)具有多种运动抽动和一种或多种发声抽动，但不一定同时存在。所指的抽动为突然的、快速的、反复性的、非节律性、刻板的动作或发声。
（2)一天内发作多次抽动（通常是一阵阵发作)，病情持续或间歇发作超过一年，其无抽动间歇期连续不超过三个月。
（3)上述症状引起明显的不安，显著地影响社交、就业和其他重要领域的活动。
（4)发病于18岁前。
（5)上述症状不是直接由某些药物（如兴奋剂)或内科疾病（如亨廷顿舞蹈病或病毒感染后脑炎)引起。
2．鉴别诊断
（1)风湿性舞蹈病：6岁以后多见，女孩居多，是风湿热主要表现之一。表现为四肢较大幅度、无目的、不规则的舞蹈样动作，生活经常不能自理。肌张力减低，无发声抽动或秽语症状，抗风湿治疗有效，可资鉴别。
（2)肌阵挛：是癫痫发作的一个类型或是脑高度节律异常疾病的表现，具有发作性，每次持续时间短暂，常伴意识障碍，脑电图异常，抗癫痫药治疗有效。
【治疗】
1．治疗原则 对本病症状较轻、病程较短者，可以中医辨证治疗为主，以平肝熄风为基本治则，同时可配合心理治疗；症状严重、病程较长，影响学习和工作者，则应积极采用西药治疗。
2．西医治疗
（1)药物治疗：
①氟哌啶醇：该药为多巴胺受体强有力的阻滞剂, 剂量应从每次0.5～1mg开始，每晚睡前顿服，以后每4～7天增加0.25～0.5mg，直至症状控制为止，通常每日剂量范围在2～8mg。若出现副作用时应暂缓加药，待副作用减轻或消失后再调整剂量。该药主要副作用为易出现锥体外系症状等。
②泰必利：新合成的神经精神安定药，具有阻断中脑边缘系统多巴胺能受体作用，抗抽动作用较氟哌啶醇为弱。口服开始剂量为50mg，每日2～3次，最高剂量可达每日300mg。
（2)心理治疗：包括对患儿进行支持性心理治疗、行为治疗和对家长进行支持指导等，以解除患儿的各种心理困扰，使患儿正确认识该障碍，正确处理所遇到的的各种问题，如同学耻笑、学习压力等，并积极配合治疗。
3．中医治疗
（1)辨证论治：本病辨证应以八纲辨证结合脏腑辨证进行，根据素体状况、病程长短及临床症状以分清虚证、实证,明确病变所累及之脏腑。凡素体较胖，起病较急，病程较短，抽动频繁有力者，属实，多由肝亢风动，或痰火扰心所致；凡形弱体瘦，起病较缓，病程较长，抽动无力，时作时止者，属虚，或虚实夹杂，常由脾虚肝旺，或阴虚风动引起。故治疗时，属肝亢风动者，治宜清肝泻火，熄风镇惊；属痰火扰心者，治宜泻火涤痰，清心安神；属脾虚肝旺者，治宜益气健脾，平肝熄风；属阴虚风动者，治宜滋阴潜阳，柔肝熄风。
①肝亢风动
证候 面红目赤，烦躁易怒，挤眉眨眼，噘嘴喊叫，摇头耸肩，发作频繁，抽动有力，大便秘结，小便短赤，舌红，苔黄，脉弦数。
治法 清肝泻火，熄风镇惊。
方药 千金龙胆汤加减。抽动频繁者，加全蝎、僵蚕平肝熄风止痉；喉中痰鸣怪声者，加竹茹、地龙清热化痰止痉。
②痰火扰心
证候 头面、躯干、四肢肌肉抽动，频繁有力，喉中痰鸣，怪声不断，甚或骂人，烦躁口渴，睡眠不安，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
治法 泻火涤痰，清心安神。
方药 礞石滚痰丸加减。抽动甚者，合止痉散平肝熄风止痉；积滞内停者，加山楂、麦芽、槟榔消食导滞；睡眠不安者，加珍珠母、黄连清心安神。
③脾虚肝旺
证候 面色萎黄，精神疲惫，胸闷不适，食欲不振，睡卧露睛，喉中作声，肌肉抽动，时作时止，时轻时重，舌质淡，苔白或腻，脉沉弦无力。
治法 益气健脾，平肝熄风。
方药 醒脾散加减。喉中痰鸣者，加桔梗、苏子降气化痰利咽；食少便溏者，加神曲、麦芽、白扁豆、山药理脾开胃；抽动频繁者，加白芍、鸡血藤活血通络，柔肝缓急。
④阴虚风动
证候 形体消瘦，两颧潮红，五心烦热，性情急躁，睡眠不安，口出秽语，挤眉眨眼，耸肩摇头，肢体震颤，大便干结，舌质红绛，舌苔光剥，脉细数无力。
治法 滋阴潜阳，柔肝熄风。
方药 大定风珠加减。心神不定，惊悸不安者，加茯神、钩藤、炒枣仁养心安神；血虚失养者，加何首乌、玉竹、沙苑子、天麻养血柔肝。
（2)中药成药
②杞菊地黄丸：用于阴虚风动证。每次3～6g，每日2～3次。
（3)针灸疗法：
①体针：主穴：太冲、风池、百会；配穴：印堂、迎香、四白、地仓、内关、丰隆、神门。
②耳针：皮质下、神门、心、肝、肾，每次2～3穴。耳穴埋针，每周2次。每日可按压2～3次，每次5分钟。
（3)推拿疗法：推脾土，揉脾土，揉五指节，运内八卦，分阴阳，推上三关，揉涌泉、足三里。
（4)中药外治法：天麻、钩藤、地龙、胆南星、防风、人指甲、珍珠粉。将上药前6味放入砂锅内焙干，研成细末，再加入珍珠粉，混匀装瓶备用。将上述药末放入纱布口袋敷肚脐处，以绷带固定，每3天更换一次。
【预防与调护】
1. 加强精神调护，耐心讲解病情，给予安慰和鼓励，避免精神刺激。
2.合理安排患儿生活，教育循序渐进；饮食清淡富含营养，少食含色素、香精、防腐剂等含添加剂的食品和饮料，锻炼身体，增强体质。
3.注意围产期保健，孕妇应保持心情舒畅，生活规律，加强营养，改善或避开造成胎儿发育异常的可能www.med126.com/shiti/因素，避免产伤。
